Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs)) R.
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
Глава 11: Урогенительные осложнения лапароскопической/эндоскопической герниопластики Robert J. Fitzgibbons, Jr., доктор медицины, член Американской коллегии хирургов Каковы урогенитальных осложнения, связанные с лапароскопической паховой герниорафией (laparoscopic inguinal herniorrhaphy (LIH)) и как их лечить? Поисковые термины: Лапароскопическая паховая герниорафия, урогенитальные осложнения, осложнения со стороны яичка, осложнения со стороны семенного канатика, бесплодие, сексуальная дисфункция Примечание: некоторые осложнения, обсуждаемые ниже, недостаточно подробно описаны в литературе, посвященной исключительно LIH, чтобы сделать точное заявление. Так как многие из них являются общими для открытых и лапароскопических процедур, представляется целесообразным экстраполировать литературные данные по стандартным открытым операциям. Перфорация мочевого пузыря Заявления
Рекомендации
Лапароскопический перитонеальный доступ или введение дополнительного надлобкового троакара может привести к перфорации мочевого пузыря (как правило, в результате недостаточной декомпрессии растянутого мочевого пузыря). Реже травмы связаны с врожденной аномалией мочевого пузыря. Если моча обнаруживается в шприце после введения иглы Вереша или кровь и газ обнаружены в моче дренажного мешка (при катетеризации пациента), следует подозревать возможную перфорацию. В сомнительных случаях метиленовый синий можно вводить в мочевой пузырь для выявления утечки. Травмы мочевого пузыря, диагностированные во время лапароскопии, должны быть устранены лапароскопически при условии достаточной квалификации хирурга. После этого следует дренировать мочевой пузырь в течение 7-10 дней. Травмы мочевого пузыря могут быть диагностированы с опозданием, при этом клиническими симптомами являются гематурия и дискомфорт в нижних отделах живота. Контрастная компьютерная томография, цистография или цистоскопия являются первичными методами визуализации, которые используются для обследования пациентов с подозрением на травму мочевого пузыря [1]. Небольшие дефекты могут лечиться с помощью послеоперационной декомпрессии через катетер для оттока мочи, в то время как более крупные дефекты требуют выполнения пластики. Мочевой пузырь особенно подвержен травмам в ходе выполнения LIH, если предбрюшинное пространство ранее рассекалось, например, во время предыдущей предбрюшинной пластики грыжи или простатэктомии [2-4]. Внедрение сетки в мочевой пузырь Заявления
Внедрение сетки в мочевой пузырь после LIH наблюдается редко. С 1994 года были зарегистрированы только восемь случаев [5]. Таким образом, точная распространенность неизвестна. Данное осложнение связывается с использованием полипропилена и вытянутого политетрафторэтилена [6, 7]. Возможными причинами являются нераспознанные повреждения мочевого пузыря во время LIH, неправильное размещение сетки и фиксирующих устройств. Клиническими симптомами могут быть повторные инфекции мочевых путей, гематурия или развитие камней в мочевом пузыре [8]. Задержка мочи Заявления
Рекомендации
Задержка мочеиспускания встречается реже после паховой геринорафии, проводимой под местной анестезии, по сравнению с общей или региональной анестезией [9, 10]. Задержка мочеиспускания нередко развивается после LIH в связи с почти стопроцентным использованием общей анестезии, которая является самым распространенным влияющим фактором [11, 12]. Частота варьируется в широких пределах от 0,2% в исследовании одного автора из Франции до 22,2% пациентов с лапароскопической пластикой паховой грыжи в исследовании, проведенном в клинике Мейо в Рочестере, Миннесота [13, 14]. Чаще всего сообщается показатель в пределах 2-7% [15-19]. Хотя литературные данные несколько противоречивы, в целом, пожилой возраст, симптомы простатита, введение наркотических средств после операции и внутривенная инфузия жидкости в послеоперационном периоде >500 куб. см были определены как прогностические факторы [14]. Тип процедуры (ТЕР по сравнению с TAPP), продолжительность операции, продолжительность анестезии, интраоперационное ограничение жидкости и развитие других осложнений не являются значимыми факторами риска. Периодическая катетеризация или временное введение мочевого катетера обычно являются адекватной терапией. Инфекция мочевыводящих путей Заявления
Рекомендации
Различные осложнения со стороны семенного канатика и яичек Заявления
Образование гематом мошонки после LIH может быть предотвращено, если до завершения процедуры обеспечивается полный гемостаз. Консервативное лечение (лед, поддержка мошонки, обезболивание и наблюдение) является достаточным у большинства больных, но в случае больших гематом может потребоваться хирургический дренаж. Данное осложнение особенно часто развивается у пациентов с нарушениями свертываемости крови [23]. Может развиваться гидроцеле, но причина данного осложнения неизвестна. В то время, как в урологической литературе высказывается мнение о том, что это происходит по причине оставления in situ дистальной части грыжевого мешка, наиболее опытные хирурги, специалисты по лечению грыж, не поддерживают эту теорию. Лечение такое же, как и для любого гидроцеле. Важно отличать гидроцеле от серомы, поскольку последняя почти всегда самоограничивается и рассасывается без лечения [24]. Ишемический орхит/атрофия яичек Заявления
Рекомендации
Орхит определяется как послеоперационное воспаление яичка, которое развивается в течение 1-5 дней после операции. Предполагается, что причиной может быть острый тромбоз легкоранимого венозного пампиниформного сплетения, а не повреждение артерии [25, 26]. Наиболее часто данное осложнение развивается после паховомошоночной герниорафии в связи с обширным выделением семенного канатика. Клиническими симптомами являются субфебрильная температура с увеличением, болезненностью и уплотнением яичка. Дифференциальная диагностика включает гематому мошонки и перекрут яичка. Проводится симптоматическая терапия с поддержанием мошонки и введением противовоспалительных средств. Дуплексное ультразвуковое сканирование необходимо в случае подозрения на инфаркт. Ишемический орхит может привести к некрозу яичка в течение нескольких дней или в случае медленного течения может развиться тестикулярная атрофия в течение нескольких месяцев. Тем не менее, у большинства пациентов ишемический орхит разрешается без атрофии яичек. Интересно то, что у большинства пациентов с приобретенной атрофией яичек отсутствует анамнез орхита. Пока неизвестно, будет ли лапароскопия иметь преимущество по сравнению с обычной операцией в связи с более проксимальной диссекцией предбрюшинного пространства. Тем не менее, в одном большом анализе проспективной базы данных, содержащей информацию о 8050 лапароскопических герниопластиках ТАРР, частота орхита и атрофии яичек составляла крайне низкие показатели – 0,1 и 0,05% соответственно. Интересно, что эта группа удаляет все косые мешки, независимо от их размера, за исключением редких случаев выраженного воспаления [3]. Несмотря на данную информацию, на основании, прежде всего, обширных работ покойного George Wantz, необоснованное выделение семенного канатика и яичка с целью полного удаления косого мешка паховой грыжи не рекомендуется [25, 27-30]. Грыжевой мешок может быть разделен в удобном месте пахового канала, при этом его дистальная часть остается открытой. Затем проксимальная часть мешка отделяется от семенного канатика и перевязывается. Половая дисфункция После пластики паховой грыжи нарушение половой активности средней или тяжелой степени развивается у небольшого процента мужчин, которое в основном проявлятся болью в паховой области, в мошонке или во время эякуляции. В датском исследовании частота значимой боли во время полового акта была выше после лапароскопической пластики паховой грыжи по сравнению с ненатяжной пластикой (tension free repair (TFR)) по Лихтенштейну (12,7 и 6,5%), но это, возможно, было связано с большим использованием LIH для лечения рецидивирующих грыж [31]. Причина не совсем ясна. Достаточно эффективной терапии нет, но были опробованы альфа-блокаторы для снижения сократимости семявыносящих протоков и нейролитические агенты, такие как прегабалин [32]. Рекомендации
Бесплодие Во время LIH могут быть повреждены семявыносящие протоки. Двусторонняя травма приводит к явному бесплодию. Семявыносящие протоки могут быть травмированы во время диссекции и мобилизации или фиксации сетки. Одностороннее повреждение семявыносящих протоков может привести к воздействию на сперматозоиды факторов иммунной системы и образованию антиспермальных антител, вызывающих вторичное бесплодие [33]. Двусторонняя атрофия яичек (обсуждалась ранее) является еще одной причиной. В недавнее исследование с данными 14 пациентов (у которых причиной бесплодия, по-видимому, было повреждение семенного канатика в результате нормальной фибропластической реакции на полипропиленовую сетку, что привело к непроходимости семявыносящих протоков) были включены 10 открытых операций, 2 лапароскопические и 2 процедуры с лапароскопической пластикой на одной стороне и открытой пластикой на другой стороне [34]. Однако объснением этих данных мог быть более традиционный механизм травмы, полученной во время операции, такой как лигирование, разделение, или прижигание с последующим прирастанием к влажной, удобно прилегающей структуре, которой в этом случае могла быть хирургическая сетка [35]. Список литературы (в скобках указан уровень доказательности)
|