Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs)) R.
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
Глава 5: Лапароскопическая хирургия осложненной грыжи: возможность, риски и преимущества G. Ferzli, M. Timoney. Поисковые термины: «грыжа мошонки», «грыжи с большими дефектами» Заявления
Продолжение таблицы
Рекомендации
Лапароскопическая пластика мошоночной грыжи является предметом споров среди специалистов, поскольку предполагается большой дефект брюшной стенки и значительные трудности в рассечении большого грыжевого мешка. Данная тема мало обсуждается в литературе. Ferzli [1] впервые описал лапароскопию мошоночной грыжы у 17 больных в 1996 году. Он использовал метод ТЕР без последующих рецидивов. В 1999 году Leibl описал использование TAPP для лечения мошоночной грыжи. Он и его коллеги проанализировали результаты 191 случая применения TAPP для лечения мошоночной грыжи в рамках проспективного исследования. Они очень редко разрезали грыжевой мешок. Время операции было несколько больше по сравнению с нормальной пластикой ТАРР. Общая частота малых осложнений пластики мошоночной грыжи была 12% по сравнению с 5% нормальной ТАРР. Наиболее частым осложнением была серома. Частота серьезных осложнений была 1,6% после пластики мошоночной грыжи по сравнению с 0,6% после нормальной пластики. Частота рецидивов составляла 1% [2]. Bittner продолжил накопление данных путем анализа 440 мошоночных грыж в одноцентровом исследовании большой серии случаев, состоящей из 8050 операций по методу ТАРР. Общая частота осложнений во всей серии была 0,7%, но в группе мошоночных грыж она составила 2,7% [3]. Результаты детального клинического анализа и экспериментальные исследования (Hollinsky) показывают, что большая частота рецидивов в некоторых случаях мошоночной грыжи с большим дефектом может быть обусловлена недостаточной площадью сетки. Другими причинами рецидива в этих случаях может быть применение сеток с меньшей изгибной жесткостью и недостаточная фиксация (Hollinsky) [4, 5]. Общая частота осложнений у Bittner составила 3,2% и она уменьшалась с накоплением опыта. В подгруппе мошоночных грыж наблюдалось значительное повышение частоты сером и гематом (12,5%), в связи с чем было необходимо обязательное дренирование [3]. Palanivelu также представил данные небольшой серии случаев использования TAPP по поводу невправимых грыж мошонки с хорошими результатами. Использование ТАРР для лечения невправимых и ущемленных паховых грыж Заявления
Рекомендации
В 2001 году Leibl et al. [7] опубликовали результаты проспективного исследования 220 случаев лечения острых (ущемленных) и хронических (невправимых) паховых грыж. В 194 случаях выполнялась ТАРР. Продолжительность лапароскопической и традиционной пластики значимо не отличалась, однако, время операции было значительно больше по сравнению с плановой ТАРР. Частота рецидивов после ТАРР невправимой грыжи была низкой (0,5%) и сравнимой с показателем обычной пластики невправимой грыжи. Частота других осложнений, включая кровотечения, инфекции сетки (0,1%), травмы органов и смерть, была также низкой или сравнительно ниже. Авторы отмечают, что одним из преимуществ метода ТАРР является возможность оценки жизнеспособности кишечника. Время, необходимое для пластики грыжи, позволяет наблюдать восстановление ущемленных петель кишечника и выявить участки необратимого повреждения. По сравнению с периодом до появления лапароскопии ТАРР позволила сократить число резекций кишечника. В случае ее необходимости, резекция может быть выполнена после герниопластики. Leibl [7] имеет большой опыт использования ТАРР для лечения неосложненных грыж и он предупреждает, что хирурги должны хорошо освоить технику работы с обычными грыжами перед ее применением у пациентов со сложной невправимой грыжей. В других небольших сериях случаев и отчетах об индивидуальных случаях указывается на ценность методики ТАРР для лечения невправимых грыж [7-11]. Ключевым этапом операции является удаление грыжевого мешка и вправление его содержимого. Грыжевое кольцо может быть расширено (в то же время недопуская повреждения бедренных и эпигастральных сосудов) с помощью вентромедиального разреза в случае прямой грыжи и вентролатерального разреза в случае косой грыжи. Если требуется резекция нежизнеспособных тканей, это может быть сделано внутрибрюшинно (сальника или аппендикса) или внебрюшинно (тонкой кишки) после завершения герниопластики [8, 10, 11]. Использование ТЕР для лечения невправимых и ущемленных паховых грыж Заявления
Рекомендации
В 2004 году, Ferzli et al. описал свой опыт использования ТЕР для лечения 11 острых ущемленных паховых грыж. Восемь операций были завершены в рамках ТЕР и в трех случаях был сделан переход к открытой пластике. Они описывают использование различных разрезов, чтобы освободить содержимое невправимого мешка в зависимости от характера грыжи (прямая, косая или бедренная). Ferzli et al [12] сообщили об отсутствии рецидивов, одном случае инфекции сетки, которая лечилась путем непрерывной ирригации, и случае инфекции срединного разреза после резекции кишечника. В 2003 году Tamme et al. [13] сообщили результаты исследования большой серии случаев лечения паховых грыж с помощью ТЕР. В эту группу он включил случаи лечения ущемленных грыж без детализации данных . Общая частота рецидивов и осложнений в этом исследовании была низкой. Сделанные выводы включают заявление о том, что ТЕР имеет особое преимущество в лечении двусторонних, рецидивирующих и ущемленных грыж по сравнению с открытой операцией и ТАРР. Автор указывает на уменьшение частоты послеоперационных невралгий по сравнению с открытой операцией, а также повреждений кишечника и троакарных грыж по сравнению с ТАРР. Saggar и Sarang [14] ретроспективно оценивали 34 больных (из 286 плановых герниопластик по методу ТЕР) с хронически невправимыми паховыми грыжами, которых лечили по методу ТЕР. Частота рецидивов была выше в группе невправимых грыж по сравнению с группой вправимых грыж (5,8 и 0,35%). Рецидивы в группе невправимых грыж (n = 2) развились в раннем послеоперационном периоде и через 2 месяца после операции. Частота индураций семенного канатика и гематом мошонки была значительно выше в группе невправимых грыж. Автор превращал пупочный порт во внутрибрюшинный, чтобы осмотреть кишечник, когда его жизнеспособности была под вопросом. Использование TAPP и TEP для лечения невправимой бедренной грыжи Заявления
Рекомендации
На текущий момент не публиковались крупные исследования по применению лапароскопии для лечения бедренных грыж, хотя проводились исследования серии случаев [15, 16]. Watson впервые сообщили об использовании TAPP для лечения невправимой бедренной грыжи в отчете об индивидуальном случае в 1993 году. Он используется пробку и лоскут, а также экстракорпорально выполнил резекцию поврежденного кишечника [17]. Yau et al. описал группу из восьми пациентов с невправимыми бедренными грыжами, которые были устранены лапароскопически методом ТАРР. Грыжевой мешок выделялся атравматическими зажимами и, при необходимости, разрезалась лакунарная связка. После открытия предбрюшинного пространства проленовая сетка вводилась в бедренный канал и область пластики закрывалась брюшиной. Авторы предпочли не покрывать сеткой все гребешковое отверстие в случае изолированной бедренной грыжи [18]. Rebuffat et al. [8] описывают 7 случаев использования ТАРР для лечения ущемленной бедренной грыжи в исследовании серии 28 случаев применения ТАРР для лечения ущемленной грыжи. Comman et al. [19] описали случай одного больного с невправимой бедренной грыжей Литтре (ущемлением дивертикула Меккеля), которая была успешно излечена с помощью ТАРР. Литературные данные по использованию ТЕР для лечения невправимой бедренной грыжи еще более скудны, чем по ТАРР. Ferzli et al. [12] описывает один случай в своей серии использования ТЕР для лечения ущемленных паховых грыж. Лапароскопическая пластика паховой грыжи в условиях перитонита и некроза кишечника Заявления
Рекомендации
Лапароскопическую (ТАРР или ТЕР) пластику невправимой грыжи не следует проводить в случае явного перитонита или если обнаружена инфекция брюшной стенки в сочетании с некрозом кишечника во время лапароскопической ревизии. Стандартные хирургические принципы по-прежнему остаются в силе – риск инфекции сетки и связанных с ней осложнений (рецидивов, дренирующегося абсцесса и кишечно-кожного свища) слишком велик, поэтому нужно выполнять миофасциальную пластику [7, 9, 12]. Использование TAPP и TEP для лечения рецидива паховой грыжи Рецидив паховой грыжи является распространенной проблемой, представляя собой значимый вопрос для всех общих хирургов. По информации из большой базы данных исследований Дании и Швеции частота повторной операции после первой пластики колеблется от 3,1 до 17% [20-23]. Частота повторного рецидива после повторной пластики паховой грыжи даже еще выше. По данным некоторых отчетов частота повторных рецидивов составляет 33% [24]. Повышение частоты повторных рецидивов паховой грыжи после первого рецидива объясняется нарушением нормальной анатомии и замещением прочной фасции более слабой рубцовой тканью. Уменьшение частоты повторных рецидивов грыжи после лапароскопической герниопластики возможно за счет использования сетки, которая как показал Lichtenstein, уменьшает напряжение тканей в области пластики, таким образом, снижая частоту рецидивов [25, 26]. Важным является то, что задний подход при лапароскопической пластике паховой грыжи не только обеспечивает механическое преимущество расположения сетки за брюшной стенкой, но также позволяет работать с интактными тканями, если первая пластика проводилась через передний доступ. Использование TAPP для лечения рецидива паховой грыжи Заявления
Рекомендации
Результаты обзора литературы с 1996 года по настоящее время на тему использования TAPP для лечения рецидивирующей грыжи показывают, что в целом показатели ТАРР равны или значительно лучше по сравнению с методом Лихтенштейна и другими методами открытой пластики повторного рецидива. Это особенно относится к использованию ТАРР после предыдущей передней (открытой) пластики. Эти данные включают менее крупные проспективные рандомизированные исследования, исследования небольших и больших проспективных нерандомизированных когорт, и обзоры крупных, проспективных национальных баз данных грыж. В нескольких меньших одноцентровых исследованиях (Sandbilcher, Felix, Memon) показана низкая частота повторных рецидивов после TAPP (0,5, 0,6 и 3%, соответственно). В большом обзоре Ramshaw одного учреждения частота повторных рецидивов после TAPP составляла 2%. Частота повторных рецидивов у Bittner (1,1%) в исследовании большой серии случаев не отличалась от частоты рецидивов после первичной пластики односторонних или двусторонних грыж. То же самое относилось ко времени операции, частоте осложнений и периоду нетрудоспособности. В большом проспективном исследовании Bisgaard Датской национальной базы данных грыж частота повторных рецидивов после пластики ТАРР рецидивирующих паховых грыж составляла 1,3%, а после операции по Лихтенштейну 11,3%. Dedemadi и Eklund продемонстрировали улучшение и эквивалентные показатели повторных рецидивов после ТАРР по сравнению с методом Лихтенштейна. Кроме того, Mahon, Dedemadi и Eklund наблюдали значительно лучшие показатели боли в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, Mahon сообщает о значительно меньшей хронической боли по сравнению с открытой пластикой с хирургической сеткой. Эти и многие другие исследования (из которых наиболее значимым является Neumayer) согласованы в том, что ТАРР характеризуется значимой кривой обучения и лечение рецидивидирующей грыжи с помощью TAPP должно проводиться только хирургами, которые хорошо освоили данный метод [3, 20-22, 27-40]. Использование TЕР для лечения рецидива паховой грыжи Заявления
Рекомендации
Во многих исследованиях показано, что лечение рецидивирующих паховых грыж по методу ТЕР является приемлемой методикой, которая позволяет достигнуть низкой частоты повторных рецидивов и осложнений. Уровень этих исследований был от серии случаев до проспективных данных из многоцентровых и крупных национальных баз данных грыж. Они также включают одно проспективное рандомизированное исследование с подгрупповым анализом лапароскопических пластик рецидива грыж и проспективного, контролируемого, нерандомизированного исследования по оценке частоты рецидивов после ТЕР в сравнении с результатами открытой операции [31, 41] Коэффициент перехода к открытой операции был сопоставим с коэффициентом конверсии метода лечения первичных грыж. Частота повторных рецидивов после ТЕР колебалась от 0 до 20%, но в большинстве исследований частота повторных рецидивов по сравнению с открытой пластикой была сравнимой или меньшей [42, 43]. В одноцентровом исследовании Ramshaw частота повторных рецидивов после TEP была 0,3% [36]. В исследовании Bay-Nielson et al. [21] частота повторных операций после TEP по поводу рецидивирующих грыж была 1,3% по сравнению с 3,2 и 6,7%, соответственно, после операции по Лихтенштейну и мышечной пластики. Эти результаты позднее были подтверждены, когда его группа оценила частоту рецидивов после всех лапароскопических процедур [20]. Ferzli и Sayad указали на один недостаток этого метода, который заключается в том, что швы или рубцы после предыдущей пластики могут стать причиной непреднамеренного пневмоперитонеума. Это может стать техническим препятствием во время процедуры, однако оно может быть преодолено путем накопления опыта работы [43]. Снова большинство авторов подчеркивают значимость крутой кривой обучения этому методу и предупреждают, что только хирурги, хорошо владеющие ТЕР, могут использовать данный метод для лечения рецидивирующих грыж [20, 21, 29, 34, 36, 40-54]. Оценка боли и возвращение к нормальной активности после лечения рецидивирующих паховых грыж по методу TAPP и TEP Заявления
Рекомендации
Длинный разрез кожи, а также выделение мышц и фасций во время открытой пластики паховой грыжи является причиной значимой послеоперационной боли, что приводит к замедлению выздоровления, удлинению периода до возврата к нормальной активности и выхода на работу. TAPP напрямую сравнивалась в ряде ретроспективных и небольших рандомизированных, проспективных исследований с открытой операцией по поводу рецидива, в которых первый метод характеризовался меньшей послеоперационной болью и меньшим временем нетрудоспособности. Частота инфекций ран и сеток также была ниже [27-31,44, 55-58]. Эффективность TAPP и TEP, по-видимому, сравнима, хотя нет достаточных данных по прямому сравнению этих методик [56]. ТАРР паховой грыжи после неудачной ТАРР/ТЕР Заявления
Рекомендации
Согласно руководствам EHS, общепризнано, что передний доступ кажется лучшим выбором после неудачной операции с задним доступом. Тем не менее, в ряде исследований оценивались результаты ТАРР в качестве метода выбора лечения рецидива грыжи после ТАРР (ТАРР после ТАРР). В большинстве из них были получены отличные результаты. Исключением является обзор Датского реестра грыж, сделанный Bisgaard. Частота рецидивов 7,1% после ТАРР в сравнении с 2,7% после операции по Лихтенштейну, возможно, связана с тем, что это национальное исследование, в которое были включены все хирурги (в общей массе эксперты и новички в лапароскопической хирургии). В обзоре Bisgaard [20] подчеркивается необходимость накопления достаточного опыта и освоения базовой техники TAPP перед проведением ТАРР после ТАРР. Действительно, в самой большой серии ТАРР после ТАРР Bittner (n = 135) кривая обучения была значительной, но с низкой общей частотой повторных рецидивов 0,74% [20, 31, 59-61]. TAPP и TEP у пациентов с анамнезом трансабдоминальной радикальной простатэктомии Заявления
Рекомендации
По общему мнению, передний доступ является методом выбора после предыдущей предбрюшинной операции. Только в двух исследованиях сообщаются результаты ТАРР (Wauschkuhn et al. [62]) и ТЕР (Dulucq et al. [63]) у пациентов с грыжами и анамнезом предыдущей трансабдоминальной радикальной простатэктомии. В течение 1-летнего периода, Dulucq выполнил ТЕР у 10 пациентов с анамнезом простатэктомии. Время операции было больше по сравнению с пластикой неосложненной грыжи, и у двух пациентов был сделан переход к TAPP, но общая частота осложнений и результаты были похожими. Wauschkuhn et al. сообщают примерно о 264 пациентах, которым была сделана операция в течение 10-летнего периода. Они обнаружили, что время операции и частота осложнений были больше (5,7 и 2,8), но время нетрудоспособности и частота рецидивов существенно не отличались. Подгрупповой анализ с учетом даты операции показал высокую крутизну кривой обучения [62, 63]. Подводные камни TAPP и TEP рецидивирующих паховых грыж Заявления
Рекомендации
Сетка, имплантированная во время предыдущей герниопластики, затрудняет выполнение ТАРР или ТЕР по поводу рецидива грыжи. Сетка прошлой пластики по Лихтенштейну не должна затруднять работу в поле заднего доступа. Однако техника пробки из хирургической сетки создает критическое затруднение для пластики рецидивирующей грыжи. Ранее имплантированная пробка является препятствием для размещения сетки и покрытия ее брюшиной. Удаление пробки представляет собой сложную задачу, которая не может быть легко решена с помощью эндоскопических ножниц. Мы считаем, что отрезать выступающую часть пробки удобнее с помощью электрокоагуляции, что позволяет разместить сетку на задней поверхности брюшной стенки, покрыть ее лоскутом брюшины и восстановить целостность брюшины. Лучшим подходом в отношении сетки, имплантированной во время предыдущих лапароскопических пластик, возможно, является оставить ее на месте и тем самым избежать риска повреждения подвздошных вен или мочевого пузыря. Новую сетку можно разместить поверх первой, чтобы исправить какие-либо технические неполадки, возникшие в результате ее смещения с необходимого места. TAPP и TEP и скрытые сопутствующие грыжи. Заявления
Рекомендации
Одной из проблем, связанных с пластикой рецидивирующей паховой грыжи, является недиагностированная сопутствующая грыжа [64]. У Felix et al. [33] в их серии лапароскопических пластик рецидивирующих паховых грыж в 1996 году частота скрытых бедренных грыж была 9%. По данным Mikkelsen et al. риск выявления бедренной грыжи после пластики паховой грыжи был в 15 раз выше, чем в общей популяции, и Chan считает, что паховая грыжа способствует образованию бедренной грыжи [65, 66]. Он обнаружил, что у 50,9% больных из его серии 225 пластик бедренной грыжи была сопутствующая паховая грыжа и у 18,2% был анамнез прошлой пластики паховой грыжи. Лапароскопическая пластика паховой грыжи дает возможность панорамного обзора всех областей потенциальной локализации грыж: прямой и косой, бедренной и обтурационной грыжи. Поэтому, TAPP и TEP позволяют попутно устранять недиагностированные бедренные и сопутствующие ипсилатеральные грыжи. Кроме того, ТАРР дает возможность проведения быстрой оценки контрлатеральных грыж (см. Глава 2, Kukleta). Лапароскопический доступ позволяет устранять данные скрытые сопутствующие или потенциальные грыжи в течение одной процедуры без какой-либо модификации методики. Существует общее мнение о необходимости в обязательном порядке тщательно выделять все тазовое дно на ипсилатеральной стороне в каждом случае герниопластики. Список литературы (в скобках указан уровень доказательности)
|