Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs)) R.
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
Глава 14: Грыжа спотрстмена – диагноз и лечение Moshe Dudai/Salvador Morales-Conde, Reinhard Bittner Тель-Авив, Израиль/Севилья (Испания), Штутгарт, Германия Поисковые термины Для разработки рекомендаций по лечению грыжи спортсмена (ГС) был проведен поиск литературы в PubMed и Medline за период 1990-2008 годов по терминам: Грыжа спортсмена, спортивная грыжа, грыжа атлета, пубалгия спортсменов, травмы паха/лечение, хирургия, техника, пластика, хирургические данные, патология, диагностика, этиологии, результаты, осложнения Из 127 найденных статей 66 были значимым, но только в 13 уровень доказательности был выше, чем 4: 1 уровня 1B, 2 уровня 2В, 4 уровня 3А, 6 уровня 3B, 43 уровня 4, 10 уровня 5 (обзорные статьи). Четыре систематических обзора литературы были отнесены к уровню 3A, поскольку все анализированные исследования кроме трех из них были только 4 уровня. Определение и дифференциальный диагноз Заявления
Спортивная грыжа является одним из наименее понятных, недостаточно определенных и изученных заболеваний у человека [9], которое наиболее часто приводит к уходу спортсменов из большого спорта [44, 45]. Оно чаще встречается у спортсменов высокого уровня [29]. Это малопонятное состояние неясной этиологии, которое часто наблюдается у футболистов, игроков американского футбола, регбистов и хоккеистов [9, 17, 58]. Оно отражает совокупность диагнозов, сгруппированных вместе с широким рядом других патологических состояний, которые должны быть исключены прежде, чем данное состояние будет рассматриваться как диагноз [9]. Данные по этиологии, времени развития, вовлеченных анатомических структурах и терминологии, используемой для его определения, широко варьируют в литературе [9, 58]. Точная последовательность событий, которые приводят к развитию заболевания, не известна, но сочетание силы брюшных мышц и приводящей мышцы бедра, дисбаланс выносливости и координации, дефицит диапазона движения пояснично-тазовым отделом и вращения бедра, недостаточная растяжимость тканей и интенсивные или часто повторяемые движения приводящей мышцы бедра с участием тазового отдела могут являться основными факторами патогенеза [9, 17, 27, 44, 51, 61]. Некоторые авторы выделяют компрессию пахового нерва (ущемление) в качестве причины хронической боли у спортсменов в результате прямой травмы, избыточной тренировки и гипертрофии мышц живота [2,23,43,53,63]. Фраза «повреждение паха» (groin disruption) была популяризирована Гилмором (Gilmore) Gilmore в отношении спортивной травмы в связи с хронической болью в паховой области и брюшных мышцах без признаков грыжи, но с повреждением стенки паховой области и наружного пахового кольца, вызванным повреждениями апоневроза внутренней косой мышцы живота, прикрепления серповидного апоневроза к лобковому бугорку и расхождением между серповидным апоневрозом и паховой связкой. Он успешно предложил хирургическую технику для лечения, основанную на модификациях классической операции Bassini [20, 21]. Gilmore, как и другие, обнаружил, что боль вызвана ослаблением задней стенки (posterior wall deficiency (PWD)) паховой области в результате травмы поперечной фасции или серповидного апоневроза, который формируется медиальной частью внутренней косой и поперечной мышцы живота [2, 12, 22, 47]. Тем не менее, остается много неопределенностей, не в последнюю очередь из-за возможности других видов патологии вокруг лобкового симфиза, которые несколько легче диагностировать. Диагностическая визуализация полезна для исключения других заболеваний [9] но, как правило, не позволяет диагностировать спортивную грыжу. С течением временем, особенно после внедрения лапароскопии, улучшилось понимание различных видов патологии и патогенетических механизмов. Таблица 1  ПРИЧИНА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У СПОРТСМЕНОВ Тип Ii ГРЫЖА СПОРТСМЕНА «Слабое место в паховой области, которое может увеличиться в результате воздействия противонаправленных сил (обрыв текста) Ущемление нерва Истинная грыжа Ушиб Внутрисуставное заболевание бедра Патология пояснично-крестцового отдела позвоночника Простатит Иррадиация боли из внутренних органов Другие причины… СИНДРОМ МЫШЕЧНОГО ДИСБАЛАНСА ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ Тип I ТРАВМА НАПРЯЖЕНИЯ ЛОННОЙ КОСТИ «Повреждение мышцы/сухожилия в месте прикрепления к лонной кости» Включает следующие заболевания: - Энтезит сухожилия - Остеит лонной кости - Отрывные переломы Сегодня ослабление задней стенки паховой области, которая приводит к образованию клинически неявной скрытой грыжи, признана наиболее распространенной хирургической находкой [9]. По этой причине патологоанатомическое определение PWD было принято в качестве эквивалента патологоанатомического диагноза ГС, и оно подтверждено многочисленными исследованиями [17, 47, 52, 58]. С анатомической точки зрения, определение и наименование этой нозологической формы должно быть пересмотрено. Неправильный диагноз «грыжа спортсмена» зачастую связан со сложной анатомией и биомеханикой в области симфиза, с большим количеством потенциальных источников боли в паху и с похожестью симптомов у спортсменов с различной локализацией травмы. Существуют различные анатомические области, которые необходимо учитывать во время обсуждения данной нозологии, включая связки, сухожилия, нервы, мышцы и кости. В большинстве спортивных движений наблюдается сильный крутящий момент или скручивание в средней части, в котором почти всегда участвует передняя или фронтальная область таза. Основными мышцами, которые прикрепляются к лобку или возле лобка, являются прямая и поперечная мышца живота. Эти мышцы пересекает abductor longus, которая создает прямо противоположное усилие. Противодействующие силы мышц в месте их прикрепления к лобку могут вызвать повреждение мышцы/сухожилия, что приводит к развитию хронической боли, что связано с избыточным и несбалансированным усилием. В результате этого ослабленная зона в паховой области может увеличиться под воздействием сил, развиваемых данными мышцами. Данные силы могуть быть несбалансированными и могут вызвать повреждение мышцы/сухожилия в месте их прикрепления к лобку и/или ослабленная зона в паховой области может увеличиться под воздействием сил, развиваемых данными мышцами. Только этот последний вариант может быть определен как грыжа спортсмена. С другой стороны, это повреждение мышцы/сухожилия в месте их прикрепления может определяться как PBSI (травма напряжения лобковой кости), которая влияет не только на лобковую кость, но и мышцы и их сухожилия на обеих сторонах лобкового симфиза [44]. (В прошлом данное состояние ошибочно называлось оститом лобковой кости.) По этой причине этот термин может включать в себя различные нозологии, такие как энтизит сухожилия, лобковый остит и отрывные переломы. Таким образом, эта собирательная патология может рассматриваться как дисбаланс мышц (абдуктора и брюшных мышц) в области лобка, который приводит к ослаблению задней стенки паховой области и приводит к развитию энетезита сухожилия. Если истинная этиология не установлена, так как, например, грыжа это грыжа или ущемление нерва это ущемление нерва и др., это может привести к дегенеративному заболеванию лобкового симфиза в отдаленных сроках. Исходя из этого, данное заболевание может быть переименовано в «синдром мышечной дисфункции паховой области», и грыжа спортсмена может рассматриваться в качестве состояния, включенного в этот синдром (Таблица 1). Анамнез Заявления
Диагностические процедуры Заявления
Рекомендации
Диагностика хронической боли в паху является сложной задачей, но ранняя диагностика очень важна, потому что она способствует уменьшению частоты осложнений. Такие травмы паховой области являются одними из самых сложных видов патологии в спортивной медицине, и в литературе нет консенсуса в отношении определения диагностических критериев для боли в паху у спортсменов [34]. Сочетание сложной анатомии [16], изменчивости клинической картины, а также неспецифичность признаков и симптомов затрудняют диагностический процесс. В связи с этим, лечение травмы паха может быть сложной задачей, также как и диагностика, по причине схожести симптомов различных состояний [41]. Указанные клинические условия требуют участия команды специалистов по различным аспектам боли в паху. Экберг et al. [13] используют многопрофильное обследование с целью установления этиологической причины. Оно включает в себя работу общих хирургов для обнаружения паховой грыжи и невралгии, хирургов-ортопедов для обнаружения тенопериостита аддуктора и симфизита, уролога для выявления простатита, врача-рентгенолога для проведения различных визуализирующих исследований и специалистов по ядерной медицине для проведения изотопных исследований. По этим причинам так называемая ГС в значительной степени является клиническим диагнозом исключения [46]. ГС следует отличать от более распространенного лобкового остита и мыщечносухожильной травмы [18]. Первым шагом является дифференциальная диагностики боли в паху и бедре с относительно высокой частотой иррадиации из поясничного отдела позвоночника, нижней части живота и таза [25], что очень трудно в некоторых случаях. Системный подход к обследованию бедра и паховой области является очень важным для определения источника боли. Анамнез, качество симптомов и физикальное обследование составляют основу диагностического алгоритма. В некоторых случаях необходимо диагностическое обследование с помощью рентгенографии и, возможно, инъекции местного анестетика в подозреваемый источник боли [25]. Существуют клинические признаки для диагностики патологии нервов, такой как обтураторные нейропатии. Такие пациенты обычно имеют клинические симптомы и признаки боли в паховой области, нижней части живота или медиальной области бедра после физической нагрузки, слабость приводящей мышцы и парестезии в кожной зоне иннервации медиального бедренного нерва. Кроме клинических признаков для выявления обтураторной нейропатии используется диагностическая блокада местным анестетиком и электромиография [39]. Анамнез хронической боли в паху, не отвечающей на лечение, должен вызывать подозрение на ГС [1, 17, 39], однако, результаты физикального обследования неоднозначны и большинство диагностических тестов не позволяют установить окончательный диагноз [46]. Традиционная физиотерапия в форме изометричных активных упражнений с отягощением позволяют достигнуть полного излечения почти у всех спортсменов [24, 47]. Важно подчеркнуть, что растяжение аддуктора является возможной частью этого патологического синдрома, поэтому тенотомия не должна выполняться ни при каких обстоятельствах [31]. Наконец, в отдельных случаях правильный диагноз возможно только с помощью диагностической лапароскопии [17, 57]. Клинический осмотр Физическое обследование является первым шагом в диагностике боли в паху, хотя симптомы часто являются неопределнными и диффузными [34]. Во время нагрузки спортсмены начинают чувствовать тупую боль в паховой области. Глубокая пальпация выше пахового канала позволяет обнаружить область повышенной чувствительности и расширение наружного пахового кольца [9]. С помощью пальцевого обследования канала могут быть обнаружены мягкая выпуклость, в которую упирается кончик пальца, и резкая болезненность в ответ на давление кончиком пальца на дно канала, где проходит бедренный нерв. В случае данного синдрома нерв ущемляется ниже подвздошно-лобкового тракта во внутреннем кольце пахового канала [2, 43]. Кроме того, все симптомы усиливаются во время кашля. Клиническая оценка боли в паху у спортсменов является трудной задаче, что частично обусловлено отсутствием специфических клинических тестов. Осмотр может включать оценку мышечной силы и боли, связанной с аддуктором, мышечной силы, боли и подвижности, связанной с подвздошно-поясничной мышцей, боли, связанной с брюшными мышцами, а также боли и мышечной силы в области лонного сочленения, но единственным тестом без приемлемого коэффициента согласия наблюдателей было испытание на силу подвздошно-поясничной мышцы [26]. Ступенчатая физическая терапия в сочетании с фармакотерапией должны быть эффективными в большинстве случаев и быть частью установления диагноза. Этот процесс включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты. Программа физической терапии обычно включает в себя растяжку и укрепление приводящей мышцы, мышц брюшной стенки, подвздошно-поясничной мышцы, квадрицепсов и подколенного сухожилия. Если физиотерапии и фармакотерапия не дают удовлетворительных результатов, необходимо дополнительное обследование. УЗИ УЗИ является полезным дополнением в диагностике паховой грыжи. Общая точность диагностики любой грыжи с помощью УЗИ составляет 92%. С другой стороны, УЗИ позволяет выявлять патологию в паху без пальпируемой выпуклости с точностью 75% [38]. УЗИ, которое дает возможность динамической оценки, особенно полезно у этих больных [7, 9, 17, 49]. Динамическое ультразвуковое исследование позволяет обнаружить ослабление задней стенки пахового канала у молодых мужчин с хронической паховой болью, не имеющих клинических признаков грыжи. Когда пациент активно напрягается в ходе обследования, в режиме реального времени может наблюдаться передняя выпуклость и наполнение пахового канала на уровне наружного кольца. Было предложено проводить это обследование в положении пациента лежа и стоя, в расслабленном состоянии, а также во время кашля и во время маневра Вальсальвы [40] Orchard et al. [49] наблюдали корреляцию между двусторонним ослаблением задней стенки и болью в паху, хотя временная связь между клиническими данными и результатами УЗИ в данном исследовании обнаружена не была. Depasquale et al. [11] также показали, что УЗИ является полезным инструментом для выявления грыж, и таким образом, способствует оптимизации хирургического лечения. Грыжи были диагностированы у 39% (n = 94) обследованных пациентов с болью в паху. Только четыре ложноположительных результата были установлены у 62 пациентов во время операции. Таким образом, точность диагностики у оперированных больных составляет 94%. С помощью УЗИ нередко может быть обнаружено внедрение предбрюшинной липомы во внутреннее паховое кольцо и паховый канал или запирательный канал. Признаком ущемления генито-феморального нерва может быть отек за повздошно-лонным трактом на уровне внутреннего пахового кольца. В некоторых случаях могут быть видны разрывы и растяжение серповидного апоневроза в месте его прикрепления к лобковому симфизу. Хотя некоторые авторы все еще поддерживают герниорафию в качестве метода диагностики непальпируемых грыж, вызывающих боль у спортсменов [64], в настоящее время динамическое УЗИ должно быть диагностическим инструментом выбора. КТ и МРТ КТ и МРТ были предложены в качестве метода диагностики хронической боли в паху, но их стоимость такова, что их использование у всех пациентов для оценки боли в паху не может быть оправдано [18]. Кроме МРТ не является информативным инструментом для принятия решения о выборе между оперативным и консервативным лечением. Сканирование костей, обычная рентгенография и УЗИ используется для диагностики данных заболеваний, но МРТ, по-видимому, дает наилучшие результаты [45, 58, 61, 62]. Данные клинической и визуализирующей диагностики имеют решающее значение, потому что для лечения PBSI не требуется хирургическое вмешательство. КТ могла бы помочь в диагностике несостоятельности задней стенки паховой области и грыжи в некоторых трудных случаях [56] и может быть использована для выявления анатомической составляющей травмы паха [18]. С другой стороны, МРТ давала точное изображение изменений лобковой кости и смежных мышечно-сухожильных структур [6, 52], а также была очень полезеной в диагностике паховой грыжи [6], поскольку она позволяет прямо визуализировать грыжевой мешок в паховом канале. Спортсмены с болью в паху и в области лобкового симфиза и/или pubic ramus superior имеют клинические симптомы, соответствующие диагнозу лобкового остита. Увеличение интенсивности сигнала на МРТ обусловлено отеком костного мозга лобковой кости. Стрессовое повреждение лобковой кости является наиболее вероятным объяснением этих признаков на МРТ. МРТ позволяет точную и раннюю диагностику различных спортивных заболеваний лобковой кости, а также является ценным инструментом для мониторинга изменений с отслеживанием лечебного эффекта, что может способствовать возвращению спортсменов к атлетической активности. Следует учитывать, что патологические результаты магнитно-резонансной томографии являются частыми у спортсменов, не имеющих клинических симптомов, что снижает ценность данных магнитно-резонансной томографии как аргумента во время принятия решения о хирургическом лечении [50]. | ||||||||||||||||||||||||||