Глава 3: Ключевые технические приемы: полностью внебрюшинная пластика (total extraperitoneal patch plasty (TEP))
P. Chowbey, F. Kockerling, D. Lomanto
Поисковые термины: паховая грыжа, бедренная грыжа, полностью внебрюшинная пластика (TEP), предбрюшинный доступ, создание пространства, иглоскопия, порты, разрывы брюшины, осложнения, хирургическая сетка, фиксация.
Предоперационная подготовка
Необходимо ли опорожнять мочевой пузырь перед ТЕР?
Каков самый лучший способ опорожнения мочевого пузыря: катетеризация или мочеиспускание?
Заявления и рекомендации не отличаются от TAPP. См. Главу 2 (Kukleta), Главу 11 (Fitzgibbons) и Список литературы 1-7.
Расположение пациента и хирургов
Рекомендации
Уровень 5
|
Пациент находится в положении лежа на спине.
|
Уровень 5
|
Оперирующий хирург и оператор камеры находятся на противоположных сторонах от грыжи.
|
В исследованиях не сравнивались разные позиции пациента на операционном столе или расположение хирургов. Тем не менее, существует единодушное мнение, что на операционном столе пациент должен находиться в положении лежа на спине [8, 9] с опущенным головным концом и некоторым наклоном (примерно на 15°) в сторону хирурга. Оперирующий хирург и оператор камеры находятся на противоположных сторонах от грыжи [9]. Предбрюшинный доступ
Каков самый используемый доступ в предбрюшинное пространство?
Уровень 4
|
Прямой открытый доступ является простой и воспроизводимой техникой доступа в предбрюшинное пространство.
Альтернативным доступом является метод трансперитонеальной визуализации, но он связан с риском попадания в брюшную полость.
Некоторые хирурги используют надлобковую технику с использованием иглы Вереша.
|
Заявления
Градация D
|
Прямой доступ троакаром Хассона через подпупочный разрез размером 1-2 см на стороне грыжи и открытия передней стенки влагалища прямой мышцы живота, расширение пространства между прямой мышцей живота и задней стенкой влагалища прямой мыщцы живота
|
Рекомендации
Прямой доступ троакаром Хассона был популяризирован многими авторами и используется Ferzli et al. [10], McKernan и Laws [11], Chowbey [12], Garg et al. [9] и Kockerling [13]. Надлобковая техника [8] заключается во введении иглы Вереша в пространство Ретциуса с последующим вдуванием углекислого газа и прямым введением троакара. Недостатками этого метода является трудность правильного размещения иглы Вереша и узость рабочего пространства на начальном этапе.
Техника трансперитонеальный визуализация Филиппа [14, 15] заключается в создании пневмоперитонеума, после чего создается предбрюшинный пузырь путем введения 0,5% бупивакаина с последующим прямым размещением троакара в предбрюшинном пространстве. Данный метод также используется Arregui и Young [16]. Недостатком этого метода являются дополнительные осложнения, присущие трансперитонеальному доступу – например, повреждение кишечника и троакарные грыжи. Пневмоперитонеум создает угрозу для целостности внебрюшинного пространства.
Создание пространства
Какая техника создания надбрюшинного пространства является наиболее эффективной?
Заявления
Уровень 1B
|
Расслоение с помощью баллона связано со значительным уменьшением послеоперационной боли через 6 ч, отека мошонки и серомы по сравнению с использованием эндоскопа.
Через 3 месяца наблюдения баллонная диссекция не имеет значимых преимуществ по сравнению с использованием эндоскопа.
Использование баллона-диссектора во время ТЕР приводит к уменьшению коэффициента конверсии и может быть особенно полезно в начале обучения.
Баллон-диссектор обеспечивает адекватное экстраперитонеальное пространство и его использование становится методом выбора. Баллоны собственного изготовления способствуют повышению экономической эффективности лечения.
Расслоение тканей эндоскопом является еще одним часто используемым методом.
Анатомическое выделение паховой области и расслоение экстраперитонеального пространства во время ТЕР одинаково эффективно выполнялись с помощью баллона-диссектора и эндоскопа.
|
Рекомендации
Градация A
|
Баллон-диссектор должен использоваться для создания экстраперитонеального пространства - особенно в период обучения, когда трудно найти необходимую поверхность в предбрюшинном пространстве.
|
Расслоение с помощью баллона является наиболее часто используемым методом для создания внебрюшинного пространства [17]. Баллоны-диссекторы можно купить [18, 19], а также изготавливать самостоятельно из подручных материалов, как например такие, которые использует Chowbey [12]. По его методу необходимо взять два резиновых напальчника перчатки 8 размера, надеть на канюлю для всасывания и орошения и привязать шелковой нитью. Подобные методы с незначительными изменениями использовались и другими авторами [21-24].
В рандомизированном проспективном многоцентровом исследовании было показано, что использование баллона-диссектора облегчает и ускоряет создание предбрюшинного пространства, тем самым уменьшая время операции, коэффициент конверсии и количество осложнений [19].
Использование тупого зонда под контролем зрения и 10-мм лапароскопа с нулевым углом обзора и 5-мм рабочим каналом было описана Ferzli et al. в 1992 году [10]. Прямое рассечение эндоскопом было описано McKernan и используется во многих центрах по всему миру [6].
Изменения в технике баллонной диссекции необходимы у пациентов с анамнезом операции в нижних отделах живота. Баллон раздувается значительно меньше, чем у пациентов без анамнеза операции, и вдали от зоны рубца, чтобы предотвратить разрывание рубцовой ткани и тем самым уменьшить опасность разрыва кишечника, мочевого пузыря или брюшины [7]. Кроме того, баллонная диссекция имеет существенный недостаток у пациентов, у которых белая линия живота доходит до лобкового сочленения. У данных пациентов баллон будет рассекать одну сторону предбрюшинного пространства кзади от эпигастральных сосудов и может вызвать кровотечение (Ferzli, личный комментарий).
Роль иглоскопической ТЕР
Заявления
Уровень 2 B
|
Иглоскопическая ТЕР это безопасный метод пластики паховой грыжи.
Послеоперационное восстановление после иглоскопической и обычной ТЕР было одинаковым.
На следующий день после иглоскопической ТЕР показатель по шкале боли в условиях провокации кашлем был значительно лучше.
|
Рекомендации
Градация C
|
Иглоскопическая ТЕР может быть показана больным с низким уровнем болевого порога.
|
В прошлом иглоскопическая ТЕР была трудновыполнимой процедурой в связи с недостаточной прочностью инструментов для выделения грыжевого, особенного косого мешка; однако после внедрения новых технических разработок эта проблема была решена [25]. Порты
Как расположение рабочего порта влияет на технику ТЕР?
Заявления
Уровень 5
|
Расположение портов по средней линии обеспечивает одинаково удобный доступ к обеим сторонам с минимальным риском повреждения нижних эпигастральных сосудов.
Все три порта, расположенные по средней линии в начале процедуры позволяют выполнять бимануальную диссекцию с самого начала операции.
Другим альтернативным методом является расположение 10-мм порта возле пупка, 5-мм порта на несколько сантиметров ниже и еще одного 5-мм троакара латерально возле передней верхней подвздошной ости. Считается, что эта техника облегчает перекрытие сетки по средней линии.
Возможной альтернативой являются два боковых порта латерально от прямой мышцы и камера по средней линии.
|
Рекомендации
Градация D
|
Два варианта размещения троакаров: два 5-мм рабочих порта по средней линии, на середине расстояния между портом камеры и лобковым сочленением.
Альтернативно, второй рабочий троакар (5 или 10 мм) может быть помещен после латеральной диссекции примерно на 3-4 см выше и на 1-2 см кпереди от передней верхней подвздошной ости.
Боковые рабочие троакары являются предпочтительными, когда перекрытие сетки по средней линии затруднено.
|
Необходимы три порта, из которых порт с камерой диаметром 10 мм всегда располагается в одном месте, ниже пупка. Расположение двух рабочих портов может быть различным. Оба могут быть расположены по средней линии как можно выше лобкового симфиза.
Другим вариантом является расположение одного порта по средней линии ниже камеры и одного бокового порт возле передней верхней подвздошной ости [13, 26]. Такое размещение портов обеспечивает лучшую триангуляцию троакаров и облегчает полную диссекцию больших боковых грыжевых мешков.
Кроме трех портов по средней линии могут быть необходимы дополнительные порты, которые размещаются латерально от прямой мышцы живота ниже linea semicircularis [10]. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать повреждения нижних эпигастральных сосудов во время введения бокового троакара [27].
Рассечение предбрюшинного пространства
Каковы границы диссекции и ориентиры, которые должны быть визуализированы?
Заявления
Уровень 3
|
Диссекция должна распространяться вверху до подпупочной области, книзу до пространства Ретциуса, нижнелатерально до поясничной мышцы и пространства Богро, пока не будет достигнута spina iliaca anterior superior, а в медиальном направлении за пределы средней линии.
Ориентирами визуализации являются лобкова кость, связка Купера, нижние эпигастральные сосуды, семенные структуры, мышечно-гребешковое отверстие и фасция, покрывающая поясничную мышцу.
Кзади брюшина обнажается до точки, в которой семявыносящий проток поворачивает в медиальную сторону.
|
Уровень 4
|
Широкое рассечение предбрюшинного пространства с полным открытием мышечно-гребешкового отверстия Fruchaud имеет критическое значение для успеха лапароскопической пластики паховой грыжи.
|
Рекомендации
Градация B
|
Должна быть выполнена полная париетализация семявыносящих протоков и семенных сосудов.
Полная диссекция всего (анатомического) тазового дна необходима для плоского расположения сетки, чтобы покрыть всю площадь мышечно-гребешкового отверстия и предотвратить образование складок.
|
Перед началом диссекции должны быть четко определены лобковый бугорок, повздощно-лобковый тракт и связка Купера. Должно быть видимым все пространство медиально до нижних эпигастральной сосудов (пространство Ретциуса). После этого может быть обнажена поперечная мышца живота латерально до эпигастральной сосудов и до уровня передней верхней подвздошной ости [28]. Широкое открытие предбрюшинного пространства это ключ к успеху ТЕР [16].
Каковы методы устранения разрывов брюшины во время ТЕР?
Как можно предотвратить и лечить разрывы брюшины?
Заявления
Уровень 3
|
Частота разрывов брюшины составляет 47%.
Отверстия в брюшине можно закрыть с помощью предварительно завязанных петель, лигированных петель, эндоскопического степлера и эндоскопического ушивания.
Чтобы уменьшить риск разрыва брюшины модифицируется баллонная диссекция. Для инфляции используется меньший объем физраствора, баллон не продвигается близко к рубцам.
Тщательная диссекция в непосредственной близости от семявыносящих протоков и спаек в дополнение к осторожному натяжению и противотяги и разумное использование эндоскопических ножниц для разделения спаек способствует уменьшению риска повреждения брюшины.
|
Рекомендации
Градация D
|
В соответствующих случаях (когда это целесообразно) рекомендуется восстанавливать целостность брюшины для профилактики образования спаек.
|
Разрывы брюшины - самая распространенная причина конверсии. Кроме того, данное осложнение повышает риск образования спаек тонкой кишки и внутренних грыж. Если сетка не закреплена скрепками она не является надежно фиксированной между брюшной стенкой и внешней поверхностью брюшины за счет внутрибрюшного давления и может быть подвержена миграции. В связи с этим является предпочтительным закрытие дефекта [29].
Затрудненное продвижение баллона-диссектора в сторону лобка связано с повышенным риском разрыва брюшины [30]. В рандомизированном многоцентровом исследовании частота разрывов брюшины составляла 24%, но потеря пневмоперитонеума наблюдалась только в 7% случаев, что потребовало изменения хирургической техники [27].
В исследовании с оценкой 107 последовательных ТЕР [23] баллонная диссекция не привела к разрывам брюшины у двух пациентов с рубцами после предшествующей лапаротомии и у 17 пациентов с рубцами после предыдущей герниопластики. Тем не менее, незначительные разрывы брюшины наблюдались в нескольких случаях во время диссекции и удаления грыжевого мешка. Ни один из дефектов брюшины в этих нескольких случаях не закрывался. Shpitz et al. (2004) не наблюдали периоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с данными разрывами [31].
В проспективном исследовании у 400 пациентов [32] в общей сложности с 588 паховыми грыжами незначительные дефекты брюшины наблюдались во время 13% герниопластик, которые были закрыты в большинстве случаев с помощью непрерываного шва «endoclip». Различные методы закрытия дефектов брюшины включают в себя использование лигированных петель, предварительно завязанных петель, эндоскопического степлера и эндоскопического ушивания [29].
Каков наилучший способ профилактики повреждения мочевого пузыря и эпигастральных сосудов?
Повреждения мочевого пузыря (см. Глава 11, Fitzgibbons)
Заявления
Уровень 3
|
У пациентов с анамнезом операции в нижнем отделе живота или надлобковой катетеризации повреждение мочевого пузыря является наиболее распространенным серьезным осложнением ТЕР (0,06-0,3%).
Диагностированные во время операции повреждения мочевого пузыря могут быть устранены эндоскопическим путем.
|
Рекомендации
Градация C
|
У пациентов с анамнезом операции в нижнем отделе живота необходимо соблюдать наибольшую осторожность для предотвращения травмы мочевого пузыря, а также наиболее тщательно выявлять их во время операции с целью своевременного устранения.
|
Повреждение мочевого пузыря наблюдалось у 8 из 3868 пациентов с операцией в анамнезе в течение 7,5 лет, большинству из которых была сделана надлобковая катетеризация [13, 32].
Повреждение нижней эпигастральной артерии
Заявления
Уровень 3
|
Плоскость должна быть создана таким образом, чтобы нижние эпигастральные сосуды были расположены спереди, а семенные структуры сзади. В 2,75% случаев могут возникнуть кровотечения из эпигастральных ветвей, сосудов, расположенных на лобковой кости, или тестикулярных сосудов.
|
Уровень 4
|
Нижние эпигастральные сосуды лигировались в 3% случаев, потому что они закрывали поле зрения хирургу. Во время введения троакара повреждение нижних эпигастральных сосудов происходило у 0,4% пациентов.
|
Рекомендации
Градация C
|
Рассечение должно проводиться в плоскости кзади от нижних эпигастральных сосудов, потому что они могут повреждаться, когда они опускаются вниз, а также закрывают поле зрения хирургу.
|
Правильное рассечение плоскости является важным для предотвращения травмы нижних эпигастральных сосудов [7, 27, 32]. Кровотечение, как правило, устраняется эндоскопически [33]. Рассечение грыжевого мешка
Прямой грыжевой мешок
Как необходимо обращаться с большим прямым грыжевым мешком?
Заявления
Уровень 2B
|
В случае больших прямых грыж выворачивание и фиксация растянутой поперечной фасции к связке Купера может снизить частоту возникновения сером и гематом.
|
Уровень 3
|
Прямые грыжи в значительной степени вправляются во время раздувания баллона. Через его стенку может быть видна беловатая, растянутая поперечная фасция, покрывающая связку Купера.
Кажется, что серома чаще развивается после пластики прямых грыж со значительно растянутой поперечной фасцией.
В случае невправимой грыжи ее входные ворота могут быть расширены для безопасного рассечения содержимого мешка. Высвобождающий разрез делается в переднемедиальной области грыжи для того, чтобы избежать повреждения эпигастральных или подвздошных сосудов.
|
Рекомендации
Градация B
|
Прямой мешок необходимо вывернуть и прикрепить к связке Купера, чтобы уменьшить риск образования серомы и внешней гематомы.
|
Градация D
|
В случае невправимой прямой грыжи входные ворота мешка могут быть расширены или может быть сделан расширяющий разрез в переднемедиальной области.
|
Прямой грыжевой мешок это первая структура, которая должна быть устранена, начиная от средней линии латерально, медиально от нижних эпигастральных сосудов. Дно отделялось от растянутой поперечной фасции, которая выглядит как вывернутый мешок, а затем тянулось вниз [24]. Входные ворота могут быть расширены и сделан расслабляющий разрез, если грыжа невправима [34]. В проспективном нерандомизированном исследовании наблюдалась значительно меньшая частота послеоперационных сером в группе больных с прямой грыжей и выворачиванием поперечной фасции без ухудшения показателей послеоперационной боли, несмотря на использование инвазивного крепления с помощью кнопок к связке Купера [35]. В некоторых отчетах экспертов рекомендуется фиксация швами в качестве менее дорогой альтернативы.
Непрямой мешок
Как необходимо обращаться с непрямым грыжевым мешком?
Заявления
Уровень 4
|
Рассечение непрямого грыжевого мешка, в основном тупым способом, осуществляется после обнажения семенного канатика/круглой связки матки и всех пахово-бедренных грыжевых отверстий.
Полное рассечение больших непрямых мешков может быть связано с риском повреждения семенных структур или нарушения циркуляции крови в яичке.
|
Рекомендации
Градация C
|
Большой непрямой мешок может быть перевязан проксимально и разделен дистально.
|
В случае непрямых грыж латерально от нижних эпигастральных сосудов брюшина грыжевого мешка отделяется от структур семенного канатика, как медиально, так и латерально, до полного разделения, а затем с ним обращаются надлежащим образом [24].
В некоторых случаях непрямой мешок не может быть полностью отделен от глубокого пахового кольца и разделяется на две части, при этом брюшинная сторона лигируется лапароскопическим швом [19, 34] (см. Глава 11, Fitzgibbons).
Бедренные грыжи
Следует ли выявлять и лечить скрытую бедренную грыжу?
Заявления
Уровень 2C
|
У женщин имеется более высокий риск рецидива после открытой пластики паховой грыжи из-за высокой частоты бедренных грыж, не обнаруженных во время первичной операции.
|
Рекомендации
Градация D
|
В случае пластики грыжи у женщин необходимо рассмотреть использование предбрюшинного эндоскопического доступа.
|
Высокая частота выявления бедренной грыжи после пластики паховой грыжи у женщин является аргументом в пользу эндоскопической операции с одновременным закрытием бедренного и пахового канала [1].
Контралатеральный диссекция: в каких пределах?
Следует ли выявлять скрытые контрлатеральные грыжи?
Заявления
Уровень 3
|
Частота непредвиденных грыж на противоположной стороне в начальных стадиях развития составляет 11,2-20%.
Лапароскопическая герниопластика (ТАРР) имеет большое преимущество, позволяя хирургу обследовать сторону, противоположную клинически диагностированной грыжи, без проведения дополнительной диссекции.
Во время ТЕР медиальная часть контралатеральной стороны может быть обследована, но ревизия глубокого пахового кольца может быть затруднена.
|
Рекомендации
Градация D
|
Целесообразность систематической ревизии контралатеральной стороны с помощью ТЕР является спорной. Необходимы дальнейшие исследования.
|
Hertz и Holcomb проводили лапароскопическую трансабдоминальную ревизию перед выполнением ТЕР паховой грыжи и сообщили, что частота начальных грыж на противоположной стороне составляла 20%.
Лапароскопическая ТАРР позволяет легко обнаруживать грыжевые мешки без какой-либо необходимости препарировать семенной канатик. Тем не менее, данная процедура связана с риском образования спаек между брюшными органами и сеткой в области рассечения брюшины. ТЕР исключает необходимость проникновения в брюшную полость.
Выделение семенного канатика для выявления бессимптомной грыжи не является необходимым и разумное ограничение области препарирования уменьшает риск повреждения семявыносящих протоков и семенных сосудов [28]. Распространение брюшины в сторону внутреннего кольца и невозможностью визуализировать семявыносящие протоки делает необходимым дальнейшую диссекцию семенного канатика.
Преимущество контралатеральной ревизии состоит в обнаружении паховой грыжи на противоположной стороне во время первичной операции. Если она будет устранена, пациент сможет избежать повторной операции, воздействия второго наркоза, еще одного периода нетрудоспособности, при этом экономятся средства системы здравоохранения. К недостаткам относится вторжение в нетронутое пространство, трудности в случае необходимости переноса операции на более позднюю дату, дополнительные затраты времени и осложнения, связанные с процедурой.
В свете данного наблюдения возникает другой вопрос: «после выполнения диссекции, есть ли необходимость или польза в размещении контралатеральный сетки?». Необходимо ли использовать дренаж после ТЕР? Необходимо ли аспирировать серомы?
Заявления
Уровень 1A
|
Пациенты, которые получают антикоагулянты, склонны к послеоперационным кровотечениям.
Наиболее частыми ранними осложнениями являются гематомы и серомы (8-22%)
Частота гематом ниже после эндоскопической пластики (4,2-13,1%), чем открытой операции (5,6-16%).
Риск образования серомы выше в случае эндоскопической процедуры, чем открытой операции.
|
Уровень 1B
|
Использование фибринового клея для фиксации сетки во время двусторонней ТЕР приводит к значительному снижению потребности в анальгетиках, но к увеличению частоты послеоперационных сером.
|
Уровень 3
|
Большинство сером исчезают спонтанно в течение 6-8 недель. Описаны случаи развития инфекций после аспирации сером.
|
Уровень 5
|
Использование периоперационного дренажа, чтобы предотвратить образования серомы, является спорным.
|
Рекомендации
Градация B
|
Рекомендуется использовать дренаж раны только при наличии специальных показаний (большая потеря крови, коагулопатии). Перед операцией антикоагулянты должны быть отменены. Серомы лучше не аспирировать.
|
Градация D
|
Если показано, закрытый дренаж с отсосом сохраняется в соответствии с оцененными требованиями.
|
Частота сером и гематом указывается в различных исследованиях [32, 36]. В одном исследовании автор рекомендует рутинное использование дренажа, потому что после снижения давления углекислого газа развивается кровотечение из мелких капилляров, что приводит к накоплению непрогнозируемого количества крови в предбрюшинном пространстве. Предупреждение послеоперационных гематом является важным для достижения низкой частоты инфекций сетки и предотвращения потенциального смещения сетки путем удаления жидкости. Кроме того, дренаж также обеспечивает полную дефляцию и реадаптацию тканевого слоя [13].
В многоцентровом ретроспективном анализе было обнаружено, что местные осложнения, такие как гематома, серома и эмфизема, чаще развиваются после ТЕР. Пятьдесят шесть местных осложнений развились после 457 ТЕР по сравнению с общим количеством 95 местных осложнений после 1514 случаев использования различных эндоскопических методик. Значимыми местными осложнениями являются гематома и серома [3]. В исследовании 400 пациентов, перенесших ТЕР, одному пациенту, получавшему антикоагулянтную терапию, была сделана эндоскопическая ревизия в связи с послеоперационным кровотечением [32].
Подготовка и размещение сетки
Рекомендации
Градация C
|
Сетка должна быть извлечена из упаковки непосредственно перед введением в полностью стерильных условиях.
|
Никакие из имеющихся данных не позволяют дать обоснованные рекомендации. В полностью стерильных условиях непосредственно перед введением сетка подготавливается для оптимального введения в предбрюшинное пространство и размещения над мышечно-гребешковым отверстием. Методики Felix [37], Philip [15] и Chowbey et al. [20] являются несущественными вариациями в подготовке плоской полипропиленовой сетки. Chowbey рекомендует обрезать сетку до размера 15 x 13 см, свернутую в верхне-нижнем направлении приблизительно на две трети длины и фиксированную двумя швами. Это обеспечивает легкость введения и размещения, после чего швы разрезаются и сетка раскатывается. Golash [22] сворачивает сетку от медиального и латерального краев. Lal et al. [24] также сворачивает сетку и скрепляет ее двумя викриловыми связями перед введением в предбрюшинное пространство с помощью 10-мм эндоскопа.
Необходимо использовать одну или две сетки для двусторонней герниопластики?
Заявления
Уровень 1B
|
В случае двусторонней герниопластики вариантами являются имплантация двух сеток с перехлестом на 1-2 см по средней линии выше лобкового симфиза или использование одной большой сетки.
|
Уровень 2B
|
Остается нерешенным вопрос о том, какой вариант является более предпочтительным для лечения двусторонних грыж: две сетки адекватного размера с перехлестом по средней линии или одна большая сетка.
После имплантации двух сеток наблюдались рецидивы (прямые и двусторонние), что предполагает наличие слабой зоны в средней линии, несмотря на перехлест двух сеток.
|
Уровень 3
|
Имплантация одной большой сетки (по сравнению с двумя отдельными сетками)
представляется технически более сложной.
|
Рекомендации
Градация C
|
В случае двусторонних грыж должны быть использованы достаточно большая сетка или две отдельных сетки (например, 15 х 13 см на обеих сторонах)
|
В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании 100 пациентов по сравнению полностью предбрюшинного лапароскопического доступа и методики Стоппа (открытой) автор предлагает использовать большие протезы, а не два меньшего размера, для лечения двусторонних грыжах, чтобы свести к минимуму частоту рецидивов [38]. В другом РКИ поддерживается данный подход по причине наличия слабой зоны по срединной линии [39]. В ретроспективном исследовании [40] не наблюдалась существенная разница между использованием одной большой или двух меньших сеток в условиях полностью экстраперитонеальной пластики двусторонних паховых грыж.
Размещение сетки: какой делать перехлест?
Есть ли научное обоснование?
Есть ли случаи по фиксации?
Заявления
Уровень 4/5
|
Перехлест сетки менее чем на 2-3 см может привести к протрузии сетки в грыжевое отверстие.
Чем больше грыжевое отверстие, тем больше должен быть перехлест.
В случае больших прямых грыж опасность протрузии сетки в грыжевое отверстие возрастает.
|
Рекомендации
Градация C
|
Минимальное расстояние между краем протеза и грыжевого отверстия должно быть равным диаметру отверстия, если он составляет 2 см или более.
В случае меньшего диаметра (<1-2 см), требуется минимальный нахлест сетки 2 см. В случае грыж >4 см протез должен быть закреплен, чтобы предотвратить рецидив.
В случае прямой грыжи медиальное перекрытие должно быть более 4 см.
|
Градация D
|
Сетка должна покрывать без морщин все фасциальные дефекты паховой области, в том числе треугольник Гессельбаха, непрямое кольцо, бедренное кольцо и запирательное кольцо.
|
Научное обоснование перекрытия сеткой дается Hollinsky [41]. Необходимое перекрытие сеткой грыжевого отверстия рассчитывается по распределению склеивающей силы и нагрузке на сетку. В рандомизированном, контролируемом исследовании медиальное перекрытие сетки примерно на 4 см рекомендуется в случае прямых односторонних грыжах с целью предотвращения рецидивов [38].
Как избежать сворачивания сетки во время выпуска воздуха из брюшной полости?
Заявления
Уровень 3
|
Сворачивание сетки является одной из основных причин рецидива. Недостаточная предбрюшинная диссекция (париетализация) является основной причиной сворачивания сетки.
|
Рекомендации
Градация B
|
Широкая предбрюшинная диссекция является критически важной для предотвращения сворачивания сетки. Выпуск воздуха из брюшной полости должен осуществляться под контролем зрения.
|
Градация D
|
Если используется фибриновый клей, он наносится на связку Купера, нижний край и медиальный угол сетки, которые удерживаются зажимами в течение нескольких минут, чтобы убедиться в прочном склеивании перед выпуском воздуха.
|
В случае адекватной предбрюшинной диссекции сетка полностью распрямляется и закрепляется перед удалением воздуха [42].
Список литературы (в скобках указан уровень доказательности)
Simons MP, Aufenacker T, Bay Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, de Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales- Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Miserez M(2009) European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 13:343-403. (1A)
Lau H, Patil NG, Yuen WK, Lee F (2002) Urinary retention following endoscopic totally extraperito- neal inguinal hernioplasty. Surg Endosc 16:1547-1550. (3)
Tetik C, Arregui ME, Dulucq JL, Fitzgibbons RJ, Franklin ME, McKernan JB, Rosin RD, Schultz LS, Toy FK (1994) Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. A multi-institutional retrospective analysis. Surg Endosc 8:1316-1323. (3)
McCormack K, Scott N, Go PM, Ross S, Grant A (2008) Collaboration the EU Hernia Trialists. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair (review). The Cochrane Collaboration. (1A)
Garg P, Menon GR, Rajagopal M, Ismail M (2010) Laparoscopic total extra peritoneal repair of recurrent inguinal hernias. Surg Endosc 24:450-454. (3)
Misra MC, Bhowate PD, Bansal VK, Kumar S (2009) Massive scrotal hernias: problems and solutions. J Laparoendosc Adv Surg Tech 19:19-22. (4)
Ramshaw B, Shuler FW, Jones HB, Duncan TD, White J, Wilson R, Lucas GW, Mason EM (2001) Laparoscopic inguinal hernia repair. Lessons learned after 1224 consecutive cases. Surg Endosc 15:50-54. (3)
Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A (2009) Lapa- rosopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair: lessons learned from 3,100 hernia repairs over 15 years. Surg Endosc 23:482-486. (4)
Garg P, Rajagopal M, Varghese V, Ismail M (2009) Laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair with nonfixation of the mesh for 1.692 hernias. Surg Edosc 23:1241-1245. (3)
Ferzli GS, Massad A, Albert P (1992) Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair. J Laparoendosc Surg 2:281-286. (5)
McKernan JB, Laws HL (1993) Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc 7:26-28. (4)
Chowbey P (2004) Total Extraperitoneal repair of groin hernia. In: Chowbey P (ed) Endoscopic repair of abdominal wall hernias. New Delhi: Byword Viva Publishers Pvt. Ltd., pp 76-93. (4)
Tamme C, Scheidbach H, Hampe C, Schneider C, Kockerling F (2003) Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair (TEP). Results of 5203 hernia repairs. Surg Endosc 17:192-195. (4)
Crawford DL, Phillips EH (2002) Laparoscopic totally extraperitoneal herniorrhaphy. In: Nyhus LM, Condon R (eds) Hernia, 5th edn. Philadelphia: Lippincott, pp 239-243. (4)
Shadduck PP, Schwartz LB, Eubanks S (2002) Laparoscopic inguinal herniorrhaphy. In: Nyhus LM, Condon R (eds) Hernia, 5th edn. Philadelphia: Lippincott. (4)
Arregui ME, Young SB (2005) Groin hernia repair by laparoscopic techniques: current status and controversies. World J Surg 29:1052-1057. (4)
Misra MC, Kumar S, Bansal VK (2008) Total extraperitoneal (TEP) mesh repair of inguinal hernia in the developing world: comparison of low-cost indigenous balloon dissection versus telescopic dissection: a prospective randomized controlled study. Surg Endosc 22:1947-1958. (1B)
Winslow ER, Quasebarth M, Brunt LM (2004) Perioperative outcomes and complications of open vs laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair in a mature surgical practice. Surg Endosc 18:221-227. (2B)
Bringman S, Ek A, Haglind E, Heikkinen T, Kald A, Kylberg F, Ramel S, Wallon C, Anderberg B (2001) Is a dissection balloon beneficial in totally extraper- itoneal endoscopic hernioplasty (TEP)? A randomized prospective multicentre study. Surg Endosc 15:266-270. (1B)
Chowbey PK et al. (2006) Totally extraperitoneal repair of inguinal hernia: Sir Ganga Ram Hospital technique. J Minim Access Surg 2:160-164. (5)
Pekmezci S, Sarideyoglu K (2001) Emergency replacement for damaged balloon dissector for laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 11:289-290. (5)
Golash V (2008) A handy balloon for total extraperitoneal repair of inguinal hernia. J Minim Access Surg 4:54-56. (4)
Ullah MZ et al. (2007) Totally extra-peritoneal repair of inguinal hernia by a glove-balloon: technical innovation. Surgeon 5:245-247. (4)
Lal P, Phillips P, Saxena KN, Kajla RK, Chander J, Ramteke VK (2007) Laparoscopic total extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair under epidural anesthesia: a detailed evaluation. Surg Endosc 21:595-601. (4)
Lau H, Lee F (2002) A prospective comparative study of needlescopic and conventional endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty. Surg Endosc 16:1737-1740. (2B)
Miserez M, Arregui M, Bisgaard T, Huyghe M, Bruwaene S, Peeters E, Penninckx F (2009) A standardized resident training program in endoscopic surgery in general and in laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair in particular. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 19:125-129. (5)
Liem MSL, van der Graaf Y et al. (1997) Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal hernia repair. N Engl J Med 336:141-1547. (1B)
Sayad P, Abdo Z, Cacchione R, Ferzli GR (2000) Incidence of incipient contralateral hernia during laparoscopic hernia repair. Surg Endosc 14:543-545. (4)
Lau H, Patil NG, Yuen WK. Lee F (2002) Management of peritoneal tear during endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty. Surg Endosc 6:1474-1477. (2B)
Cohen RV, Morrel AC, Mendes JM, Alvarez G, Egarcia ME, Kawahara NT, Margarido NF, Rodrigues AJ (1998) Laparoscopic extraperitoneal repair of inguinal hernia. Surg Laparosc Endosc 8:14-16. (4)
Shpitz B (2004) Should peritoneal tears be routinely closed during laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernias? A reappraisal. Surg Endosc 18:1771-1773 (4)
Tamme C, Garde N, Klingler A, Hampe C, Munder R, Kockerling F (2005) Totally extraperitoneal inguinal hernioplasty with titanium coated light weight polypropylene mesh. Early results. Surg Endosc 19:1125-1129. (4)
Chowbey P (2007) TEP. In: Schumpelick V, Fitzgibbons RJ (eds) Recurrent hernia. Prevention and treatment. Berlin: Springer, pp 274-279. (4)
Ferzli G, Shapiro K, Chaudhry G, Patel S (2004) Laparoscopic extraperitoneal approach to acutely incarcerated inguinal hernia. Surg Endosc 18:228-231. (4)
Reddy VM, Sutton CD, Bloxham L, Garcea G, Ubhi SS, Robertson GS (2007) Laparoscopic repair of direct inguinal hernia: a new technique that reduces that reduces the development of postoperative seroma. Hernia 11:393-396. (2B)
Lau H (2005) Fibrin sealant versus mechanical stapling for mesh fixation during endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty. A randomized prospective trial. Ann Surg 242:670-675. (1B)
Felix EL (2002) Mastery of endoscopic and laparoscopic surgery. In: Nyhus LM, Condon R (eds) Hernia, 5th edn. Philadelphia: Lippincott. (4)
Champault GG, Risk N, Catheline JM, Turner R, Boutelier P (1997) Inguinal hernia repair: totally preperitoneal laparoscopic approach versus Stoppa operation: randomized trial of 100 cases. Surg Laparosc Endosc 7:445-450. (1B)
Moreno-Egea A et al. (2004) Randomized clinical trial of fixation vs nonfixation mesh in total extraperitoneal inguinal hernioplasty. Arch Surg 139:1376-1379. (1B)
Halm JA, Heisterkamp J, Boelhouwer RU, den Hoed PT, Weidema WF (2005) Totally extraperitoneal repair for bilateral inguinal hernia. Surg Endosc 19:1373-1376. (3)
Hollinsky C, Hollinsky KH (1999) Static calculations for mesh fixation by intra-abdominal pressure in laparoscopic extraperitoneal herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 9:106-109. (5)
Scheuerlein H, Schiller A, Schneider C, Scheidbach H, Tamme C, Kockerling F (2003) Totally extraperitoneal repair of recurrent inguinal hernia. Surg Endosc 17:1072-1076. (4)
|
Скачать 1.52 Mb.