Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs)) R.

• Название: Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs)) R.
• Дата: 15.02.2018
• Размер: 1.52 Mb.
• Имя файла: Guidelines_TAPP_TEP_.doc
• Тип: Руководство; #36527
• страница: 2 из 15

Глава 1: Периоперационная тактика: какие данные подтверждают целесообразность профилактической антибиотикотерапии и профилактики тромбоэмболии во время лапараскопической пластики паховой грыжи?
Agneta Montgomery


Отделение хирургии, Университетская больница Скане, Мальме, Швеция.


Профилактическая антибиотикотерапия должна назначаться всем больным перед плановой лапароскопической пластикой паховой грыжи?

Профилактика тромбоэмболии должна проводиться у всех больных перед плановой лапароскопической пластикой паховой грыжи?

Поисковые термины: «Профилактическая антибиотикотерапия» И «лапароскопия» И «паховая грыжа»; «антибиотикопрофилактика» И «TEP» И «TAPP»; '' «антибиотикопрофилактика» И «рандомизированные исследования» И «паховая грыжа»; «профилактика тромбоэмболии» И «лапароскопия» И «паховая грыжа»; «профилактика тромбоэмболии» И «ТЕР» И «ТАРР»; «профилактика тромбоэмболии» И «рандомизированные исследования» И «паховая грыжа».
Заявления

Уровень 5	Нет достаточных доказательств целесообразности профилактической антибиотикотерапии у каждого больного перед лапароскопической герниопластикой
Уровень 5	Нет достаточных доказательств целесообразности профилактики тромбоэмболии у каждого больного перед лапароскопической герниопластикой

Рекомендации

Градация D	Не рекомендуется обязательная профилактическая антибиотикотерапия перед плановой лапароскопической пластикой паховой грыжи.
Градация D	Профилактическая антибиотикотерапия может проводиться при наличии факторов риска инфицирования раны и хирургической сетки, связанных с состоянием пациента (пожилой возраст, терапия кортикостероидами, снижение иммунитета, иммуносупрессивная терапия, ожирение, сахарный диабет и злокачественные новообразования) или с хирургическими осложнениями (загрязнение, длительность процедуры, установка дренажа, мочевого катетера).
Градация D	Профилактика тромбоэмболии рекомендуется в соответствии с общими стандартами у пациентов с факторами риска.

Профилактическая антибиотикотерапия

Целесообразность профилактической антибиотикотерапии в случае пластики паховой грыжи является спорным вопросом. Общая частота инфекций является низкой, со средним показателем 1-4% [1-4]. Если частота инфекций составляет <2%, процедура считается чистой. Пластика паховой грыжи выполняется часто. Профилактическая антибиотикотерапия может уменьшить частоту инфицирования раны с влиянием на степень удовлетворенности пациентов, уход за раной, нетрудоспособность по болезни, но также связана с опасностью токсических и аллергических побочных эффектов, бактериальной резистентностью и увеличением затрат. Также обсуждаются факторы риска, которые необходимо учитывать, выбирая кандидатов для профилактической антибиотикотерапии. Возраст >75 лет, ожирение и мочевой катетер в одном исследовании были наиболее значимыми факторами риска увеличения общей частоты инфекционных осложнений [5]. Другими известными факторами риска инфекционных осложнений являются рецидивы грыжи, сахарный диабет, иммуносупрессивные состояния, терапия кортикостероидами и онкологические заболевания.

Были найдены РКИ, систематические обзоры и метаанализы на тему профилактической антибиотикотерапии по сравнению с плацебо. Для анализа частоты инфицирования ран в большой популяции был проведен поиск в Шведском национальном реестре грыж за период с 1992 по 2006 год [1]. Также были проанализированы пять крупнейших РКИ, в которых сравнивались показатели открытой и лапароскопической герниопластики с частотой раневых инфекций в качестве вторичной конечной точки [6-10], а также большие серии случаев с данными о профилактической антибиотикотерапии и частоте инфекционных осложнений.

В общей сложности были найдены пять систематических обзоров и метаанализов, в которых сравнивались исходы профилактической антибиотикотерапии по сравнению с плацебо. Sanchez-Manuel и Seco-Gil [11] сообщили результаты анализа Кохрановской базы данных в 2004 году и обновили их в 2007 году [4]. Три различных систематических обзора и метаанализа проводились в 2005, 2006 и 2007 годах [3, 12, 13]. Эти публикации основаны на почти одних и тех же исследованиях, каждый раз с добавлением новых ссылок. В последней Кохрановской публикации [4] представлены 12 рандомизированных исследований только открытых процедур.

До сих пор в общей сложности были найдены 14 РКИ, в которых сравнивалась профилактическая антибиотикотерапия и плацебо во время пластики паховой грыжи. Только в 1 из них проводилась лапароскопическая герниопластика, а в остальных 13 открытая операция (Таблица 1).

В РКИ эндоскопической процедуры Schwetling и Barlehner [14] неправильно была проведена рандомизация, отсутствует определение раневой инфекции и его статистическая мощность была значительно ниже необходимой – в каждую группу были включены только 40 пациентов. Оно не позволяет сделать какие-либо выводы, и не было включено в Кохрановский обзор.

В остальные исследования открытой герниопластики в общей сложности были включены 4128 пациентов, на которых был основан последний доклад Sanchez-Manuel и Seco-Gil, использовавших Кохрановскую базу данных [4]. Частота раневых инфекций была 2,9% в группе профилактики и 3,9% в группе без профилактики. Статистическое различие обнаружено не было. Наблюдается огромный разброс в показателях частоты инфекций между исследованиями как в группе профилактики (0-8.8%), так и в группе отсутствия профилактики (0-8.9%). Был проведен подгрупповой анализ по признаку применения и не применения хирургической сетки. В подгруппе не применения сетки частота инфекций в группе профилактики была 3,5% и в группе плацебо 4,9% без статистической разницы. В подгруппе применения сетки частота инфекций в группе профилактики была 1,4% и в группе плацебо 2,9% без статистической разницы.

Только одно новое рандомизированное, контролируемое исследование открытой герниопластки было опубликовано позже последнего Кохрановского доклада [15] (Таблица 1). В крупных РКИ раневая инфекция учитывается в качестве вторичной конечной точки при сравнении открытой и лапароскопической операции, но только в двух из пяти упоминается профилактическая антибиотикотерапия (Таблица 2).

Таблица 1. РКИ, в которых сравнивалась профилактическая антибиотикотерапия и ее отсутствие во время пластики паховой грыжи

Авторы	Профилак-тика Всего n	Профилактика инфекций (%)	Отсутствие профилактики Всего n	Инфекции в группе без профилактики (%)		СОР ДИ 95%	ЧБНЛ	Уровень доказательности
Исследования открытой герниопластики, включенные в Кохрановский доклад
Evans et al. (1973) [16]	48	2,1	49	4,1	2 (-4,9, 8,9)		50	3b
Anderson et al. (1980) [17]	137	3,6	150	4	0,4 (-4,1, 4,7)		285	2b
Platt et al. (1990) [18]	301	1,3	311	1,9	0,6 (-1,4, 2.6)		167	1b
Lazhortes et al. (1992) [19]	155	0	153	4,6	4,6 (1,2, 7.9)		22	2b
Taylor et al. (1997) [20]	283	8,8	280	8,9	0,1 (-4,6, 4,7)		1057	1b
Morales et al. (2000) [21]	237	1,7	287	2,1	0,4 (-1,9, 2,7)		248	1b
Yerdel et al. (2001) [22]	136	0,7	133	9	8,3 (3,2, 13.4)		12	2b
Oteiza et al. (2004) [23]	124	0,8	123	0	-0,8 (-2,4, 0,7)		124	2b
Aufenacker et al. (2004) [24]	475	1,7	472	1,9	0.2 (-1,5, 1,9)		449	1b
Celdan et al. (2004) [25]	50	0	49	8,1	8,2 (0,5, 15.8)		12	2b
Pessaux et al. (2005) [5]	2008	3,4	394	5,1	1,7 (-0,6, 4)		59	2b
Perez et al. (2005) [26]	174	1,7	176	3,4	1,7 (-1,6, 5)		59	2b
Всего	4128	2,9	2577	3,9	1,1 (0,2, 2)		92
Исследования лапароскопической герниопластики, невключенные в Кохрановский доклад
Schwetling и Barlehner (1998) [14]	40	0	40	0		ns		2b
Исследования открытой герниопластики, невключенные в Кохрановский доклад
Tzovaras et al. (2007) [15]	193	2,6	193	4,4		p = 0,4		2b

Таблица 2 РКИ, в которых сравнивалась лапароскопическая и открытая пластика паховой грыжи с инфекционными осложнениями в качестве вторичной конечной точки

Исследования	Название, страна	Профилакти-ческая антибиотико-терапия	Всего	Лап. группа	Лап. частота инфекций (%)	Группа открытой пластики	Частота инфекций в группе открытой пластики (%)	n
Liem et al. (1997) [6]	«Coala», Нидерланды	?	994	487 TEP	0	507 по выбору	1,2	0,03
MRC 1999 [7]	«MRC», Великобритания	?	928	468 TEP, TAPP	2,8	460 по выбору	3,1	NS
Berndsen et al. (2002) [8]	SMIL I, Швеция	Нет	1042	518 TAPP	0,8	524 по Шоулдайсу	0,8	NS
Neumayer et al. (2004) [9]	AV, США	?	1983	989 TEP, TAPP	1	994 по Лихтенштейну	1,4	NS
Eklund et al. (2006) [10]	SMIL II, Швеция	Нет лап., да открытая пластика	1371	665 TEP	1,4	706 по Лихтенштейну	0,7	0,21
Всего			6318	3127	1,2	3191	1,3

? = не указано, проводилась ли профилактическая антибиотикотерапия

NS не достоверно, Лап. Лапароскопическая пластика, TAPP лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная пластика грыжи , TEP лапароскопическая полностью внебрюшинная пластика грыжи

СОР скорректированный относительный риск

ЧБНЛ число больных, которых необходимо лечить

Частота инфекций колеблется в пределах 0-2,8% в группе лапароскопической пластики и 0,7-3,1% в группе открытой пластики. В одном исследовании инфекции наблюдались значительно чаще в группе открытой пластики, в то время как во всех других исследованиях различия между группами обнаружены не были, в том числе в двух исследованиях, в которых сообщается применение антибиотиков.

В пяти исследованиях серии случаев ТАРР, в каждое из которых было включено более 1000 пациентов, сообщается об инфекциях раны/хирургической сетки [27-31]. Четыре исследования были проведены в одном учреждении. Антибиотикопрофилактика проводилась у всех пациентов, но комментировалась только в одном исследовании [31]. Исследования больших серий ТЕР найдены не были. Schmedt et al. [28] сообщают 0,07% инфекций после 4188 односторонних TAPP и 0% после 1336 двусторонних TAPP. Kapiris et al. [29] сообщают о 0,11% инфекций сетки у 3017 пациентов и Leibl et al. [30] сообщают о 3 случаях (0,001%) у 2700 пациентов. Bittner et al. [31] сообщают о 0,1% инфекций сетки и 0% раневых инфекций после 8050 TAPP в общей сложности у 6479 пациентов.

В Шведском национальном реестре паховых грыж регистрировались раневые инфекции в период между 1992 и 2006 годом. Их частота составляла 1,4% у 28220 пациентов, отмеченных как получавших антибиотикопрофилактику. Частота инфекций также была 1,4% в группе не получавших профилактику из 104354 пациентов [1]. Специальный анализ лапароскопических больных не проводился, составляющих примерно 8% пациентов, перенесших операцию.

Pessaux et al. [5] перевели прогностические факторы риска инфицирования, такие как возраст старше 75 лет, ожирение и мочевой катетер, в показатели общей шкалы инфекционных осложнений. У пациентов с низким риском частота инфекций была 2,7%¸ а больных с высоким риском 14,3% (р <0,001) [5].
Профилактика тромбоэмболии
В связи с тем, что тромбоэмболические осложнения очень редко наблюдаются после пластики паховой грыжи, имеет место интенсивное обсуждение целесообразности профилактики тромбоэмболии у пациентов без факторов риска. Кроме того, лапароскопические методы могут включать риски, связанные с изменением венозного кровотока вследствие пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга.

РКИ, исследования случай-контроль по сравнению лапароскопической и открытой герниопластикой и исследования серии случаев на тему профилактики тромбоэмболии найдены не были.

Для анализа текущего состояния вопроса о профилактике тромбоэмболии во время пластики паховой грыжи в Великобритании были разосланы 200 анкет эндоскопическим хирургам, на которые заполнили 72% респондентов. В страте лапароскопической пластики уровень риска составлял 10% и в страте открытой пластики 14% [32].

В одном из исследований случай-контроль лапароскопической холецистэктомии из 569 пациентов только у 18 проводилась профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ), при этом послеоперационный клинический контроль показал отсутствие симптомов ТГВ или легочной эмболии [33]. Также было опубликовано мнение эксперта, в котором обсуждаются плюсы и минусы профилактики тромбоэмболии [34].
Список литературы (в скобках указан уровень доказательности)

1. Swedish National Hernia Register; www.incanet.se

2. Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R (2005) Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc 19:605-615. (1A)

3. Sanabria A, Dominquez LC, Valdivieso E, Gomez G (2007) Prophylactic antibiotics for mesh inguinal hernioplasty: a meta-analysis. Ann Surg 245:392-396. (1A)

4. Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL (2007) Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 3:CD003769. doi:10.1002/14651858.CD00 3769.pub3. (1A)

5. Pessaux P, Lermite E, Blezel E, Msika S, Hay J-M, Flamant Y, Deepak V, Arnaud JP (2006) Predictive risk score for infection after inguinal hernia repair. Am J Surg 192:165-171. (2B)

6. Liem MS, van der Graaf Y, van Steensel CJ, Boelhouwer RU, Clevers GJ, Meijer WS, Stassen LP, Vente JP, Weidema WF, Schrijvers AJ, van Vroonhoven TJ (1997) Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal hernia repair. N Engl J Med 336:1541-1547. (1B)

7. The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial Group (1999) Laparoscopic versus open repair of groin hernia: a randomized comparison. Lancet 354:185-190. (1B)

8. Berndsen F, Arvidsson D, Enander LK, Leijonmark CE, Wingren U, Rudberg C, Smedberg S, Wickbom G, Montgomery A (2002) Postoperative convalescence after inguinal hernia surgery: prospective randomized multicenter study of laparoscopic versus Shouldice inguinal hernia repair in 1042 patients. Hernia 6: 56-61.(1B)

9. Neumayer L, Giobbe-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R Jr, Dunlop D, Gibbs J, Reda D, Henderson W (2004) Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 350: 1819-1827. (1B)

10. Eklund A, Rudberg C, Smedberg S, Enander LK, Leijonmark CE, Osterberg J, Montgomery A (2006) Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 93:1060-1068. (1B)

11. Sanchez-Manuel FJ, Seco-Gil JL (2004) Antibiotic prophylaxis for hernia repair. Cochrane Database Syst Rev 4:CD003769. (1A)

12. Biswas S (2005) Elective inguinal hernia repair with mesh: is there a need for antibiotic prophylaxis? A review. World J Surg 29:830-836. (2A)

13. Aufenacker TJ, Koelemay MJW, Gouma DJ, Simons MP (2006) Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia. Br J Surg 93:5-10. (1A)

14. Schwetling R, Barlehner E (1998) Is there an indication for general antibiotic prophylaxis in laparoscopic plastic hernia repair with implantation of alloplastic tissue? Zentralbl Chir 123:193-195. (2B)

15. Tzovaras G, Delikoukos S, Christodoulides G, Spyridakis M, Mantzos F, Tepetes K, Athanassiou E, Hatzitheofilou C (2007) The role of antibiotic prophylaxis in elective tension-free mesh inguinal hernia repair: results of a single-centre prospective randomized trial. Int J Clin Pract 61:236-239. (2B)

16. Evans C, Pollock AV (1973) The reduction of surgical wound infections by prophylactic parental cephaloridine. A controlled clinical trial. Br J Surg 60:434-437. (3B)

17. Andersen JR, Burchart F, Larsen HW, Roder O, Andersen B (1980) Polyglycolic acid, silk, and topical ampicillin. Their use in hernia repair and cholecystectomy. Arch Surg 115:293-295. (2B)

18. Platt R, Zaleznik DF, Hopkins CC, Dellinger EP, Karchmer AW, Bryan CS, Burke JF, Wikler MA, Marino SK, Holbrook KF (1990) Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery. N Engl J Med 322:153-160. (1B)

19. Lazorthes F, Chiotasso P, Massip P, Materre JP, Sarkissian M (1992) local antibiotic prophylaxis in inguinal hernia repair. Surg Gynecol Obstet 175:569-570. (2B)

20. Taylor EW, Byrne DJ, Leaper DJ, Karran SJ, Kennedy Browne M, Mitchell KJ (1997) Antibiotic prophylaxis and open groin hernia repair. World J Surg 21:811-815. (1B)

21. Morales R, Carmona A, Pagain A, Garcia Menendez C, Bravo R, Hernandez MJ (2000) utility of antibiotic prophylaxis in reducing wound infection in inguinal or femoral hernia repair using polypropylene mesh. Cir Esp 67:51-59. (1B)

22. Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, Turkcapar AG, Pehlivan M, Cecim IE, Kuterdem E (2001) Effect of single-dose prophylactic ampicillin and sulbactam of wound infection after tension-free inguinal hernia repair with polypropylene mesh. The randomized double- blind, prospective trial. Ann Surg 233:26-33. (1B)

23. Oteiza F, Ciga MA, Ortiz H (2004) Antibiotic prophylaxis in inguinal hernioplasty. Cir Esp 75:69-71. (2B)

24. Aufenacker TJ, van Geldere D, van Mesdag T, Bossers AN, Dekker B, Scheije E, van Nieuwenhuizen R, Hiemstra E, Maduro JH, Juttmann JW, Hofstede D, van Der Linden CT, Gouma DJ, Simons MP (2004) The role of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal. A multicenter double-blind randomized controlled trial. Ann Surg 240:955-961. (1B)

25. Celdran A, Frieyro O, de la Pinta JC, Souto JL, Esteban J, Rubio JM, Senaris JF (2004) The role of antibiotic prophylaxis on wound infection after mesh hernia repair under local anesthesia on a ambulatory basis. Hernia 8:20-22. (2B)

26. Perez AR, Roxas MF, Hilvano SS (2005) A randomized double-blind, placebo-controlled trial to determine effectiveness of antibiotic prophylaxis for tension-free mesh herniorrhaphy. J Am Coll Surg 200:393-397. (2B)

27. Bittner R, Kraft K, Schmedt CG, Schwarz J, Leibl B (1998) Risk and benefits of laparoscopic hernioplasty (TAPP): 5 year of experience in 34000 hernia repairs. Chirurg 69:854-858. (4)

28. Schmedt CG, Daubler P, Leibl B, Kraft K, Bittner R (2002) Simultaneous bilateral laparoscopic inguinal hernia repair. An analysis of 1336 consecutive cases at a single center. Surg Endosc 16:240-244. (4)

29. Kapiris SA, Brough WA, Ryston CMS, O'Boyle C, Sedman PC (2001) Laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) hernia repair. A 7-year two-centre experience in 3017 patients. Surg Endosc 15:972-975. (4)

30. Leibl B, Schmedt CG, Schwarz J, Daubler P, Kraft K, Kraft K, Schlossnickel B, Bittner R (1998) A single institution's experience with transperitoneal laparo- scopic hernia repair. Am J Surg 175:446-452. (4)

31. Bittner R, Schmedt CG, Schwarz J, Kraft K, Leib BJ (2002) Laparoscopic transperitoneal procedure for routine repair of groin hernia. Br J Surg 89:1062-1066. (4)

32. Anwar S, Scott P (2003) Current practice for anticoagulation prophylaxis in inguinal hernia surgery: a questionnaire survey. N Z Med J 116:U583. (4)

33. Blake AM, Toker SI, Dunn E (2001) Deep venous thrombosis prophylaxis is not indicated for laparoscopic cholecystectomy. JSLS 5:215-219. (4)

34. Zacharoulis D, Kakkar AK (2003) Venous thromboembolism in laparoscopic surgery. Curr Opin Pulm Med 9:356-361. (5)