Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs)) R.
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
Глава 12: Интраперитонеальная пластика (Intraperitoneal onlay mesh (IPOM)) паховой грыжи все еще является вариантом лечения? Kirpal Singh, Maurice E. Arregui Играет ли какую-либо роль внутрибрюшная пластика в лечении паховой грыжи? Поисковые термины: «IPOM»; «Внутрибрюшная пластика»; «Паховая грыжа» И «Внутрибрюшная» И «Onlay» и «сетка» Заявления
Рекомендации
Паховая герниорафия развивается с того времени, когда она впервые была описана Bassini. Лихтенштейн популяризировал ненатяжную пластику с использованием сетки. Лапароскопия появилась в конце 1980-х годов, что привело к следующей революции в хирургической технике. Хорошо известно, что лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная (ТАРР) и полностью экстраперитонеальная (ТЕР) пластика сопоставимы по частоте рецидивов, а также приемлемой частоте осложнений и смертности. Обе методики являются сложными и характеризуются кривой обучения с большой крутизной. Метод IPOM впервые появился в 1991 году как способ уменьшения или устранения трудностей и потенциальных осложнений предбрюшинного рассечения, который по-прежнему выражает концепцию ненатяжной пластики [21]. Он также воспринимается как метод быстрой операции, которой легко научить. Простота и уменьшение времени операции являются главными аспектами ее привлекательности. К сожалению, известно не так много проспективных рандомизированных исследований данного метода с долгосрочным результатом. Были проведены три рандомизированных исследования (1B) [1-4] и одно нерандомизированное исследование по технико-экономическому обоснованию [5] IPOM. Известно также 16 серий случаев уровня 4 [6-21]. В исследовании Vogt et al. [2] вначале были получены очень хорошие результаты на момент 8 месяцев после операции. Частота рецидивов после IPOM была 3% по сравнению с 7% после открытой операции с наложением швов. Долгосрочные данные были затем опубликованы Kingsley et al. [1]. Частота рецидивов через 41 месяц составила 43% после IPOM и 15% после открытой операции с наложением швов! Это действительно подчеркивает важность долгосрочного наблюдения. Во время IPOM использовалась сетка из ВПТФЭ (10 х 15 см2) с коэффициентом фенестрации 1:1,5. Связки Купера была выделена через небольшое отверстие, после чего сетка фиксировалась к связке Купера, повздошно-лонному тракту и поперечной мышце живота степлером EMS Ethicon. Время выполнения IPOM было 62,5 мин, а открытой операции 80,9 мин. TAPP и IPOM также сравнивались в проспективном рандомизированном исследовании [3] (1B). В общей сложности были включены 76 пациентов с ТАРР и 72 с IPOM. Для IPOM использовалась сетка ВПТФЭ размером 10 х 7 см2 и для ТАРР была использована полипропиленовая сетка размером 15 х 12 см2. Через 32 месяца рецидивы после ТАРР не наблюдались по сравнению с 11,1%, рецидивов после IPOM. В обоих случаях сетка фиксировалась грыжевым степлером. Невралгия наблюдалась у 3 пациентов после ТАРР и 11 после IPOM (p < 0,05). Выполнение IPOM занимало меньше времени (53 и 71 мин, p < 0,001). Прочность данного исследования была такова, что только два хирурга провели все операции с достаточным последующим наблюдением. Вместе с тем размер сетки не был стандартизирован! В последнем исследовании уровня 1B [4] IPOM сравнивалась с открытой ненатяжной пластикой. Catani были рандомизированы 26 пациентов в группу IPOM и 24 в группу открытой пластики. Для IPOM использовался «биоматериал Gore -Tex DualMesh Plus с отверстиями Corduroy», а для открытой пластики система «Marlex» «plug and patch» (пробка и лоскут). После IPOM потребность в анальгетиках сократилась (p < 0,001) и возврат к нормальной активности занимал меньше времени (8 и 17 дней, p < 0,001). Через 12 месяцев рецидивов не выявлено в обеих группах. Продолжительность наблюдения была недостаточной для того, чтобы сделать какие-либо определенные выводы на основании результатов этого исследования. Многоцентровое исследование с целью технико-экономического обоснования методики было проведено Fitzgibbons et al. [5]. В группу ТАРР были включены 562 пациента, в группу IPOM 217 пациентов и в группу ТЕР 87 пациентов. В среднем через 23 месяца частота рецидивов в группе ТАРР и IPOM составляла 5% по сравнению с 0% в группе ТЕР. Использовались полипропиленовые сетки «надлежащего размера». Сетки фиксировались грыжевым степлером «по методу ТАРР», а грыжевой мешок оставлялся in situ. После IPOM частота невралгий была самой высокой. У одного пациента сетка была удалена по причине образования очага воспаленных тканей возле слепой кишки. Свищ не наблюдался, и не было никаких упоминаний о резекции кишечника. Исследователи пришли к выводу о том, что «для оценки IPOM необходимо проведение дальнейших исследований». В 10 из 16 серий случаев уровня 4 было отдано предпочтение IPOM по причине меньшего времени операции и приемлемой частоты рецидивов [6-15]. В четырех был сделан вывод не в пользу IPOM в связи с более высокой частотой рецидивов и осложнений [16-19] и результаты последних двух были нейтральными [20, 21]. В большинстве исследований наблюдение было коротким и неадекватным. В некоторых исследованиях для оценки использовалась только анкета вместо клинического осмотра. В проведенных позднее исследованиях Cantani и Olmi были получены более обещающие данные по использованию IPOM. Catani использовался материал Dual GoreTex с титановыми спиральными кнопками, а Olmi применялась сетка Parietex Composite с фибриновым клеем. Частота рецидивов составила 3,3% в среднем через 18 месяцев в исследовании Catani и 0% в среднем через 23,7 месяца в исследовании Olmi. К сожалению, только у 65% больных были получены данные через 1 год и только у 20% через 2 года наблюдения. Это возвращает к исходной точке вопрос о том, что необходимо надлежащее наблюдение для того, чтобы определить истинную частоту рецидивов после IPOM. Интересным является случай, сообщенный Kurukahvecioglu, с описанием двусторонней IPOM у 50-летнего пациента с использованием сетки из ВПТФЭ. Сетка была фиксирована к связке Купера через небольшой разрез брюшины и к поверхности брюшины с помощью кнопок. Через 1 год у данного пациента появился кровавый стул и вместе с калом вышла одна из сеток GoreTex. Четыре года спустя у него появилась гематурия и с мочой вышли четыре кнопки! Ему была сделана операция для удаления сетки GorTex из мочевого пузыря. Мы считаем, что IPOM уступает альтернативным методам, потому что сетка не фиксируется к какой-либо крепкой фасции. Кнопки обычно не проникают глубоко в ткани, а сзади отсутствует фасция. Кнопки также могут стать причиной хронической боли. Грыжевой мешок остается на месте, и другие исследователи наблюдали миграцию сетки в грыжевой мешок с течением времени (Градация 5). Существуют отклонения от стандартной методики с целью вправления грыжевого мешка для ускорения работы. Быстрее не всегда лучше (Градация 5). Описаны случаи образования свищей кишечника и мочевого пузыря, связанных с хирургической сеткой, что еще больше затрудняет лечение пациентов. Мы считаем, что информация о таких осложнениях сообщается в недостаточной степени. Список литературы (в скобках указан уровень доказательности)
Глава 13: Роль открытой операции с предбрюшинной фиксацией сетки в эпоху лапароскопической пластики паховой грыжи Kirpal Singh, Maurice E. Arregui Какова роль открытой предбрюшинной пластики грыжи в эпоху лапароскопической хирургии? Поисковые термины: «открытая предбрюшинная пластика грыжи»; «лапароскопическая пластика паховой грыжи»; «ТАРР» И «предбрюшинная» И «герниопластика»; «ТЕР» и И «предбрюшинная» И «герниопластика»; «предбрюшинная» И «грыжа» и «пластика» Заявления
Рекомендации
Подход к лечению паховой грыжи развивается с того времени, когда он был впервые описан Bassini. Существуют сторонники открытой передней пластики с помощью тканей (Шоулдайс), открытой предбрюшинной пластики, открытой передней пластики с использованием сетки и лапароскопической пластики с использованием сетки, в том числе ТАРР (лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинный пластики) и ТЕР (полностью экстраперитонеальной лапароскопической пластики). Были описаны много различных открытых предбрюшинных методик, что затрудняет их обобщение и сравнение с лапароскопическими подходами. В двух исследованиях уровня 1А был сделан вывод о том, что эндоскопические методы имеют преимущества с точки зрения местных осложнений, параметров, связанных с болевым синдромом и более короткого времени возвращения к нормальной активности. Тем не менее, «необходимы хорошо структурированные исследования с улучшенной стандартизацией типов грыж, оперативной техники и квалификации хирургов» [1,2]. Оба эти исследования были рецензированы Базой данных рефератов обзоров по эффективности лечения (Database of Abstracts of Reviews of Effects) в 2008 году. Был сделан вывод о том, что «общее методологическое качество исследований является неудовлетворительным, что ограничивает выводы, которые можно сделать». Тем не менее, после лапароскопической пластики грыжи наблюдаются лучшие показатели послеоперационной боли и меньше время возвращения к нормальной активности. Пять исследований уровня 1B представлены в Таблице 1. В целом они поддерживают лапароскопические подходы по причине меньшей боли и меньшего времени возвращения к нормальной активности [3-7]. Champault et al. [3] сравнивали 51 пациента с ТЕР и 49 пациентов с операцией по Стоппа. Частота рецидивов была 6% после ТЕР и 2% после операции Стоппа, но размер сетки для ТЕР был меньше (11 x 6 и 12 х 15 см2). Частота осложнений была только 4%, после ТЕР по сравнению с 30% после операции Стоппа (p = 0.01). Кроме того, после ТЕР была меньше частота болевого синдрома и время восстановления на уровне статистической достоверности. Beets et al. [4] сравнивали ТАРР и GPRVS (great prosthetic replacement of the visceral sac (большое протезирование висцерального мешка)). Размеры сетки были неодинаковы, но они не очень отличались от тех, которые используются в настоящее время (10 x 15 и 18 x 26 см2). Открытая операция занимала меньше времени (56 и 79 мин, p = 0,001). После ТАРР раневых инфекций не было по сравнению с четырьмя случаями после открытой операции (p = 0,04). Частота рецидивов была выше после ТАРР (12,5 и 1,9%), но квалификация хирургов, выполнявших ТАРР, была различной и каждый из хирургов выполнил менее 50 операций. После ТАРР 93% пациентов были выписаны в тот же день по сравнению с 77% больных после открытой операции. Интересно, что стоимость операции была сопоставима в обеих группах (ТАРР 1179 и открытая операция 1150 долларов США). Aitola et al. [5] сравнивали ТАРР с открытым предбрюшинным доступом (открытие fascia transversalis от внутреннего кольца до лобкового бугорка и пришивание сетки Marlex 6 х 12 см2 к связке Купера, прямой мыщце живота, и fascia transversalis). В группу ТАРР были включены 24 пациентов и в группу открытого доступа 25 пациентов. Интересно, что в группе ТАРР количество пациентов с рецидивами грыжи было в два раза больше. Время открытой операции было меньше (55 и 66 мин, p < 0,01), но боль была меньше в группе ТАРР (p < 0,01). Частота рецидивов была 13% после ТАРР и 8% после открытой операции. Авторы пришли к выводу о том, что открытая операция имеет преимущество в связи с меньшей стоимостью и частотой рецидивов. Размер сетки в этой серии был малым, и применялись различные методы ее фиксации (сравнивались швы и скрепки) Скрепки менее глубоко входят в ткани по сравнению со швами. Johansson et al. [6] сравнивали ТАРР, открытую предбрюшинную пластику (сплит разрез) и обычную операцию (только с наложением швов). Период наблюдения был 1 год и большинство ТАРР рецидивировали в течение 6 месяцев, что свидетельствует о технической ошибке. Кроме того, сравнивалась открытая пластика с наложением швов и ТАРР с использованием кнопок. Simmermacher et al. [7] сравнивали ТЕР и метод Grid-Iron (Ugahary). Открытая операция выполнялась быстрее. Не было различий в частоте болевого синдрома и продолжительности времени до выхода на работу. Однако основным ограничением данного исследования является отсутствие периода наблюдения и данных по частоте рецидивов. Проведено шесть исследований уровня 2B, но только в трех из них непосредственно сравнивались лапароскопические и открытые методы операций. Mok et al. [8] сравнивали ТАРР пластику Нихуса у пациентов рецидивирующими паховыми грыжами. Размер сетки для ТАРР составлял 8 x 12, но размер сетки для открытой операции не указан. После TAPP выявлена меньшая интенсивность боли (p < 0,01) и период до выхода на работу сокращается (14 и 28 дней, p < 0,01). Несмотря на меньший размер сетки, частота рецидивов составляла лишь 1% в течение 54 месяцев. ТАРР стоила больше на 615 долларов США. Goodwin and Traverso [9] сравнивали ТАРР и открытую предбрюшинную пластику (PPO). PPO занимала меньше времени и была дешевле (1343 и 2176 долларов США, р < 0,001) Таблица 1 Исследования уровня IB
ТАРР- трансабдоминальная предбрюшинная пластика; GPRVS - большое протезирование висцерального мешка; ТЕР - полностью экстраперитонеальная пластика Размер сетки для ТАРР составлял 6 х 12 см2 и для РРО 6 x 10 см2. Наблюдался один рецидив через 5 месяцев, что свидетельствует о технической ошибке. Частота осложнений была выше после TAPP по сравнению с РРО. Наблюдение проводилось по почте с продолжительностью в среднем 7 месяцев после РРО и 22 месяца после ТАРР. Velasco et al. [10] сравнивали ТАРР и операцию по Стоппу. В обоих случаях сетка фиксировалась скрепками и стоимостьТАРР увеличивалась на 500 долларов США. После ТАРР пациенты оставались в больнице в течение 4 ч по сравнению с 48 ч. Частота рецидивов не отличалась (примерно 6%). После ТАРР пациенты возвращались к нормальной активности через 9 дней по сравнению с 22 днями после операции Стоппа. В трех других исследованиях не сравнивались открытые предбрюшинные и лапароскопические подходы. Во всех был сделан вывод в пользу открытого предбрюшинного подхода: Nieuwenhove et al. [11] изучали только сетку Kugel (в пять раз дороже, чем обычная сетка), но с 3,5% частотой постоянной боли; Reddy et al. [12] сделали вывод в пользу сетки Kugel, но с частотой тупой боли 2,8% через 1 год без лечения; Kurzer et al. [13] сравнивали лечение рецидивирующих грыж по методу Стоппа и Wantz с частотой рецидивов 5% в течение 4 лет. Из десяти исследований уровня 4 в девяти одобрялся открытый подход и в одном был сделан вывод против открытого предбрюшинного подхода [14-23]. В большинстве этих исследований период наблюдения был коротким, кроме того они были неоднородны. Список литературы (в скобках указан уровень доказательности)
|