ЛЕКЦИИ Курс лекций по патофизиологии. Часть 1.. Решение умо404 от
 Скачать 3.45 Mb.
|
латентный период болезни;болезнь. Предпатология - состояние организма, у которого в силу сложившихся опасных внешних условий, ослабле ния адаптивно-компенсаторных механизмов, значительно понижен порог резистентности к воздействию патогенных факторов, и любое неблагоприятное воздействие приво дит к развитию патологического процесса. Например, со стояние переутомления, является предпатологией для раз вития травматических повреждений, например, повреж дения кожи при обработке дерева (столярные работы). Состояние предпатологии во многих случаях может быть достаточно точно диагностировано и требует в каж дом отдельном случае принятия мер по его устранению методами социальной компенсации, включая и медицин ское вмешательство в необходимых случаях. Так, в очаге эпидемии инфекционных заболеваний такой мерой будет вакцинация населения. Недостаточное внимание к стадии предпатологии приводит к тому, что врач сталкивается с уже развившей ся патологией, вместо того, чтобы предотвратить ее. Предболезнь (патология) Действие любого патогенного фактора вызывает по явление строго определенной последовательности при способительных реакций. Если раздражитель слаб, то воз никают реакции физиологической нормы. Более сильные воздействия приводят к формированию адаптивных реак ций или реакций напряженного привыкания. Если же мощности адаптивных механизмов данной системы не 19 достаточно для противодействия патогенному фактору, она повреждается и ее деятельность компенсируется (замещается) работой других систем. Компенсаторная перестройка реакций является началом патологического процесса (патология или предболезнь). Но это еще не бо лезнь, поскольку компенсаторные механизмы могут оста новить развитие патологии до того, как будут нарушены социальные функции человека. Поэтому эту стадию назы вают предболезнь. Например, плотник во время работы противостоит повреждающему действию стружки на кожу, и если мощ ность этого воздействия невелика, повреждения кожи не происходит (реакции физиологической нормы и адапта ции). Но при значительной силе воздействия происходит ранение кожи - например, проникновение занозы. Возни кающее воспаление ограничивает работу поврежденного пальца и замещение его функции другими пальцами. Иными словами, возник патологический процесс, который не является болезнью, т.к. плотник сохраняет работоспо собность. Чаще всего дело ограничивается этим - проис ходит пролиферация и рубцевание ранки. Однако если в ранку попадет инфекция и произойдет массовая гибель клеток, то возможна генерализация патологического про цесса. От реактивности организма зависит - ограничить ли реакцию на повреждение локальной патологией или же патология может генерализоваться, например, перейдя в сепсис, т.е. болезнь, когда на борьбу с заболеванием включаются многие системы сохранения жизни. 20 Латентный периодболезни Переход от предпатологии к патологическому про цессу и далее к болезни, как правило, происходит не сра зу, а через скрытый (латентный период). Латентный пери од особенно свойственен патологии, вызываемой микро организмами и, в этом случае он называется инкубацион ным. Длительность латентного периода зависит как от ви да микроорганизма, так и индивидуальных особенностей организма и может продолжаться от нескольких часов при остром респираторном заболевании до многих месяцев при лепре. Болезнь Латентный период продолжается до тех пор, пока не- специфическая система защиты может противостоять по вреждающему действию патогенного фактора и не вклю чается специфическая система (например, иммунная). В последнем случае, возникает манифестная стадия тече ния болезни (стадия клинического разгара), например, сепсиса. Разберем некоторые другие понятия общей нозоло гии. Патологическая реакция - кратковременная, необыч ная, неадекватная реакция организма на какое-либо воз действие. Именно неадекватность (недетерминирован ность раздражением) реакции является критерием патоло гичности. Типичным примером являются гиперергические реакции нарушенной иммунологической реактивности - реакции цитолиза, гемоагглютинации, анафилаксии. До вольно яркий пример - патологические рефлексы, кото рые возникают на почве нарушений деятельности различ- 21 ных отделов нервной системы. Так, известен ряд необыч ных двигательных рефлекторных реакций: рефлексы Ба- бинского, Россолимо, сосательный рефлекс при органиче ских поражениях пирамидного пути и др., патологические гастрокардиальные рефлексы, извращенные сосудистые реакции на температурные воздействия. Возможны ус- ловнорефлекторные патологические рефлексы: корона- роспазм, бронхоспазм и др. Патологический процесс - сочетание повреждения, патологических и защитно-компенсаторных реакций в по врежденных тканях, проявляющиеся в виде функциональ ных, морфологических и метаболических нарушений. Отличие патологического процесса от болезни: патологический процесс всегда полиэтиологичен; один патологический процесс может вызывать раз ные болезни; болезнь - комбинация нескольких патологических процессов; патологический процесс может не приводить к снижению адаптивных способностей организма. Патологическое состояние - это медленно (вяло) те кущий патологический процесс. Может возникнуть в ре зультате ранее перенесенного заболевания (рубцовое суже ние пищевода, состояние после резекции, ампутации ко- нечности). Типовые патологические процессы -различные пато логические процессы, которые встречаются в виде посто янных сочетаний или комбинаций, сформировавшихся и закрепленных в процессе эволюции (гиперемия, ишемия, 22 стаз, тромбоз, эмболия, воспаление, опухолевый рост, де генерация, дисплазия, дистрофия и др.). Любая болезнь имеет стадии: а) латентный период; b)продромальный период; стадию разгара; стадию исхода. Латентный(скрытый)период-может быть очень коротким - несколько секунд (отравления) и очень длин ным - несколько лет (СПИД). В случае инфекционных болезней латентный период носит особое название ин кубационный. Продрома - период от первых симптомов болезни до разгара - может быть не выраженным (механическая травма), либо очень выраженным (острая лучевая бо лезнь). Периодвыраженныхпроявлений(разгара)болезни- типичное клиническое проявление. Исход болезни: выздоровление (полное, неполное), рецидив, хронизация, смерть.Выздоровление - не всегда возврат к исходному со стоянию, организм существенно меняется. Процессы вы здоровления начинаются с момента начала заболевания. Механизмы выздоровления - борьба повреждения и защи ты. Различают срочные и долговременные механизмы вы здоровления. Неполное выздоровление называется ремиссией. Ре миссия (от лат. remissio- уменьшение, ослабление) - вре менное улучшение состояния больного, проявляющееся 23 в замедлении или прекращении прогрессирования болез ни, частичном обратном развитии или полном исчезнове нии проявлений болезненного процесса. Ремиссия являет ся определенным, в ряде случаев характерным этапом бо лезни, но отнюдь не представляет собой выздоровления и, как правило, вновь сменяется рецидивом, т.е. обострением патологии. Рецидив (от лат. recidive- возобновляющийся) - во зобновление или усугубление проявлений болезни после их временного исчезновения, ослабления или приостанов ки болезненного процесса (ремиссии). Переход в хроническую форму - непрерывное, мед ленное протекание болезни с длительными периодами ре миссии (месяцы и даже годы). Такое течение заболевания определяется вирулентностью возбудителя и главным образом - реактивностью организма. Так, в старости, многие болезни приобретают хронический характер. Осложнение - каждый присоединяющийся к основ ному страданию патологический процесс, не обязатель ный при данном заболевании, но в своем возникновении связанный с вызвавшими его причинами или с развивши мися в ходе болезни нарушениями в организме. Номенклатура болезней представляет собой обшир ный перечень или каталог наименований нозологических форм или единиц, используемых в медицине для едино образного обозначения болезней и патологических со стояний. В настоящее время разработка такой номенкла туры еще не закончена. Под классификацией болезней понимается опреде ленная система распределения болезней и патологических 24 состояний в классы, группы и другие рубрики в соответ ствии с установленными критериями.Принципы классификацииболезней: этиологическая классификация (инфекционные болезни, отравления и др.); топографо-анатомическая классификация (сердеч ные, дыхательные болезни); классификация по полу и возрасту (детские, жен ские, старческие); экологическая классификация (тропические, кли матические болезни); классификация по общности патогенеза (аллерги- ческие, воспалительные и др.); по характеру течения (острые, хронические); Различают также хирургические болезни, внутренние болезни, осложнения беременности, родов и послеродово го периода; болезни подразделяют на органические и функциональные и др. В настоящее время нашла наиболее широкое приме нение Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ) - один из важнейших инструмен тов, обеспечивающих сопоставимость данных о здоровье населения, эпидемиологической ситуации и деятельности здравоохранения. Проект этой классификации был впер вые утвержден в 1960 г. На Международной статистиче ской конференции в Париже. Конференция постановила пересматривать их каждые 10 лет в связи с изменением научных взглядов на патогенез и происхождение заболе ваний. В настоящее время в России принята Международ- 25 совокупность целого ряда явлений». В данном случае, в качестве причины выступает - патогенное действие воз будителя соответствующей болезни, а в качестве условий - факторы внешней 'среды (благоприятные или неблагопри ятные), реактивность организма, определяемая конститу циональными, наследственными и другими факторами. Таким образом, условия - факторы, позволяющие причине появляться с необходимостью, т.е. влияющие на возникновение и развитие болезней, но не определяющие специфики заболевания. Следует различать причинуи причинныйфактор.Ес ли причина - это категория действия, то причинныйфак тор- это главныйфактор,обеспечивающий такое дейст вие, т.е. запускающий причинно-следственные взаимоот ношения. Например, без наличия туберкулезной палочки (причинный фактор), мы не сможем смоделировать тубер кулез, даже, несмотря на выполнение сотен других усло вий. Главная характеристика причинного фактора - его патогенность. Патогенность фактора (раздражителя) может быть обусловлена его необычной для организма природой, ис ключающей возможность адекватных физиологических адаптивных реакций (вирулентные микроорганизмы, раз личные яды, ионизирующая радиация, электрический ток и др.). Патогенными, чрезвычайными, могут быть раздра жители, обычные по своей природе, но выходящие поин тенсивности за пределы диапазона физиологических при способительных возможностей (чрезмерно высокие или низкие температуры, сильные механические воздействия, 28 избыточное или недостаточное содержание в пище необ ходимых ингредиентов, кислорода в воздухе, острые пси хоэмоциональные перегрузки и т.д.). Обычный раздражи тель может стать чрезвычайным в связи с чрезмернойдли тельностью воздействия на организм или нарушением ес тественных биоритмов (длительное звуковое раздражение или полная тишина; одиночество, пребывание в темноте, вибрация, гипокинезия, запыление воздуха, хроническая нервно-психическая перегрузка и т.п.). Особое место за нимают безвредные,индифферентныепо всем своим па раметрам воздействия, в том числе не материального, а информационного характера, ранее сочетавшиеся с действием на организм какого-либо патогенного фактора. Выделяют три основных типа действия причинного фактора на организм: Причинный фактор действует на всем протяжении болезни и определяет ее развитие и течение (острое от равление и т.д.). Причинный фактор является лишь толчком, запус кающим процесс, который затем развивается под влиянием патогенетических факторов (ожоги, лучевая болезнь и т.д.). Причинный фактор воздействует и сохраняется на всем протяжении болезни, но роль его на разных этапах неодинакова. Условия жизни человека составляют: внешняя среда (социальная, географическая и т.д.) и внутренняя среда, т.е. те условия, которые складываются в самом организме для его различных органов и систем, отдельных клеток и внеклеточных образований. Таким образом, подусловия- 29 ми болезни понимают какие-либо обстоятельства или воз действия, которые сами по себе не могут вызвать данное заболевание, но ослабляют, усиливают или модифициру ют действие патогенных факторов. Условиямогутбытьразделенынанесколькогрупп: Условия, влияющие на реактивность организма, их можно разделить на благоприятные и неблагоприятные. Условия, влияющие на причину болезни, посколь ку причина также находится в среде, и также разделяются на благоприятные и неблагоприятные. : Кроме того, выделяют: внутренние условия (наследственная предрасполо женность, патологическая конституция, старческий воз раст); внешние условия - нарушения питания, переутом ления, переохлаждения, плохой уход и др.). Болезни возникают тогда, когда под влиянием при чин и соответствующих условий нарушается «уравнове шивание» организма с внешней средой, т.е. когда приспо собление организма становится недостаточным. Следова тельно, под этиологией понимают процесс сложного взаимодействия организма с патогенным фактором и ком плексом разнообразных условий. Соотношение причин и условий возникновения бо лезней - предмет длительных дискуссий, имеющих фило- софско-мировоззренческую основу. Монокаузализм - направление в этиологии, согласно которому всякая болезнь имеет единственную причину. Разновидность механицизма (вульгарного материализма). 30 Глубокое познание причинности в медицине потребовала ее аналитического расчленения на составные элементы и описаниях их. Развитием аналитической тенденции в об щей этиологии является механический детерминизм (его разрабатывали Бэкон, Декарт, Галилей и др.). В эпоху господства метафизического взгляда на мир все наблюдаемые в мире изменения сводились к отожде ствлению с законами механики. Согласно этому взгляду, природа, весь мир - это огромный часовой механизм, в котором все происходит по законам механики, физики, математики. Причину возникновения заболевания стали сводить к чисто внешнему воздействию на организм како го-либо фактора, т.е. причина активна, организм пассивен, а болезнь определяется только действием внешних при чин. Наибольший расцвет монокаузализма произошел в XIX в., ознаменовавшимся открытием микробов - воз будителей ряда болезней, в связи с выдающимися работа ми Л. Пастера. Многообразие причин сводилось главным образом к форме механического, физического, химического, ин фекционного воздействия. Патолог В.В. Подвысоцкий (1894) писал по поводу монокаузализма: «увлечение до ходило до того, что считалось достаточным констатиро вать какую-нибудь бактерию в больном организме, чтобы уже считать ее возбудителем, причиной болезни». Представления монокаузалистов противоречили мно гим наблюдениям. Известно, что даже во время самых жестоких эпидемий не все люди заболевали, а среди забо левших наблюдалась неодинаковая тяжесть заболевания и 31 не все они умирали. В 1884 г. Леффлер открывает факт бациллоносительства (дифтерия). В связи с этим и многи ми другими данными, стало очевидно, что теория моно- каузализма несостоятельна. Кондиционализм - философское направление в этио логии, которое постулировало, что причин болезни нет, а есть условия, ее определяющие; представитель - Фер- ворн, последователь Маха - субъективный материализм (материи нет - это продукт деятельности мозга). Отрицал детерминизм. По взглядам кондиционалистов болезнь вызывается не одним каким-либо фактором, а бесчисленным множе ством условий, обычно равноценных между собой. Врач, исходя из своих субъективных наблюдений, более или менее интуитивно выделяет то или иное условие в ка честве главного и называет его причиной. Кондиционалисты отрицали объективность причин ной связи в патологическом процессе, считая ее производ ным от субъекта. Они проводили в патологии ту же ли нию субъективного идеализма, какую в философии про водил Мах, считавший, что нет причины, находящейся вне нашего сознания. Кондиционалисты причину болезни видели в наборе условий, причем любое из них является равноценным (т.е. специфической причины болезней по их взглядам - нет). Одни (Ферворн, Ганземан) считали эти условия субъ ективно, а другие (Шор, 1925, Оппель, 1927) объективно существующими. В соответствии с этим развились два философских взгляда на этиологию (субъективный идеа лизм и метафизический материализм). 32 Конституционализм - учение, ставящее внутренние причины и условия болезней в первостепенную зависи мость от конституциональных особенностей. Так, немец кий психиатр Крейчмер, в 20-х годах нашего столетия пы- тался установить закономерную связь между типом тело сложения, психическими особенностями личности и пси хопатологией. Он считал, что циклоидный тип личности связан с пикническим (гиперстеническим) телосложением и сочетается с циклотимией или маниакально- депрессивным психозом. Лица с астеническим телосло жением - имеют шизоидный тип личности и предраспо ложены к заболеванию шизофренией. Наконец, эпилепто- идный тип часто встречается у людей с мускульным тело сложением и, соответственно, предрасполагает к заболе ванию эпилепсией. Подобную зависимость на 100 лет раньше проследил итальянский психиатр Ч. Ламброзо: по его мнению, деструктивность психики личности напря мую определяется особенностями строения лицевого че репа (лицо преступника). Некоторые патологи-конституционалисты признава ли фатальность наследственных заболеваний, что обезо руживало врача, так как лечение болезней, по мнению сторонников этого направления, не может дать хороших результатов. На основании этого были сделаны выводы о необходимости контроля за браками (стерилизация пси хических больных), а в весьма крайней форме - об унич тожении «неполноценных» людей. В некоторых случаях одна и та же болезнь может воз никнуть под действием различных по своей природе 33 факторов. В таких случаях говорят о полиэтиологичности данной болезни. Например, причиной злокачественного роста клеток могут быть химические канцерогены, виру сы, ионизирующее излучение и др. Однако полиэтиоло- гичность в этом (и других случаях) является относитель ным понятием, поскольку каждый конкретный случай возникновения опухоли имеет свою определенную при чину. Иногда за этим термином скрывается незнание ис тинной этиологии данной болезни. Из приведенных положений общей этиологии выте кают основные принципы этиотропной профилактики и лечения:
выявление условий, влияющих на патогенный эф фект причинного фактора, и их изменение в бла гоприятном для организма направлении. Общийпатогенез Термином «патогенез» обозначают учение о меха низмах возникновения, течения и исхода болезней и бо лезненных процессов, а в другом его значении - конкрет ные механизмы их развития. Различают общий и частный патогенез. Общий патогенез - раздел патофизиологии, изу чающей общие закономерности, свойственные разным группам болезней (наследственным, инфекционным, эн докринным и др.). Частный патогенез относится к конкретным нозоло гическим формам. Проблемы патогенеза тесно связаны с вопросами этиологии. В некоторых случаях действие этиологического фактора на протяжении всего патологи ческого процесса решающим образом определяет его па тогенез (например, при большинстве инфекционных забо леваний, многих интоксикациях, наследственных болез нях, некоторых эндокринных расстройствах и др.) - т.н. этиотропно-детерминированный патогенез. В других слу чаях первичное воздействие этиологического фактора яв ляется лишь пусковым механизмом цепи причинно- следственных связей. Каждое звено этой цепи становится в свою очередь этиологическим фактором закономерного развития последующих явлений - т.н. цепной тип патоге неза. Типичными примерами подобного рода могут слу жить ожог, действие ионизирующей радиации, сильного сдавления тканей и т.п.  34 Рис.2.«Порочныйкруг»прикровопотере 35 В некоторых случаях патогенез характеризуется по явлением так называемых порочных кругов. Сущность этого феномена состоит в том, что возникшее в организме нарушение превращается в этиологический фактор, под держивается и усиливается, образуя своеобразную поло жительную обратную связь. Например, кровопотеря вле чет за собой кровяную гипоксию, та в свою очередь - ишемию миокарда и сердечную недостаточность, которая резко усиливает гипоксию (рис. 2). Восновепатогенезалежатдвегруппымеханизмов. Первая - это типовыереакции. Типовые реакции - это стереотипные, эволюционно закрепленные реакции орга низма на однотипные раздражители. Яркий пример - ре акция стресса Г. Селье. Вторая - это патологическиесистемы.П.К. Анохин так определял систему: - это «комплекс избирательно во влеченных компонентов, у которых взаимодействия и взаимоотношения приобретают характер взаимосодействия компонентов на получение фокусированного полезного ре зультата». Как правило, физиологические и функциональ ные системы направлены на поддержание гомеостаза. Патологическая система -это совокупность реакций отдельных клеток, тканей, органов, систем или организма в целом, возникающих при воздействии на организм пато генного фактора, характеризующаяся длительной само поддерживающейся активностью и депрессией саногене- тических механизмов и ведущая к нарушению гомеостаза. Характеристика патологическихсистем: а) динамическая (функциональная) совокупность ре акций; 36 б) возникает при действии патогенного раздражителя; в) длительность самоподдержания и депрессия сано- генетических механизмов (аналогия с «золотым правилом нормы» П.К. Анохина); г) нарушения гомеостаза. Существует два основных механизма возникновения |