Российское общество акушеровгинекологов
 Скачать 1.22 Mb.
|
[показатель health-related quality of life (HRQoL)] и работоспособность (продуктивность) с помощью глобальной шкалы. Показатель HRQoL статистически значимо снижался у больных эндометриозом по сравнению с женщинами без этого заболевания. Для больных эндометриозом было характерно снижение продуктивности на 38% и потеря в среднем 11 рабочих часов в неделю. Это еще раз подтверждает социальный характер заболевания, тем более, что болеют им преимущественно женщины репродуктивного возраста. Эндометриоз − это в ряде случаев рецидивирующее прогрессирующее заболевание, ухудшающее качество жизни из-за болевого синдрома, эмоциональной нестабильности в связи с бесплодием, боязнью рецидива и повторного оперативного вмешательства. 3.1 ЭНДОМЕТРИОЗ И БЕСПЛОДИЕ Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста. Частота выявления эндометриоза при лапароскопии, в том числе проводимой с целью уточнения причины бесплодия, составляет 20–55%. Среди обращающихся в центры вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для проведения ЭКО более 30% пациенток имеет НГЭ. При выработке плана ведения больных бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, следует учитывать возраст женщины, продолжительность бесплодия, наличие боли и стадию заболевания (ASRM, 2012). Несмотря на углубленные исследования проблемы бесплодия, обусловленного эндометриозом, сформированы отдельные гипотетические механизмы взаимосвязи этих состояний, к которым относят изменение анатомии тазовых органов, эндокринные нарушения, патологические гормональные и клеточно-опосредованные функции эндометрия, изменение функции париетальной и висцеральной брюшины, отсутствие овуляции, гиперэстрогения, хроническое воспаление и иммунные расстройства. При эндометриозе среди выявленных молекулярных механизмов бесплодия следует отметить многоуровневое негативное влияние эндометриоза на последовательные этапы формирования ооцитов, процессы оплодотворения, раннего эмбриоге- неза и имплантации. Фолликулогенез при наличии НГЭ характеризуется нарушениями стероидогенеза, синтеза простагландинов, присутствием повышенного количества иммунокомпетентных клеток (B-лимфоцитов, NK-клеток, измененным соотношением моноцитов − макрофагов). Провоспалительные изменения фолликулярной жидкости оказывают влияние на оогенез, при этом фиксируют удлинение фолликулиновой фазы, уменьшение размера доминантного фолликула и активацию апоптоза клеток кумулюса. На процесс оплодотворения может оказывать негативное влияние измененный состав перитонеальной жидкости, которая нарушает подвижность сперматозоидов, вызывает активацию апоптоза сперматозоидов, препятствует адекватной акросомальной реакции и прикреплению к zonae pellucidа. В перитонеальной жидкости больных эндометриозом повышено содержание активированных макрофагов, ИЛ-1, туморо-некротического фактора (ТНФ), протеаз, антиэндометриальных 17 аутоантител и лимфоцитов. Эндометриоз оказывает особое негативное влияние на ранние этапы эмбриогенеза, при этом возможны аномалии дробле- ния, ядерные и цитоплазматические нарушения, аномальный хетчинг, эпигенетическое репрограммирование эмбриона и функциональная незрелость zonae pellucidа. Нарушение восприимчивости эндометрия в условиях эндометриоза, (снижение экспрессии молекул адгезии αvβ интегрина, L- селектина, предецидуализация эндометрия вследствие повышенного синтеза простагландинов, дисрегуляции экспрессии генов секреторной трансформации) влияет на процесс имплантации и так называемое «эндометриальное бесплодие». В последнее время уделяется особое внимание эпигенетическим механизмам бесплодия при эндометриозе: показано, что гиперметилирование HOXA10 и HOXA11 генов, ответственных за рост и пролиферацию de novo, децидуализацию эндометрия, приводит к резистентности к прогестерону в эутопическом эндометрии. Таким образом, эндометриоз приводит к альтерации функции ооцита, сперматозоида, эмбриона, эндометрия вследствие дефектного синтеза факторов роста, рецепторов, что приводит к нарушению трансдукции. Прогрессирование эндометриоза ухудшает прогноз наступления беременности. Показания к проведению экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) при эндометриозе − освобождение гамет и эмбрионов от негативного влияния провоспалительных агентов перитонеальной жидкости. Хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности. Кроме того, в ходе лапароскопии подсчитывают ряд показателей Индекса Фертильности при эндометриозе (Endometriosis fertility index (EFI), предложенного G.D. Adamson. EFI является простым и надежным клиническим инструментом, фактически единственной изученной классификационной системой, имеющей прогностическое значение. С помощью него можно предсказать время наступления беременности у больных эндометриозом после хирургического лечения, использовать выжидательную тактику у пациенток с хорошим прогнозом и не тратить попусту время и сразу же переходить к процедурам ВРТ при неблагоприятном прогнозе. Патогенетическая концепция лечения наружного генитального эндометриоза Комбинированное лечебное воздействие: • эндоскопическая диагностика, биопсия, оперативное вмешательство с удалением пораженной ткани (кист яичников, лазеро-, крио-или термодеструкция очагов эндометриоза, разделение спаек) с максимальным сохранением овариальной ткани (овариального резерва); • медикаментозное воздействие с достижением антигонадотропного эффекта; • контроль за эффективностью лечения. Медикаментозное лечение бесплодия, связанного с эндометриозом: • если больной эндометриозом показано ЭКО, аГнРГ в комбинации с возвратной гормональной терапией в течение 3 –6 месяцев лечения перед его проведением, то это повышает частоту наступления беременности; • если медикаментозное лечение бесплодия, связанного с эндометриозом в виде гормонального подавления, неэффективно, то его не следует предлагать пациентке. Длительность медикаментозного лечения эндометриоза определяется: • особенностями клинической картины заболевания (характер болевого синдрома, выраженность нарушений менструального цикла, состояние репродуктивной функции) • конечной целью лечения (улучшение качества жизни и здоровья в целом, наступление беременности). Кумулятивная частота наступления беременности в течение первого года ожидаемого зачатия колеблется от 50 до 20% при I–II стадии НГЭ и снижается на 4% каждый последующий год. Отказ от выжидательной тактики и проведение внутриматочной инсеминации спермой мужа/донора значительно увеличивают частоту наступления беременности и родов, особенно при использовании гонадотропинов для стимуляции овуляции. Целесообразность использования медикаментозной терапии Подавление функции яичников после хирургического лечения с целью восстановления репродуктивной функции при I–II стадии НГЭ неэффективно и может быть предложено только перед проведением процедур ВРТ. Хирургическое лечение Удаление или уничтожение (аблация) эндометриоидных очагов в сочетании с адгезиолизисом с целью улучшения фертильности при минимальной и умеренной степени эндометриоза, более эффективны, чем диагностическая лапароскопия. Операция должна быть выполнена специализированной бригадой хирургов с учетом необходимости сохранения овариального резерва и оптимизации объема операции. 18 Показания к использованию ВРТ непосредственно после оперативного лечения эндометриоза: • сочетание НГЭ с трубно-перитонеальным фактором; • субфертильная сперма мужа; • возраст женщины более 35 лет; • безуспешность других методов лечения. Риск рецидива не должен являться причиной отказа от использования методов ВРТ после хирургического лечения, так как даже при III–IV стадии заболевания рецидив НГЭ сравнительно редко возникает после стимуляции суперовуляции в про- грамме ЭКО. Эндометриоидные кисты яичников и ВРТ • При эндометриоидных кистах яичников важно рассмотреть желание пациенки сохранить фертильность, чтобы определить степень вмешательства и при необходимости сохранить яичники и их функцию. • У пациенток, не заинтересованных в беременности, целесообразно начать терапию КОК (лучше в непрерывном режиме) после хирургического удаления эндометриом яичников. • Лапароскопическая цистэктомия у больных бесплодием при установленном диагнозе рекомендована при размере кист более 3 см с целью уточнения диагноза, уменьшения риска инфекции, улучшения доступа к созревающим фолликулам при ЭКО, исключения отрицательного воздействия содержимого кисты на процесс овуляции и оплодотворения, что очень важно, с целью исключения злокачественного процесса − при любых размерах образования. • Важно учитывать высокую вероятность снижения овариального резерва. • Оперативное вмешательство на яичниках с доказанным гистологическим диагнозом в анамнезе – может служить основанием для назначения гормональной терапии без повторного хирургического вмешательства (при небольших размерах кист или эндометриозе брюшины). • Необходимо полное обследование – онкомаркеры, УЗИ с доплерографией для соблюдения онкологической настороженности. Преимущества использования аГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции у больных генитальным эндометриозом • Более синхронное созревание фолликулов • Повышение показателей имплантации • Более частое наступление беременности при проведении ЭКО и ПЭ. При выполнении программы ЭКО и ПЭ у больных НГЭ предпочтение следует отдавать схемам стимуляции суперовуляции с использованием ежедневно вводимых препаратов а-ГнРГ. Факторами, повышающими эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у больных НГЭ, являются: • двухэтапное комбинированное (хирургическое и медикаментозное) лечение заболевания до проведения программы ЭКО при III–IV стадии распространения; • отказ от выжидательной тактики и проведение ЭКО и ПЭ непосредственно после завершения лечения женщинам с агрессивным рецидивирующим течением заболевания в возрасте старше 35 лет, со сниженными функциональными резервными возможностями яичников и при сочетании НГЭ с аденомиозом. Таким образом, генитальный эндометриоз в зависимости от локализации и стадии распространения оказывает негативное влияние на активность процессов фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза. Наличие НГЭ III-IV стадии распространения, оперативное вмешательство на яичниках (при наличии кистозных форм в момент обследования), снижение их функциональных резервных возможностей и сочетание НГЭ с аденомиозом любой стадии распространения значительно ухудшают эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ. Следует помнить, что для больных эндометриозом тяжелой формы, у которых беременность наступила с использованием процедур ВРТ, характерны высокие акушерские риски: преждевременные роды, преэклампсия, замедление внутриутроб- ного развития плода, предлежание плаценты (ASRM, 2012). Получены убедительные клинические данные в пользу пере- носа одного, а не двух и более эмбрионов у таких женщин, поскольку многоплодная беременность существенно повышает акушерские риски. 19 3.2 БОЛЬ И ЭНДОМЕТРИОЗ Согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли (International Association of Study of Pain (IaSP, 2011), хроническая боль – это самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянной болью в нижних отделах живота и поясницы, продолжающейся, по крайней мере, в течение 6 месяцев. Эпидемиология В эпидемиологическом исследовании ВОЗ опубликованы международные многоцентровые данные о распространенности хронической тазовой боли (ХТБ) в мире. Согласно результатам 40 исследований с репрезентативными группами участниц, распространенность дисменореи варьировалась в различных странах от 16,8 до 81%, диспареунии − от 8 до 21,8% и неци- клической тазовой боли − от 2,1 до 24%. По данным Международного общества по тазовой боли (International Pelvic Pain Society) ХТБ фиксируют у 15% женщин репродуктивного возраста, у 20% всех, кому лапароскопии проводят по поводу тазовой боли, при этом многие пациентки, у которых незначительная тазовая боль, как правило, не обращаются к врачу или остаются без установленного диагноза. ХТБ является причиной 10% всех обращений к гинекологу, 40% лапароскопий и 10–15% гистерэктомий. Адаптация организма к хронической боли сопряжена с изменениями личностной сферы, социальной дезадаптацией и за- кономерным ухудшением качества жизни, что для большинства больных является более значимым, чем исключительно физическое страдание. Постоянный дискомфорт, безысходность и чрезмерное внимание к боли способствуют тому, что болезнь становится доминантой в жизни этих пациенток. Неспособность решать обычные семейные, профессиональные и связанные с досугом задачи в конце концов ведет к формированию так называемого болевого поведения, вплоть до социальной дезадаптации. Эндометриоз, являющийся наиболее частой причиной ХТБ, поражает 10% женщин репродуктивного возраста [Rogers et al., 2009] и 50–60% женщин и девочек-подростков с тазовой болью, охватывая период времени от менархе до пременопаузы. По данным статистики, 176 миллионов женщин в возрасте от 15 до 49 лет болеют эндометриозом (World Bank. Population Projection Tables by Country and Group, 2010). По данным эпидемиологических исследований, примерно у четверти женщин с ХТБ диагностируют лапароскопически подтвержденный эндометриоз. Анализ частоты ассоциированных с болью гинекологических симптомов, при которых у женщин во время оперативного вмешательства был установлен диагноз эндометриоза, свидетельствовал о том (рис. 1), что только 10,7% больных эндометриозом из 1000 обследованных не указывали на боль внизу живота и в области поясницы в анамнезе. Установлено, что интенсивность боли при эндометриозе может не соответствовать тяжести течения процесса. Подобное расхождение между его морфологической распространенностью и субъективным восприятием боли свидетельствует о том, что патогенез и клинические проявления хронической боли у таких больных во многом зависят от их психологических характеристик и порога восприятия боли. Неудовлетворительные результаты лечения больных эндометриозом могут проявляться развитием у них хронического болевого синдрома, частота которого составляет от 5 до 50% и более. При этом необходимость выполнения повторных операций при рецидивах тяжелого эндометриоза, расширение объема оперативного вмешательства усугубляют синдром хронической тазовой боли. Диагностика Анализ жалоб пациентки и традиционный гинекологический осмотр позволяют лишь предположить наличие эндометриоза. Больные эндометриозом и ХТБ обычно предъявляют жалобы на постоянную и периодическую, ноющую или приступообразную, продолжительную боль, как правило, ограниченную областью малого таза, поясницей, передней брюшной стенкой ниже пупка. Боль, как правило, достигает пика в дни менструаций и ослабевает после нее. Боль обусловлена тем, что в очагах эндометриоза происходят циклические расстройства, сходные с происходящими в эндометрии, а также сопутствующими воспалительными нарушениями, изменениями в нервных окончаниях и спаечным процессом, в который нередко вовлечены нижние отделы кишечника. При длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность, приобретая характер хронического болевого синдрома. Возможна боль также при дефекации (при поражении прямой кишки или ее вовлечении в спаечный процесс) и мочеиспускании (при поражении мочевого пузыря). Некоторые пациентки испытывают дискомфорт и болевые ощущения при половом акте (диспареуния). Как правило, этот симптом встречается у женщин с поражением крестцово-маточных связок, ректовагинальной перегородки, прямокишечно-маточного пространства и влагалища. Некоторые женщины указывают на умеренную боль, в то время как другие жалуются на достаточно интенсивную боль, нарушающую их привычную повседневную активность, появление тревоги и подавленности, нарушение сна. Помимо этого, для ХТБ характерны следующие клинические признаки: — постоянный и постоянно-циклический характер боли в течение не менее 6 месяцев; 20 — степень повреждения ткани, предполагаемого при обследовании или обнаруженного на операции, непропорциональна болевым ощущениям; — неполное разрешение боли в результате ранее проведенного лечения вследствие истинного эффекта плацебо или тахифилаксии (быстро прогрессирующее снижение лечебного эффекта при повторном назначении медикаментозной терапии); — сужение сферы интересов личности, физической, трудовой и социальной активности, физическое и психическое истощение, социальная дезадаптация, концентрация внимания только на болевых ощущениях; — снижение сексуальной функции и потеря интереса к сексуальным отношениям вплоть до полного отказа от нее; — изменение семейных взаимоотношений; — инвалидизация, потеря трудоспособности. С учетом трудностей объективизации диагностики боли, обусловленной субъективным характером ее восприятия и ввиду различия порога болевой чувствительности, следует рекомендовать пациенткам в течение 1–2 циклов ведение менструального календаря с отметкой дней, в которые она ощущала боль с учетом нарастания ее интенсивности: слабая (1), вызывающая беспокойство (2), причиняющая страдание (3), очень сильная (4) и мучительная, нестерпимая (5). Это позволит не только провести количественную оценку болевых симптомов, но и выявить возможную взаимосвязь с менструальным циклом. Для характеристики тяжести/интенсивности боли можно также применять визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) (visual analogue scale (VAS), представляющую градации боли (рис. 2) от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) баллов. Рис. 1. Частота гинекологических симптомов, ассоциированных с болью, у женщин с эндометриозом. |