Российское общество акушеровгинекологов
 Скачать 1.22 Mb.
|
|
Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать следующие выводы: • Эндометриоз − самая частая причина развития вторичной дисменореи у подростков • В отличие от взрослых женщин, у подростков при эндометриозе с большей вероятностью отмечается ациклическая боль • При осмотре подростков, у которых диагностирован эндометриоз, редко удается выявить какие-либо отклонения, поскольку у большинства из них заболевание находится на ранней стадии • При проведении лапароскопии у подростков выявляют атипичные эндометриоидные поражения в виде светлых пузырьков и очагов красного цвета • Эндометриоидные кисты яичников требуют лапароскопической ревизии, операции с минимальной инвазией с учетом сохранения овариального резерва. Рекомендации Все доступные методы лечения эндометриоза приемлемы и для подростков, но следует учитывать возраст пациентки и профили побочных эффектов лекарственных средств (IIIa). 50 Эндометриоз в постменопаузе Поскольку менструальные кровотечения являются важным патогенетическим звеном развития и прогрессирования эндометриоза, после наступления естественной или хирургической менопаузы характерные симптомы заболевания, как правило, исчезают самостоятельно и общее состояние женщин значительно улучшается. Однако описаны многочисленные случаи рецидива заболевания в постменопаузе как в случае использования заместительной гормональной терапии половыми стероидами, так и без нее, а также примеры диагностированного впервые эндометриоза. По разным данным частота выявления эндометриоза у женщин в постменопаузе составляет 2–5%. Важнейшими вопросами, которые встают перед врачом при ведении пациенток в этот период являются: риск малигнизации (особенно при инвазивных формах и наличии эндометриом) и возможность проведения ЗГТ при наличии показаний. Патогенез Большинство исследователей, занимающихся проблемами эндометриоза у женщин в постменопаузе, считают, что заболе- вание может возникнуть de novo вследствие периферической конверсии андростендиона в эстрогены или проведения ЗГТ. Доказано, что именно локальная продукция эстрогенов играет ключевую роль в механизмах имплантации и последующего выживания/развития эндометриоидных имплантатов. Безусловно, нельзя полностью исключить потенциальную возможность наличия эндометриоза, недиагностированного в репродуктивном возрасте, рецидив которого возник в постменопаузе. Кроме того, относительная иммуносупрессия, вызванная какими-либо факторами может явиться одним из патогенетических звеньев развития эндометриоза у женщин в этот период. Клинические формы Перитонеальный эндометриоз наиболее характерен для женщин репродуктивного возраста с функционирующими яичниками, у женщин в постменопаузе чаще встречаются интестинальная форма заболевания и эндометриоидные кисты яичников. Описаны многочисленные клинические случаи развития эндометриоза, чаще эндометриомы, но и экстрагенитальной локализации (толстая и тонкая кишка, мочевой пузырь, уретра, легкие, печень и послеоперационные кожные рубцы), у женщин в постменопаузе, у которых в репродуктивном возрасте отсутствовали характерные клинические проявления (хроническая тазовая боль, дисменорея, бесплодие и др.), что еще раз подтверждает сложный этиопатогенез заболевания. У 70% женщин, у которых эндометриоз впервые диагностирован в постменопаузе, в патологический процесс бывают вовлечены те или иные отделы кишечника (в порядке убывания частоты): аппендикс, слепая, подвздошная и поперечно-ободочная кишка. Риски малигнизации Продолжается активное обсуждение вопроса о возможной малигнизации очагов эндометриоза различной локализации, что особенно актуально для женщин в постменопаузе, хотя ее частота невелика (примерно 0,9%). Поскольку для этой популяции женщин наиболее характерны инфильтративные формы эндометриоза и эндометриоидные кисты яичников, врачу нередко приходится проводить дифференциальную диагностику с онкологическими заболеваниями. При вовлечении в патологический процесс кишечника закономерно возникает подозрение на наличие колоректального рака, в связи с чем необходимо проводить колоноскопию и прицельную биопсию выявленного образования для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства. Установлено, что эндометриоз яичников коррелирует с повышением риска развития светлоклеточного и эндометриоидного рака яичников. Наличие эндометриоидных кист диаметром 9 см являются важным фактором риска развития овариального рака у женщин в возрасте 45 лет. Следует помнить, что при персистировании эндометриоза в постменопаузе повышается риск малигнизации. Ведение больных эндометриозом в постменопаузе При эндометриоидных кистах яичников – всегда оперативное лечение, возможно лапароскопическим доступом. Объем операции в зависимости от поражения. Безусловно, первым шагом при обнаружении инфильтративных форм эндометриоза в малом тазе у женщин в постменопаузе является выполнение оперативного вмешательства с диагностической и лечебной целью. Ввиду ограниченного выбора препаратов для медикаментозного лечения эндометриоза у женщин в постменопаузе определенный интерес представляет опыт успешного применения диеногеста (по 2 мг/сут.) в непрерывном режиме в течение 10–11 мес. у пациенток с экстрагенитальными формами заболевания (с поражением сигмовидной кишки, прямой кишки или мочевого пузыря), что выражалось в уменьшении интенсивности болей и размеров эндометриодных узлов. Имеются данные о назначении ингибиторов ароматазы для лечения рака молочных желез у женщин в постменопаузе, особенно при тяжелом поражении кишечника, однако их долговременная эффективность и безопасность в отношении эндометриоза не изучены. Возможность назначения заместительной гормональной терапии Обсуждение правомочности вопроса об использования ЗГТ при лечении пациенток с эндометриозом продолжается, так как теоретически возможны реактивация остаточного эндометриоза и даже появление эндометриоидных имплантатов de novo. Данные немногочисленных РКИ свидетельствуют о повышении риска рецидива заболевания на фоне гормональной 51 терапии, но авторы связывают эту возможность с наличием остаточного эндометриоза в ректовагинальной перегородке и неполным удалением очагов. В работах, посвященных изучению рисков малигнизации эндометриоза в этот период, особое внимание уделено обсуждению вопроса о неправомочности назначения монотерапии эстрогенами, поскольку имеются ограниченные данные о том, что злокачественная трансформация чаще происходит на фоне терапии, проводимой именно в этом режиме. Описано также несколько случаев малигнизации эндометриоза у женщин, получавших тамоксифен по поводу рака молочных желез. В любом случае, при тяжелом рецидивирующем течении заболевания возможность назначения гормональной терапии следует рассматривать с осторожностью, так как рецидив эндометриоза может быть связан с возобновлением боли, потребностью в хирургическом лечении и даже со злокачественным перерождения остаточного эндометриоза. В то же время, проведение длительных курсов лечения аГн-РГ и повторного хирургического лечения может способствовать снижению овариального резерва и развитию преждевременной/ранней менопаузы, а значит, возникновению рисков, связанных с эстрогенным дефицитом (сердечно-сосудистые заболевания, когнитивное снижение, болезнь Альцгеймера, ранняя смерть), в связи с чем необходимо проведение ЗГТ. Согласно позиции Европейского общества по менопаузе и андропаузе (EMAS, 2010), рекомендуется применять непрерывный комбинированный режим терапии независимо от того, была ли произведена гистерэктомия или нет. Это поможет снизить риск рецидива заболевания и малигнизации оставшихся очагов эндометриоза. Препараты, созданные на основе трав, следует применять с осторожностью, поскольку их эффективность должным образом не изучена, а эстрогенподобные компоненты в составе этих средств могут оказать непредсказуемое воздействие у таких пациенток. Таким образом, на основании приведенных данных можно сделать следующие выводы: • Распространенность эндометриоза в постменопаузе составляет 2–5%, и заболевание необязательно связано с применением (ЗГТ) • Чаще выявляются эндометриоидные кисты яичников и экстрагенитальные формы эндометриоза (толстая и тонкая кишка, мочевой пузырь, уретра, легкие, печень и послеоперационные кожные рубцы), которые всегда требуют оперативного лечения • Монотерапия эстрогенами, проводимая с целью купирования вазомоторных симптомов, может способствовать реактивации очага эндометриоза или образованию его de novo. Рекомендации • При выявлении эндометриоидных кист яичника и экстрагентальных форм заболевания следует проявлять онкологическую настороженность (уровень доказательности IIb). • В случае необходимости назначения ЗГТ рекомендуется применять непрерывный комбинированный режим терапии независимо от того, была ли произведена гистерэктомия или нет (уровень доказательности III). 52 Заключение Клинические проявления эндометриоза: тазовая боль, бесплодие и нарушения менструального цикла, а также наличие опухолевидных образований (эндометриоидные кисты) в малом тазу. Выбор тактики ведения больных и методов терапии должен быть индивидуальным с учетом выраженности симптомов, локализации очагов эндометриоза, возраста пациентки и ее желания восстановить репродуктивную функцию, побочных эффектов лечения, а также сложности оперативного вмешательства и стоимости терапии. При овариальном эндометриозе (эндометриоидные кисты) с позиции онкологической настороженности, повышения эффективности лечения и с учетом сохранения овариального резерва принципиально необходимо хирургическое лечение по возможности лапароскопическим доступом. Во всех случаях тактика ведения заболевания согласовывается с больной, избирается индивидуальная программа оперативного, комбинированного и медикаментозного лечения с учетом информированного согласия пациентки. Подходы к лечению: • Выжидательная тактика • Применение обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов • Эстроген-прогестин-содержащие оральные контрацептивные средства в циклическом или непрерывном режиме (предпочтительно) • Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) + «add back»-терапия • Прогестины перорально, парентерально или внутриматочно (ЛНГ-выделяющая внутриматочная система) • Даназол • Гестринон • Оперативное вмешательство, которое может быть консервативным (сохранение матки и яичниковой ткани) или радикальным (удаление матки и, возможно, яичников) • Комбинированная терапия, при которой медикаментозные средства назначаются до и/или после хирургического лечения. Лапароскопия является «золотым стандартом» для постановки диагноза эндометриоза и позволяет провести консервативное и радикальное хирургическое лечение. Удаление очагов эндометриоза и спаек способствует восстановлению генеративной функции, профилактике или задержке возобновления симптомов или прогрессирования заболевания. Выжидательная тактика при подозрении на эндометриоз возможна в случае отсутствия эндометриоидных кист яичников и, желательно, после установки диагноза при лапароскопии. С целью предупреждения прогрессирования заболевания эффективно консервативное лечение гестагенами в непрерывном режиме или КОК. Лечение хронической тазовой боли При хронической тазовой боли и подозрении на эндометриоз (при отсутствии эндометриоидных кист) можно провести эмпирическую медикаментозную (пробную) терапию до установки точного диагноза в ходе лапароскопии. У 80–90% больных симптомы стали менее выраженными или уменьшилась выраженность симптомов на фоне медикаментозной терапии, однако этот вид терапии не улучшал фертильность и не уменьшал размеры эндометриоидной кисты или спаечный процесс. В связи с этим, в таких случаях, а также при объемных образованиях целесообразно проведение лапароскопии и удаление очага эндометриоза. КОК широко и успешно используют для купирования боли, связанной с эндометриозом, поскольку они снижают уровень эндогенного эстрадиола, однако данных о влиянии эстрогенного компонента в составе КОК на течение заболевания недостаточно. Теоретически на фоне такой терапии из-за наличия эстрогенного компонента в составе препаратов нельзя исключать потенциальной стимуляции развития, прогрессирования или рецидивирования болезни в зависимости от его характеристик, поскольку эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием. Недостаточно доказательных данных, подтверждающих долговременную безопасность такого лечения. В систематическом обзоре подтверждено, что в отличие от дисменореи КОК не оказывают выраженного влияния на хроническую тазовую боль и диспареунию, что свидетельствует о целесообразности применения других групп препаратов. 53 Рекомендации • При отсутствии кистозных форм при незначительной тазовой боли показаны нестероидные противовоспалительные препараты, а не другие виды медикаментозного лечения (класс рекомендаций 2B), а женщинам, нуждающимся в контрацепции – КОК (класс 2C). • При умеренной боли, когда нестероидные противовоспалительные препараты, прогестагены или КОК неэффективны или при возникновении рецидива симптомов на фоне лечения, назначают аГнРГ (класс 2B). Использование аГнРГ позволяет избежать побочных эффектов прогестинов (увеличение массы тела, прорывное кровотечение и изменение настроения) и даназола (увеличение массы тела, мышечные спазмы, уменьшение размера молочных желез, угри, гирсутизм, жирная кожа, изменение настроения). • Женщины, у которых высок риск потери костной массы, связанной с гипоэстрогенным эффектом аГнРГ, рекомендуют лечение прогестинами (класс 2B). Для современных прогестинов характерен более благоприятный профиль побочных эффектов, чем для даназола и аГнРГ. • При выраженных симптомах, приводящих к снижению качества жизни и требующих экстренного оперативного вмешательства (разрыв или перекрут эндометриоидной кисты) или при наличии эндометриоза III–IV стадии распространения (эндометриомах или при обструкции кишечника или мочевых путей) показано хирургическое лечение эндометриоза (класс 2C). Оперативное вмешательство рекомендовано также женщинам, у которых медикаментозная терапия оказалась неэффективной или усилился болевой синдром (класс 2C). В тех случаях, когда не удалось полностью удалить очаги эндометриоза во время оперативного вмешательства или когда основным симптомом является дисменорея, назначают послеоперационную медикаментозную терапию для увеличения периода ремиссии и профилактики рецидива (класс 2B) по согласованию с пациенткой. Лечение бесплодия Примерно в 50% случаев эндометриоз может снизить вероятность наступления беременности в естественном цикле. Нарушение фертильности при эндометриозе связано с анатомическим смещением органов малого таза, наличием спаек и эндометриоидных кист яичника. Лечение бесплодия, связанного с эндометриозом, обычно хирургическое и может включать методы вспомогательных репродуктивных технологий (при отсутствии эффекта). Лечение эндометриоидных кист Эндометриоидные кисты могут сопровождаться клиническими проявлениями эндометриоза или их обнаруживают случайно при исследовании органов малого таза. Хирургическое удаление кист обязательно с целью подтверждения диагноза, исключения злокачественного преобразования и снижения в последующем риска развития осложнений, которые могут потребовать экстренного оперативного вмешательства (например, перекрут или разрыв кисты). Однако после хирургического удаления эндометриоидных кист возможно снижение овариального резерва, поэтому для максимального сохранения овариальной ткани операцию должны проводить опытные хирурги в специализированных центрах, используя минимально инвазивные технологии восстановления анатомических взаимоотношений в малом тазу, улучшения репродуктивной функции, уменьшения болевого синдрома. Медикаментозная терапия не способствует полной регрессии эндометриоидных кист и не желательна без точного гистологического диагноза. Лечение симптомов, обусловленных глубоким эндометриозом Глубокий, инфильтративный эндометриоз − термин, используемый для описания инфильтративных форм заболевания, за- трагивающих крестцово-маточные связки, ректовагинальную перегородку, кишечник, мочеточники или мочевой пузырь. Этиология может быть связана с внедрением интраперитонеальных эндометриоидных имплантатов, вызывающих воспаление подлежащей ткани, или с ростом забрюшинных остатков мюллеровых протоков. При бессимптомном течении возможна выжидательная тактика. Медикаментозная терапия показана женщинам с выражен- ными симптомами, кроме тех случаев, когда имеется препятствие к мочеиспусканию или стеноз кишечника, но она может быть неэффективной. Кроме того, в таких случаях течение эндометриоза хроническое, поэтому после прекращения медикаментозной терапии примерно у 70% случаев возможны рецидивы симптомов. Хирургическая терапия эффективна для купирования тазовой боли, диспареунии, дисхезии и симптомов со стороны ниж- них отделов мочевыводящих путей, однако риск рецидивов составляет 30 и 43% в течение 4 и 8 лет соответственно. У женщин с постоянным болевым синдромом может быть рекомендовано медикоментозное лечение после операции, а не повторное хирургическое лечение (после установления гистологического диагноза). В литературе есть сообщения о малигнизации указанных локализаций эндометриоза и о маскировке заболевания. Нет единого мнения хирургов относи- тельно и объема резецируемой ткани при глубоком инфильтративном эндометриозе. Возможно иссечение ткани методом сбривания (шейвинга). Часто необходимо обширное иссечение ректовагинальной перегородки и стенки прямой кишки (при прорастании слизистой кишки) или мочевого пузыря, дистальных отделов мочеточников при симптомах сдавления мочевыделительной системы, но для осуществления таких объемов операции требуется высокая квалификация хирурга с привлечением смежного специалиста (хирург, уролог). Выполнение только гистерэктомии и двусторонней сальпинго- 54 овариэктомии не является адекватным методом терапии при инфильтративных формах эндометриоза. Женщинам при эндометриоидных поражениях мышечной стенки мочевого пузыря показана резекция мочевого пузыря, что как правило, приводит к длительному купированию симптомов. Хирургическое лечение глубокого эндометриоза связано с относительно высоким риском развития послеоперационных ос- ложнений, таких как возникновение рецидива, затруднения или ухудшения мочеиспускания, ректальная дисфункция или ректовагинальные фистулы. Во избежание осложнений операции должны проводить опытные хирурги (акушер-гинеколог вместе с урологом или проктологом, имеющими соответствующие сертификаты) и только в специализированных центрах. На основании данных анамнеза, результатов клинических и молекулярно-биологических исследований, оценки эффектив- ности лечения в ФГБУК НЦАГиП им. В.И. Кулакова МЗ РФ была разработана система дифференцированных диагностических и лечебных мероприятий при генитальном эндометриозе. |