Барачевский Ю.Е.. Руководство для врачей Допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве руководства для врачей, обучающихся в академиях (факультетах) повышения квалификации
 Скачать 2.7 Mb.
|
|
4. ОСНОВЫ ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ, ПОСТРАДАВШЕГО В ОЧАГАХ МАССОВЫХ ПОТЕРЬ Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО) – это система, взаимосвязанных мероприятий по оказанию медицинской помощи пострадавшим в очаге ЧС, их последующей эвакуации и лечению за его пределами. На организацию ЛЭО оказывают влияние следующие условия: - вид и размеры очага массовых потерь; - количество пострадавшего населения; - характер патологии у пострадавших; - степень выхода из строя сил и средств здравоохранения в зоне катастрофы; - уровень развития медицинской науки и состояние материально-технического оснащения здравоохранения, в целом, и СМК, в частности; - наличие или отсутствие в очаге опасных для человека поражающих факторов (АОХВ, РВ, БС, высокой или низкой температур, измененного атмосферного давления, парциального давления кислорода и т.п.). Многообразие видов очагов массовых потерь среди населения, возникающих при этом травм, заболеваний у пострадавших и условий в зоне ЧС не предполагают наличие какой-либо одной системы организации ЛЭО населения в них. В то же время, закономерным для всех очагов является, как отсутствие возможности для оказания одномоментной исчерпывающей медицинской помощи пострадавшим и больным на месте ЧС, так и необходимость осуществления их эвакуации в ЛПУ, расположенных за пределами зоны катастрофы. Следовательно, оказание медицинской помощи пострадавшим в очаге ЧС и их лечение за его пределами предусматривает создание этапов медицинской эвакуации. Принятая в настоящее время система этапного оказания медицинской помощи обеспечивает расчленение всего лечебного процесса с соблюдением последовательности и преемственности в лечении пораженных и больных с их последующей эвакуацией по предназначению. Этап медицинской эвакуации – это силы и средства здравоохранения, развернутые на путях эвакуации и предназначенные для приема, медицинской сортировки пострадавших, проведения им, при необходимости, специальной обработки или временной изоляции, оказания пострадавшим медицинской помощи, осуществления лечения и подготовки к дальнейшей эвакуации. Каждый этап при развертывании должен иметь: - отделение приема, сортировки и эвакуации пострадавших; - отделение специальной обработки; - отделение госпитализации (в т.ч. и структуры временной изоляции); - подразделения обслуживания. На этапах медицинской эвакуации оказываются определенный вид и объем помощи. Вид медицинской помощи – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых медицинским персоналом определенной квалификации при соответствующем оснащении. Объем медицинской помощи – совокупность лечебно-профилактических мероприятий, которые выполняются пострадавшим на данном этапе по определенным медицинским показаниям. Объем может быть полным и сокращенным (вплоть до оказания помощи по жизненным показаниям). Сокращение объема медицинской помощи возможно вследствие: - несоответствия количества медицинского персонала числу поступающих пострадавших; - несоответствия имеющегося медицинского имущества количеству пострадавших; - развертывания этапа медицинской эвакуации в стесненных условиях; - тяжелой общей обстановки, развивающейся в ЧС. В системе СМК регламентированы следующие виды медицинской помощи пострадавшим: первая медицинская, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная медицинская, специализированная медицинская помощь и реабилитационные (восстановительные) мероприятия. Первая медицинская помощь (ПМП) оказывается пострадавшим на месте получения повреждения или вблизи него в порядке само-, взаимопомощи персоналом аварийно-спасательных формирований или другими участниками спасательных работ с использованием табельных или подручных средств. В этом виде помощи нуждаются 100% пострадавших. Основная цель – спасение жизни пораженного, устранение продолжающегося воздействия поражающего фактора ЧС на организм и быстрейшая эвакуация пострадавшего за пределы зоны ЧС. Оптимальный срок оказания ПМП – 30 минут с момента получения травмы (поражения), а при остановке дыхания и поражении быстродействующими АОХВ оно сокращается до 5-10 минут. Фактор времени крайне важен, так как у пострадавших, получивших ПМП в течение 30 минут, осложнения возникают в 2 раза реже, чем у лиц, которым она была оказана позже. Отсутствие помощи в течение первого часа после травмы увеличивает число летальных исходов среди тяжелораненых, изначально потенциально жизнеспособных на 30%, до 3 часов – на 60% и до 6 часов – на 90%. ПМП включает в себя: 1. Извлечение пострадавших из-под завалов. 2. Тушение горящей одежды. 3. Введение обезболивающих средств из шприца-тюбика. 4. Устранение асфиксии путем: - освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови, грунта, инородных тел и т.п.; - проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). 5. Временную остановку наружного кровотечения путем: - наложения жгута; - наложения давящей повязки; - пальцевого прижатия магистральных сосудов. 6. Наложение асептической повязки на раневую (ожоговую) поверхность. 7. Наложение окклюзионной повязки при открытом ранении груди с использованием прорезиненной оболочки пакета перевязочного индивидуального (ППИ). 8. Иммобилизацию поврежденной конечности шинами или подручными средствами. 9. Надевание противогаза при нахождении на зараженной территории. 10. Введение антидотов, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, противорвотных средств из аптечки индивидуальной (АИ-2). 11. Проведение частичной санитарной обработки с помощью индивидуального противохимического пакета (ИПП-10, ИПП-11) или подручных средств. Доврачебная помощь (ДП) оказывается фельдшерскими линейными БСкМП, БДП и медицинскими сестрами ВСБ. Ее основная цель – профилактика осложнений, которые могут возникнуть у пострадавших в результате полученной травмы, ранения, заболевания. Доврачебная помощь предусматривает: 1. Устранение асфиксии: - туалет полости рта и носоглотки; - ИВЛ ручным дыхательным аппаратом; - ингаляция кислорода. 2. Контроль правильности и целесообразности наложения жгута при продолжающемся кровотечении. 3. Наложение и исправление неправильно наложенных повязок. 4. Введение обезболивающих средств. 5. Улучшение транспортной иммобилизации с применением табельных средств. 6. Повторное введение антидотов по показаниям. 7. Дополнительная частичная санитарная обработка. 8. При низкой температуре воздуха – согревание пострадавших. 9. По показаниям введение симптоматических сердечно-сосудистых средств и препаратов, стимулирующих дыхание. Оптимальный срок оказания доврачебной помощи 2-3 часа; при этом одна БДП за 12 часов работы способна оказать помощь 45-50 пострадавшим. Первая врачебная помощь (ПВП) оказывается, как правило, на догоспитальном этапе врачами линейных БСкМП, ВСБ, врачами медицинских отрядов, а также врачами сохранившихся в очаге или за его пределами ЛПУ. Цель – поддержание функций жизненно-важных центров, предупреждение развития инфекционных осложнений у пострадавших и подготовка их к эвакуации в госпитальное звено. ПВП подразделяется на неотложные мероприятия и мероприятия, которые могут быть отложены для выполнения на следующем этапе. В ПВП по неотложным показаниям, как показывает опыт прошедших катастроф, нуждается до 30% от всех санитарных потерь в обычном очаге, до 50% - в радиационном и до 70% - в химическом очаге. В полном объеме она должна быть оказана всем 100% пострадавшим. Оптимальный срок ее оказания 3-6 часов. Одна ВСБ за 12 часов работы способна оказать помощь до 50 пострадавшим. Объем ПВП по неотложным показаниям включает: 1. Окончательную остановку наружного кровотечения. 2. Борьбу с шоком: - введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств; - проведение новокаиновых блокад; - осуществление транспортной иммобилизации; - переливание противошоковых и кровезамещающих жидкостей. 3. Восстановление проходимости дыхательных путей: - трахеотомия; - интубация трахеи; - фиксация языка и т.п. 4. Наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе. 5. Искусственное дыхание (ручными и аппаратными способами). 6. Проведение закрытого массажа сердца. 7. Купирование реактивного состояния, изоляцию пораженных с резким психомоторным возбуждением и инфекционных больных. 8. Введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, противостолбняч-ной, противогангренозной сывороток и других средств, задерживающих развитие инфекции в ране. 9. Проведение катетеризации мочевого пузыря при задержке мочи. 10. Неотложную терапевтическую помощь (купирование первичной реакции на облучение; введение антидотов). 11. Частичную санитарную обработку, дегазацию (дезактивацию) одежды, обуви или их замену (при необходимости). Квалифицированная медицинская помощь – комплекс хирургических или терапевтических мероприятий, осуществляемых врачами соответствующего профиля в стационарных ЛПУ, направленный на устранение последствий травмы (поражения) у пострадавших и обеспечение им комплексного лечения до окончательного исхода с созданием условий для восстановления нарушенных функций организма. В первую очередь, осуществляются мероприятия, угрожающие жизни, направленные на предупреждение возможных осложнений и борьбу с уже развившимися осложнениями. Срок оказания квалифицированной медицинской помощи – до 2-х суток. Специализированная медицинская помощь – комплекс лечебных мероприятий, проводимых врачами-специалистами в специализированных ЛПУ с использованием специальной аппаратуры и оборудования в целях максимального восстановления утраченных функций организма и последующего лечения пострадавших до окончательного исхода, включая проведение реабилитационных мероприятий. Оптимальный срок её оказания – 3 суток. В практике деятельности госпитального звена два последних вида медицинской помощи часто выполняются одномоментно, а в ряде случаев, между ними трудно провести четкую грань. В медицинской помощи и лечении на госпитальном этапе медицинской эвакуации будут нуждаться пострадавшие (пораженные) с: - повреждениями головы, шеи, позвоночника и периферических нервных стволов; - механическими повреждениями опорно-двигательного аппарата; - повреждениями органов грудной, брюшной полостей и таза; - термическими поражениями; - поражениями АОХВ, БС и РВ; - инфекционными заболеваниями (поражениями); - расстройством нервно-психической деятельности. Расчленение полного объема медицинской помощи пострадавшим в зонах ЧС, в зависимости от условий обстановки представляется в виде разных вариантов. В одних случаях на месте поражения оказывается ПМП, после чего осуществляется эвакуация пострадавших в ближайшие ЛПУ, где им оказывается полный объем медицинской помощи. В других условиях обстановки, когда зона ЧС находится на значительном удалении от ЛПУ, необходимо усиливать догоспитальный этап медицинской эвакуации с возможностями выполнения пострадавшим мероприятий неотложной ПВП (иногда с элементами неотложной квалифицированной медицинской помощи) и подготовки их к эвакуации на госпитальный этап. В условиях масштабных катастроф в целях своевременности и качественности оказания медицинской помощи, большое значение придается медицинской сортировке и медицинской эвакуации, являющимися важнейшими составляющими лечебно-эвакуационного процесса пострадавших. Медицинская сортировка – распределение пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактичесих и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки. Сортировка является непрерывным, повторяющимся и преемственным процессом и осуществляется при оказании пострадавшим (пораженным) всех видов медицинской помощи. Различают два вида медицинской сортировки: 1. Эвакуационно-транспортная – проводится с целью распределения пострадавших на однородные группы по: - очередности эвакуации (первая, вторая очередь); - виду эвакуируемого транспорта; - определению расположения пострадавших на средствах эвакуации (лежа, сидя, на первом, втором или третьем ярусах); - определению пункта эвакуации. 2. Внутрипунктовая – ее проводит сортировочная бригада приемно-сортировочного отделения ЛПУ на сортировочной площадке с целью распределения пострадавших по группам в зависимости от: - степени опасности для окружающих; - характера и тяжести поражения; - определения функционального подразделения этапа медицинской эвакуации, где пострадавший может продолжить стационарное лечение. Медицинская сортировка должна быть документирована. Ее документами являются сортировочные марки, различаемые по форме и цвету, и первичные медицинские карточки, в которые вносятся элементы сортировки. Медицинская сортировка осуществляется на основе диагноза, прогноза, состояния и предполагаемого исхода. Медицинская эвакуация – система мероприятий по вывозу (выводу, выносу) из зоны ЧС пострадавших, нуждающихся в медицинской помощи и лечении за ее пределами. Она является одним из слагаемых лечебного процесса и должна иметь организованный и управляемый характер. Выделяют два основных вида медицинской эвакуации: - “на себя” – транспортом скорой медицинской помощи или ЛПУ; - “от себя” – транспортом пострадавшего объекта, спасательными отрядами и т.п. в ЛПУ. Таким образом, основными принципиальными положениями в системе ЛЭО пострадавшего населения при ЧС являются: 1. Соблюдение сроков оказания медицинской помощи. 2. Максимальное приближение ПВП по неотложным показаниям. 3. Дифференцированный подход к определению объема медицинской помощи, исходя из сложившейся обстановки и возможностей; 4. Качественная медицинская сортировка пострадавших. 5. Организованная эвакуация пострадавших за пределы очага с созданием на ее путях группировок медицинских сил. 5. ЛИКВИДАЦИЯ МЕДИКО-САНИТАРНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ В ОЧАГАХ МАССОВЫХ ПОТЕРЬ НАСЕЛЕНИЯ 5.1. Организационные основы ликвидации медико-санитарных последствий радиационных аварий и катастроф Открытия В. Рентгеном ионизирующего излучения (1895) и А. Беккерелем природной радиоактивности урана (1896) указали, что любая форма жизни на Земле связана с непрерывным внешним, внутренним и контактным ионизирующим облучением. Интенсивное развитие ядерной энергетики, ее использование в различных сферах народного хозяйства, в том числе и в медицинской практике, периодически возникающие аварии и катастрофы на радиационных объектах, наличие во многих странах ядерного оружия и не исключающая возможность его применения, определяют необходимость изучения и решения медицинских и экологических проблем ионизирующего излучения. Эти обстоятельства во многом определили развитие радиационной медицины и биологии. Объекты, использующие в своей работе ионизирующие излучения, следует относить к радиационно-опасным объектам (РОО) – рис. 7. В настоящее время на территории Российской Федерации находится около 300 РОО, десятая часть которых приходится на атомные электростанции (АЭС٭). При возникновении на этих объектах нештатных и чрезвычайных ситуаций возможно развитие радиационной аварии, приводящей к выбросу радиоактивных веществ (РВ) в количествах, превышающих установленные пределы безопасности (нормы радиационной безопасности – НРБ-99). При этом персонал РОО и население может подвергаться внешнему, внутреннему и контактному радиоактивному облучению. ٭Первая в мире АЭС была введена в строй в 1954 г. в Обнинске (Россия). Сейчас в мире действует 442 энергоблока в составе более 200 АЭС и АСТ. На долю ядерных энергоблоков во Франции приходится около 76%, в США – около 22%, а в России – около 13% всей вырабатываемой в этих странах электроэнергии. Ядерно-энергетические установки Ядерно-исследовательские реакторы Предприятия ядерно-топливного цикла    РОО Медицинские научно-исследовательские и лечебно-профилактические учреждения Предприятия военно-промышленного комплекса      Объекты Минобороны России Хранилища радиоактивных отходов (могильники) Транспортные магистрали, использующиеся для перевозки радиоактивных веществ Рис. 7. Перечень основных радиационно-опасных объектов Внешнее радиационное облучение обусловлено естественным радиационным фоном от природных источников космического и земного происхождения. Космические лучи – это поток ядерных частиц, состоящих из протонов (90%), альфа-частиц (7%), а также ядер лития, бериллия, углерода, кислорода и азота. Явление радиоактивности на ⅔ обусловлено содержанием в почве и скальных породах тория и урана, а на ⅓ – калия. Ядра этих элементов перенасыщены нейтронами, что делает их нестабильными и ведет к радиоактивному распаду с выделением энергии в виде альфа-, бета- и гамма-излучений, способных проникать в другие вещества и вызывать ионизацию атомов и молекул. Внешнее облучение от природного фона составляет от ⅓ до половины лучевой нагрузки на человека. При авариях и катастрофах на РОО и вследствие применения ядерного оружия внешнее облучение реализуется также за счет образующегося газоаэрозольного облака и от местности, на которую выпали РВ (след радиоактивного загрязнения). Годовая эффективная доза от различных природных источников облучения представлена в табл. 9. Таблица 9 |