ВАСИЛЬЕВА.ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Российский государственный медицинский университет факультет усовершенствования врачей кафедра мануальной терапии

• Название: Российский государственный медицинский университет факультет усовершенствования врачей кафедра мануальной терапии
• Анкор: ВАСИЛЬЕВА.ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 12.17 Mb.
• Имя файла: ВАСИЛЬЕВА.ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.doc
• Тип: Документы; #168
• страница: 4 из 9

1.4. ВИЗУАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИНАМИКИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА И ЕГО СОСТАВЛЯЮЩИХ
Динамика опорно-двигательного аппарата представлена в виде динамического стереотипа,
состоящего из моторных паттернов. Реализация моторных паттернов, в свою очередь,
обеспечивается фазической и тонической интеграцией 5 групп мышц¹¹:

1. 
   Агонисты, преимущественно односуставные фазические мышцы, имеют концентрический тип
   сокращения, сближая оба места своего прикрепления друг с другом.
   
2. 
   Синергисты — преимущественно двусуставные фазические мышцы, включающиеся в
   движение позднее агонистов также концентрическим сокращением, изменяя положение
   сначала одного своего места прикрепления, а затем — второго, обеспечивая плавность
   перехода движения из одного сустава в другой.
   
3. 
   Нейтрализаторы — в движение включаются изометрическим или эксцентрическим типом
   сокращения.
   
4. 
   Фиксаторы — активизируются раньше агонистов изометрическим типом сокращения,
   сохраняя места своего прикрепления неподвижными.
   
5. 
   Антагонисты — включаются в движение позднее агонистов эксцентрическим типом
   сокращения (удлиняются, сохраняя силовое напряжение), обеспечивая плавность и
   постоянство скорости выполнения движения.
   

1.4.1. Визуальные критерии оптимального динамического стереотипа

Динамический стереотип — сложный двигательный акт, состоящий из эволюционно
выработанной последовательности и параллельности включения простых (локальных) моторных
паттернов суставов регионов позвоночника и конечностей.

Различают несколько динамических стереотипов¹⁸: ходьба (фаза опоры, фаза переноса), бег,
подъем тяжести (фаза сгибания, фаза разгибания), перенос тяжести, захват пищи и поднесение ко
рту, дыхание, жевание, глотание, речь.

Визуальные критерии: выполнение двигательной задачи адекватно цели, с формированием
двигательных синергии в отдаленных регионах (параллельное включение моторных паттернов) и
отсутствием избыточных синкинезий в сеседних регионах (последовательное включение моторных
паттернов).

1.4.2. Визуальные критерии типичного моторного паттерна

Типичный моторный паттерн— элементарный двигательный акт региона позвоночника и/или
конечностей, возникающий вследствие эволюционно выработанной закономерности
последовательного или параллельного включения 5 основных групп мышц соответствующим типом
сокращения.

Визуальные критерии типичного моторного паттерна¹²:

♦ совершение движения в конкретном направлении (выполнение однонаправленного
движения);

• 
  плавность движения с сохранением постоянства скорости;
  
• 
  наиболее короткая траектория;
  
• 
  достаточный объем;
  
• 
  движение без появления дополнительных движений в соседних регионах.
  Оптимальное выполнение функций каждой из 5 групп мышц имеет свои визуальные критерии:
  

1. 
   Отсутствие добавочных движений в соседних регионах обеспечивают мышцы-фиксаторы,
   фиксируя одно из мест прикрепления агониста. Фиксатор сокращается изометрически,
   сохраняя места своего прикрепления неподвижными. Например, разгибатели спины и
   брюшные мышцы в моторном паттерне «экстензия бедра». Предварительное
   изометрическое напряжение фиксаторов играет большую роль в формировании
   преднастройки организма, его готовности к совершению движения¹⁹.
   
2. 
   Направление движения определяется функцией мышцы-агониста. Она сокращается
   концентрически, первая сближая места прикрепления. Например, большая ягодичная мышца
   в моторном паттерне «экстензия бедра».
   
3. 
   Однонаправленность движения и обеспечение наиболее короткой траектории реализуют
   мышцы-нейтрализаторы, устраняющие избыточные движения мышцы-агониста.
   Нейтрализатор активизируется, сокращаясь изометрически или эксцентрически, сохраняя
   места своего прикрепления неподвижными или вызывая их взаимоудаление. Например, при
   выполнении моторного паттерна «экстензия бедра» (агонист — большая ягодичная мышца)
   аддукторы бедра нейтрализуют абдукцию большой ягодичной мышцы, а мышца,
   напрягающая широкую фасцию бедра — ее наружную ротацию.
   
4. 
   Плавность движения и достаточность объема обеспечивается эксцентрическим сокращением
   антагониста, который, сохраняя силовое напряжение растягивается, удаляя места своего
   прикрепления друг от друга. Например, подвздошно-поясничная мышца в моторном паттерне
   «экстензия бедра».
   
5. 
   Обеспечение плавности и строгой последовательности перехода моторного паттерна одного
   сустава в другой — функция синергиста. Синергист имеет одинаковую направленность
   движения с агонистом, включается в движение одинаковым типом сокращения, поэтому
   многие авторы не выделяют синергист в дополнительную группу. Однако у синергиста
   имеется отличительная особенность при функционировании. Наличие мест прикрепления
   синергиста около 2-х суставов позволяет ему участвовать в моторном паттерне каждого
   сустава. После исчерпания движения в одном суставе, около которого прикрепляется
   синергист, этот сустав становится местом фиксации для начала движения в другом
   суставе¹². Например, экстензоры бедра обеспечивают плавность и последовательность
   перехода экстензии тазобедренного сустава во флексию коленного сустава.
   

При описании мышц участников конкретного моторного паттерна и последовательности их
активизации, при определении нормального объема движения в суставах использовались работы:
V.Janda¹¹, K.Lewit¹⁸, J.Sachse²¹.

1.4.2.. Типичный моторный паттерн «Флексия бедра» (рис.6)
Мышцы-агонисты:

♦ подвздошно-поясничная мышца, состоящая из 2-х мышц:

• 
  большая поясничная (1);
  

• 
  подвздошная (2).
  Мышцы-синергисты:
  

• 
  прямая мышца бедра (3);
  
• 
  аддукторы бедра (гребешковая мышца, длинный, короткий и большой аддукторы) (4);
  
• 
  мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (5);
  
• 
  портняжная мышца;
  
• 
  стройная мышца.
  Мышцы-нейтрализаторы:
  

♦ мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, нейтрализующая наружную ротацию
агониста;

• 
  гребешковая мышца, нейтрализующая абдукцию агониста.
  Мышцы-фиксаторы:
  
• 
  разгибатели спины (7) фиксируют проксимальный конец агониста;
  

♦ мышцы живота — прямая (8), косые (наружная (9), внутренняя) ограничивают подвижность
таза.

Мышцы-антагонисты:

• 
  большая ягодичная мышца (6);
  
• 
  разгибатели бедра (полусухожильная, полумембранозная, двуглавая мышца бедра).
  

Визуальные критерии:

1. 
   Движение выполняется в тазобедренном суставе, коленный сустав выпрямлен, таз
   фиксирован.
   
2. 
   Направление движения — флексия. Бедро и голень совершают движение только в
   сагиттальной плоскости, пяточно-пальцевая линия стопы перпендикулярна плоскости стопы.
   

1. 
   Возможный объем движения — 100°.
   

А - вид сбоку
Б - вид спереди

1. 
   - Большая поясничная мышца
   
2. 
   - Подвздошная мышца
   
3. 
   - Прямая мышца бедра
   
4. 
   - Большая приводящая мышца бедра
   
5. 
   - Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра
   
6. 
   - Большая ягодичная мышца
   
7. 
   - Разгибатели спины
   
8. 
   - Прямая мышца живота
   
9. 
   - Наружная косая мышца живота
   

Рис. 6. Типичный моторный паттерн
«Флексия бедра»

1.4.2.. Типичный моторный паттерн «Экстензия бедра» (рис.7)
Мышцы-агонисты:

• 
  большая ягодичная (1).
  Мышцы-синергисты:
  
• 
  полусухожильная (2);
  
• 
  полумембранозная (3);
  
• 
  двуглавая (длинная головка) мышца бедра (14).
  Мышцы-нейтрализаторы:
  
• 
  приводящие мышцы — большой аддуктор (4) (нейтрализуют абдукцию агониста);
  
• 
  средняя и малая ягодичные мышцы (12) (нейтрализуют ротацию агониста).
  Мышцы-фиксаторы:
  
• 
  разгибатели спины (10);
  
• 
  мышцы живота — прямая (7), косые: внутренняя и наружная (8).
  Мышцы-антагонисты:
  
• 
  большая поясничная (5);
  
• 
  подвздошная (6).
  

Визуальные критерии:

1. 
   Движение выполняется в тазобедренном суставе, коленный сустав выпрямлен, таз
   неподвижен.
   
2. 
   Направление движения — экстензия бедра. Бедро и голень совершают движение в
   сагиттальной плоскости, пяточно-пальцевая линия стопы перпендикулярна плоскости опоры.
   
3. 
   Объем движения — 10-15°.
   

Рис.7. Типичный моторный паттерн
«Экстензия бедра»

А- вид сзади
Б-вид сбоку

1. 
   - Большая ягодичная мышца
   
2. 
   - Полусухожильмая
   
3. 
   - Полумембранозная
   
4. 
   - Большой аддуктор
   
5. 
   - Большая поясничная мышца
   
6. 
   - Подвздошная мышца
   
7. 
   - Прямая мышца живота
   
8. 
   - Наружная косая мышца живота
   
9. 
   - Квадратная мышца поясницы
   

10. 
    - Разгибатели спины
    
11. 
    - Грушевидная мышца
    
12. 
    - Средняя и малая ягодичные мышцы
    
13. 
    - Прямая мышца бедра
    
14. 
    - Двуглавая мышца бедра
    

1.4.2.3. Типичный моторный паттерн «Абдукция бедра» (рис.8)

Мышцы-агонисты:

• 
  мышца напрягающая широкую фасцию бедра (1);
  
• 
  средняя ягодичная (2);
  
• 
  малая ягодичная (2).
  Мышцы-синергисты:
  
• 
  грушевидная (4).
  Мышцы-нейтрализаторы:
  

• 
  передние и задние части средних и малых ягодичных мышц являются антагонистами друг
  другу в отношении ротации и флексии-экстензии; передние части ягодичных мышц
  выполняют флексию и внутреннюю ротацию, а задние — экстензию и наружную ротацию.
  Включаясь в абдукцию одновременно, они нейтрализуют друг друга относительно двух
  других движений;
  
• 
  большая ягодичная (3) нейтрализует флексию и внутреннюю ротацию мышцы, напрягающей
  широкую фасцию бедра.
  

Мышцы-фиксаторы:

• 
  прямая мышца бедра (5) фиксирует коленный сустав;
  
• 
  разгибатели спины препятствуют флексии таза;
  
• 
  мышцы живота препятствуют экстензии таза;
  

• 
  квадратная мышца поясницы препятствует латерофлексии таза.
  Мышцы-антагонисты:
  
• 
  приводящие мышцы:
  

• 
  большая приводящая (6);
  
• 
  короткая приводящая (8);
  
• 
  длинная приводящая (7);
  

• 
  стройная мышца;
  
• 
  гребешковая мышца.
  

Визуальные критерии:

1. 
   Движение совершается в тазобедренном суставе, коленный сустав выпрямлен, таз
   фиксирован.
   
2. 
   Направление движения — отведение. Бедро и голень совершают отведение в
   горизонтальной плоскости, пяточно-пальцевая линия стопы параллельна плоскости опоры.
   
3. 
   Объем движения — 35-40°.
   

Рис. 8. Типичный моторный паттерн
«Абдукция бедра»


А - вид сзади


Б - вид сбоку

1. 
   - Мышца, напрягающая широкую фасцию бедра
   
2. 
   - Средняя и малая ягодичные мышцы
   
3. 
   - Большая ягодичная мышца
   
4. 
   - Грушевидная мышца
   
5. 
   - Прямая мышца бедра
   
6. 
   - Большая приводящая мышца
   
7. 
   - Длинная приводящая мышца
   
8. 
   - Короткая приводящая мышца
   

7


6


2
4

3





8 —

относительно направления латерофлексии и ротации; наружная косая выполняет ротацию в
противоположную, внутренняя косая — в одноименную стороны. Сокращаясь одновременно,
косые мышцы, расположенные на одной стороне, взаимно нейтрализуют ротацию. Косые
мышцы правой и левой сторон являются антагонистами друг другу относительно
латерофлексии туловища. Сокращаясь одновременно, косые мышцы обеих сторон взаимно
нейтрализуют латерофлексию друг друга.


Мышцы-фиксаторы:

• 
  большая поясничная (3);
  
• 
  прямая мышца бедра (5) (флексоры бедра) фиксирует таз (место дистального прикрепления
  

агонистов) от вовлечения в движение.
Мышцы-антагонисты:

• 
  разгибатели спины (7);
  
• 
  квадратная мышца поясницы.
  

Визуальные критерии

1. 
   Пациент приближает переднюю поверхность ребер к лонному сочленению, поясничный
   лордоз постепенно сглаживается. Грудной и поясничный отделы формируют
   однонаправленную флексионную дугу, коленные суставы выпрямлены, таз фиксирован, его
   дорзальное смещение отсутствует.
   
2. 
   Направление движения — верхняя часть тела равномерно опускается вперед и вниз,
   расстояние между руками и ногами справа и слева одинаково. Форма грудной клетки справа
   и слева на высоте кифотической дуги одинакова. Кисти рук находятся на равном расстоянии
   от пола.
   
3. 
   Пальцы рук касаются пола.
   

1.4.2.. Типичный моторный паттерн «Флексия туловища» (рис.9)
Мышцы-агонисты с обеих сторон:

• 
  прямая мышца живота (1).
  Мышцы-синергисты с обеих сторон:
  
• 
  наружная косая мышца живота (2);
  
• 
  внутренняя косая мышца живота (на рисунке не приведена);
  
• 
  большая поясничная (3);
  
• 
  пирамидальная (на рисунке не приведена).
  Мышцы-нейтрализаторы:
  

• 
  прямые мышцы по функции являются однонаправленными и нейтрализация их избыточных
  движений не требуется;
  
• 
  косые мышцы живота (внутренняя и наружная) являются антагонистами друг другу
  

А - вид сбоку
Б - вид сзади

1. 
   - Прямая мышца живота
   
2. 
   - Наружная косая мышца живота
   
3. 
   - Большая поясничная мышца
   
4. 
   - Подвздошная мышца
   
5. 
   - Прямая мышца бедра
   
6. 
   - Двуглавая мышца бедра
   
7. 
   - Разгибатели спины
   
8. 
   - Большая ягодичная мышца
   

Рис. 9. Типичный моторный
паттерн «Флексия туловища»

1.4.2.5. Типичный моторный паттерн «Экстензия туловища» (рис.10)
Мышцы-агонисты:

• 
  разгибатели спины (1, 2) (длиннейшая мышца спины, подвздошно-реберная, остистая);
  

• 
  квадратная мышца поясницы (на рисунке не приведена).
  Мышцы-синергисты (на рисунке не приведены):
  

• 
  полуостистая;
  
• 
  межостистая;
  

• 
  многораздельная.
  Мышцы-нейтрализаторы:
  

♦ агонисты, такие как длиннейшая мышца спины, подвздошно-реберная, остистая, являются
антагонистами друг другу относительно латерофлексии и ротации и при одновременном
сокращении нейтрализуют друг друга.

Мышцы-фиксаторы:

♦ разгибатели бедра (большая ягодичная мышца) (4);

♦ полусухожильная, полумембранозная, двуглавая бедра (5), большая поясничная (8),
подвздошная (9) мышцы фиксируют нижнее место прикрепления агониста, ограничивая
вовлечение таза в движение.

Мышцы-антагонисты:

• 
  прямая мышца живота (6);
  
• 
  косые мышцы живота (3).
  

Визуальные критерии

1. 
   Пациент приближает заднюю поверхность ребер к задней поверхности таза и крестца,
   грудной кифоз выпрямляется, поясничный лордоз увеличивается, грудной и поясничный
   отделы формируют однонаправленную экстензионную дугу, коленные суставы выпрямлены,
   таз фиксирован (отсутствует его переднее смещение).
   
2. 
   Направление движения — верхняя часть туловища равномерно опускается назад и вниз,
   расстояние между руками и ногами пациента справа и слева одинаково. Форма грудной
   клетки справа и слева на высоте экстензионной дуги симметрична. Кисти рук находятся на
   равном расстоянии от пола.
   
3. 
   Объем движения — 40-50°.
   

Рис. 10. Типичный моторный паттерн


«Экстензия туловища» (вид сбоку)

1. 
   - Разгибатели поясничного отдела позвоночника
   
2. 
   - Разгибатели грудо-поясничного перехода
   
3. 
   - Наружная косая мышца живота
   
4. 
   - Большая ягодичная мышца
   
5. 
   - Двуглавая мышца бедра
   
6. 
   - Прямая мышца живота
   
7. 
   - Прямая мышца бедра
   
8. 
   - Большая поясничная мышца
   
9. 
   - Подвздошная мышца
   

Визуальные критерии

1. 
   Пациент поднимает руку вперед и вверх, движение совершается в плечевом суставе.
   Локтевой сустав выпрямлен. Плечевой пояс, надплечье и лопатка фиксированы и не
   вовлекаются в движение.
   
2. 
   Направление движения — флексия руки. Ротация кисти и приведение плеча отсутствуют.
   
3. 
   Объем движения — 0-90°.
   

1.4.2.. Типичный моторный паттерн «Флексия плеча» (рис.11)
Мышцы-агонисты:

• 
  дельтовидная мышца (ключичная порция) (1);
  
• 
  клювоплечевая (2).
  Мышцы-синергисты:
  

• ♦ дельтовидная мышца (средняя порция) (на рисунке не обозначена);

• 
  большая грудная мышца (ключичная порция) (3);
  
• 
  двуглавая мышца плеча.
  Мышцы-нейтрализаторы:
  
• 
  подостная (5) нейтрализует внутреннюю ротацию большой грудной мышцы;
  
• 
  малая круглая нейтрализует отведение дельтовидной мышцы.
  Мышцы-фиксаторы:
  

♦ трапециевидная мышца (4) фиксирует плечевой пояс и лопатку (место прикрепления
агониста) от вовлечения в движение;

• 
  подключичная мышца фиксирует ключицу (место прикрепления агонистов).
  Мышцы-антагонисты:
  

• 
  широчайшая мышца спины (6);
  
• 
  дельтовидная мышца (лопаточная порция) (7).
  

Рис. 11. Типичный моторный паттерн


«Флексия плеча»


А - вид сверху
Б - вид сбоку

1. 
   - Дельтовидная мышца (ключичная порция)
   
2. 
   - Клювоплечевая мышца
   
3. 
   - Большая грудная мышца (ключичная порция)
   
4. 
   - Трапециевидная мышца (верхняя порция)
   
5. 
   - Подостная мышца
   
6. 
   - Широчайшая мышца спины
   
7. 
   - Дельтовидная мышца (лопаточная порция)
   
8. 
   - Малая грудная мышца
   

Визуальные критерии:

1. 
   Пациент смещает руку назад и вверх, движение совершается в плечевом суставе. Плечевой пояс,
   надплечье и лопатки фиксированы.
   
2. 
   Направление движения — экстензия руки. Ротация кисти и приведение плеча отсутствуют.
   
3. 
   Объем движения — 30-40°.
   

14.2.. Типичный моторный паттерн «Экстензия плеча» (рис.12)
Мышцы-агонисты:

• 
  широчайшая мышца спины (1);
  
• 
  большая круглая мышца (2);
  
• 
  дельтовидная мышца (лопаточная порция) (3).
  Мышцы-синергисты:
  
• 
  трехглавая мышца плеча (длинная головка);
  
• 
  малая круглая;
  
• 
  подлопаточная;
  
• 
  большая грудная (грудинная порция).
  Мышцы-нейтрализаторы:
  

♦ дельтовидная мышца (средняя порция) нейтрализует аддукцию широчайшей мышцы спины и
малой круглой (на рисунке не обозначена);

♦ подостная мышца нейтрализует внутреннюю ротацию вышеперечисленных агонистов.
Мышцы-фиксаторы:

• 
  трехглавая мышца плеча и клювоплечевая фиксируют верхний край лопатки, ограничивая
  вовлечение ее в движение;
  
• 
  ромбовидные мышцы (большая и малая) (4) фиксируют медиальный край лопатки;
  
• 
  брюшные мышцы (прямая и косые мышцы живота) (5), межреберные мышцы фиксируют
  переднюю поверхность грудной клетки;
  

• 
  разгибатели спины фиксируют нижнее место прикрепления широчайшей мышцы спины.
  Мышцы-антагонисты:
  
• 
  дельтовидная мышца (ключичная порция) (6);
  
• 
  клювоплечевая.
  

1. 
   - Широчайшая мышца спины
   
2. 
   - Большая круглая мышца
   
3. 
   - Дельтовидная мышца
   

(лопаточная порция)

4. 
   - Ромбовидные мышцы
   
5. 
   - Брюшные мышцы
   
6. 
   - Дельтовидная мышца
   

(ключичная порция)


А - вид сбоку


Б - вид сверху


Рис. 12. Типичный
моторный паттерн
«Экстензия плеча»

1.4.2.8. Типичный моторный паттерн «Абдукция плеча» (рис.13)
Мышцы-агонисты:

В зависимости от угла отведения руки различные мышцы становятся агонистами²⁰.

• 
  надостная (2) — при абдукции от 0° до 30°;
  
• 
  дельтовидная мышца (средняя порция) (1) — при абдукции от 30° до 90°;
  
• 
  передняя зубчатая и трапециевидная (верхняя порция) (7) — при абдукции от 90° до 180°.
  Наиболее широко употребляемый моторный паттерн «абдукция плеча» от 30° до 90°.
  

Мышца-агонист:

♦ дельтовидная (средняя порция) (1).

• 
  надостная (2).
  Мышцы-синергисты:
  
• 
  подостная (6);
  
• 
  большая грудная (ключичная порция) (на рисунке не приведена);
  
• 
  передняя зубчатая (на рисунке не приведена).
  Мышцы-нейтрализаторы:
  

♦ дельтовидная (ключичная (3) и лопаточная (4) порции) нейтрализует горизонтальное
отведение вышеперечисленных синергистов;

♦ подостная (6) и малая круглая (10) мышцы нейтрализуют внутреннюю ротацию синергистов.
Мышцы-фиксаторы:

• 
  трапециевидная мышца (верхняя порция) (7) фиксирует место прикрепления агониста к
  лопатке и ключице;
  

• 
  ромбовидные мышцы фиксируют лопатку, ограничивая ее вовлечение в движение;
  

• 
  подключичная мышца фиксирует ключицу.
  Мышцы-антагонисты:
  
• 
  трапециевидная мышца (средняя порция) (8);
  
• 
  ромбовидные (большая и малая);
  
• 
  широчайшая мышца спины (9).
  

Визуальные критерии:

1. 
   Пациент отводит руку в сторону,
   плечевой пояс фиксирован,
   лопатка неподвижна, грудная
   клетка в движении не участвует,
   локтевой сустав выпрямлен.
   
2. 
   Направление движения — рука
   смещается во фронтальной
   плоскости в сторону и вверх,
   ротация кисти отсутствует.
   
3. 
   Объем движения — 30-90°.
   

Рис. 13. Типичный моторный паттерн
«Абдукция плеча»


А - вид сверху
Б - вид сзади

1. 
   - Дельтовидная мышца (средняя порция)
   
2. 
   - Надостная мышца
   
3. 
   - Дельтовидная мышца (ключичная порция)
   
4. 
   - Дельтовидная мышца (лопаточная порция)
   
5. 
   - Большая грудная мышца (грудинная порция)
   
6. 
   - Подостная мышца
   
7. 
   - Трапециевидная мышца (верхняя порция)
   
8. 
   - Трапециевидная мышца (средняя порция)
   

9 - Широчайшая мышца спины
10 - Малая круглая мышца

1.4.2.. Типичный моторный паттерн «Флексия головы и шеи» (рис.14)
Мышцы-агонисты:

• 
  длинная мышца головы (1);
  
• 
  длинная мышца шеи (2);
  
• 
  передняя лестничная (3);
  
• 
  грудино-ключично-сосцевидная (4);
  

• 
  средняя и задняя лестничные (5).
  Мышцы-синергисты:
  

• 
  прямая мышца головы;
  

• 
  жевательные мышцы.
  Мышцы-нейтрализаторы:
  

♦ мышцы-агонисты, расположенные с правой и левой сторон, являются антагонистами друг
другу относительно латерофексии и ротации и, включаясь в движение одновременно, они
нейтрализуют друг друга в направлении латерофлексии и ротации.

Мышцы-фиксаторы:

• 
  разгибатели спины (грудная порция) фиксируют нижние места прикрепления экстензоров
  шеи;
  
• 
  большая грудная (ключичная порция) (6) и подключичная (7) мышцы фиксируют нижние
  места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
  

• 
  межреберные мышцы фиксируют нижние места прикрепления лестничных мышц.
  Мышцы-антагонисты:
  
• 
  трапециевидная мышца (верхняя порция);
  
• 
  разгибатели спины (шейная порция):
  

• 
  разгибатели верхне-шейного отдела (8);
  
• 
  разгибатели нижне-шейного отдела(9).
  

Визуальные критерии:

1. 
   Пациент совершает движение головой, далее шейным отделом. Плечевой пояс фиксирован,
   грудной и поясничный отделы в движении не участвуют.
   
2. 
   На первом этапе пациент приближает подбородок к передней поверхности шеи, далее
   лобную кость — к грудине. Шейный лордоз сглаживается на всем протяжении, образуя
   единую кифотическую дугу с грудным отделом, ушные раковины находятся на равном
   расстоянии от надплечий пациента, нос расположен по средней линии.
   

1. 
   Объем движения — 40°.
   

Рис. 14. Типичный моторный паттерн
«Флексия головы и шеи»

А - вид спереди
Б - вид сбоку

1. 
   - Длинная мышца головы
   
2. 
   - Длинная мышца шеи
   
3. 
   - Передняя лестничная мышца
   
4. 
   - Грудино-ключично-сосцевидная мышца
   
5. 
   - Средняя и задняя лестничные мышцы
   
6. 
   - Большая грудная мышца (ключичная порция)
   
7. 
   - Подключичная мышца
   
8. 
   - Разгибатели верхне-шейного отдела
   
9. 
   - Разгибатели нижне-шейного отдела
   

1.4.2.. Типичный моторный паттерн «Экстензия головы и шеи» (рис.15)
Мышцы-агонисты:

• 
  трапециевидная мышца (верхняя порция) (3);
  
• 
  разгибатели спины (шейная порция):
  

• 
  подвздошно-реберная (шейная порция);
  
• 
  длиннейшие мышцы головы и шеи (2);
  

• 
  остистые мышцы головы и шеи (на рисунке не обозначены).
  Мышцы-синергисты:
  

• 
  ременные мышцы головы и шеи (на рисунке не обозначены);
  
• 
  полуостистые мышцы головы и шеи (1);
  
• 
  многораздельная мышца (на рисунке не приведена);
  
• 
  задние (большая и малая) прямые мышцы головы;
  
• 
  верхняя косая мышца головы;
  
• 
  межостистые мышцы.
  Мышцы-нейтрализаторы:
  

♦ агонисты и синергисты, расположенные с обеих сторон позвоночника, являются
антагонистами друг другу относительно ротации и латерофлексии. При одновременном
сокращении они нейтрализуют друг друга.

Мышцы-фиксаторы:

• 
  разгибатели грудного и поясничного отделов позвоночника фиксируют нижние места
  прикрепления агонистов и синергистов;
  
• 
  трапециевидная мышца (нижняя порция) фиксирует лопатку;
  
• 
  большая грудная мышца (ключичная порция) фиксирует нижнее место прикрепления
  трапециевидной мышцы (верхней порции) (3);
  

• 
  ромбовидные мышцы.
  Мышцы-антагонисты:
  

• 
  лестничные мышцы (передняя, средняя, задняя) (на рисунке не приведены);
  
• 
  длинные мышцы головы и шеи (на рисунке не приведены);
  
• 
  грудино-ключично-сосцевидная мышца (4).
  

Визуальные критерии:

1. 
   Пациент на первом этапе движения приближает затылок к задней поверхности шеи, далее
   производит разгибание шейного отдела позвоночника. Шейный лордоз увеличивается,
   плечевой пояс остается неподвижным.
   
2. 
   Движение производится в сагиттальной плоскости, ушные раковины находятся на
   одинаковом расстоянии от надплечий пациента.
   
3. 
   Объем движения — 75°.
   

Рис. 15. Типичный моторный паттерн
«Экстензия головы и шеи»

А - вид сбоку
Б - вид сзади

1. 
   - Полуостистые мышцы головы и шеи
   
2. 
   - Длиннейшие мышцы головы и шеи
   
3. 
   - Трапециевидная мышца (верхняя порция)
   
4. 
   - Грудино-ключично-сосцевидная мышца
   

Для регистрации оптимальности выполнения моторных паттернов используется
диагностическая карта, в которой приведены моторные паттерны в 3-х плоскостях (рис.16):

• 
  1(А-Г) — моторные паттерны грудного и поясничного отделов позвоночника;
  
• 
  2(А-Г) — моторные паттерны шейного отдела позвоночника;
  
• 
  З(А-В) — моторные паттерны тазобедренного сустава;
  
• 
  4(А-В) — моторные паттерны плечевого сустава.
  

1 (А-Г) - Типичные моторные паттерны грудного и

поясничного отделов: флексия (А), экстензия
(Б), латерофлексия (В), ротация (Г).

2 (А-Г) - Типичные моторные паттерны шейного отдела

позвоночника: флексия (А), экстензия (Б),
латерофлексия (В), ротация (Г).


3 (А-В) - Типичные моторные паттерны тазобедренного

сустава: флексия (А), экстензия (Б),
абдукция (В).

4 (А-В) - Типичные моторные паттерны плечевого

сустава: флексия (А), экстензия (Б), абдукция
(В).

.4.3. Визуальные критерии неоптимальной динамики.
Неоптимальная динамика представлена неоптимальным динамическим стереотипом и его
составляющими атипичными моторными паттернами.

Неоптимальный динамический стереотип— нарушение параллельности и последователь-
ности включения моторных паттернов, выключение одного паттерна и замена его другим.

Визуальные критерии неоптимального динамического стереотипа:

1. 
   Отсутствие адекватных синергии между регионами в процессе движения (например, на
   рис. 17 А отсутствует синергия между движениями рук и ног)¹².
   
2. 
   Один из выполняемых моторных паттернов ограничен в объеме движения или полностью
   отсутствует (например, на рис.17Б отсутствует экстензия тазобедренного сустава — таз и
   бедро совершают движения вместе в одном направлении).
   
3. 
   Появление компенсаторных синкинезий в соседних с данным моторным паттерном регионах
   или отдаленных, дополняющих недостающий объем движения в нарушенном моторном
   паттерне или полностью его замещающих.
   

Рис. 17А. Пациент Б.

Клинический диагноз. Остеохондроз Lv-Si
(внутридисковая дистрофия), хроническое рецидивирую-
щее прогредиентное течение, синдром люмбоишиалгии,
Ill степень клинических проявлений.

Диагноз патобиомеханических изменений.

Неоптимальный динамический стереотип: ходьба, фаза
опоры. Атипичный моторный паттерн: «экстензия бедра»,
антагонистический вариант. Укорочение подвздошно-
поясничной мышцы, расслабление большой ягодичной
мышцы: ФБм-Li-iv Е LF_dRs; ЛГ Thxii-Li V, ЛГ L_V-Si V.

Рис. 17Б.


А - вид сзади


Б - вид сбоку





Графическое изображение антагонистического
варианта атипичного моторного паттерна
«экстензия бедра» вследствие укорочения
подвздошно-поясничной мышцы. Отсутствует
экстензия тазобедренного сустава, возникает
компенсаторная экстензия в грудо-поясничном
переходе.

1.4.4. Визуальные критерии атипичного моторного паттерна¹²

Атипичный моторный паттерн— нарушение эволюционно выработанной последователь-
ности и типа- контрактильности включения и выключения 5 основных групп мышц: агонистов,
синергистов, нейтрализаторов, фиксаторов, антагонистов.

Визуальные критерии атипичного моторного паттерна:

1. 
   Возникновение трехнаправленности выполняемого движения, вследствие отсутствия
   нейтрализации избыточных движений (рис. 17Б).
   
2. 
   Направление движения будет соответствовать функции мышцы, включающейся раньше
   агониста, сближая места ее прикрепления.
   
3. 
   Нарушение траектории выполнения движения.
   
4. 
   Исчезновение плавности и постоянства скорости выполнения движения.
   
5. 
   Ограничение объема движения.
   

Визуальные критерии могут быть различны в зависимости от того, какая из мышц включается
раньше агониста.

При опережающем включении нейтрализаторов наиболее частым признаком является
трехплоскостная направленность выполнения движения, соответственно сближению мест
прикрепления данной мышцы (рис.29, 32).

При опережающем включении синергистов наиболее характерно нарушение последователь-
ности выполнения моторных паттернов, так как синергисты — это преимущественно двусуставные
мышцы и при их опережающем концентрическом сокращении движение выполняется одновременно в
обоих суставах (рис.23, 26, 45, 48, 60).

При опережающем включении фиксаторов наиболее характерно появление визуальных
признаков нарушения фиксации — добавочные движения в соседних регионах (рис.38, 42, 56).

При опережающем включении антагонистов вместо агониста — данный моторный паттерн
полностью выключается из движения и требует формирования компенсаторных движений в соседних
или отдаленных регионах (рис.17Б, 39).

1.4.5. Последовательность визуальной диагностики неоптимальной
динамики

Визуальная диагностика имеет 4 этапа:

1. 
   Диагностика неоптимального динамического стереотипа;
   
2. 
   Диагностика атипичного моторного паттерна;
   
3. 
   Диагностика неоптимальной динамики расслабленной и укороченной мышц;
   
4. 
   Диагностика неоптимальной динамики суставов.
   

1 этап — диагностика неоптимального динамического стереотипа. Пациент совершает то
движение, во время выполнения которого он испытывает боль и другие субъективные ощущения.
Врач анализирует симметричность выполнения движения с правой и левой сторон. При выявлении
признаков неоптимальности необходимо удостовериться, что они появляются постоянно при
многократном повторении движения.

Далее врач анализирует параллельность включения моторных паттернов соседних регионов
позвоночника, верхних и нижних конечностей с одноименной и противоположной сторон. При
появлении нарушения синхронности включения моторных паттернов регионов необходимо выяснить,
какой регион включается с опозданием или опережением.

Например, на рис.17А представлена фотография пациента Б. в момент выполнения опорной
фазы ходьбы. При осмотре у данного пациента выявлено запаздывающее включение мышц-
экстензоров правого бедра в период выполнения моторного паттерна «экстензия бедра». Вместо
«экстензии бедра» пациент выполняет экстензию в грудо-поясничном переходе.

2 этап — диагностика неоптимального моторного паттерна. Пациенту предлагают выполнить
отдельно моторный паттерн в положении, провоцирующем боль и анализируют причины,
вызывающие нарушение моторного паттерна.

Например у пациента (рис.17Б) не производится экстензия бедра, так как отсутствует движение
между тазом и бедром — это визуальный признак антагонистического варианта атипичного моторного
паттерна.

3. 
   этап — диагностика неоптимальной динамики мышц (рис.17Б). Направление движения
   сравнивается с нормой (изображено черным цветом). Пациент совершает экстензию, аддукцию и
   наружную ротацию бедра и одновременно латерофлексию в одноименную сторону, ротацию — в
   противоположную и экстензию в грудо-поясничном переходе, приближая проксимальный конец бедра
   и грудо-поясничный переход — признак опережающего включения подвздошно-поясничной мышцы
   вместо агониста — большой ягодичной мышцы, у которой отсутствуют признаки ее включения (нет
   сближения дорзального края таза и бедра, ее контур сглажен).
   
4. 
   этап — диагностика неоптимальной динамики суставов. При выполнении пациентом движения
   отсутствует подвижность между позвоночными двигательными сегментами Li-v. Они двигаются
   единым конгломератом в направлении сокращения большой поясничной мышцы, прикрепляющейся к
   ним, что является визуальным признаком функционального блока на уровне Li-v. В то же время в
   соседних сегментах Тпхii-Li и L_v-Si регистрируется прерывание сколиоза — визуальный критерий
   локальной гипермобильности.
   

В заключение исследователь заносит полученные изменения в диагностическую карту в виде
диагноза в следующей последовательности (рис.16).

1. 
   Неоптимальный динамический стереотип (НОДС) — ходьба, фаза опоры.
   
2. 
   Атипичный моторный паттерн (АМП) «экстензия бедра» слева, антагонистический вариант.
   
3. 
   Укороченная подвздошно-поясничная мышца слева (У ППМ₅).
   
4. 
   Функциональный блок Li-v в направлении Е LF_sR_d мышечный вариант — ФБ_МЕ LF_sR_d.
   
5. 
   Локальная гипермобильность Th_Xii-Li в направлении V, Lv-Si в направлении D — ЛГ Th_Xiii-Li V;
   ЛГ L_V-Si D.
   

Патобиомеханический диагноз сопоставляется с жалобами пациента. Например, пациент Б.
(рис.17А,Б) имеет клинический диагноз — остеохондроз Lv-S, (внутридисковая дистрофия),
хроническое рецидивирующее прогредиентное течение, синдром люмбоишиалгии слева, III степень
клинических проявлений.

Для мануального терапевта ясно, что в формировании данных клинических проявлений
большую роль играет динамическая перегрузка подвздошно-поясничной мышцы. Активизируясь в
несоответствующем моторном паттерне вместо агониста — большой ягодичной мышцы, она
вызывает боль в местах своего прикрепления.

Проанализировав результаты визуальной диагностики, врач с помощью мануального
тестирования подтверждает или отрицает наличие укорочения подвздошно-поясничной мышцы и
определяет причину ее опережающего включения, расслабления большой ягодичной мышцы и
причину ее невключения в исследуемый моторный паттерн. Для этого он оценивает изменение
объема пассивного движения в мышцах, силу их изометрического сокращения и наличие
миофасциальных гипертонусов.

Далее он анализирует наличие и объем пассивного движения суставной игры в суставах,
имеющих визуальные признаки функционального блока и локальной гипермобильности, подтверждая
или отрицая их наличие.

Таким образом, владея искусством визуальной диагностики, зная алгоритм анализа нарушения
статики и динамики, мануальный терапевт сможет из всего многообразия патобиомеханических
изменений выделить наиболее патогенетически значимые для клинической картины заболевания
пациента. Кроме того, врач, используя визуальную диагностику, может оценить эффективность
проведенного лечения. Для этого он сравнивает нарушения статики и динамики, зарегистрированные
в диагностической карте при первичном осмотре и после лечения.