Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs)) R.
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
Misra Mahesh Chandra, Kumar Subodh, Bansal Virinder Kumar, Krishna Asuri Кафедра хирургических дисциплин, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели-29, Индия Сравнение двух стандартизированных методик лапароскопической пластики паховой грыжи (laparoscopic inguinal hernia repair (LIHR)): что лучше для пациента – трансабдоминальная предбрюшинная (ТАРР) или полностью экстраперитонеальная (ТЕР) пластика? Поисковые термины: «паховая грыжа», «лапароскопия», «TAPP», «TEP» Неосложненная паховая грыжа Заявления
Рекомендации
Введение В течение последних двух десятилетий в хирургии паховой грыжи произошли две революции. Первой революцией было введение ненатяжной открытой пластики с использованием сетки (open mesh repair (OMR)) по методу Lichtenstein et al. [1] в 1989 году, что существенно уменьшило частоту рецидивов. Второй революцией стало использование лапароскопической техники для лечения паховой грыжи в начале 1990-х годов, что привело к уменьшению послеоперационной боли и продолжительности послеоперационного периода наряду со снижением частоты рецидивов [2]. Ger et al. [3] сообщили о первой лапароскопической пластике паховой грыжи (laparoscopic inguinal hernia repair (LIHR)). Schultz et al. [4] были первыми, кто сообщил об использовании протезных материалов во время лапароскопической пластики паховой грыжи. Обсуждение Имеется только одно РКИ, проведенное Schrenk et al. [5], в котором сравнивалась пластика паховой грыжи по методу TAPP и TEP. Авторы наблюдали уменьшение ранней послеоперационной боли после ТАРР (p < 0.02) и сокращение времени пребывания в больнице по сравнию с ТЕР (p = 0.03), но число пациентов, рандомизированных в обе группы была очень мало (EBM IIb). В обзоре Кохрановской базы данных за 2005 год [6] был сделан вывод о недостаточности информации, чтобы сделать определенное заключение о сравнительной эффективности ТАРР и ТЕР. Выбор анестезии Для проведения LIHR необходима общая анестезия, поэтому данный метод не может применяться у пациентов, которым она противопоказана. В нескольких докладах была выражена озабоченность тем, что общий наркоз является излишним в случае неосложненных односторонних паховых грыж у молодых пациентов и предложили проводить открытую пластику с использованием сетки (open mesh repair (OMR)) под местной анестезией [7, 8]. LIHR должна быть предложена больным с двусторонними и рецидивирующими грыжами. По нашему мнению, чтобы реализовать преимущества LIHR у пациентов с двусторонними и рецидивирующими грыжами, необходимо делать LIHR даже в случае неосложненных односторонних паховых грыж, чтобы преодолеть крутой сегмент кривой обучения. Sumpf et al. [8] подняли другой вопрос, связанный поглощением СО2 в течение LIHR, которое может повлиять на анестезиологическое обеспечение и периоперационные осложнения. Они отметили, что в группе ТЕР требовалась большая вентиляция в минуту (диапазон 9-22,6), чем в группе ТАРР (в диапазоне 7,7-11,5) для поддержания нормокапнии и пришли к выводу о том, что большее поглощение СО2 в течение ТЕР является фактором риска у пациентов с хроническими заболеваниями легких, которые могут быть не в состоянии вывести избыток СО2 [8]. Известно много опубликованных отчетов о различных опытах ТЕР с использованием региональной (1724 случаев спинальной [9-12] и 82 случая эпидуральной [13, 14]) анестезии. Во всех исследованиях был сделан вывод о том, что лапароскопическая ТЕР со спинальной/эпидуральной анестезией, кажется безопасной, технически осуществимой и приемлемой альтернативой у пациентов с повышенным риском или противопоказаниями для общей анестезии, но данная методика неприменима к ТАРР (EBM IV и V). Результаты сравнительных исследований и оценки серий случаев первичных, двусторонних/рецидивирующих/невправимых паховых грыж: лапароскопическая пластика (EBM III, IV, V) В сравнительных исследованиях и исследованиях больших серий случаев (Таблица 1) в целом наблюдалась очень низкая частота потенциально серьезных побочных эффектов независимо от применяемого метода. Повреждения сосудов наблюдались немного реже в серии ТАРР [ТАРР 0,25% (35/13475): ТЕР 0,42% (47/11160)]. Коэффициент конверсии был ниже в исследованиях ТАРР. С другой стороны частота висцеральных повреждений, глубоких инфекций сетки и троакарных грыж наблюдалась меньше после ТЕР. Большинство сосудистых осложнений были связаны с повреждением нижних эпигастральных сосудов, которые чаще наблюдались в серии ТЕР. Большинство висцеральных осложнений представляли собой повреждения тонкой кишки и мочевого пузыря, которые несколько чаще наблюдались после ТАРР (Таблица 2). Мы сравнили общую частоту осложнений и рецидивов после TAPP и TEP в течение первых десяти лет [1990-1998; N = 8761 (TAPP), N = 4849 (ТЕР)] после начала использования LIHR и в течение следующих десяти лет (1999-2008 гг.; N = 17695 (TAPP), N = 13562 (ТЕР), Таблицы 3, 4, 5, 6). ТАРР (N = 26456) по-прежнему предпочитается большинством хирургов в течение обоих периодов по сравнению с ТЕР (N = 18411). Общая частота осложнений значительно снизилась в течение второго десятилетия как после ТАРР [первое десятилетие: средняя частота 6,3 (в пределах 1-22); второе десятилетие: средняя частота 5,2 (в пределах 2,6-11,7)], так и после ТЕР [первое десятилетие: средняя частота 7,6 (в пределах 0-14); второе десятилетие: средняя частота 5,4 (в пределах 0,64-16,6)], что указывает на приобретение хирургами большего опыта в выполнении LIHR. Общая частота рецидивов также уменьшилась после ТАРР [первое десятилетие: средняя частота 1,2 (диапазон 0-5); второе десятилетие: средняя частота 0,77 (0,4-2,84)] и после ТЕР [первое десятилетие: средняя частота 0,66 (диапазон 0-3,4); второе десятилетие: средняя частота 0,54 (диапазон 0,1-1,92)] в сравнимых пределах. Bittner et al. [25] получили аналогичные результаты в большой серии из 8050 пациентов после ТАРР. Dulucq et al. [29] наблюдали приемлемую частоту осложнений и рецидивов после ТЕР у 3100 пациентов. ТАРР имеет преимущество в диагностике и лечении непредвиденных контралатеральных грыж у пациентов с односторонней клиникой, которые выявляются у 25-50% больных [47, 48]. Результаты нашего систематического обзора должны оцениваться с осторожностью по причине существенной несогласованности большинства опубликованных исследований. Кривая обучения (EBM IV) McCormack et al. [49] сделали анализ обучения TAPP и TEP. У неопытных хирургов (<20 операций) время выполнения ТАРР составляло 70 мин и ТЕР – 95 мин., а у опытных хирургов (30-100 операций) ТАРР - 40 мин и ТЕР - 55 мин, соответственно, что предположительно указывает на меньшую трудоемкость ТАРР, хотя доказательства 1 уровня для этой гипотезы отсутствуют. Стоимость Одним из главных вопросов LIHR является обоснование ее экономической эффективности. Greenberg et al. [50] после системного анализа лапароскопической и открытой пластики паховой грыжи пришли к выводу о том, что укорочение послеоперационного периода и времени нетрудоспособности после лапароскопической герниопластики может компенсировать увеличение больничных расходов. Kapiris et al. [24] сообщили, что стоимость операции может быть снижена за счет неиспользования фиксирующего устройства. Они утверждали, что во время ТАРР фиксация сетки не требуется, и предложили наложение рассасывающегося шва на брюшину. Они также пришли к выводу о том, что больничные расходы могут быть уменьшены еще больше, если сделать лапароскопическую герниопластику процедурой дневного стационара. Beattie et al. [51] также сообщили, что фиксация сетки не требуется во время ТЕР, что не связано с повышением риска рецидива грыжи. Farinas et al. [52] предположили, что стоимость может быть значительно уменьшена путем выполнения ТЕР без баллона-диссектора с использованием многоразовых канюль и других инструментов. Misra et al. [53] предложили использование дешевых баллонов собственного изготовления, чтобы уменьшить стоимость ТЕР. В недавно завершенном РКИ (не опубликовано; идентификатор клинического исследования NCT 00687375) фиксация сетки не применялась ни во время ТАРР, ни ТЕР. Таблица 1 Данные о потенциально серьезных побочных эффектах из нерандомизированных исследований TAPP и TEP
NA нет данных (not available), NR не сообщается (not reported) a Сравнивались только первые 300 операций, проведенных по каждому из методов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||