Барачевский Ю.Е.. Руководство для врачей Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве руководства для врачей, обучающихся в академиях (факультетах) повышения квалификации
 Скачать 2.7 Mb.
|
|
Годовая эффективная доза от природных источников
Медицинские обследования населения дополнительно вносят 1-1,5 мЗв/год. Сжигание органического топлива, и прежде всего угля, загрязняет окружающую среду радионуклидами (калий, уран, торий) до 1-3 мкЗв/год. Для сравнения: ядерная энергетика – до 0,2 мкЗв/год. Другая часть радиационного воздействия на человека приходится на внутреннее облучение от радионуклидов, поступающих в организм через органы дыхания, с пищей и водой. Радионуклиды в организме распределяются следующим образом: в костной ткани – стронций-90, радий-226, уран-238, торий-228, плутоний-239, свинец-210; в кроветворных органах – полоний-210; в щитовидной железе – йод-131; в мышечной ткани – цезий-137, калий-40; равномерно во всех тканях – углерод 14 и тритий. Значительную роль в формировании дозы внутреннего облучения составляет продукт распада радия – радон-222, который выделяется из почвы и горных пород, накапливается в жилых и производственных помещениях, растворяется в воде или смешивается с воздухом. Контактное облучение обусловлено радиоактивным загрязнением кожных покровов человека и его одежды при пребывании в зоне воздействия радиоактивных веществ. Тяжесть медицинских последствий воздействия ионизирующих излучений на организм человека определяется видом радиационных аварий, которые подразделяют на малые, средние, большие, крупные и катастрофические. Малые радиационные аварии – это инциденты, не связанные с серьезными медицинскими последствиями и характеризующиеся только экономическими потерями; при этом облучение персонала РОО не превышает установленных НРБ-99 лучевых нагрузок. При средних и больших радиационных авариях лучевые поражения получает только персонал РОО, а при крупных и катастрофических – помимо персонала и население. Для радиационных аварий 2-5 групп медицинские последствия у облученных выражаются в виде детерминированных (соматических) и стохастических (вероятностных) эффектов. Детерминированные эффекты ионизирующего излучения проявляются острой и хронической лучевой болезнью, лучевыми ожогами кожи и зависят от дозы излучения. Стохастические эффекты ионизирующего излучения относятся к вредным радиобиологическим эффектам, появление которых у населения оценивается по параметру риска: индивидуальной вероятности развития злокачественных новообразований, болезней крови, сокращения продолжительности жизни людей при облучении в дозе 1 Зв и более. Отмечено воздействие ионизирующего излучения на зародышевые клетки организма, вследствие чего появляются генетические эффекты, развивающиеся у потомства лиц, облученных РВ. При прогнозе медико-санитарных последствий и планировании мер по защите населения выделяют 3 фазы протекания радиационных аварий: 1. Ранняя фаза – период от начала аварии до момента прекращения выброса РВ в атмосферу и окончания формирования радиоактивного следа на местности. Ее продолжительность до 10 суток. Внешнее облучение формируется за счет излучения радионуклидов, содержащихся в радиоактивном облаке, а внутреннее – за счет ингаляционного поступления радионуклидов в организм человека и их поступления с продуктами питания и питьевой водой. 2. Промежуточная фаза – период от момента завершения формирования радиоактивного следа до принятия всех мер защиты населения. Продолжается до месяца. В этой фазе внешнее облучение проявляется от РВ, осевших на поверхность объектов внешней среды, а внутреннее – за счет употребления загрязненных продуктов питания и воды. 3. Поздняя фаза – длится до прекращения необходимости в выполнении защитных мероприятий (годы, десятилетия, столетия) и завершается отменой ограничений на жизнедеятельность населения на радиоактивно-загрязненной территории и переходом к радиационному контролю в обычном режиме. Источники внешнего и внутреннего облучения те же, что и в предыдущей фазе. К мероприятиям, выполняемым в ранней фазе аварии, относят: - немедленную эвакуацию людей из опасной зоны; - проведение мер по снижению лучевой нагрузки (укрытие, техническая защита, йодная профилактика – приложение 3, ограничение пользования загрязненными продуктами питания и водой); - медицинскую сортировку пораженных РВ и оказание им ЭМП. Они осуществляются силами ЛПУ, приближенных к местам расположения РОО, и формируемыми этими ЛПУ бригадами быстрого реагирования в составе врачей: радиолога, гематолога, гигиениста и техника-дозиметриста, из расчета 2-3 бригады на 100 человек, оказавшихся в зоне аварии и нуждающихся в оказании первой врачебной помощи. В объем этого вида медицинской помощи включается осуществление следующих мероприятий: 1. Купирование первичной реакции на облучение: внутримышечно 4 мл 0,2% раствора латрана или 2 мл 2,5% раствора аминазина (противорвотные средства), обработка ран и ожогов, загрязненных РВ. При тяжелой степени – внутривенная дезинтоксикационная терапия плазмозамещающими растворами, а при психомоторном возбуждении применяют феназепам или реланиум. 2. При ингаляционном поступлении РВ – ингаляция 5 мл 10% раствора пентацина в течение 30 мин. 3. При поступлении радионуклидов в желудок – промывание его водой (дробно по 1,5-2 литра) с адсорбентами (альгисорб, адсорбар, активированный уголь) и осуществление мероприятий по снижению резорбции и ускорению выведения радионуклидов из организма. 4. При загрязнении кожных покровов – обильное их промывание мыльным раствором или дезактивационным средством «Защита». При загрязнении раневых поверхностей кожных покровов радионуклидами – наложение венозного жгута, обработка раны 2% раствором соды, а в дальнейшем – первичная хирургическая обработка раны с иссечением ее краев. При наличии на кожных покровах эритематозных пятен – ранняя терапия места поражения противоожоговым препаратом лиоксазоль в виде спрея. 5. При сердечно-сосудистой недостаточности – внутримышечно 1 мл кордиамина, 1 мл 20% раствора кофеина; при сердечной недостаточности – внутривенно 1 мл корглюкона или строфантина; при гипотонии – 1 мл мезатона. Оказание специализированной медицинской помощи пораженным РВ и последующее их лечение осуществляется в специализированных клиниках врачами-радиологами, имеющими соответствующее оснащение и опыт работы. Лечение пораженных РВ врачами, не имеющими подготовки по радиологии, может привести к использованию неадекватных диагностических критериев и неправильной оценке медицинских последствий, что обусловит появление конфликтных ситуаций. Медико-санитарное обеспечение в случае аварии на РОО предполагает проведение большого объема работ в сфере радиационной гигиены. Выполнение этих работ возлагается на ФГУЗ «ЦГиЭ» в субъекте РФ и его филиалы, осуществляющие проведение радиационной разведки, выявление радионуклидов в продуктах питания, питьевой воде и организме человека, выявление пребывания людей в местах радиационного воздействия с целью последующего принятия органами исполнительной власти территорий решения о применении профилактических и защитных мер среди населения (табл. 10). Таблица 10 Меры радиационной безопасности при различных фазах аварии
УЗ, попавшие в зону радиационной аварии, в целях обеспечения защиты персонала и больных, находящихся на лечении, в начальной фазе этой аварии решают следующие задачи: - обеспечение противорадиационной защиты УЗ; - проведение йодной профилактики больным и персоналу УЗ; - организацию амбулаторного приема населения, в том числе и путем использования выездной формы к заболевшим; - организация медицинского обеспечения работ, осуществляемых спасателями; - медико-санитарное обеспечение населения в случае его эвакуации. 5.2. Организационные основы ликвидация медико-санитарных последствий химических аварий и катастроф В условиях современного производства, хранения, применения, транспортировки и уничтожения воспламеняющихся, горючих, окисляющих, взрывчатых и токсичных химических веществ возможно возникновение аварийных ситуаций на химически-опасных объектах (ХОО): химических предприятиях и складах, хладокомбинатах, очистных сооружениях, железнодорожных и автомобильных магистралях и т.п. Это обусловливает возникновение негативных медико-санитарных последствий химических аварий и необходимость разработки профилактических и совершенствование лечебно-диагностических мероприятий по их предотвращению или снижению. Химическая авария – это непланируемый и неуправляемый выброс (пролив, россыпь, выход газа) аварийно-опасных химических веществ (АОХВ), возникающий в результате нарушений персоналом химико-технологических процессов на ХОО или вследствие пожара, взрыва, поломки технологического оборудования, транспортной емкости, транспортного трубопровода и вызывающий отрицательное воздействие на окружающую среду и человека. Выбросы (утечки) газообразных, пароаэрозольных и проливы жидких легколетучих химических веществ с загрязнением окружающей среды сопровождают 88% аварий на ХОО. Нередко, химические аварии происходят с несколькими токсичными веществами; при этом в ходе их трансформации могут образовываться новые, иногда более токсичные соединения. При химических авариях, в ряде случаев, к основному поражающему фактору – действию химического вещества могут добавиться и другие факторы: механические, термические, биологические, радиационные, что приводит к комбинированным и сочетанным поражениям. В настоящее время в России функционирует 2,5 тыс. ХОО, в технологических процессах которых используется более 30 тыс. химических веществ 4-х классов опасности: - чрезвычайно-опасные вещества (1 класс); - высоко-опасные вещества (2 класс); - умеренно-опасные вещества (3 класс); - малоопасные вещества (4 класс). Первоочередной список АОХВ включает 31 соединение, относящееся, в основном, к 1-2 классам опасности. Ряд химических веществ, относящиеся к 3-4 классам опасности, включены в список с учетом их острой токсичности, взрыво- и пожароопасности, в связи с чем могут быть причиной крупных химических аварий и катастроф. По характеру действия эти вещества обладают: - раздражающим действием, то есть вызывающие при контакте с кожей и слизистыми оболочками немедленный эффект и их повреждение. В тяжелых случаях возможно развитие токсического отека гортани и легких, гибель человека от рефлекторной остановки дыхания и сердечной деятельности; - резорбтивным действием, которое по механизму может быть пульмонотоксическим, нейротоксическим, гепато- и нефротоксическим, гастроэнтеротоксическим, гемо- и цитотоксическим, что необходимо учитывать при выборе методов оказания медицинской помощи; - смешанным действием, сочетающим признаки и местно-раздражающего и резорбтивного действия. Указанные АОХВ подразделяются: а) по скорости развития патологии на вещества: - быстрого действия – с развитием симптомов интоксикации мгновенно или в течение нескольких минут; - замедленного действия – с развитием симптомов интоксикации в течение нескольких часов. б) по времени сохранения поражающего эффекта после аварии на вещества: - стойкие – сохраняющие поражающий эффект в течение нескольких часов, дней и даже месяцев; - нестойкие – имеющие кратковременный поражающий эффект, как правило, до одного часа. Критериями отбора АОХВ в первоочередной список послужили: - анализ наиболее распространенных отечественных и зарубежных перечней химических веществ, опасных при авариях; - возможность потенциально-опасных химических веществ вызывать при авариях, преимущественно ингаляционные поражения; - наличие веществ (производимых, используемых, хранящихся или транспортируемых) в количествах, обусловливающих возможность возникновения массовых поражений людей; - способность химических веществ к быстрому распространению в окружающей среде и созданию высоких, либо опасных для жизни и здоровья людей уровней аварийного заражения; - статистика аварий с опасными химическими веществами, которые в последние годы становились причинами крупных химических ЧС. На основе этих критериев и был сформирован национальный перечень АОХВ, утвержденный МЗ РФ 21.04.1998 г. и представленный следующими веществами (табл.11): Таблица 11 Первоочередной список АОХВ, классы их опасности и характер действия на организм
Из этого перечня АОХВ, по данным статистики, наиболее часты аварии с аммиаком (22%), кислотами (19%) и хлором (12%). Значительное число химических аварий (55%) происходит при транспортировке АОХВ, а остальные (45%) – непосредственно на ХОО. Высока вероятность использования высокотоксичных химических веществ, обладающих наибольшим ингаляционным и кожно-резорбтивным действием при совершении террористических актов. Такие вещества можно приобрести под видом использования для бытовых нужд или легко изготовить в производственных и лабораторных условиях; их удобно хранить, можно скрытно доставить различными видами транспорта к месту совершения теракта и незаметно перевести в токсическое состояние. Химические вещества террористами могут быть использованы в любых дозируемых количествах и способны обеспечить заданное время воздействия на организм человека (от секунд до суток и более). Скрытное применение химических веществ для массового поражения населения может привести к значительным человеческим жертвам и иным общественно-опасным последствиям, оказать крайне тяжелое психическое воздействие на людей, сопровождаться паникой, дезорганизацией работы спасательных, в том числе медицинских служб и правоохранительных органов. Поражающее действие химических веществ определяется их способностью при проникновении в определенных количествах в организм человека через органы дыхания, кожные покровы и слизистые оболочки вызывать болевые эффекты, нарушать его жизненно-важные функции и даже приводить к летальным исходам, в том числе в весьма короткие сроки (5-10 минут). Степень и характер поражений определяются токсическими свойствами химических веществ, уровнем их токсодозы, временем ее воздействия и обеспеченностью средствами защиты. Таким образом, функционирование большого числа ХОО на территории России, многообразие ОХВ, использующихся в промышленном, сельскохозяйственном производствах, не исключающая возможность их применения при актах терроризма определяют проблему химической безопасности крайне актуальной и важной, в которой медицинская составляющая занимает особое место. В результате химических аварий с АОХВ образуются очаги химического поражения, под которыми понимается территория, подвергшаяся воздействию АОХВ и на которой могут возникнуть или возникли массовые поражения людей, изменения в окружающей среде и ухудшения санитарных условий среды обитания. С медико-тактических позиций выделяют следующие очаги химического поражения: - стойкий очаг быстрого действия; - нестойкий очаг быстрого действия; - стойкий очаг замедленного действия; - нестойкий очаг замедленного действия. На формирование медико-тактической обстановки в очагах химического поражения оказывают влияние следующие факторы: - физико-химические свойства химических веществ (удельный вес, плотность паров, температура кипения и плавления, растворимость в воде и других средах); - величина токсической дозы химического вещества; - пути поступления химического вещества в организм человека; - особенности клиники поражения химическим веществом; - наличие эффективных средств защиты, в том числе медицинских; - географические условия и характеристика пострадавшей территории; - метеоусловия (скорость ветра, движение воздушных потоков по вертикали и горизонтали – инверсия, изотермия, конвекция); - численность и плотность населения в зоне воздействия химических веществ и в непосредственной близости от нее; - количество пораженных АОХВ, в целом, и в зависимости от степеней тяжести поражений, в частности; - своевременность прибытия аварийно-спасательных, в том числе и медицинских формирований в зону ЧС, уровень их оснащенности и подготовленности к действиям в очагах АОХВ. По числу пораженных аварии с АОХВ подразделяются на 5 групп: а) без поражения людей; б) с числом пораженных в 1-2 человека; в) малые аварии – от 3 до 10 пораженных; г) средние – от 11 до 49 пораженных; д) крупные – от 50 и более пораженных. Исследованиями ВНИИ ГОЧС установлено, что процентное число пораженных различной степени тяжести в промышленных авариях с АОХВ остается практически постоянным и составляет: - при легкой степени – 85-90%; - при тяжелой степени – 1-4%; - при средней степени – 5-10%; - смертность – 1-2%. Велика химическая составляющая и в повседневной медицинской практике. По данным статистики ВОЗ, ежегодно в мире острые отравления уносят жизни более 250 тысяч человек (4,3 чел. на 100 тыс. населения) и они входят в число ведущих причин смерти; при этом до 87% отравленных погибают на догоспитальном этапе. Чаще всего смертельные исходы регистрируются от таких токсических агентов, как алкоголь и его суррогаты – 62,2%, окись углерода – 15,4% и уксусная эссенция – 6,3%. На фоне общего увеличения числа острых отравлений нередко встречаются массовые бытовые отравления. Это требует от медицинского персонала постоянной готовности к оказанию своевременной и эффективной помощи в условиях одномоментного поступления большого количества пострадавших, необходимость оперативно решать ряд вопросов организационного и лечебно-диагностического характера, которые существенно отличаются от таковых при функционировании ЛПУ в условиях распределенного во времени поступления больных (повседневных условиях). Массовые отравления регистрируются практически во всех регионах России. Наиболее часты среди них отравления окисью углерода, метанолом, метгемоглобинообразователями (нитрит натрия, аммиачная селитра) и витамином Д. Приведенные данные о возможных отравлениях (поражениях) химическими веществами свидетельствуют о необходимости изучения их клинико-диагностических особенностей, организационных принципов оказания ЭМП пострадавшим химическими соединениями и обеспечения готовности персонала ЛПУ к экстренным действиям. Организация оказания медицинской помощи пораженным АОХВ включают последовательное выполнение следующих мероприятий: 1. Оказание в максимально короткие сроки (по-возможности, минуты) ПМП в порядке само- и взаимопомощи или персоналом аварийно-спасательных формирований. Ее объем, включающий защиту органов дыхания, применение противоядий, проведение частичной санитарной обработки и осуществление немедленной эвакуации за пределы очага поражения, позволяет предупредить или ослабить токсическое действие АОХВ. При возникновении химического очага следует оперативно организовать проведение разведки с целью: - уточнения границ зон возможного поражения АОХВ; - определения вида и концентрации АОХВ; - уточнения мест нахождения пораженных, их количества и степени тяжести поражения; - определения мест для временных пунктов сбора пораженных. 2. Первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь по жизненным показаниям организуется вне зоны поражения силами БСкМП, ВСБ ближайших ЛПУ и прибывающих в очаг БСМП ПГ, включенных в структуру СМК. Важная роль отводится эвако-транспортной сортировке пораженных и их эвакуации в ЛПУ с медицинским сопровождением. 3. Специализированная медицинская помощь и лечение пораженных АОХВ осуществляются квалифицированными специалистами в ЛПУ, подготовленных по токсикологии и оснащенных необходимым оборудованием и медикаментозными средствами. В заключение, следует отметить, что при химических катастрофах координация деятельности заинтересованных служб (спасательной, связи и оповещения, охраны общественного порядка, противопожарной, коммунально-технической, транспортной, охраны окружающей среды и др.) по ликвидации последствий химических аварий являются гарантией успеха, как в спасении и сохранении здоровья пораженных АОХВ, так и в поддержании экологического комфорта для населения пострадавших территорий. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||