Российское общество акушеровгинекологов
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Парентеральные прогестагены Депо медроксипрогестерона ацетата В двух РКИ эффективность депонированных форм прогестагенов при лечении боли, связанной с эндометриозом, была со- поставима с таковой аГн-РГ в отношении дисменореи, диспареунии и ХТБ. За 6-месячный период исследования и далее в течение 12 мес. наблюдения эффект депо медроксипрогестерона ацетата (ДМПА) при его введении под кожу был эквива- лентен таковому лепролида ацетата в отношении купирования боли (уровень доказательности Ib). Главным недостатком этой терапии являются длительные и обильные кровотечения прорыва, с трудом поддающиеся коррекции, так как эффект прогестагена не может быть быстро и полностью нивелирован. Возможно, идеальным показанием к назначению ДМПА можно считать остаточный эндометриоз после гистерэктомии с двусторонней сальпингоовариэктомией или без нее, когда возможность возникновения маточных кровотечений прорыва будет исключена. Кроме того, долгосрочное использование ДМПА может оказать негативное влияние на МПК. В связи с этим определенными преимуществами обладает еще один парентеральный метод введения прогестагена – непосредственно в матку с помощью внутриматочной прогестагенвыделяющей системы. Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система Левоноргестрелвыделяющая внутриматочная система (Мирена) является еще одним приемлемым методом лечения эн- дометриоза/аденомиоза у женщин, не планирующих беременность. Доказана эффективность Мирены при различных формах эндометриоза благодаря выраженному антиэстрогенному антипролиферативному действию левоноргестрела – производного 19-нортестостерона. Ежедневное поступление 20 мкг левоноргестрела в полость матки без подавления ову- ляции приводит к атрофии эутопического и эктопического эндометрия, уменьшению кровопотери во время менструации и развитию аменореи у части пациенток (уровень доказательности Ib). Длительность использования Мирены составляет 5 лет, после чего можно продолжить лечение, введя новую систему. Мирена купирует дисменорею, тазовую боль, а также обеспечивает лечение ректовагинального эндометриоза, что в ряде случаев позволяет избежать оперативного вмешательства и сохранить фертильность у женщин репродуктивного возраста (уровень доказательности IIa). Побочные эффекты схожи с таковыми при непрерывном режиме использования других прогестагенов. В таблице изложены сводные данные о современных возможностях использования прогестеронов в лечении эндометриоза. Препараты Доза, мг/сут Пероральные формы Медроксипрогестерона ацетат* 30 –100 Мегестрола ацетат 30 –100 Медрогестон 75 Дидрогестерон † 10 –60 Норэтистерона ацетат 10 Диеногест † 2 Парентеральные формы Депо-МПА* 104 мг подкожно каждые 12 недель 104 мг подкожно каждые 12 недель Левоноргестрел 20 мкг/день внутриматочно в составе ВМС на 5 лет *разрешено FDA для лечения эндометриоза; † разрешен в странах Евросоюза и в России для лечения эндометриоза. 39 Антигонадотропины В настоящее время даназол (производное 17-этинилтестостерона) применяют редко, в связи с высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический, гипоэстрогенный). Курс лечения даназолом обычно составляет 6 мес., после первых 2 мес., как правило, развивается аменорея. Менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 нед. после прекращения лечения. Клиническая эффективность даназола зависит от дозы препарата: при I–II стадии заболевании достаточна доза 400 мг/сут, при III—IV стадии возможно повышение дозы до 600—800 мг/сут. Гестринон (Неместран) – производное 19-норстероидов, оказывает антигонадотропное, антиэстрогенное, антипрогестагенное и андрогенное действием. Препарат назначают в непрерывном режиме с первого дня цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в неделю. Под его воздейстием возникает аменорея, менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 нед. после прекращения лечения. После 2 мес. лечения дисменорея и диспареуния купируются у 55–60% больных, после 4 мес. – у 75–100%. Однако по некоторым данным, через 18 мес. после окончания курса лечения неместраном болевой синдром рецидивирует у 57% больных. Длительное применение неместрана ограничено из-за выраженных андрогенных и анаболических побочных эффектов (увеличение массы тела, акне, себорея, гирсутизм, понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки), а также возниконивения головной боли, депрессии, «приливов» жара, диспепсических явлений и аллергических реакций. Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона аГнРГ наиболее эффективны при лечении тяжелых и инфильтративных форм эндометриоза. В клинической практике используют следующие препараты: синарел, золадекс, диферелин, декапептил-депо, бусерелин и люкрин. Для лечения эндометриоза применяют депо-формы аГнРГ, внутримышечные инъекции, подкожные имплантаты, которые вводят один раз в 28 дней со 2–4-го дня цикла, а также возможна терапия с ежедневным использованием интраназальных спреев. При использовании аГнРГ формируется состояние выраженной гипоэстрогении, сопровождающееся атрофическими изменениями эндометриоидных очагов, что подтверждают результаты гистологического исследования биоптатов эктопического эндометрия, взятых до и после лечения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается. На фоне лечения аГнРГ исчезает дисменорея, затем – тазовые боли, через 3–4 мес. – диспареуния, к концу курса лечения выраженность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза (уровень доказательности Ib). Лечение аГнРГ, как и другими методами, включая хирургический, не обеспечивает профилактику рецидивирования заболевания, особенно при глубоких формах эндометриоза. Частота возникновения рецидивов эндометриоза через 5 лет после окончания курса терапии составляет 53%, а при тяжелых, инфильтративных формах может достигать 73%. На фоне терапии аГнРГ развивается эстрогендефицитное состояние, клинически проявляющееся «приливами» жара (до 20 –30 раз в день у 90% пациенток), сухостью слизистой оболочки влагалища, снижением либидо, уменьшением размеров молочных желез, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, раздражительностью, головной болью и головокружениями (уровень доказательности Ib). Еще одним следствием гипоэстрогении является ускоренное снижение МПК на 6–8%, которая не всегда полностью восстанавливается после отмены препарата. Снижение МПК ограничивает продолжительность курса лечения и служит противопоказанием к проведению повторных курсов терапии. В связи с этим, перед назначением аГнРГ женщинам из группы риска развития остеопороза целесообразно проведение денситометрии. По этой причине не следует использовать аГнРГ для лечения эндометриоза у пациенток в подростковом возрасте. При возникновении гипоэстрогенных эффектов, за редким исключением не требуется отменять препарат, однако появляется необходимость в дополнительном назначении так называемой возвратной («add-back») терапии, желательно натуральными эстрогенами в комбинации с прогестагенами, в качестве заместительной гормональной терапии. Комбинация аГнРГ с «возвратной» терапией дает возможность применять их в течение более чем 6 мес., что необходимо при глубоких инфильтративных формах заболевания, тяжелом болевом синдроме, не поддающемся терапии другими пре- паратами, рецидивировании или персистенции очагов ретроцервикального эндометриоза III—IV стадии распространения и невозможности их полного удаления, до и после операции по поводу диффузной узловой и кистозной форм аденомиоза, после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза и др. При проведении мета-анализа 15 РКИ с участием 910 женщин с симптоматическим эндометриозом установлено, что использование эстроген-прогестагенной «возвратной» терапии поддерживает плотность кости в поясничном отделе позвоночника в течение лечения аГнРГ и спустя 12 мес. после его окончания (уровень доказательности Ia). Проведение длительных курсов терапии аГнРГ и повторного хирургического лечения может способствовать снижению овариального резерва и развитию преждевременной/ранней менопаузы, а значит, возникновению риска для здоровья, связанного с дефицитом эстрогенов. В связи с этим может потребоваться назначение заместительной гормональной терапии, как и после радикального хирургического лечения (гистерэктомия, тем более с двусторонней овариэктомией), особенно у женщин молодого возраста (см. 6.3 «Эндометриоз в возрастном аспекте»). Рекомендации относительно гормональной терапии следующие: • КОК и монотерапию пероральными прогестагенами, применяемыми в непрерывном режиме, следует рассматривать в качестве первого этапа лечения при подозрении на наружный генитальный эндометриоз, отсутствие 40 кистозных форм и аденомиозе ( уровень доказательности Iа); • аГнРГ или ЛНГ-ВМС следует считать терапией второго этапа (уровень доказательности Iа); • монотерапию аГнРГможно проводить в течение не более 6 мес., для более длительного использования – только в комбинации с «возвратной» гормонотерапией. Ингибиторы ароматазы Благодаря установлению роли повышенной ароматазной активности в патогенезе эндометриоза была предпринята попытка использовать ингибиторы ароматаз (ИА), например аримидекса, в комплексном лечении стойких рецидивирующих форм эндометриоза. Сложность использования ИА при лечении молодых женщин состоит в том, что перед их применением должна быть выключена функция яичников, поэтому эти препараты больше подходят для лечения женщин в постменопаузе. Ограниченные исследования с участием небольшого числа пациенток показали, что ИА в более низких дозах, чем те, которые используют для лечения рака молочной железы у женщин в постменопаузе, эффективны в плане снижения интенсивности тазовой боли подобно другим гормональным препаратам. Поскольку ИА дополнительно ингибируют синтез эстрогенов в яичниках и жировой ткани, у женщин репродуктивного возраста это неизбежно приведет к увеличению уровня ФСГ и образованию фолликулярных кист яичника. Другая проблема длительной терапии ИА – потеря костной массы, поэтому при лечении молодых женщин ИА необходимо применять в комбинации с препаратами, вызывающими супрессию ФСГ, такими как КОК или прогестагены, что, однако, повышает стоимость лечения. Результаты двух исследований свидетельствуют о снижении интенсивности боли после 6 мес. ежедневного приема ИА в комбинации НЭТА или КОК в больших дозах (уровень доказательности IIb). В обоих исследованиях показано существенное (но не полное) купирование тазовой боли у женщин с эндометриозом, не ответивших на лечение препаратами первой линии. МПК оставалась стабильной в течение 6 мес. исследования. В дальнейших исследованиях необходимо установить, будут ли ИА безопасны и эффективны при долгосрочном использовании при лечении женщин с болями, связанными с эндометриозом, прежде чем рекомендовать их для широкого применения. Врачу на заметку: – терапия аГнРГ в комбинации с «возвратной» терапией эстрогенами и прогестагенами – эффективный метод лечения эндометриоза. В ходе этой терапии необходимо проводить мониторирование минеральной плотности костной ткани; а также оценку биохимических показателей крови, гемостаза – комбинированные оральные контрацептивы не следует использовать для «возвратной» терапии, с этой целью лучше применять препараты для заместительной гормональной терапии Согласно утверждению экспертов Американского общества по репродуктивной медицине (ASRM), эндометриоз, сопровождающийся бесплодием, следует рассматривать как заболевание, при котором необходимо разрабатывать план долговременного ведения пациентки с использованием медикаментозного лечения (по показаниям) для исключения повторных оперативных вмешательств. До настоящего времени ни одна из предложенных стратегий лечения эндометриоза не привела к его полному излечению и не позволила избежать рецидивов, что обусловлено множественными полисистемными нарушениями, лежащими в основе его этиопатогенеза. В некоторых случаях единственным методом лечения эндометриоза может быть полная хирургическая ликвидация очага. 5.3. ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ Течение эндометриоза в большинстве случаев приводит к нарушению психологического благополучия, сексуального здоровья, снижению качества жизни и социальной дезадаптации женщин. Биопсихосоциальная модель, интегрирующая представления о соматических симптомах с результатами последних исследований в области психологии и нейробиологии, предполагает междисциплинарный подход к лечению эндометриоза. Психическая и сексуальная патология Пограничная психическая патология неспецифична для эндометриоза, она обусловлена особенностями клинической картины. На фоне хронического болевого синдрома часто формируется соматогенная депрессия. В зависимости от выраженности болевого синдрома эмоционально-аффективные состояния могут достигать субклинического уровня с незначительно выраженным снижением настроения, проявлениями тревоги, тревожными опасениями по поводу здоровья, своего будущего. В других случаях формируются астенодепрессивный, астеноипохондрический синдромы с гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, повышенной истощаемости, слабодушием, слезливостью. При формировании депрессивного ипохондрического синдрома наблюдаются значительное снижение настроения с возможной суточной динамикой, ангедония (утрата ощущения удовольствия, радости жизни), возможны суицидальные намерения. При бесплодии наблюдаются изолированные или смешанные тревожные и депрессивные расстройства. Из сексуальных 41 расстройств для эндометриоза наиболее специфична глубокая диспареуния с вторичным снижением либидо, функции оргазма, возбуждения, любрикации, а также психологической удовлетворенности. Сексуальная патология усугубляется на фоне депрессии. Методы терапии психической и сексуальной патологии при эндометриозе При выраженной аффективной патологии необходима консультация психиатра или психотерапевта, которые после оценки психического статуса больной выбирают терапевтическую тактику. Психотропное лечение проводят в виде монотерапии антидепрессантами либо в сочетании с транквилизаторами и нейролептиками. Психотерапия при консервативном лечении эндометриоза способствует купированию фиксированных реакций тревоги, оказывает воздействие на астению, страх, ипохондрию, депрессию, а также на вегетативные расстройства функции сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, сопровождающих основное заболевание. Психотерапевтическое лечение формирует у пациенток активное отношение к нарушению здоровья, восстанавливает положительное восприятие жизни, семьи и общества. При хирургическом лечении эндометриоза в раннем послеоперационном периоде психотерапия стимулирует и нормализу- ет естественные защитные реакции организма, повышает эффективность лечебных воздействий биологического характера, способствует формированию положительной лечебной перспективы и восстановлению функции, а в отдаленном послеоперационном периоде облегчает социальную реадаптацию и повышает качество жизни. При течении эндометриоза в соответствии с жалобами применяются такие методы психотерапии, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, музыкотерапия, личностно-ориентированная терапия, нейролингвистическое программирование, групповая терапия, однако наиболее эффективна когнитивно-бихевиоральная терапия. Интегративные методики, сочетающие в себе физиотерапию и психотерапию с включением биологической обратной связи, как общего воздействия, так и направленные локально на область тазового дна при консервативном лечении хронического болевого синдрома приводят к прогрессирующей мышечной релаксации, коррекции тревоги и депрессии, улучшению сексуальной функции. В настоящее время изучение сексуального здоровья женщин после хирургического лечения эндометриоза, сексуальной адаптации в паре целесообразно. Консультирование, направленное на восстановление сексуальной функции, расширяет диапазон приемлемости обоих партнеров с учетом особенностей соматического состояния женщины. Рекомендации 1. Затяжное течение симптомного эндометриоза приводит к появлению аффективной патологии, для устранения которой требуется медикаментозная коррекция или психотерапевтическое вмешательство. 2. Глубокая диспареуния и проявления депрессии при эндометриозе обуславливают нарушение либидо, оргазмическую дисфункцию, снижение сексуальной активности, отсутствие психологической удовлетворенности половой жизнью. 3. Улучшение соматического состояния под влиянием консервативного и хирургического лечения эндометриоза не гарантирует восстановление психического и сексуального здоровья женщин. Заключение 1. Для повышения качества жизни женщин с эндометриозом необходимо проводить скрининг психоэмоционального состояния, а при наличии сексуального партнера – сексуальной функции (уровень доказательности IIа). 2. При выявлении клинически значимой аффективной и сексуальной патологии необходимо лечение у психиатров и психотерапевтов (уровень доказательности IIа). 5.4. ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЭНДОМЕТРИОЗОМ Согласно последним рекомендациям SOGC и ESHRE, для лечения эндометриоза используют любую эффективную и без- опасную терапию с целью купирования болевого синдрома, наступления беременности или менопаузы, улучшения качества жизни пациентки. Наиболее эффективным и правильно построенным вариантом лечения является комплексная патогенетическая терапия, при которой действие одного лечебного метода дополняется и усиливается действием других. Врачу на заметку: для скрининга аффективной патологии можно использовать опросники: – шкалу Бека для самооценки тяжести депрессии; – шкалу реактивной и личностной тревожности Спилбергера Необходимо отметить, что физиотерапия не является самостоятельным вариантом лечения эндометриоза, но при использовании ее по показаниям это эффективный дополнительный метод, позволяющий усилить эффект медикаментозной терапии, увеличить интервал между курсами гормональной терапии и тем самым уменьшить выраженность ее побочных эффектов, снизить частоту развития послеоперационых осложнений, улучшить состояние больной, решить репродуктивные задачи. 42 В России естественные и преформированные физические факторы для лечения эндометриоза давно используют, что связано с наличием в нашей стране уникальных природных источников радона и отработанных методик его медицинского применения, а также существованием сложившейся школы аппаратной физиотерапии. Предпринятый нами поиск литературы по использованию любых физических факторов для лечения эндометриоза, вышедшей в последние 10 лет, показал, что в мире физиотерапию практически не применяют для лечения гинекологических заболеваний, в частности эндометриоза, хотя в неврологии, кардиологии, травматологии физические факторы используют очень широко и эффективно для реабилитации больных. Врачу на заметку: для скрининга сексуального здоровья женщин, а также оценки влияния на сексуальную функцию консервативного и хирургического лечения можно использовать опросник «Индекс женской сексуальной функции» На данный момент отсутствуют результаты рандомизированных контролируемых исследований по использованию физических факторов в других областях медицины, что обусловлено значительными трудностями, возникающими при их проведении, связанными с использованием физиотерапии (разное оборудование, использование разных методик, невозможность унифицирования естественных факторов, сложность выделения эффекта именно физиотерапии при оценке результатов комплексного лечения) и высокой стоимостью подобных исследований. Тем не менее, в России накоплен большой клинический опыт эффективного использования естественных и преформированных физических факторов в лечении эндометриоза, что и позволило нам предоставить этот материал для применения в клинической практике. |