ВАСИЛЬЕВА.ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Российский государственный медицинский университет факультет усовершенствования врачей кафедра мануальной терапии
 Скачать 12.17 Mb.
|
|
1.3. ВИЗУАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ НЕОПТИМАЛЬНОЙ СТАТИКИ 1.3.1. Визуальные критерии неоптимальности статического стереотипа Неоптимальная статика— асимметричное взаиморасположение составных элементов мышечно-скелетной системы, сопровождаемое увеличением гравитационного отягощения постуральных мышц, при котором тело находится в состоянии «остановленного падения» и/или движения, остановленного на определенном этапе. Визуальные критерии неоптимальной статики:
На рис.5Б представлено графическое изображение неоптимальной статики (пример заполнения диагностической карты рис.5А) — смещение проекции общего срединного отвеса вперед и влево, сопровождаемое нарушением параллелизма между границами всех регионов позвоночника и правых руки и ноги, а также смещением проекции их регионарных срединных отвесов. 1.3.2. Визуальные критерии регионарного постурального дисбаланса мышц Регионарный постуральный дисбаланс мышц— нарушение тонусно-силового баланса укороченных и расслабленных мышц региона, в результате которого возникает асимметричное взаиморасположение составных элементов региона и искажается их гравитационная отягощенность. Визуальные критерии регионарного постурального дисбаланса мышц:
Например, на рис.5Б в сагиттальной плоскости проекции срединных отвесов шейного, поясничного, берцового регионов и региона предплечья смещены вправо и вперед относительно проекции общего срединного отвеса (т.е. в направлении смещения общего срединного отвеса), в то время как проекции регионарных отвесов грудного и берцового регионов и региона плеча смещены влево и назад. Нарушена параллельность горизонтальных линий во всех регионах позвоночника, правой руки и правой ноги во всех трех плоскостях. Это свидетельствует о наличии регионарного постурального дисбаланса в данных регионах. Различают несколько вариантов регионарного постурального дисбаланса мышц: 1. Патобиомеханически значимый регионарный постуральный дисбаланс мышц — тот, патобиомеханические изменения которого вызывают формирование неоптимальной статики, в виде «остановленного падения» тела пациента. Визуальные критерии:
Например, на рис.5Б направление смещения проекции регионарного срединного отвеса поясничного отдела совпадает с направлением смещения проекции общего регионарного центра тяжести вперед и вправо. Непараллельные линии, проходящие через верхнюю и нижнюю границы региона, образуют угол а (обозначено на рисунке серым цветом), открытый в направлении смещения проекции общего центра тяжести. 2. Компенсаторный вариант регионарного постурального дисбаланса мышц формируется вследствие компенсаторной перегрузки мышц и суставов данного региона, «удерживающих тело пациента от падения». Именно в этом регионе чаще всего локализуется боль и другие субъективные ощущения пациента. Визуальные критерии:
Например, на рис.5Б грудной регион имеет все признаки компенсаторного регионарного постурального дисбаланса мышц. 1.3.3. Визуальные критерии патобиомеханических изменений мышц и суставов Патобиомеханика постуральных и фазических мышц представлена в виде 2-х основных форм — укорочения и расслабления мышцы и нескольких переходных. Основные формы постурального мышечного дисбаланса: ♦ Гипертоничная, укороченная мышца, сопровождаемая снижением ее порога возбудимости при сохранности нейромоторного аппарата. Ее визуальные признаки в статике:
♦ Гипотоничная, расслабленная мышца (синонимы — растянутая, утомленная), сопровождаемая повышением порога ее возбудимости при сохранности нейромоторного аппарата. Ее визуальные признаки в статике:
♦ Переходные формы:
Для того, чтобы определить укорочение или расслабление какой из мышц является патогенетически значимым для формирования данного постурального дисбаланса, необходимо:
В формировании постурального дисбаланса региона принимают участие несколько мышц. Каждая укороченная мышца стремится сблизить свои места прикрепления, поэтому возможны постуральные наложения. Но та мышечная пара (укороченная мышца — расслабленная мышца), которая в формировании постурального дисбаланса более биомеханически значима, имеет большую степень смещения своих мест прикрепления во всех трех плоскостях. Например, на рис. 5Б подвздошно- поясничная мышца имеет визуальные признаки своего укорочения:
Укорочению и расслаблению мышцы всегда сопутствует появление в суставах, около мест их прикрепления, функциональных блоков. Это обусловлено тем, что смещение мест прикрепления патобиомеханически значимых укороченных и расслабленных мышц сопровождается асимметричным взаиморасположением суставов конечностей и отростков позвоночных двигательных сегментов, вызывающих их статические перегрузки (усиление и асимметричность их гравитационной нагрузки, вследствие изменения силового дисбаланса мышц, к ним прикрепляющихся). Визуальные критерии функциональных блоков 1. Асимметричное положение всех трех отростков суставов вышерасположенного позвонка данного позвоночного двигательного сегмента (остистого и 2-х поперечных) и всех видимых отростков суставов костей одномоментно в трех плоскостях. 2. Распространенность чаще всего на 1 позвоночный двигательный сегмент, реже на 2 или 3, с формированием сколиоза. Особенности сколиоза, образованного функциональными блоками:
1.3.4. Последовательность визуальной диагностики нарушения статики и ее составляющих элементов Визуальная диагностика статических нарушений имеет несколько этапов:
ных мышц, а также функциональных блоков суставов, расположенных в местах их прикрепления. 1 этап. Определение неоптимальности статики в целом. Исследователь мысленно опускает отвес из середины расстояния между затылочными буграми (вид сзади) и из наружного слухового прохода (вид сбоку) и оценивает расположение проекции общего центра тяжести на площадь опоры ног. Если данная проекция выходит за пределы середины расстояния между стопами пациента (вид сзади) или передней поверхности голеностопного сустава (вид сбоку), это является одним из визуальных признаков неоптимальности статики. Направление указанного смещения указывает, в каком направлении тело пациента находится в состоянии «остановленного падения». Для облегчения анализа расположения срединного отвеса можно, использовать отвес, надеваемый на голову пациента вместе со шлемом5 или ставить пациента за линию отвеса, прикрепленного к потолку. Для объективизации наличия «остановленного падения» используют напольные весы18. Сначала пациента ставят так, чтобы каждая стопа стояла на отдельных весах; потом так, чтобы передние части стоп пациента располагались на одних весах, а задние части — на других. Разница между показаниями весов больше 5 кг считается признаком «остановленного падения» тела человека в соответствующую сторону. 2 этап. Определение визуальных критериев наиболее биомеханически несостоятельного региона позвоночника или конечностей. Для этого исследователь опускает отвес из тела верхнего позвонка каждого региона позвоночника и анализирует расположение проекции срединного регионарного отвеса относительно тела последнего позвонка региона. Если данная проекция выходит за его пределы — это является визуальным признаком постурального дисбаланса мышц данного региона. Если направление смещения региона совпадает со смещением общего центра тяжести, это свидетельствует о том, что постуральная несостоятельность именно данного региона способствовала возникновению неоптимальности статики в целом. Если центр тяжести региона смещен в противоположном направлении относительно смещения общего центра тяжести, то это свидетельствует о компенсаторном механизме возникновения постурального дисбаланса мышц данного региона, удерживающего тело этого пациента в статике от падения. После этого врач мысленно проводит горизонтальные линии через костные ориентиры регионов позвоночника и конечности и оценивает их параллельность площади опоры (при анализе статики во фронтальной и сагиттальной плоскостях) и параллельность между собой (в горизонтальной плоскости). Для определения места нахождения границ регионов исследователь располагает пальцы своих рук на костных ориентирах регионов и анализирует высоту их стояния относительно площади опоры и степень их удаления от глаз. Например, при анализе сзади исследователь располагает свои руки на акромиально-ключичных суставах. Если одна рука расположена выше другой — это свидетельствует о наличии латерофлексии границы региона в направлении нижестоящей руки. Если одна рука удалена от глаз, а другая приближена — то это свидетельствует о ротации границы региона в направлении приближенной руки. 2 - 3556 Если обе границы региона непараллельны плоскости опоры, то они образуют между собой угол. Когда линии, проходящие через границы региона позвоночника или конечностей, расходятся в направлении смещения общего центра тяжести, тогда это является вторым визуальным признаком того, что именно постуральная несостоятельность данного региона способствует возникновению неоптимальности статики в целом. Когда линии, проходящие через границы данного региона, сходятся в направлении смещения общего центра тяжести, тогда это свидетельствует о компенсаторном механизме возникновения постурального дисбаланса мышц данного региона. Так, у пациента на рис.5Б имеется смещение проекции общего срединного отвеса и регионарного отвеса поясничного отдела вперед и вправо. Линии, проходящие через границы поясничного отдела, образуют угол, открытый в сторону смещения проекции общего срединного отвеса при осмотре сзади и сбоку. Это свидетельствует о том, что именно постуральная несостоятельность данного региона способствует возникновению неоптимальности статики в целом. В грудном отделе — границы региона образуют открытый угол и диагностируется смещение регионарного отвеса в сторону, противоположную направлению смещения проекции общего центра тяжести, что свидетельствует о компенсаторном механизме возникновения постурального дисбаланса мышц данного региона. 3 этап. Диагностика наиболее биомеханически несостоятельных укороченных и расслабленных мышц и функциональных блоков. Для этого в регионе, имеющем наиболее патобиомеханически значимый постуральный дисбаланс мышц:
На последнем этапе врач определяет также визуальные признаки патобиомеханически значимых функциональных блоков (ФБ). Для этого необходимо:
Если позвонки, расположенные в местах прикрепления патобиомеханически значимых укороченных или расслабленных мышц по направлению положения своих отростков соответствуют данному патобиомеханическому изменению мышц, то это является одним из визуальных признаков их значимости в формировании неоптимальности статики. В заключение исследователь регистрирует данные изменения статики в виде диагноза в следующей последовательности:
Так, например, функциональный блок мышечного генеза на уровне С0-i в направлении экстензии, латерофлексии вправо, ротации влево в сокращенном варианте для заполнения диагностической формы будет представлен в виде — ФБМС0-iЕ, LFdRs. 5. Локальная гипермобильность (ЛГ) с указанием ее локализации (в позвоночном двигательном сегменте или суставе) и направления избыточного линейного смещения — дорзально (D), вентрально (V), латерально влево (Ls), латерально вправо (Ld). Так, например, локальная гипермобильность в ПДС Сi-ii в направлении вентрального смещения в сокращенном варианте будет представлена в виде — Л Сi-ii V Полученный патобиомеханический диагноз сопоставляется с теми жалобами, с которыми пациент пришел. Например, (рис.61-63) клинический диагноз остеохондроз (Cv-vi внутридисковая дистрофия), хроническое прогредиентное течение, обострение, плечелопаточный переартроз слева, III степени клинических проявлений. Для мануального терапевта ясно, что в формировании данных клинических проявлений большую роль играет постуральная нагрузка мышц грудного региона позвоночника слева, удерживающая тело пациента от «падения» вправо. Направив свои усилия на устранение патобиомеханически значимых нарушений в поясничном регионе и устранив необходимость компенсаторной перегрузки мышц плечевого пояса, мануальный терапевт проводит патогенетическую мануальную терапию. |