ВАСИЛЬЕВА.ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Российский государственный медицинский университет факультет усовершенствования врачей кафедра мануальной терапии
 Скачать 12.17 Mb.
|
|
ГЛАВА 1. ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЕЕ ЦЕЛИ И ВОЗМОЖНОСТИ 1.1. ПОНЯТИЕ О ВИЗУАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ Визуальная диагностика - один из методов мануальной медицины, применяемый с целью выявления видимых критериев нарушения статики и динамики опорно-двигательного аппарата, степени их выраженности, их изменчивости под влиянием провоцирующих и лечебных мероприятий. При анализе оптимальности статики исследователь мысленно опускает отвес через общий центр тяжести и центры тяжести регионов и сопоставляет их проекции друг с другом; определяет симметричность взаиморасположения костных выступов; проводит горизонтальные линии через границы регионов и оценивает их параллельность; анализирует рельеф мышц и взаиморасположение отростков позвоночных двигательных сегментов и суставов. При оценке динамики исследователь изучает последовательность и параллельность включения моторных паттернов в движение, оптимальность их выполнения (объем, траектория, однонаправленность), наличие двигательных синергии, выясняет нарушение последовательности активации мышц в отдельном моторном паттерне и определяет, какая мышца включалась в выполнение данного моторного паттерна вместо агониста или раньше его. Каждый раз, решая вышеперечисленные задачи, исследователь сравнивает статику и динамику пациента с нормативной моделью. Это не только облегчает этап диагностики неоптимальности статики и динамики, но и ускоряет процесс построения гипотезы о причине возникновения данного нарушения и составления алгоритма дальнейшей мануальной диагностики для подтверждения или отрицания данного предположения. 1.2. ВИЗУАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ НОРМАТИВНОЙ МОДЕЛИ ОПТИМАЛЬНОЙ СТАТИКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА В ЦЕЛОМ И ЕГО РЕГИОНОВ Оптимальная статика - это такое пространственное взаиморасположение составных элементов мышечно-скелетной системы, при котором с минимальной энергетической затратой постуральных мышц поддерживается равновесие опорно-двигательного аппарата в вертикальном положении человека. Оптимальная статика включает в себя оптимальный статический стереотип, состоящий из регионарного постурального баланса мышц регионов и конечностей. Постуральный баланс мышц региона, в свою очередь, состоит из постурального баланса мышц-антагонистов, оптимальной статики суставно-связочного аппарата. Позвоночник и конечности разделены на регионы в соответствии с различием статических и динамических задач, которые они выполняют. Регион - это совокупность позвоночных двигательных сегментов или костей (для конечностей), выполняющих одинаковые статические и динамические функции. Критерии выделения региона
Границами регионов являются места прикрепления основных постуральных и фазических мышц. Для оценки оптимальности статики используются мысленно проводимые вертикальные линии (перпендикулярные к опоре): через общий центр тяжести (общий срединный отвес) и центры тяжести регионов позвоночника и конечностей (регионарный срединный отвес); горизонтальные линии: через костные ориентиры регионов и через поперечные отростки позвонков. Оценивается их взаиморасположение между собой и плоскостью опоры последовательно в трех плоскостях: фронтальной (вид сзади и спереди), сагиттальной (вид сбоку), и горизонтальной (вид сверху). Вид сзади (рис.1) Анализ расположения проекций общего и регионарных центров тяжести позвоночника и конечностей. Критерий оптимальности статики в целом во фронтальной плоскости — отвес (1), опущенный из середины расстояния между затылочными буграми, проходит через середину расстояния между стопами пациента. Критерий постурального баланса мышц шейного региона - отвес (1А), опущенный из середины расстояния между затылочными буграми С0, проходит через тело Сvii Критерий постурального баланса мышц грудного отдела позвоночника - отвес (1Б), опущенный из середины тела Thi, проходит через тело ТпХii. Критерий постурального баланса мышц поясничного отдела позвоночника - отвес (1В), опущенный из середины тела Li, проходит через тело Lv. Критерий постурального баланса мышц тазового пояса - отвес (1Г), опущенный из середины тела Si, проходит через середину расстояния между седалищными буграми. Критерий постурального баланса мышц нижней конечности в целом - отвес (2), опущенный из нижнего угла лопатки, проходит через пяточный бугор пяточной кости. Критерий постурального баланса мышц бедренного региона - отвес (2А), опущенный из нижнего угла лопатки, проходит через середину расстояния между мыщелками бедренной кости. Критерий постурального баланса мышц берцового региона - отвес (2Б), опущенный из середины расстояния между мыщелками большеберцовой кости, проходит через пяточный бугор. Критерий постурального баланса мышц верхней конечности в целом - отвес (3), опущенный из большого бугорка плечевой кости, проходит через середину расстояния между шиловидными отростками локтевой и лучевой костей. Критерий постурального баланса мышц плеча - отвес (ЗА), опущенный из большого бугорка плечевой кости, проходит через середину расстояния между мыщелками плечевой кости. Критерий постурального баланса мышц предплечья - отвес (ЗБ), опущенный из середины расстояния между головкой лучевой кости и венечным отростком локтевой кости, проходит через середину расстояния между шиловидными отростками костей предплечья. Горизонтальные линии, проходящие через границы регионов позвоночника и конечностей, в норме параллельны между собой и плоскости опоры. Верхняя граница шейного региона — линия (4), проходящая через нижние края ушных раковин (или нижние края затылочной кости). Нижняя граница шейного региона совпадает с верхней границей грудного региона — линия (5), соединяющая верхние границы акромиально-ключичных суставов. Нижняя граница грудного региона и верхняя граница поясничного региона — линия (6), соединяющая нижние концы одиннадцатых ребер.  Нижняя граница поясничного региона и верхняя граница тазового региона — линия (7), проходящая через верхние края подвздошных костей. Нижняя граница тазового региона — линия (9), проходящая через нижние концы седалищных бугров. Для анализа постурального дисбаланса тазового региона проводится дополнительная линия (8), проходящая через задние верхние подвздошные ости. Для анализа постурального баланса мышц нижней конечности используют следующие горизонтальные линии: Верхняя граница бедренного региона — линия (14), проходящая через большие вертелы бедренных костей. Нижняя граница бедренного региона — линия (15), проходящая через мыщелки бедренной кости. Верхняя граница берцового региона — линия (16), проходящая через мыщелки большеберцовой кости. Нижняя граница берцового региона — линия (17), проходящая через лодыжки берцовых костей. Для анализа постурального баланса мышц верхней конечности проводятся следующие горизонтальные линии: Верхняя граница плечевого региона — линия (10), проходящая через большие бугры плечевых костей.43 Нижняя граница плечевого региона — линия (11), проходящая через нижние края мыщелков плечевой кости. Верхняя граница региона предплечья — линия (12), проходящая через головку лучевой кости и венечный отросток локтевой кости. Нижняя граница региона предплечья — линия (13), проходящая через нижние края шиловидных отростков лучевой и локтевой костей. Вид сбоку (рис.2) Анализ расположения проекций общего и регионарного центров тяжести позвоночника и конечностей. Критерий оптимальности статики в целом в сагиттальной плоскости — отвес (1), опущенный из медиального края слухового прохода, проходит по переднему краю голеностопного сустава. Критерий постурального баланса мышц шейного отдела позвоночника — отвес (1А), опущенный из медиального края наружного слухового прохода (С0), проходит через тело Cvii. Критерий постурального баланса мышц грудного отдела позвоночника — отвес (1Б), опущенный из тела Сvii, проходит через тело Тhxii. Критерий постурального баланса мышц поясничного отдела позвоночника — отвес (1В), опущенный из тела ТпХii, проходит через тело Lv. Критерий постурального баланса мышц тазового пояса — отвес (1Г), опущенный из тела Lv, проходит через бугристость седалищной кости. Критерий постурального баланса мышц нижней конечности в целом — отвес (1Д-Е), опущенный из середины гребня подвздошной кости, проходит по передней поверхности голеностопного сустава. Критерий постурального баланса мышц бедренного региона — отвес (1Д), опущенный из середины крыла подвздошной кости, проходит через середину расстояния между передним краем надколенной чашки и задним краем латерального мыщелка бедренной кости. Критерий постурального баланса мышц берцового   региона — отвес (1Е), опущенный из середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, проходит по передней поверхности голеностопного сустава. Критерий постурального баланса мышц верхней конечности — отвес (1Ж), опущенный из акромиально-ключичного сустава, проходит по передней поверхности головки лучевой кости и середину дистального конца лучевой кости. Горизонтальные линии, проходящие через границы регионов позвоночника и конечностей, в норме параллельны между собой и плоскости опоры. Верхняя граница шейного региона — линия (2), соединяющая наружное отверстие слухового прохода и верхний край скуловой кости. Нижняя граница шейного региона и верхняя граница грудного региона — линия (3), соединяющая нижний край медиального конца ключицы и основание шиловидного отростка. Нижняя граница грудного региона и верхняя граница поясничного региона — линия (4), соединяющая точки, в которых два перпендикуляра пересекают нижний край грудной клетки: перпендикуляр, опущенный из середины ключицы и перпендикуляр, опущенный из нижнего угла лопатки. Нижняя граница поясничного региона и верхняя граница тазового пояса — линия (5), соединяющая впадину, расположенную ниже передней верхней подвздошной ости, и заднюю верхнюю подвздошную ость. Нижняя граница тазового пояса и верхняя граница бедренного региона — линия (6), соединяющая нижний край лонной кости и основание копчика. Нижняя граница бедренного региона — линия (7), соединяющая верхний край надколенника и задний край латерального мыщелка бедренной кости. Верхняя граница берцового региона — линия (8), соединяющая верхний край бугристости большеберцовой кости и верхний конец головки малоберцовой кости. Нижняя граница берцового региона — линия (9), соединяющая нижний край латерального мыщелка малоберцовой кости и место прикрепления ахиллового сухожилия к пяточному бугру. Вид спереди (рис.3) Анализ расположения проекций общего и регионарного центров тяжести позвоночника и конечностей: Критерий оптимальности статики в целом - отвес (1), опущенный из середины лобной кости, проходит через середину расстояния между стопами пациента. Критерий постурального баланса мышц шейного региона — отвес (1А), опущенный из середины лба, проходит через середину вырезки грудины. Критерий постурального баланса мышц грудного региона — отвес (1Б), опущенный из середины вырезки грудины, проходит через середину расстояния между концами нижних ребер. Критерий постурального баланса мышц пояснично- крестцового отдела — отвес (1В), опущенный из середины расстояния между концами нижних ребер, проходит через середину лонного сочленения. Критерий постурального баланса мышц нижней конечности — отвес (2), опущенный из середины ключицы, проходит через 2-ой палец стопы. Критерий постурального баланса мышц бедренного региона — отвес (2А), опущенный из середины ключицы, проходит через середину надколенника. Критерий постурального баланса мышц берцового региона — отвес (2Б), опущенный из середины надколенника, проходит через 2-ой палец стопы. Критерии постурального баланса мышц верхней конечности при виде спереди аналогичны критериям при виде сзади.  Горизонтальные линии, проходящие через границы регионов позвоночника и конечности: Верхняя граница шейного региона — линия (3), соединяющая нижние края ушных раковин. Нижняя граница шейного региона и верхняя граница грудного региона — линия (4), соединяющая акромиально-ключичные суставы. Нижняя граница грудного региона и верхняя граница поясничного региона — линия (5), соединяющая передние концы нижних ребер. Нижняя граница поясничного региона и верхняя граница тазового пояса — линия (6), соединяющая верхние края крыльев подвздошных костей. Дополнительная линия для тазового пояса (7), соединяющая передние верхние ости подвздошных костей. Нижняя граница тазового пояса — линия (8), проходящая через верхние края лобковых костей. Горизонтальные линии для анализа постурального баланса мышц верхней и нижней конечности при осмотре мало используются и поэтому здесь не приведены. Вид сверху (рис.4) Горизонтальные линии, проходящие через границы регионов, в норме должны быть параллельны. Верхняя граница шейного региона — линия (1), соединяющая наружные края слуховых проходов. Нижняя граница шейного региона и верхняя граница грудного региона — линия (2), соединяющая акромиально-ключичные суставы. Нижняя граница грудного региона — линия (3), соединяющая передние концы ребер (Thxi). Нижняя граница поясничного региона и верхняя граница тазового пояса — линия, соединяющая верхние границы гребней подвздошных костей (на рисунке не приведена). Верхняя граница бедренного региона — линия (4), соединяющая большие вертелы бедренных костей. Нижняя граница бедренного региона — линия, соединяющая латеральные мыщелки бедренных костей (на рисунке на приведена). Верхняя граница берцового региона — линия (5), соединяющая головки малоберцовых костей. Нижняя граница берцового региона — линия (6), соединяющая середину пяточного бугра и 2-ой палец стопы.  На рис.5А представлена диагностическая карта для регистрации деформации контуров тела пациента, рисунка боли и других субъективных ощущений, излагаемых пациентом (1, 2), для анализа нарушений статики пациента, вид сзади (3), вид сбоку (4), вид спереди (5), вид сверху (6) (где проведены горизонтальные и вертикальные линии), для анализа нарушения биомеханики суставно- связочного аппарата (7,8). Пример заполнения регистрационной карты приведен в разделе 1.3.2 и на рис.5Б. 1-2 - Регистрация локализации болевых ощущений и деформации контуров тела. 3-6 - Анализ оптимальности статического стереотипа в 3-х плоскостях. Оценка смещения проекции центра тяжести опорно-двигательного аппарата в целом и его регионов, нарушение параллельности между границами регионов. 7-8 - Анализ суставной дисфункции, регистрация локализации и направления функциональных блоков и локальной гипермобильности.  1-2 - Локализация боли в плечевом суставе справа с иррадиацией на переднюю поверхность грудной клетки. Деформация контуров: увеличение выпуклости в области надплечья справа на передней поверхности грудной клетки, увеличение горизонтального размера грудной клетки справа по задней поверхности, сглаженность бокового контура поясничного отдела. 3-6 - Смещение проекции общего центра тяжести влево и вперед. Нарушение параллельности линий, проходящих по границам грудного и поясничного отделов. Угол, образованный указанными линиями, открытый в направлении смещения общего центра тяжести, расположен на уровне поясничного отдела позвоночника. 7-8 - На уровне Co-i Cvii-Thi, Thv-vii Liv-v, Lv-Si регистрируются функциональные блоки, на уровне Сi-ii, Cvi-vii, Thiv-v - локальная гипермобильность.  |