Российское общество акушеровгинекологов
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
1 Российское общество акушеров-гинекологов ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ Кафедра репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии ФГБУ «Эндокринологический научный Центр» Минздрава РФ Российская Ассоциация по эндометриозу ЭНДОМЕТРИОЗ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ Федеральные клинические рекомендации по ведению больных Москва, 2013 2 Резюме Эндометриоз – процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Трудности ведения больных эндометриозом связаны с чрезвычайно вариабельной клинической картиной и тяжестью течения заболевания, тактика зависит от возраста пациенток, формы/стадии заболевания, характера симптомов, репродуктивных задач, а также от рисков, побочных эффектов и экономической рентабельности лечения. В ряде случаев эндометриоз рассматривают как хроническое рецидивирующее заболевание, требующее постоянного внимания и лечения. В этих клинических рекомендациях представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике, а также новых возможностях хирургического лечения и роли гормональной терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза. В большинстве случаев необходима разработка плана долговременного ведения больного с целью получения максимального эффекта от проводимого лечения, профилактики рецидива и повторных оперативных вмешательств. Ключевые слова Эндометриоз, малоинвазивные методы хирургического лечения, гормональная терапия. Цель Повысить эффективность диагностики и лечения эндометриоза и разработать рекомендации по тактике ведения больных эндометриозом для практикующего врача. Методы В ходе проведения Экспертного совета «Современная тактика ведения больных генитальным эндометриозом» 10 декабря 2011 г. (Москва) был достигнут консенсус по ключевым вопросам эндометриоза и выработано решение о разработке рекомендаций по эндометриозу на современном уровне. Непосредственно в подготовке Клинических рекомендаций по эндометриозу приняли участие 15 членов Экспертного совета. Проведен поиск статей на английском языке в PubMed Medline и The Cochrane Library и в ряде других важнейших баз данных, касающихся различных аспектов эндометриоза (с января 1999 г. по май 2012 г.); рассмотрены результаты всех имеющихся доказательных исследований на русском и английском языках, доступные мета-анализы и систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований, что позволило подготовить данные рекомендации по лечению эндометриоза на основе консенсусного мнения экспертов. Результаты Этот документ представляет собой резюме новейших доказательных данных по диагностике и лечению эндометриоза, полученных специалистами как в России, так и за рубежом. Разработанные в результате рекомендации могут быть использованы практикующими врачами при ведении женщин с этим заболеванием. Следование этим рекомендациям будет способствовать улучшению ведения женщин, у которых появляются боль или другие симптомы, связанные с эндометриозом. В этом документе отражены клинические и научные сведения, имеющиеся на момент его опубликования, при получении новых доказательных данных будут внесены соответствующие изменения. Представленную в документе информацию не следует рассматривать как абсолютную необходимость исключительного следования указанным методам лечения, но она позволяет врачу в своей клинической работе опираться на лучший мировой опыт. Клинические рекомендации по эндометриозу предназначены для врачей акушеров- гинекологов, гинекологов-эндоскопистов, общих хирургов, урологов, онкологов, врачей семейной медицины, преподавателей медицинских вузов. 3 Коллектив авторов Адамян Лейла Владимировна Академик РАМН, Зам. Директора ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии Андреева Елена Николаевна Руководитель отделения эндокринной гинекологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Аполихина Инна Анатольевна Заведующая отделением восстановительного лечения ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ МГМУ им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Беженарь Виталий Федорович Руководитель отделения оперативной гинекологии Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, им. Д. О. Отта РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербург Геворкян Марияна Арамовна Профессор кафедры акушества и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук Гус Александр Иосифович Руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Демидов Владимир Николаевич Главный научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Калинина Елена Анатольевна Заведующая отделением вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук Леваков Сергей Александрович Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Федерального медико- биологического агентства России, заведующий отделением гинекологии, доктор медицинских наук, профессор Марченко Лариса Андреевна Ведущий научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич Заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ МО «Московского областного научно- исследовательского института акушерства и гинекологии», доктор медицинских наук, профессор Сонова Марина Мусабиевна Заведующая отделением гинекологии, кафедра репродуктивной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Ассият Зульчифовна Профессор кафедры акушества и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук Чернуха Галина Евгеньевна Заведующая отделением гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Яроцкая Екатерина Львовна Заведующая отделом международного сотрудничества ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздрава РФ, доктор медицинских наук 4 В работе принимали участие эксперты: Балева Инна Дмитриевна (Брянск), Боровкова Людмила Васильевна (Нижний Новгород), Бурак Андрей Теодозиевич (Калуга), Буренков Геннадий Михайлович (Вологда), Вартанова Ирина Владимировна (Санкт-Петербург), Гаспарян Сусанна Арташесовна (Ставрополь), Герасимов Алексей Михайлович (Иваново), Глухов Евгений Юрьевич (Екатеринбург), Гришин Игорь Игоревич (Москва), Давыдов Александр Ильгизирович (Москва), Доброхотова Юлия Эдуардовна (Москва), Дячук Александр Владимирович (Санкт-Петербург), Ермолова Наталья Викторовна (Ростов-на-Дону), Ипатова Марина Владимировна (Москва), Исаева Лариса Владимировна (Волгоград), Ищенко Анатолий Иванович (Москва), Ковалев Михаил Иванович (Москва), Киселев Станислав Иванович (Москва), Комличенко Эдуард Владимирович (Санкт-Петербург), Крутова Виктория Александровна (Краснодар), Кузнецова Ирина Всеволодовна (Москва), Кулавский Василий Агеевич (Уфа), Кулешов Виталий Михайлович (Новосибирск),Курашвили Юлия Борисовна (Москва),Лихачев Андрей Владимирович (Омск),Макаренко Татьяна Александровна (Красноярск), Маланова Татьяна Борисовна (Москва), Мальцева Лариса Ивановна (Казань), Обоскалова Татьяна Анатольевна (Екатеринбург), Политова Алла Константиновна (Москва), Сафронов Олег Владимирович (Челябинск), Смольникова Вероника Юрьевна (Москва), Спиридонова Наталья Владимировна (Самара), Стенява Наталья Николаевна (Москва), Тетелютина Фаина Константиновна (Ижевск), Тугушев Марат Талгатович (Самара), Ушков Дмитрий Александрович (Тюмень), Хамошина Марина Борисовна (Москва), Штыров Сергей Вячеславович (Москва), Ярмолинская Мария Игоревна (Санкт-Петербург). 5 Оглавление Введение....................................................................................................................................... 6 1. Терминология и классификация ............................................................................................. 8 2. Эпидемиология, этиология и патогенез...................................................................................11 3. Клиническая картина.................................................................................................................15 3.1 Эндометриоз и бесплодие ..................................................................................................16 3.2 Боль и эндометриоз ............................................................................................................19 4. Диагностика эндометриоза ......................................................................................................25 5. Лечение эндометриоза ............................................................................................................31 5.1 Хирургическое лечение эндометриоза .............................................................................31 5.2 Медикаментозное лечение эндометриоза .......................................................................35 5.3 Психосоциальная реабилитация ......................................................................................40 5.4 Физиотерапия при лечении больных с эндометриозом ..................................................41 6. Специальные вопросы .............................................................................................................45 6.1 Бессимптомный эндометриоз ............................................................................................45 6.2 Эндометриоз и рак ..............................................................................................................45 6.3 Эндометриоз в возрастном аспекте ...................................................................................47 Заключение ....................................................................................................................................52 Список рекомендуемой литературы ............................................................................................56 Приложения ....................................................................................................................................62 6 Введение Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, до сих пор остаются невыясненными многие вопросы этиологии и патогенеза, особенностей клинической картины в зависимости от локализации процесса и тяжести течения заболевания, отсутствуют данные о сравнительной информативности отдельных методов диагностики и выявления рецидивов, эффективности различных методов лечения и реабилитации больных. В литературе продолжает дискутироваться целый ряд теорий возникновения эндометриоза: нарушение эмбриогенеза, транслокация эндометрия из полости матки через маточные трубы на брюшину во время менструации или в ходе операций; диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам; развитие эндометриоза в результате нарушений гормональной регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-органы-мишени; снижение иммунитета. В последние годы достаточно изучены теории, касающиеся неблагоприятных влияний окружающей среды на развитие заболевания и возможной роли наследственных факторов в его этиологии, однако данных за наличие определенного гена, ответственного за развитие эндометриоза, до сих пор не получено. Высказаны предположения, основанные на результатах морфологических и иммунологических исследований, что эндоме- триоз матки, эндометриоидные кисты яичников, ретроцервикальный эндометриоз и эндометриоз брюшины малого таза мо- гут иметь различное происхождение, но остаются неясными роль и степень участия важнейших систем организма в патогенезе определенных локализаций генитального эндометриоза. Опубликовано большое количество работ, в которых представлена информативность различных методов исследования в диагностике эндометриоидных поражений и при прогнозе рецидивов эндометриоза, однако до последнего времени дис- кутируется диагностическая ценность каждого из них, особенно определение уровня онкомаркеров и иммунологических показателей. Известно, что в крови и перитонеальной жидкости больных эндометриозом повышается концентрация онкоантигенов, в том числе CA-125, являющегося специфичным для аденокарциномы яичника. Однако по последним данным (World Endometriosis Society, 2011), специфичность этого маркера при эндометриозе составляет 97%, а чувствительность − лишь 27%. В настоящее время, по мнению большинства гинекологов, единственным радикальным методом лечения эндометриоидных поражений является хирургический. В то же время некоторые исследователи до операции, а подавляющее большинство после оперативного вмешательства применяют гормональную терапию (даназол, гестринон, гестагены, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов (аГнРГ). Остается недостаточно изученным влияние тех или иных препаратов на общее состояние больных, психоэмоциональную сферу, иммунологический статус, соотношение уровней гонадотропных и половых гормонов, содержание онкоантигенов в крови. Не разработаны алгоритмы того или иного способа лечения в зависимости от индивидуальных особенностей больных, клинико-анатомической характеристики эндометриоидных поражений, иммунологических и гормональных нарушений. Не описано влияние новых методов медикаментозного и комбинированного лечения эндометриоза при различных проявлениях заболевания (боль, нарушение менструального цикла, бесплодие, симптомы нарушения функции соседних органов). Перед авторами стояла цель − подвести итог проводившимся в течение многих лет в России и за рубежом исследованиям, посвященным роли различных факторов в генезе эндометриоидных поражений и совершенствованию методов диагностики, лечения и реабилитации больных эндометриозом, а также разработать рекомендации по тактике их ведения для практикующего врача. В главе 1 изложены современные представления о терминологии и классификации эндометриоза, в главе 2 − последние данные об этиологии и патогенезе этого заболевания, в главе 3 – клиническая картина эндометриоза различной локализации и тяжесть течения. Прицельно рассмотрены болевой синдром и тактика ведения пациенток с бесплодием, обусловленным эндометриозом. В главе 4 проанализирована информативность новейших методов диагностики этой патологии (ультрасонография, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография, лапаро-и гистероскопии, гистеросальпингография и др.). В главе 5 рассмотрены принципы хирургического и комбинированного лечения и мониторинга больных с распространенными формами эндометриоза. Проведена сравнительная оценка действия различных гормональных препаратов (гестагены, антигонадотропины, КОК и аГнРГ), используемых в лечении распространенных форм эндометриоза и эндометриоидных поражений, особенно с вовлечением в процесс соседних органов. Доказано, что наиболее эффективной профилактикой рецидивов при распространенных формах эндометриоза и невозможности радикально удалить очаг является комбинированная терапия, включающая адекватную операцию (желательно лапароскопическим доступом), и последующий 6-месячный или более (при возможности) курс гормональной терапии с применением новых режимов гормональной и противовоспалительной терапии, в том числе новых низкодозированных препаратов (диеногест) в продолжительном лечении эндометриоза. Представлены не только альтернативные подходы к хирургическим методам, объемам, доступам оперативных вмешательств при эндометриозе, но и преимущества, а так же недостатки использования различных энергий − электро-и лазерной энергии, гармонического скальпеля. В главе 6 рассмотрены специальные вопросы − бессимптомный эндометриоз, эндометриоз и рак, лечение 7 которых создает много проблем исследователям и практикующим врачам. Учитывая, что заболевание может встречаться в любом возрасте, особое внимание уделено эндометриозу в возрастном аспекте. Критерии доказательности исследований В последние годы благодаря работе, проводимой специалистами многих стран, и возросшему авторитету доказательной медицины стало возможным создание руководств, рекомендаций и систематических обзоров данных, позволяющих практикующему врачу принять конкретные клинические решения. Рейтинговая система оценки научных исследований позволяет практикующему врачу ориентироваться в огромном количе- стве экспериментальных и клинических данных. Категорий доказательности исследования может быть несколько (от 3 до 5 –7), их обозначают латинскими цифрами и чем меньше цифра, тем большую достоверность имеют результаты данного исследования. Применительно к проблеме эндометриоза обычно выделяют три категории доказательности: • |