Российское общество акушеровгинекологов
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
БОЛЕВОЙ ОПРОСНИК МАК-ГИЛЛА Прочитайте, пожалуйста, все слова-определения и отметьте только те из них, которые наиболее точно характеризуют Вашу боль. Можно отметить только по одному слову в любом из 20 столбцов (строк), но не обязательно в каждом столбце (строке). Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная шкала) (1) 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4. стягивающая, 5. колотящая, 6. долбящая. (2) подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу. (3) 1. колющая, 2. впивающаяся, 3 буравящая, 4. сверлящая, 5. пробивающая. (4) 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая. (5) 1. давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5. раздавливающая. (6) 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая. (7) 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая. (8) 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая. (9) 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5. раскалывающая. (10) 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4. разрывающая. (11) 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4. пронизывающая. (12) 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5. грызущая. (13) 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая. Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику? (аффективная шкала) (14) 1. утомляет, 2. изматывает. (15) вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья. (16) вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса. (17) 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость, 5. приводит в отчаяние. (18) 1. обессиливает, 2. ослепляет. (19) 1. боль-помеха, 2. боль-досада, 3. боль-страдание, 4. боль-мучение, 5. боль-пытка. Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала) (20) 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5. невыносимая. 21 ВАШ представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли – «боли нет». Ко- нечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Линия может быть как гори- зонтальной, так и вертикальной. Пациентке предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ей в данный момент боли. Расстояние между началом линии («нет боли») и сделанной больной отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациентки легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею. ВАШ является чувствительным методом для количественной оценки боли и полученные данные хорошо коррелируют с другими методами измерения ее интенсивности. При использовании одномерных ранговых шкал врач оценивает боль только количественно, не учитывая ее качественные особенности. Боль является сложным, многомерным чувством, в котором одновременно отражены не только интенсивность боли, но и ее сенсорная и эмоциональная со- ставляющие. В начале 70-х годов прошлого века был разработан Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire), в котором все слова (дескрипторы), описывающие качественные особенности боли, представлены 20 подклассами. Во многих испытаниях Мак-Гилловский болевой опросник был высоко эффективен в многомерной оценке боли. В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н. Н. Приорова (1986), который приведен ниже. Крайне важно, что Мак-Гилловский опросник позволяет охарактеризовать в динамике не только интенсивность боли, но и ее сенсорный и эмоциональный компоненты, поэтому его можно использовать в дифференциальной диагностике отдельных болевых синдромов. С помощью объективного осмотра можно выявить опухолевидные образования в области придатков матки (эндометриоидные кисты), увеличение матки и ограничение ее подвижности (внутренний эндометриоз), уплотнение или объемное образование в ретроцервикальной области (эндометриоз ректовагинальной перегородки), болезненность при пальпации стенок малого таза и крестцово-маточных связок, указывающие на возможный перитонеальный эндометриоз. При осмотре или кольпоскопии влагалищной части шейки матки и влагалища легко обнаружить эндометриоидные очаги. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную или компьютерную томографию (см. «Диагностика эндометриоза»), достаточно точные (но не абсолютные!) методы диагностики эндометриоидных кист яичников, эндометриоза ректовагинальной перегородки, аденомиоза. Однако ни один из этих методов не позволяет диа- гностировать очаги эндометриоза на тазовой брюшине. В связи с отсутствием надежного неинвазивного/малоинвазивного теста вследствие недостаточной чувствительности и специфичности имеющихся к настоящему времени методов увеличивается интервал времени между первым появлением симптомов боли и установлением диагноза эндометриоза до 7–8 лет. По данным ВОЗ, задержка при установлении объективного диагноза эндометриоза в случае обращения больных к врачам общей практики составляет, в среднем 6,7 года (от 5,5 до 8,3 года), что коррелирует с увеличением числа болевых симптомов (хроническая тазовая боль, дисменорея, диспареуния) и меноррагии. Окончательный диагноз наружного эндометриоза может быть установлен лишь на основании данных, полученных при непосредственном визуальном осмотре очагов, подтвержденных результатами гистологического исследования, в связи с чем и для раннего определения причины возникновения хронической тазовой боли целесообразно проведение диагностической лапароскопии. При лапароскопии могут быть обнаружены очаги эндометриоза на брюшине полости таза и яичниках (к настоящему времени описано более 20 видов эндометриоидных очагов), эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы), эндометриоз ректовагинальной перегородки, иногда распространяющийся на стенки прямой или сигмовидной кишки, эндометриоз мочевого пузыря и аппендикса, спаечный процесс. Лапароскопия позволяет выявить характерные для внутреннего эндометриоза признаки: «мраморный» рисунок и бледность наружного покрова матки, равномерное увеличение ее размеров при диффузной форме, значительное утолщение передней или задней стенки матки, деформацию стенки матки узлами аденомиоза при очаговых и узловых формах. Рекомендации по лечению Медикаментозная терапия боли при эндометриозе Лечение при наличии болевых симптомов, предположительно вызванных эндометриозом или хирургически Рис. 2. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) (visual analogue scale (VAS) 22 подтвержденного заболевания, включает анальгетическую и гормональную терапию, а также при необходимости коррекцию вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств. Эмпирическая, т.е. проводимая без подтверждения диагноза результатами визуального наблюдения и гистологического исследования, терапия при тазовых болях, предположительно вызванных эндометриозом, может быть предпринята только после тщательного обследования больной и исключения других, негинекологических, причин возникновения наблюдающихся симптомов и лишь врачом, имеющим большой опыт лечения этого заболевания, при условии исключения объемных образований в брюшной полости (эндометриоидные кисты, ретроцервикальный эндометриоз). Недопустимо медикаментозное лечение эндометриоидных кист яичников без верификации диагноза, так как предполагаемая «эндометриоидная киста» на самом деле может быть опухолью яичника или «переродиться» в нее в процессе лечения. Врачу на заметку: ультразвуковой диагноз внутреннего эндометриоза (аденомиоза) в отсутствие его клинических симптомов не является показанием к гормональной терапии Плановое проведение гормональной терапии в предоперационном периоде не оправдано, поскольку в результате такого воздействия во время операции затруднены выявление истинных границ поражения и вылущивание склерозированной капсулы эндометриоидной кисты, маскируются мелкие очаги эндометриоза. Хотя предоперационная гормональная терапия приводит к снижению показателей rAFS, данных о более эффективном купировании боли с ее помощью в сравнении с хирургическим лечением без предварительной гормональной терапии недостаточно для обоснования целесообразности ее применения (уровень доказательности Ia). Медикаментозная монотерапия боли и других симптомов при эндометриозе возможна и целесообразна в следующих ситуациях: аденомиоз (внутренний эндометриоз), сопровождающийся соответствующими симптомами (обильные менструации или другие нарушения менструального цикла, боли); предполагаемый поверхностный перитонеальный эндометриоз; глубокий инфильтративный эндометриоз, подтвержденный результатами биопсии и гистологического исследования, или у пациенток, у которых радикальное удаление очагов эндометриоза не было выполнено в интересах сохранения репродуктивного потенциала или в связи с опасностью ранения жизненно важных органов или отсутствием соответствующей эрудиции оперирующего хирурга; персистенция или рецидив симптомов после операции (особенно проведенной по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза); в этом случае лекарственная терапия может явиться реальной альтернативой повторной операции; отказ пациентки от хирургического лечения или наличие противопоказаний к нему; как первый этап лечения эндометриоза так называемых нерепродуктивных органов (после биопсии или исключения опухоли): мочевого пузыря, многочисленных очагов на кишечнике, диафрагме, бронхах, легких, гортани, глазах и т.д. Изученные гормональные препараты (даназол, прогестины, КОК и аГнРГ) имеют сравнимую эффективность, но их побочные действия и стоимость различны (уровень доказательности Ia). Некоторые побочные действия ограничивают долговременное использование этих препаратов и часто приводят к нарушению режима приема. Некоторые женщины избегают гормональной терапии и с успехом справляются с имеющимися симптомами средствами комплементарной медицины и анальгетиками. Хотя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут быть эффективны при лечении боли, ассоциированной с эндометриозом, проведено недостаточно рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) для оценки их эффективности. В последний мета-анализ было включено только одно РКИ – сравнение напроксена с плацебо, в котором доказательств купирования с их помощью болей у женщин с эндометриозом не получено (уровень доказательности Ia). При этом известно, что НПВП вызывают выраженные побочные реакции, включая изъязвление слизистой оболочки желудка и антиовуляторный эффект при приеме их в середине менструального цикла. Другие обезболивающие средства могут быть эффективны, но данных для того, чтобы их рекомендовать недостаточно (уровень доказательности IIb). Кроме того, следует помнить, что анальгетическая терапия должна быть системной и проводить ее необходимо в течение 3–6 мес., а не эпизодически, в виде курсов по 5–7 дней (включающих дни наивысшей интенсивности боли). Согласно Международным рекомендациям, начинать гормональную терапию как при тазовой боли, предположительно вызванных эндометриозом, так и при резидуальных или болевых симптомах, возобновившихся после хирургического лечения, следует с прогестинов (внутрь, внутримышечно или подкожно) или КОК (уровень доказательности Ia). Так, сравнение эффективности в отношении тазовой боли (согласно показателям шкалы ВАШ) диеногеста (в дозе 2 мг 1 раз в день) и аГн-РГ лейпролида ацетата (3,75 мг внутримышечно каждые 4 недели) в РКИ длительностью 24 недели, в которое были включены у женщины с лапароскопически подтверждённым эндометриозом, показало стабильное и схожее 23 уменьшение выраженности тазовой боли (уровень доказательности Ia). Установлено, что левоноргестрелсодержащая внутриматочная система «Мирена» уменьшает боль, ассоциированную с эндометриозом. Систематический обзор публикаций в последние годы выявил два РКИ и три перспективных неэкспериментальных исследования, включавших различное число пациенток в разнородных группах. Врачу на заметку: все перечисленные выше препараты можно принимать длительно, тогда как прием аГн-РГ ограничен 6–12 мес. и при этом требуется «add-back» терапия Полученные данные свидетельствуют, что применение «Мирены» приводит к уменьшению боли, ассоциированной с эндометриозом, и контроль над симптомами сохраняется в течение более 3 лет (уровень доказательности Ia). АГн-РГ следует назначать в тех случаях, когда прогестины или КОК недостаточно эффективны, при этом длительность применения препаратов этого класса желательно ограничить 3–6 мес. в связи с возможным снижением минеральной плотности костной ткани (МПК) до 6% в первые 6 мес., не во всех случаях полностью обратимым, для профилактики которого требуется «терапия прикрытия», тем более что результаты одного РКИ выявили сходную эффективность в отношении купирования боли 3- и 6-месячного курсов терапии аГн-РГ и КОК. Терапию аГн-РГ с самого начала необходимо проводить в комбинации с «возвратной» («add-back») гормональной терапией и только в этом случае ее можно применять более длительно (до 12 мес.) (уровень доказательности Ia). Тем не менее, при лечении женщин с низкой МПК аГнРГ нужно использовать с осторожностью (см. «Медикаментозное лечение эндометриоза»). Хирургическое лечение боли, ассоциированной с эндометриозом Цели органосохраняющего хирургического лечения – восстановление нормальной анатомии, уничтожение эндометриоидного субстрата и устранение боли. Такой подход применяют при лечении женщин репродуктивного возраста, желающих сохранить фертильность и избежать раннего наступления менопаузы. Хирургический подход должен включать удаление эндометриом яичников и очагов эндометриоза, в том числе в соседних органах (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, аппендикс и т.д.), разделение спаек и разрушение нервных структур, обеспечивающих проведение болевых импульсов. Радикальное хирургическое лечение подразумевает гистерэктомию с двусторонним удалением придатков и всех видимых эндометриоидных очагов с возможным дополнением денервационных вмешательств. В ряде случаев эти операции сопряжены с высоким хирургическим риском, поэтому должны быть согласованы с пациентками и во всех случаях выполнены опытным хирургом в специализированном медицинском учреждении (см. «Хирургическое лечение эндометриоза») высокого уровня (III уровень). Адъювантная терапия тазовых болей при эндометриозе Роль комплементарной терапии в купировании боли, ассоциированной с эндометриозом, не определена. Тем не менее, данные двух систематических обзоров свидетельствуют, что использование высокочастотного миостимулятора, акупунктуры, витамина B1 и препаратов магния, способствуют уменьшению выраженности дисменореи. В одном РКИ установлено, что витамин Е может облегчить течение первичной дисменореи и уменьшить кровопотерю во время менструации, однако неизвестно, действительно ли эти средства эффективны при дисменорее, ассоциированной с эндометриозом (уровень доказательности С). Многие женщины с эндометриозом отмечают, что лечебное питание и такие виды комплементарной терапии, как гомеопатия, рефлексотерапия, традиционная китайская медицина или траволечение, действительно уменьшают выраженность болевых симптомов. Их применение возможно при отсутствии противопоказаний и исключении онкологического заболевания. Имеются данные о лечебном действии ботулотоксина при болях в области промежности и диспареунии. Несмотря на то, что отсутствуют данные РКИ, которые подтверждали бы эффективность этих средств, не следует от них отказываться, если женщина считает, что они улучшают качество ее жизни, и использовать в комплексной терапии для купирования боли в сочетании с традиционными медикаментозными средствами. Лечение хронического болевого синдрома В настоящее время недостаточно специфической информации об эффективности различных лекарственных средств при медикаментозном лечении хронической тазовой боли. В основе ее возникновения лежат те же механизмы, что и в основе появления невропатических болей, поэтому далее представлены общие методы лечения хронической боли согласно уровню имеющихся доказательств (ASRM, 2008). 24 Препарат Уровень доказательности Комментарии Парацетамол 1в Эффективность ограничена Гормональные препараты: прогестагены (диеногест, медроксипрогестерона ацетат), КОК, даназол, гестринон, диеногест и аГнРГ) 1а Исследованные гормональные препараты одинаково эффективны, но некоторые побочные действия ограничивают их долговременное использование и часто приводят к нарушению режима приема (даназол, аГнРГ). Применение «Мирены» уменьшает боль, ассоциированную с эндометриозом НПВП 1а Эффективность НПВП при лечении боли, обусловленной эндометриозом, не доказана. В первую очередь нужно назначить слабодействующие неселективные препараты. Cущественных различий между НСПП не выявлено Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) Назначают в том случае, если при использовании неселективных ингибиторов ЦОГ повышен риск развития осложнений в виде нарушения функционирования желудочно-кишечного тракта Трициклические антидепрессанты: амитриптилин – первоначально 10 мг на ночь, при отсутствии побочных эффектов дозу увеличивают на 10 мг каждые 5–7 дней. Максимальная доза 150 мг/сут. 1а Противопоказания: недавно перенесенный инфаркт миокарда, аритмии, тяжелая почечная и печеночная недостаточность. Ограничения: необходимость вождения автомобиля При отсутствии эффекта Флуоксетин 20 мг утром, дозу можно увеличить до 40 мг/сут При истинных невропатических болях эффект может отсутствовать Дотиепин 25 мг на ночь, максимальная доза 150 мг/сут Рекомендуется для лечения невропатических болей, сопровождающихся беспокойством Нортриптилин 10 мг на ночь, максимальная доза 100 мг/сут Противопоказания, отсутствие эффекта, побочное действие Противосудорожные препараты (габапентин, карбамазепин) 1в Эффективность ограничена Опиоидные анальгетики 1а Данных о применении опиоидов при хронических болях, не связанных со злокачественными заболеваниями, недостаточно. Следует назначать только в том случае, если все другие методы лечения неэффективны |