Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs)) R.
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
Глава 10: Факторы риска и профилактика острой и хронической боли W. Reinpold Введение Хорошо известно, что хирургическая травма может привести к хронической боли, которая определяется Международной ассоциацией по изучению боли (International Association for the Study of Pain (IASP)) как боль, которая длится в течение 3 месяцев или дольше [1]. В литературе частота хронической боли после операции на паховой грыже колеблется между 0% и 75,5% [1-9]. В целом, умеренная и сильная боль наблюдалась у 10-12% пациентов. По-видимому, использование сетки снижает риск развития хронической боли [10]. После операции на паховой грыже с использованием сетки 11% пациентов страдают от хронической боли и более четверти из них сообщают об умеренной и сильной боли [11]. Методы Выводы и рекомендации по факторам риска и профилактике острой и хронической боли после эндоскопической пластики грыжи основаны на систематическом обзоре литературы и консенсус-конференции по разработке технических руководящих принципов для эндоскопической хирургии грыж, которая состоялась в феврале 2009 года в Нью-Дели, Индия в ходе четвертого заседания Международного общества эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (IEHS)). Поисковые термины: Проведен поиск исследований острой и хронической боли после эндоскопической герниопластики в Pubmed, Medline, Embase, базе данных British Journal of Surgery, Science Citation Index и Кокрановской базе данных. Поисковыми терминами были «ТЕР» и «боль»; «ТАРР» и «боль»; «паховая грыжа» и «боль». Кроме того, была получена информация непосредственно от специалистов в области эндоскопической хирургии грыж. Уровни доказательности и градации рекомендаций были основаны на Оксфордских критериях доказательной медицины [12]. Факторы риска, связанные с операцией, должны быть дифференцированы от тех, которые не связаны операцией. Факторы риска развития острой и хронической боли после эндоскопической пластики паховой грыжи и рекомендации по их уменьшению: Заявления
Рекомендации
Боль и нарушения чувствительности после эндоскопических и открытых операций на паховой грыже По данным Aasvang et al. [2] общая частота развития хронической боли после открытой операции на паховой грыже составляет 18% (в диапазоне 0-75,5%) и 6% после эндоскопической операции (в пределах от 1 до 16%; p < 0,01). В восьми систематических обзорах, опубликованных в период с 2001 по 2008 гг., из которых в 7 анализировались только проспективные, рандомизированные и квазирандомизированные исследования, был сделан вывод о том, что эндоскопическая пластика паховой грыжи связана с меньшей острой и хронической болью, меньшей локальной потерей чувствительности и ускоренным возвратом к нормальной активности [8, 10, 11, 13-17]. В четырех из данных метаанализов выявлена высокая статистическая достоверность снижения частоты хронической боли (от p < 0,001 до p < 0,00001), снижения частоты онемения (от p < 0,001 до p < 0.00001) и высокая статистическая достоверность ускоренного возвращения к нормальной активности (от p < 0,001 до p < 0.00001) после эндоскопической герниопластики [8, 10, 14, 16]. Только в 2 из 58 контролируемых, рандомизированных исследований сообщается о худших показателях боли после эндоскопической пластики грыжи. В рандомизированном, многоцентровом исследовании с участием 390 пациентов, в котором сравнивалась эндоскопическая и открытая пластика паховой грыжи, Millat [18] наблюдал достоверно худшие показатели боли в яичке через 30 дней после ТЕР и ТАРР. Однако после наблюдения с медианой 2,5 года, различия в показателях хронической боли не наблюдались. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании с участием 163 пациентов и медианой наблюдения 7,3 года Hallen et al. [19] сообщили о значительно большей тестикулярной боли (p < 0,003) после ТЕР по сравнению с открытой пластикой с использованием сетки. Анализ качества жизни с поправкой на годы жизни свидетельствует в пользу эндоскопической пластики паховой грыжи [20]. Ретроспективный анализ Hindmarsh et al. [21] показал, что частота посещаемости специализированной клиники по поводу хронического болевого синдрома тяжелой степени была значительно большей после открытой пластики паховой грыжи. Острая и хроническая боль после TAPP и TEP Опубликовано только два проспективных рандомизированных исследования с участием небольшого количества больных, в которых сравнивались данные методы [22, 23]. Несмотря на то, что Schrenk et al. [22] наблюдали лучшие показатели боли после ТАРР в день операции и в 1-е сутки после операции (p < 0.02) с отсутствием различия в последующее время, Dedemadi et al. [23] сообщили об отсутствии различия в показателях боли на всем протяжении послеоперационного периода. В ретроспективном многоцентровом сравнении 1972 герниопластик по методу TAPP и TEP с использованием полиэфирной сетки не наблюдалось различие в частоте хронической боли со значениями 0,6 и 0,7% после TAPP и TEP, соответственно [24]. В систематическом обзоре Wake et al. [25], в котором сравнивались TAPP и TEP, сообщается об отсутствии различия в показателях ранней и хронической боли. По имеющимся литературным данным отсутствуют различия в показателях острой и хронической боли после герниопластики по методу TAPP и TEP. Предоперационная и хроническая боль В двух обзорных статьях на тему хронической боли, в которые были включены публикации с оценкой открытой и эндоскопической пластики [2, 15], сообщается, что предоперационная боль в паху является фактором риска хронической боли. В одном контролируемом рандомизированном исследовании с участием 300 больных, в котором сравнивалась лапароскопическая и открытая пластика паховой грыжи с периодом наблюдения 5 лет [26], предоперационная боль являлась значимым фактором риска хронической боли (p < 0,001). В недавнем проспективном нерандомизированном исследовании хронической боли после лапароскопической пластики 1029 паховых грыж [27] у 881 пациента, было обнаружено, что предоперационная боль в значительной степени связана с хроническим болевым синдромом (p < 0,001). В двух других крупных проспективных нерандомизированных исследованиях долгосрочной боли [28, 29] с наблюдением 81 и 72%, больных, соответственно, и участием 4877 пациентов, большинству из которых была сделана открытая герниопластика, было показано, что предоперационная боль значимо связана с хронической болью в паховой области в отдаленные сроки после операции (p < 0,001). В ретроспективном сравнительном исследовании Dennis и O'Riordan [30], включавшем 24 пациентов с тяжелой хронической болью после пластики паховой грыжи, предоперационная боль являлась фактором риска развития хронического болевого синдрома (p < 0,005). Острая, хроническая боль и дискомфорт в зависимости от типа сетки: см. Главу «Выбор сетки для TAPP и TEP» Острая и хроническая боль после нефиксации сетки, фиксации клеем или скрепками: см. Главу «Способы фиксации сетки во время эндоскопической пластики паховой грыжи» Анамнез болевых синдромов, связанных с грыжей, не в паховой области и хроническая боль Другие предоперационные хронические болевые синдромы, не связанные с паховой областью, являются фактором риска развития хронической послеоперационной боли в паху. В одном контролируемом, рандомизированном исследовании, в котором сравнивалась открытая и эндоскопическая пластика грыжи с 5-летним периодом наблюдения, другие болевые синдромы были значимым фактором риска хронической боли (p < 0,01) [26]. В двух ретроспективных исследованиях пациентов с тяжелой хронической послеоперационной болью в паховой области, в основном, после открытой пластики паховой грыжи, были получены похожие результаты [30, 31]. Тяжелая ранняя послеоперационная боль и хронический болевой синдром В то время как в ряде публикаций сообщается о значимой связи между тяжелой ранней послеоперационной болью после пластики паховой грыжи и хронической болью [15, 32], всего в нескольких доступных статьях сообщается о высокой частоте хронической боли после эндоскопической герниопластики. В рандомизированном контролируемом исследовании Berndsen et al. [33] обнаружено, что тяжелая ранняя послеоперационная боль является фактором риска хронической боли после пластики Шоулдайса, но не после ТАРР. Тем не менее, в двух проспективных нерандомизированных исследованиях [34, 15] с участием 313 и 123 пациентов, соответственно, сообщется, что тяжелая ранняя послеоперационная боль являлась значимым фактором риска хронической боли после эндоскопической пластики грыжи (p < 0,05 и p < 0,03, соответственно). Повторная пластика паховой грыжи и хроническая боль Операция по поводу рецидива грыжи может быть фактором риска хронической боли. В обзоре Poobalan et al. [15] показано, что операция по поводу рецидива грыжи является фактором риска хронической боли. Точное количество эндоскопических пластик рецидивирующией грыжи не указано. В рандомизированном контролируемом исследовании Liem et al. [36] данный вывод не был подтвержден. Этой теме посвящены четыре крупных проспективных нерандомизированных исследования [27, 32, 37, 38], но только в двух оценивалась непосредственно эндоскопическая пластика рецидивирующей грыжи. Dickinson et al. [27] наблюдали большую частоту хронической боли после второй операции по сравнению с первичной эндоскопической пластикой грыжи (p < 0.02), Tantia et al. [38] сообщили об отсутствии разницы между первичной и повторной TAPP и TEP. Зависимость острой и хронической боли от возраста больных В одном проспективном нерандомизированном исследовании сообщается о большей частоте острой боли после ТЕР у пациентов моложе 65 лет [39]. В девяти исследованиях возраст меньше медианы был определен как фактор риска развития хронической боли после пластики паховой грыжи: в одном рандомизированном контролируемом исследовании [26], пяти крупных проспективных нерандомизированных исследованиях, включавших информацию из шведской и датской базы данных грыж [27-29, 40, 41], и трех ретроспективных исследованиях [31, 37, 42]. Тем не менее, в большинстве из этих исследований главным образом включались пациенты с открытой пластикой грыжи. Только в одном проспективном нерандомизированном исследовании было обнаружено, что возраст моложе 50 лет является фактором риска развития хронической боли после эндоскопической пластики грыжи (p < 0,001) [27]. Острая и хроническая боль после эндоскопической пластики грыжи у женщин В проспективном нерандомизированном исследовании Lau et al. [39] выявлена значительно большая частота острой боли у женщин после ТЕР. В двух крупных проспективных нерандомизированных исследованиях Bay-Nielsen et al. [40] и Kalliomaki et al. [29], основанных на датской и шведской базе данных грыж, женский пол был определен как фактор риска хронической боли, но только небольшой части пациентов была сделана эндоскопическая пластика грыжи. Этот вывод был подтвержден в ретроспективном исследовании Sondenna et al. [43]. Хирургические осложнения после пластики паховой грыжи и хроническая боль В двух крупных проспективных нерандомизированных исследованиях датской и шведской базы данных грыж [28, 29], в которые включались лишь небольшое число эндоскопических пластик, такие хирургические осложнения, как серома, раневая инфекция, травмы кишечника и мочевого пузыря и кишечная непроходимость, были определены в качестве факторов риска хронической боли. Нарушения чувствительности в паховой области, связанные с операцией, и хроническая боль Хроническое онемение после операции и другие нарушения чувствительности в паховой области были определены в качестве факторов риска хронической боли в одном ретроспективном исследовании (p < 0,001) [37]. Статус занятости и хроническая боль В одном исследовании случай-контроль [44] и одном ретроспективном когортном исследовании [42], пациенты, которые получали компенсацию по болезни, и трудоустроенные пациенты значительно чаще страдали от хронической боли. Операция в условиях дневного стационара и острая боль В одном проспективном нерандомизированном исследовании операция в условиях дневного стационара была определена в качестве фактора риска развития острой послеоперационной боли [39]. Острая и хронической боль после двусторонней эндоскопической пластики паховой грыжи По данным одного систематического обзора Pfeffer et al. [45] двусторонняя эндоскопическая пластика паховой грыжи не связана с большей острой и хронической болью в паховой области по сравнению с односторонней процедурой. Хроническая боль у пациентов с анамнезом операции в нижних отделах живота и пластикой прямой грыжи Анамнез операции в нижних отделах живота не был определен как фактор риска развития хронической боли после эндоскопической пластики паховой грыжи в проспективном нерандомизированном исследовании Elshof et al. [46]. В другом проспективном нерандомизированном исследовании Reddy et al. [47] сообщается, что выворот fascia transversalis для закрытия больших прямых дефектов не связан с хронической болью. Масса тела, размер грыжевого дефекта, локализация грыжевого дефекта и размер сетки не связаны с острой и хронической болью. В текущей литературе по эндоскопической пластике паховой грыжи отсутствуют данные или приводится недостаточно данных о связи между болью и лечением невправимых и ущемленных грыж, дефектами портов, грыжами мошонки и липомами семенного канатика. Несмотря на то, что в некоторых публикациях приведена информация о связи между болью и манипуляциями с нервами во время открытой пластики паховой грыжи [48-53], отсуствуют аналогичные данные по эндоскопической пластике грыжи. Список литературы (в скобках указан уровень доказательности)
|