Российское общество акушеровгинекологов
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Категория I − хорошо разработанные, крупные, рандомизированные, контролируемые исследования, данные мета-анализов или систематических обзоров; • Категория II – когортные исследования и исследования типа случай-контроль; • Категория III – неконтролируемые исследования и консенсусы специалистов. Для рекомендаций по лечению эндометриоза в большинстве стран выделяют 3 уровня доказательности − A,B,C. Рекомендации уровня А базируются на результатах исследований, относимых к I категории доказательности и, следовательно, это наиболее высокий уровень достоверности. Достоверность рекомендаций уровня В также высока − при их формулировании используют материалы исследований II категории доказательности. Рекомендации уровня С основаны на неконтролируемых исследованиях и консенсусах специалистов (III категория доказательности). Классификация уровней доказательности и градации рекомендаций Классификация уровней доказательности • Ia Доказательства, основанные на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) • Ib Доказательства, основанные как минимум на одном РКИ с хорошим дизайном • IIa Доказательства, основанные как минимум на одном контролируемом исследовании с хорошим дизайном без рандомизации • IIb Доказательства, основанные как минимум на одном квазиэкспериментальном исследовании с хорошим ди- зайном • III Доказательства, основанные на мнениях авторитетных специалистов, базирующихся на их клиническом опыте, данных описательных исследований или сообщениях экспертных комитетов Градации рекомендации A Требует как минимум одного РКИ хорошего общего качества и содержания, соответствующего теме данной реко- мендации (уровни доказательности Ia, Ib). B Требует достоверных данных, полученных в ходе хорошо контролируемого клинического исследования, но не РКИ, по теме данной рекомендации (уровни доказательности IIa, IIb, III). C Требует доказательств, полученных на основе отчетов экспертных комитетов или мнения и/или клинического опыта авторитетных специалистов. Указывает на отсутствие доступных клинических исследований хорошего качества (уровень доказательности IV). * Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) 8 Глава 1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ Терминология Примерно 1600 лет до н.э. в одном из египетских папирусов были описаны патологические изменения, обозначаемые в настоящее время термином «эндометриоз» [цит. по Sanfilippo J.S., 1994]. В 1860 г. von Rokitansky впервые подробно описал эндометриоз в виде «шоколадных кист» и «наружного эндометриоза», определив их как эндометриальные железы и стромы, обнаруживаемые вне матки. Термин «эндометриоз» был предложен в 1892 г. Blair Bell. Ph. Koninckx в 1994 г. предложил называть термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; а заболевание, связанное с этим субстратом и проявляющееся определенными симптомами – «эндометриоидной болезнью». Эндометриоз традиционно подразделяют на генитальный и экстрагенитальный, а генитальный в свою очередь – на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления). Насчитывают более 20 гистологических вариантов наружного эндометриоза, в том числе таких как интраперитонеальный или субперитонеальный (везикулярный – кистозный или полиповидный), а также мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты). В последние годы «внутренний эндометриоз» все чаще рассматривают как совершенно особое заболевание и его обозна- чают термином «аденомиоз». Некоторые авторы считают, что ретроцервикальный (deep infiltrative endometriosis) является особой разновидностью заболевания, более схожей с аденомиозом. В течение последних 50 лет разработано более 10 классификаций эндометриоза, к сожалению, ни одна из них не признана универсальной. Классификации эндометриоза • по происхождению [Redwine D., 1987]; • по глубине поражения [Martin D., 1989]; • локализациям экстрагенитального эндометриоза [Rock J. et al., 1989]; • анатомическим проявлениям [Huffman et al., 1951; Rivaet et al., 1962; Beecham et al ., 1966, R. Kistner, 1977; — по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу [rASRM, 1996]; — по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу [Wicks,Larsonet et al.,1949; Koninckx Ph.,1994; Nisolle M.et al., 1997; Brosens I. et al., 2000]; — по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, т.е. клиническая классификация эндометриоза [Адамян Л. В. и др., 1993; Аcosta A., 1973, Buttram et al., 1978]. В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова на протяжении многих лет применяют представленные ниже клинико-анатомические классификации эндометриоза тела матки, эндометриоидных кист яичников и ретроцервикального эндометриоза, предусматривающие выделение четырех стадий распространения патологического процесса [Адамян Л. В., 1992, 1998]. (рис.1.1.) Для внутреннего эндометриоза: • cтадия I – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки; • cтадия II – патологический процесс переходит на мышечные слои; • cтадия III – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова; • cтадия IV – вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки – отсутствие капсулы и четких границ. Для эндометриоидных кист яичников: • cтадия I – мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно- маточного пространства без образования кистозных полостей; • cтадия II – эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника; • cтадия III – эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5–6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника; • cтадия IV – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс. Для эндометриоиза ретроцервикальной локализации – клиническая классификация, определяющая объем 9 вмешательства и тактику лечения [Адамян Л. В.,1993]: • стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки; • стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки; • стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки; • стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки. Несомненно, истинную степень тяжести заболевания определяют той клинической картиной, которая характеризует течение ее конкретного варианта. Однако не всегда имеется корреляция между выраженностью симптоматики, локализацией и распространенностью патологического процесса. Указанные классификации, являясь клиническими, отражают степень распространения (в том числе, при инфильтрирующей форме), форму заболевания (узловая, очаговая, диффузная, кистозная − при аденомиозе) или глубину проникновения в соседние органы на примере ретроцервикального эндометриоза (инфильтративная форма), что служит руководством к действию при выборе тактики ведения, доступа и объема операции и подбора индивидуальной послеоперационной программы реабилитации, включающей гормональное лечение, использование нестероидных противовоспалительных препаратов, физические факторы и лечение с привлечением смежных специалистов. C. Chapron (2003) предложил классификацию глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему вмешательства. Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 году Американским обществом фертильности (с 1995 года – Американское общество по репродуктивной медицине) и пересмотренная в 1996 году класси- фикация, основанная на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах: I стадия – минимальный эндометриоз (1–5 баллов); II стадия – легкий эндометриоз (6–15 баллов); III стадия – умеренный эндометриоз (16–40 баллов); IV стадия – тяжелый эндометриоз (более 40 баллов). Классификация не лишена недостатков, главный из которых – частое несоответствие стадии распространения, определенной путем подсчета баллов, истинной тяжести заболевания и отсутствие должной оценки инфильтративных форм (ретроцервикальный эндометриоз и др.). В связи с этим для описания более тяжелых инвазивных форм заболевания в дополнение к rAFS хирургами-эндоскопистами был разработан новый инструмент − классификационная система ENZIaN (Tuttlies F и соавт., 2005). Ввиду значительной сложности и частичного совпадения с rAFS, она была пересмотрена в 2010 г., стала более легкой в исполнении, однако пока не получила широкого распространения. Адаптация ENZIaN позволила бы снизить диагностирование глубокого инфильтративного эндометриоза на 36%. Рис. 1.1. Классификации эндометриоза Недавно был представлен также Индекс Фертильности при эндометриозе (Endometriosis fertility index (EFI) , позволяющий предсказать вероятность наступления беременности в естественном цикле у женщин с хирургически подтвержденным эндомериозом (Adamson GD, Pasta DJ, 2010). На последнем Всемирном конгрессе по эндометриозу в сентябре 2011 г. в Монпелье (Франция) H.R. Tinneberg (Германия) представил новую классификацию инфильтративного эндометриоза, согласно которой и аденомиоз относят к этой форме. В основе классификации лежит принцип распространения эндометриоза по плоскостям: ректовагинальное пространство и влагалище (компартмент А), плоскость крестцово-маточных связок и стенка таза (компартмент В), мышечный слой прямой и сигмовидной кишки (компартмент С), а также учитывается глубина поражения (до 1 см, от 1-3см, более 3 см) и сторона поражения (правая, левая). Эта классификация вызывает множество дискуссий. В настоящий момент Американская Ассоциация гинекологов-эндоскопистов (AAGL) разрабатывает систему классификации, которая будет сфокусирована в основном на характеристике боли (L.C.Giudice, 2012). Можно надеяться, что активно проводимые исследования в области визуализации, биомаркеров, гистологии и генома в скором времени предоставят полезную информацию для разработки новой классификационной системы с учетом новых данных в 10 изучаемых областях. МКБ 10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра N80.0 Эндометриоз матки, Аденомиоз, N80.1 Эндометриоз яичников, N80.2 Эндометриоз маточных труб, N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины, N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища, N80.5 Эндометриоз кишечника, N80.6 Эндометриоз кожного рубца, N80.8 Другой эндометриоз, N80.9 Эндометриоз неуточненный. 11 Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Эпидемиология Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире болеют примерно 176 млн женщин в основном репродуктивного возраста (каждая десятая). Первые проявления заболевания приходятся на тот момент времени, когда женщины получают образование, делают карьеру, строят партнерские отношения или создают семью. Годы изнуряющей боли, бесплодия, спорадической, а иногда полной потери трудоспособности препятствуют раскрытию потенциала и полной реализации возможностей этих женщин в экономической, социальной сфере и в семье, что позволяет отнести эндометриоз к социально значимым заболеваниям. Особую обеспокоенность вызывает тот факт, что первые признаки заболевания (тазовая боль) появляются и становятся все более очевидными еще в подростковом периоде. Ранняя постановка диагноза и направление к соответствующему специалисту могут помочь пациенткам получить своевременную адекватную терапию эндометриоза, что имеет ключевое значение для профилактики дальнейшего его прогрессирования, сохранения репродуктивного здоровья и качества жизни в целом. Международная Ассоциация Эндометриоза, проведя очень важный опрос среди пациенток с диагностированным эндометриозом, установила, что примерно у 50% участниц симптомы возникли в возрасте 24 лет, у 21% – до 15 лет, а у 17% – между 15 и 19 годами. В другом исследовании ретроспективный анализ динамики проявлений заболевания также выявил достаточно ранний средний возраст первичной манифестации эндометриоза – 15,9 года. В связи с этим эндометриоз называют «упущенным» заболеванием, поскольку в среднем проходит 7–8 лет от момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза. Этиология Эндометриоз может рассматриваться как хроническое гинекологическое заболевание, главными клиническими проявлениями которого является персистирующая боль и бесплодие – представляет доброкачественное разрастание вне полости матки ткани по морфологическим и функциональным свойствам, подобной эндометрию. В ряде случаев после успешного хирургического удаления очага эндометриоза (яичника или брюшины) симптомы болезни самостоятельно (без дополнительного лечения) ликвидируются и наступает беременность в естественном цикле у женщин с бесплодием. Существуют три клинически различные формы заболевания: эндометриоидные очаги на поверхности брюшины малого таза и яичников (перитонеальный эндометриоз), кисты яичников (эндометриомы) и солидные образования сложной структуры, включающие наряду с эндометриоидной тканью жировую и мышечно-фиброзную (ректовагинальные эндометриоидные узлы); каждая из трех форм может обладать или не обладать тенденцией к инфильтративному росту. Все три формы эндометриоза могут быть вариантами одного патологического процесса или в результате различных механизмов развития, однако их общими гистологическими характеристиками являются присутствие эндометриальных стромальных и эпителиальных клеток (1); персистирующие кровоизлияния в очаге (2) и признаки воспаления (3). Впервые клинический случай эндометриоза был описан Рокитанским почти 150 лет назад, однако до сегодняшнего времени механизмы этого многофакторного многокомпонентного заболевания окончательно не ясны, что затрудняет поиск эффективных методов лечения. Суть имплантационной теории, которая имеет много сторонников, заключается в том, что жизнеспособные элементы эндометриальной ткани заносятся в другие органы и ткани при ретроградном продвижении менструальной крови (через маточные трубы, а также во время гинекологических операций) и «приживаются» на новом месте, образуя очаги эндометриоза. Кроме того предполагают возможность метастазирования эндометриальных частиц лимфогенным и гематогенным путем с их последующей имплантацией. Однако эндометриоз диагностируют в препубертатном периоде, при врожденном отсутствии матки и в постменопаузе, что свидетельствует о более сложных механизмах этого загадочного заболевания. Согласно теории целомической метаплазии, появление эндометриоподобной ткани в эктопических очагах может быть обусловлено метаплазией мезотелия брюшины или плевры, эндотелия лимфатических сосудов, эпителия канальцев почек и ряда других тканей под воздействием различных гормональных и/или воспалительных нарушений. При этом ведущую роль в патофизиологии эндометриоза могут играть интерлейкины и другие провоспалительные медиаторы, способствующие эктопическому имплантированию и последующему росту эндометриоидных гетеротопий. Однако строго научных подтверждений метапластическая теория патогенеза эндометриоза не получила. Согласно эмбриональной теории, источником образования эндометриоидных гетеротопий могут быть элементы эмбрионального целомического эпителия, располагающиеся между зрелыми клетками мезотелия, из которых в эмбриональном периоде формируются половые органы, в том числе эндометрий. В пользу данной теории свидетельствует не только развитие эндометриоза у детей и подростков 11–12 лет, но и частое сочетание эндометриоза с пороками развития половых органов. В последние годы все большее значение имеют генетические и эпигенетические факторы. Во время эмбриональной дифференцировки женского генитального тракта различные неблагоприятные 12 экологические или генетические факторы могут вызывать эпигенетические изменения в эндометриальных стволовых (прогениторных) клетках, предназначенных для формирования различных органов и тканей малого таза, оказывающие негативное влияние на экспрессию генов, кодирующих стероидогенный фактор 1 (СФ-1) и эстрогеновый рецептор β (ЭР-β). Эти эпигенетические изменения включают так называемое деметилирование – активацию и чрезмерную экспрессию СФ-1 и ЭР-β, играющих ключевую роль в патогенезе эндометриоза. Полагают, что генетическая предрасположенность к чрезмерной продукции СФ-1 и ЭР-β может приводить к развитию эндометриоза у женщин в любом возрасте. В ответ на воздействие провоспалительных веществ, особенно простагландина Е2 (ПГЕ2), в эндометриоидных клетках СФ-1 связывается со многими стероидогенными генами, включая ген ароматазы, что приводит к усилению образования эстрадиола, а с помощью ЭР-β эстрадиол стимулирует активность фермента циклооксигеназы типа 2 (ЦОГ-2), способствуя гиперпродукции ПГE2. Связывание ЭР-β с промоторной зоной прогестероновых рецепторов (ПР) снижает их экспрессию, являясь одной из причин развития резистентности к прогестерону – еще одного ключевого звена патогенеза эндометриоза. |