ТУП - ФТИЗИАТРИЯ. Руководство для врачей. М. Медицина, 1996. 496 с. Визель А. А., Гурылева М. Э. Туберкулез серия В помощь практикующему врачу
 Скачать 415.7 Kb.
|
|
3 Ќазаќстан Республикасы Денсаулыќ саќтау министрлігі ЇЛГІЛІК ОЌУ БАЄДАРЛАМАСЫ ЌОСЫМША БІЛІМ БЕРУ ФТИЗИАТРИЯ (ересектердіѕ, балалардыѕ) мамандыєы Астана 2010 4 АЛЄЫ СҐЗ 1 Медицина білімі жəне єылымыныѕ инновациялыќ технологиялар Республикалыќ орталыєы ƏЗІРЛЕГЕН ЖƏНЕ ЕНГІЗГЕН. 2 АЛЄАШ РЕТ ЕНГІЗІЛДІ. 3 ЇЛГІЛІК ОЌУ БАЄДАРЛАМАСЫ «Фтизиатрия» мамандыєы бойынша 2009 ж. ќосымша білім беру стандартына сəйкес əзірленген. 4 ЇЛГІЛІК ОЌУ БАЄДАРЛАМАСЫ Ќазаќстан Республикасы Денсаулыќ саќтау министрініѕ м.а. 2010 жылєы 23 ќарашадаєы № 916 бўйрыєымен бекітілген. 92 7 Список рекомендуемой литературы На русском языке основная: 1. Кошечкин В.А., Иванова З.А. Туберкулез. – 2007. – 304 с. 2. Джи Р. Атлас по диагностике внутригрудного туберкулеза у детей: пер. с англ. – 2006. – 37 с. 3. Хоменко А.Г. Туберкулез: руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996. – 496 с. 4. Визель А.А., Гурылева М.Э. Туберкулез / серия «В помощь практикующему врачу» / науч. ред. М.И. Перельман. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. 5. Харрис Э. ТБ/ВИЧ: клиническое руководство. – 2 изд. / Всемирная организация здравоохранения. – 2006. 6. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания. – М.: Медицина и жизнь, 2003. – 48 с. 7. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкуле- за. – 2007. 8. Перельман М.И., Корякин В.А. Фтизиатрия. – М.: Медицина, 1996. – 336 с. 9. Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмо- нология: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 504 с. 10. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы. Пер. с англ. – 2-ое изд. / ВОЗ. – Женева, 2006. – 406 с. 11. Митрофанова, Пылаева. Фтизиатрия. – 2007. – 384 с. дополнительная: 1. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 2. Контроль за туберкулезом и внедрение стратегии DOTS в Казахстане / сборник трудов НЦПТ РК. – 2000. 3. Современные принципы лечения и мониторинга мультирезистентных форм ту- беркулеза / сборник трудов НЦПТ РК. – 2001. На казахском языке основная: 1. Перельман М.И. Туберкулез. Пер. Муминова Т.А. – Алматы, 2004. 5 МАЗМЎНЫ 1. Тїсіндірме жазба . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2. Пəн саєаттарын бґлу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3. Ќайта даярлау пəндерініѕ таќырыптыќ жоспарыныѕ їлгісі мен мазмўны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4. Біліктілік арттыру пəндерініѕ таќырыптыќ жоспарыныѕ їлгісі мен мазмўны . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5. Оќу жəне оќыту əдістері . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 6. Клиникалыќ база . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 7. Ўсынылатын əдебиеттердіѕ тізімі . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Бўл їлгілік оќу баєдарламасын Ќазаќстан Республикасы Денсаулыќ саќтау министрлігініѕ рўќсатынсыз кґбейтуге жəне таратуєа болмайды. 6 1 Тїсіндірме жазба Кіріспе Ґткен єасырдыѕ соѕєы онжылында біздіѕ елімізде туберкулезбен ауыратын науќастарды емдеу тиімділігініѕ тґмендегені жəне диагноз ќою сапасы біртіндеп нашарлаєаны байќалды. Мўныѕ себебі туберкулезді дер кезінде аныќтаудыѕ объективті ќиындыєымен ќоса (асќынєан жəне їдемелі аєымды, атиптік клиника- рентгенологиялыќ кґріністі науќастар саныныѕ ґсуі), туберкулезге ќатысты саќтыќты жоєалту, отандыќ фтизиатриялыќ мектептер əзірлеген туберкулезді аныќтау мен диа- гноз ќоюдыѕ наќты əдістемелік негіздерін жоєалтып алу. Ќазіргі таѕда елімізде туберкулез мəселесін шешу Ќазаќстан Республикасы Їкіметініѕ 21.12.2007 ж. «Ќазаќстан Республикасында халыќты туберкулезден ќорєау шаралары туралы» № 1263 Ќаулысына жəне ЌР Їкіметініѕ жанындаєы денсаулыќты ќорєау жґніндегі Ўлттыќ їйлестіру кеѕесініѕ отырысында 23.04.2008 ж. № 8 хаттамамен бекітілген туберкулезге ќарсы шараларды їйлестіру жґніндегі 2008-2012 жылдарєа арналєан ведомствоаралыќ жўмыс жоспарына сəйкес жїзеге асырылады. Бўл нормативтік ќўжаттар еліміздегі туберкулезбен кїрестіѕ Ўлттыќ баєдарламасын ќўрайды. Ќазіргі таѕда ДДСЎ-ныѕ сенімді дəлелдемелі базасы бар, туберкулез мəселесі медициналыќ жəне əлеуметтік ќызметті жеткізушілердіѕ толыќќўнды ыќпалдастыєы жолымен шешілуі мїмкін. Сондыќтан фтизиатриялыќ ќызмет ќоєамдыќ денсаулыќ саќтаудыѕ барлыќ ќўрылымдарымен тыєыз ыќпалдасу керек. Туберкулезбен кїрестіѕ негізгі маќсаты – елімізде туберкулезбен аурушаѕдыќ пен ґлім-жітімділік кґрсеткіштерін тїбегейлі тґмендету. Туберкулез əлеуметтік маѕызы бар аурулардыѕ тобына жатады жəне жўмысќа жа- рамды халыќтыѕ жўмысќа жарамдылыєын жоєалтуы жəне мерзімінен бўрын ґлуіне байланысты айтарлыќтай материалдыќ шыєын əкелетін медициналыќ-əлеуметтік маѕызды мəселе. Дїниежїзілік денсаулыќ саќтау ўйымыныѕ (ДДСЎ) статистикалыќ мəліметтері бой- ынша туберкулезбен ауыру эпидемиологиясы 100-мыѕ адамєа шаќќанда 50. Ќазаќстан Республикасында соѕєы жылдары тіркелген туберкулез оќиєасы эпидемиологиялыќ кґрсеткіштен 2-3 есе артыќ. Ќазаќстан Республикасы туберкулезбен ауыру деѕгейі бойынша ТМД жəне Еуропа елдері арасында алєашќы орында тўр. Жоєарыда аталєандар дəрігер-фтизиатрларды даярлаудыѕ мемлекеттік жїйесін ќўрудыѕ ќажеттілігін кґрсетеді. Пəнніѕ маќсаты: тыѕдармандардыѕ дəлелдемелі медицинаныѕ ќазіргі принцип- теріне сəйкес науќасќа фтизиатриялыќ білікті кґмек кґрсетуге ќажетті кəсіби іскерліктері мен машыќтарын жетілдіруі жəне жаѕа теориялыќ білімге ие болуы. Пəнніѕ міндеттері: - фтизиатриялыќ білікті кґмек машыќтарын бекіту; - дəрігерлік негізгі емдік-диагностикалыќ шараларды ґткізу, яєни аралас аурулар мен шўєыл жаєдайлар кезінде дəрігерлік алєашќы кґмек кґрсету іскерлігін жетілдіру; 91 4 Организация стационара на дому. 5 Ведение медицинской документации. 6 Подготовка докладов, презентаций на клинические конференции. 7 Работа в библиотеке, Интернете. Всего: 36 часов 5 Методы обучения и преподавания Лекции: обзорные, проблемные. Семинары и практические занятия: курация больных, ведение медицинской до- кументации, работа в различных подразделениях лечебно-профилактических орга- низаций, участие в обходах, разбор тематических больных, работа в малых группах, дискуссии, презентации, обратная связь, организация научно-практических конфе- ренций. Самостоятельная работа слушателя (СРС): курация больных в палатах, на ам- булаторном приеме и на дому, работа в различных подразделениях лечебно-профи- лактических организаций, работа с учебно-научной литературой и контрольно-из- мерительными средствами, написание историй болезни, подготовка презентаций, закрепление навыков в учебно-клиническом центре на фантомах и муляжах. 6 Клиническая база Отделения противотуберкулезных диспансеров, отделения функциональной диа- гностики, эндоскопические кабинеты, клинические и бактериологические лаборато- рии, приемный покой стационаров. 90 и медиастинальные синдромы, ХПН и ОПН, дыхатель- ная и сердечно-сосудистая недостаточность, тромбо- эмболия легочной артерии, остаточные изменения в легком, свищевые осложнения бронхо-легочно-плев- ральной патологии. Патофизиологические механизмы неотложных состояний больных с заболеваниями ды- хательной системы; острое отравление изониазидом; алкогольная зависимость, как причина хронизации ту- беркулеза и пути устранения у больных алкогольных эксцессов; опийная наркомания при туберкулезе и ле- чебная помощь, побочное действие противотуберкулез- ных препаратов. 4 Внелегочный тубер- кулез Проявления внелегочного туберкулеза и методы его ранней диагностики. Больные с хронической патоло- гией: боли в суставах и позвоночнике, остеоходрозы, кожные заболевания, хронические пиелонефриты, бес- плодие, хр. аднекситы, заболевания глаз, рецидивирую- щие периферические лимфадениты и др. Диагностика, показания к направлению в стационар. 5 Актуальные вопросы детской фтизиатрии Эпидемиология, этиология, иммунитет и резистент- ность. Профилактика туберкулеза у детей и подростков. Современные скрининговые методы массового обследо- вания на туберкулез. Организационные подходы в про- филактике и выявлении туберкулеза в группах риска и среди социально – дезадаптированных детей и подрост- ков. Обследование ребенка, больного туберкулезом. Основные клинические формы первичного туберкулеза. Вторичные формы туберкулеза легких. Туберкулез дру- гих органов и систем. Основные принципы современ- ной терапии. Организация противотуберкулезной служ- бы и диспансеризации детского населения. Всего: 62 часа 4.3 Примерный план самостоятельной работы слушателя (СРС) № Содержание СРС 1 Работа в кабинетах узких специалистов. 2 Работа в кабинете ВКК по экспертизе временной и стойкой нетрудоспособ- ности. 3 Работа в дневном стационаре. 7 - отбасыныѕ саламатты ґмір салтын ќалыптастыру əдістерін жетілдіру; - стационар жаєдайында сараптама, сауыќтыру, алдын алу, емдік-диагностикалыќ жəне оѕалту шараларын ґткізу кезінде дəрігерлік этика мен деонтология талаптарын саќтауєа їйрету; - дəлелдемелі медицина принциптерініѕ негізінде кəсіби шешімді ќабылдау іс- керлігін бекіту; - халыќпен сґйлесу, əріптестермен, əлеуметтік ќызмет ќызметкерлерімен жўмыс істеу барысында тиісті коммуникациялыќ машыќтарын жетілдіру; - ґз жўмысын ўйымдастыруда менеджмент принциптерін ќолдануєа їйрету; - ґзініѕ кəсіби ќызметі барысында їздіксіз кəсіптік оќуєа жəне білімі мен машыќ- тарын жетілдіруге деген сўранысын бекіту; - деонтология, моральдыќ-этикалыќ жəне ќўќыќ мəдениетініѕ стационар жає- дайында пациенттерге ќызмет кґрсетуге ќажетті машыќтарын; - альтуризм, ќайєысына ортаќтасу, жауапкершілік, шынайылыќ, ќўпиялылыќ прин- циптерін саќтау сияќты кəсіби ќўндылыќтарєа ўќыптылыќпен ќарауды їйрену; - топта жўмыс істеу машыќтарын жəне лидерлік сапаны бекіту. Білім берудіѕ тїпкілікті нəтижелері Тыѕдарман: • ЌР халыќќа туберкулезге ќарсы кґмекті ўйымдастыру жəне онымен кїресуін аныќтайтын заѕды жəне нормативтік ќўжаттар. Ќазаќстан Республикасыныѕ туберкулезге ќарсы Ўлттыќ баєдарламасы; • дїние жїзінде, республикада жəне наќты аймаќтарда туберкулездіѕ эпиде- миологиялыќ жаєдайы; • туберкулезді баќылаудыѕ ќазіргі єаламдыќ баєдарламасы – «STOP TB» (туберкулезді тоќтату); • туберкулезбен кїрестіѕ кеѕейтілген тўжырымдамасы; • ДОТS– стратегиясы, негізгі принциптері мен маѕызды басымдыќтары; • Ќазаќстан Республикасында туберкулезді аныќтауды, алдын алу мен емдеуді ўйымдастыру; • туберкулезге ќарсы баєдарламаны - туберкулезді аныќтауды, алдын алу мен емдеуді іске асырудаєы МСАЖ рґлі; • туберкулезді есепке алу -есеп беру ќўжаттамасыныѕ формалары; • туберкулездіѕ этиологиясы, патогенезі, инфекцияны иммундыќ баќылаудыѕ механизмдері; • туберкулездіѕ клиникалыќ жəне рентгенологиялыќ семиотикасы; • туберкулезге ќауіптенгенде тексерудіѕ диагностикалыќ алгоритмі; • зерттеудіѕ жалпыклиникалыќ, биохимиялыќ, иммунологиялыќ əдістерініѕ фтизиатриядаєы маѕызы; • туберкулездіѕ халыќаралыќ жіктемесі; • туберкулездіѕ аєымы мен клиникалыќ əйгіленімініѕ ересектердегі, балалардаєы, жасґспірімдердегі, егде жастаєылардаєы ерекшеліктері; 8 • туберкулездіѕ ґкпеден тыс формаларыныѕ клиникасыныѕ жəне диагностика əдістерініѕ ерекшеліктері; • туберкулез белсенділігініѕ критерийлері; • ДДСЎ ўсынымына жəне Ќазаќстан Республикасыныѕ ўлттыќ хаттамаларына сəйкес туберкулезді емдеудіѕ ќазіргі əдістері; • туберкулезге ќарсы препараттардыѕ əсер ету механизмдері, жанама əсерлері, олардыѕ алдын алу мен жою шаралары; • туберкулезбен ауыратын науќастарды хирургиялыќ жолмен емдеуге арналєан кґрсетілімдер мен ќарсы кґрсетілімдер; • туберкулез кезінде диспансерлік баќылауды ўйымдастыру; • туберкулезді инфекциялыќ баќылау принциптері; • туберкулез кезінде медициналыќ-əлеуметтік сараптама жасау; • туберкулездіѕ спецификалы жəне бейспецификалы алдын алуды білуі тиіс. Тыѕдарман: • негізгі эпидемиологиялыќ кґрсеткіштерді есептеу жəне туберкулез туралы эпидемиологиялыќ жаєдайларды талдау; • еліміздегі туберкулез бойынша есепке алу-есеп беру ќўжаттамасыныѕ бекі- тілген формаларын толтыру; • ересектерге, балаларєа, жасґспірімдерге туберкулезге ќауіптенгенде тексерудіѕ диагностикалыќ алгоритмін ќолдану; • манту туберкулиндік сынамасыныѕ нəтижесін баєалау; • ересектерге, жасґспірімдерге, жас ерекшелігі əртїрлі балаларєа жасалєан сəулелік, зертханалыќ, функционалдыќ тексерулердіѕ нəтижелерін тїсіндіру; • тыныс алу аєзаларыныѕ басќа да аурулары бар ересектерге, балаларєа жасґспірімдерге туберкулездіѕ саралау диагностикасын ґткізу; • ќолданыстаєы клиникалыќ жіктемеге сəйкес туберкулез диагнозын ќою, науќас жаєдайыныѕ ауырлыєын баєалау; • DOTS дефинициясына сəйкес туберкулез жаєдайын жəне терапиялыќ категори- яны аныќтау, химиятерапияныѕ стандарт режимдерін таѕдау жəне таєайындау; • бїйрек функциясыныѕ жеткіліксіздігі мен бауырдыѕ жіті жəне созылмалы аурулары бар науќастар їшін ДДСЎ ўсынєан химиятерапияныѕ альтернатив режимдерін таѕдау; • интенсивті жəне ќолдаушы фазада їздіксіз баќылау емін ўйымдастыру жəне іске асыру; • І жəне ІІ терапиялыќ категориялы науќастар їшін интенсивті фазаны созуєа арналєан кґрсетілімді аныќтау; • препараттарды їзіліс жасап ќабылдаєан науќастар їшін ДДСЎ ўсынєан емдеу баєдарламаларын таѕдау; • ќаќырыќты ќорытынды бактериологиялыќ зерттеудіѕ нəтижесі мен ауру ди- намикасына байланысты науќастарды ќайта тіркеу жəне емдеу категориясын ґзгерту; 89 4 Примерный тематический план и содержание дисциплин повышения квалификации Актуальные проблемы фтизиатрии, в том числе детского возраста 4.1 Примерный тематический план лекций № Тема 1 Менеджмент множественно-лекарственно-устойчивого туберкулеза в усло- виях программы DOTS-PLUS. 2 Избранные вопросы дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями органов дыхания. 3 Осложнения и неотложные состояния во фтизиопульмонологии. 4 Внелегочный туберкулез. 5 Актуальные вопросы детской фтизиатрии. Всего: 10 часов 4.2 Примерный тематический план и содержание практических занятий № Тема Содержание 1 Менеджмент мно- жественно-лекар- ственно-устойчивого туберкулеза (МЛУ ТБ) в условиях программы DOTS-PLUS Организация противотуберкулезной помощи при МЛУ ТБ, диагностика, химиотерапия препаратами II-III ряда, побочное действие препаратов и методы их купирова- ния, инфекционный контроль, клинический аспект, хи- рургическое лечение легочного туберкулеза с МЛУ ТБ. Патогенез развития МЛУ. Подходы в лечении обширной лекарственной устойчивости МБТ, особые ситуации при лечении МЛУ ТБ (алкоголизм, наркомания, сахар- ный диабет, педиатрия). 2 Избранные вопросы дифференциальной диагностики тубер- кулеза с другими заболеваниями орга- нов дыхания Основные синдромы, характерные как для легочного туберкулеза, так и других заболеваний: синдром огра- ниченных очагов, синдром диссеминации, синдром участка затемнения в легком, синдром патологии корня легкого и средостения, синдром округлых образований, синдром полостных образований, синдром патологии плевры. Дифференциальная диагностика. 3 Осложнения и неот- ложные состояния во фтизиопульмоно- логии Современные подходы к диагностике и лечению сле- дующих осложнений: легочное кровотечение и крово- харканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз легкого, инфекционно-токсический шок, бронхообструктивный 88 7 Применение диагностического алгоритма исследований при подозрении на туберкулез. 8 Определение лечебной категории и режима химиотерапии у детей и подрост- ков. 9 Определение и регистрация исходов лечения в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Национальными протоколами РК. 10 Составление плана вакцинации и ревакцинации BCG. 11 Определение показаний и противопоказаний вакцинации BCG. 12 Составление плана и проведение комплекса санитарно-противоэпидемиче- ских (профилактических) мероприятий в очагах туберкулеза. 13 Санитарно-просветительная работа по туберкулезу среди населения, больных туберкулезом и контактных лиц. 14 Мониторирование и оценка эффективности противотуберкулезных меро- приятий в соответствии с индикаторами, утвержденными Методическими рекомендациями по мониторингу и оценке в РК. 15 Расчет потребности района, области, лечебного учреждения в противо- туберкулезных препаратах и расходных материалах. 16 Разведение и внутрикожное введение вакцины BCG. 17 Взятие мокроты и промывных вод бронхов. 18 Пункция периферических лимфатических узлов. 19 Проведения небулайзерной терапии. 20 Подготовка докладов, презентаций на клинические и патолого-анатомические конференции. 21 Участие в консилиумах и консультациях других отделений. Всего: 72 часа Лучевая диагностика 1 Ведение медицинской документации. 2 Работа в кабинетах визуальной диагностики. 3 Подготовка больных к диагностическим манипуляциям. 4 Интерпретация результатов визуальных исследований. Всего: 18 часов Примечание: * - для специалистов с предшествующим уровнем образования и стажем работы по специальностям нетерапевтического/непедиатрического профиля и не по общей врачебной практике. 9 • ќаќырыќты ќорытынды зерттеудіѕ жəне клиникалыќ-рентгенологиялыќ тексерудіѕ нəтижелері бойынша емніѕ тиімділігін баєалау; • ДДСЎ ўсынымдарына жəне Ќазаќстан Республикасыныѕ Ўлттыќ хаттамалары- на сəйкес емді аныќтау жəне ем нəтижесін тіркеу; • туберкулездіѕ дəріге резистентті формаларын ДДСЎ ўсынымдарына жəне Ќазаќстан Республикасыныѕ Ўлттыќ хаттамаларына сəйкес емдеу; • ґкпе туберкулезінде коллапсотерапияныѕ тїрлі əдістерін ќолдануєа арналєан кґрсетілімдер мен ќарсы кґрсетілімдерді аныќтау; • ересектерді, балаларды, жасґспірімдерді туберкулез кезінде хирургиялыќ емдеудіѕ тїрлі əдістерін ќолдануєа арналєан кґрсетілімдер мен ќарсы кґрсетілімдерді аныќтау; • науќастарды хирургиялыќ араласудан кейін емдеу; • жанамаласќан аурулары бар туберкулезбен ауыратын науќастарды емдеу тəсілдері: АИТВ – инфекциясы, ќант диабеті, жїрек-ќантамыр аурулары, бауыр жəне ґт шыєару жолдары аурулары, асќазан-ішек жолы аурулары, маскїнемдік, наркомания; • туберкулезбен ауырєан, туберкулезбен ауыратын науќастардыѕ жўмысќа ќабілеттілігі туралы мəселені шешу; • вакцинация жəне BCG ревакцинация жоспарын ќўру; • BCG вакцинаны жїргізуге арналєан кґрсетілімдер мен ќарсы кґрсетілімдерді аныќтау; • BCG вакцинаныѕ асќынуларын емдеу; • ауданныѕ, облыстыѕ, емдеу мекемелерініѕ туберкулезге ќарсы препараттар мен шыєыс материалдарына сўраныстарын есептеу; • туберкулезді инфекциялыќ баќылауды ўйымдастыру; • жоспар ќўру жəне туберкулез ошаќтарында санитариялыќ-эпидемияєа ќарсы (профилактикалыќ) шаралар кешенін ґткізу; • Ќазаќстан Республикасыныѕ ќолданыстаєы нормативтік ќўжаттарына сəйкес кґрсетілген тўлєалар контингентіне туберкулез химияпрофилактикасын таєайындау; • туберкулезбен ауыратындарєа жəне олармен ќарым-ќатынас жасаєандарєа ту- беркулез бойынша санитариялыќ-аєарту жўмыстарын жїргізу; • Ќазаќстан Республикасын баєалау жəне мониторинг бойынша əдістемелік ўсынымдармен бекітілген индикаторларєа сəйкес туберкулезге ќарсы шаралардыѕ тиімділігін баєалау мен мониторингін іске асыруды |