Руководство по лапароскопическому (tapp) и эндоскопическому (tep) методу лечения паховой грыжи Международное общество эндоскопической хирургии грыж (International Endohernia Society (iehs)) R.
 Скачать 1.52 Mb.
|
|
Глава 2: Ключевые технические приемы трансабдоминальной предбрюшинной пластики (transabdominal preperitoneal patch plasty (TAPP)) Jan F. Kukleta, Reinhard Bittner Клиника «Им Парк» Цюрих, CH/Штутгарт, D Поисковые термины: ТАРР, ТЕР, паховая грыжа, бедренная грыжа, техника, эндоскопическая пластика, РКИ, клиническое исследование, систематический обзор, метаанализ, исследование исходов, отчет об индивидуальном опыте и специфические термины, связанные с техническим ключевым элементом, описанным ниже. Доступные внешние данные (external evidence (EB)) представлены отдельно от отчетов об индивидуальном опыте (experience reports (ER)) и личном опыте (personal experience (PE)). Общие положения Каковы ключевые технические элементы трансабдоминальнной предбрюшинной герниопластики? Насколько (каким образом) отдельные этапы влияют на исход у пациента? Заявления
Рекомендации
Введение Кривая обучения пластике паховой грыжи по методу TAPP длиннее, чем освоения открытой пластики. Для облегчения преподавания и обучения, необходимо анализировать и структурировать процедуру и подчеркивать важность различных хирургических этапов для достижения успеха операции. Стандартизация специфических этапов, которая основана на принципах доказательности или отчетах о положительном опыте, должна способствовать воспроизведению лучших достижимых результатов. В нескольких РКИ и проспективных клинических исследованиях было показано, что методика ТАРР обладает мощным потенциалом для достижения ориентированных на пациента положительных результатов [1-9]. Тем не менее, в других исследованиях, несмотря на использование «подобной» техники, ожидаемые результаты достигнуты не были [10]. Причиной очевидных различий в опубликованных результатах, по-видимому, является личная интерпретация хирургической техники и ее применения. Поэтому рекомендуется строгая стандартизация методики в соответствии с наилучшими доступными доказательствами. Результаты Данные доказательной медицины (Evidence-based medicine (EBM) о ключевых технических этапах пластики ТАРР отсутствуют в связи со сложностью всей процедуры (неоднородности и важности отдельных технических этапов). Поэтому процедура ТАРР была разделена на несколько частей (фаз) и каждая из них оценивалась отдельно. Подготовка пациента Является ли важным предоперационное опорожнение мочевого пузыря? Когда рекомендуется использование катетера мочевого пузыря? Заявления
Рекомендации
Полный мочевой пузырь может существенно увеличить технические трудности выполнения ТАРР [4, 11]. Чтобы уменьшить риск повреждения мочевого пузыря, его следует опорожнить перед операцией. Предрасполагающими факторами травмы являются полный мочевой пузырь или предыдущая интервенция в позадилонном пространстве особенно после манипуляций на простате, облучения или выполнения ТАРР [12] (см. Глава 11, Fitzgibbons). Другой причиной может быть ранняя стадия обучения эндоскопической герниопластике [13]. В условиях достаточного опыта, ТАРР является безопасной процедурой даже после радикальной простатэктомии [14]. Частота задержки мочи была 0,37% (33/8991 пациент) после местной анестезии, 2,42% (150/6191 пациент) после региональной анестезии и 3,0% (344/11471 пациент) после общего наркоза [15]. Тормозящее действие общей анестезии на функцию мочевого пузыря может объяснить повышение частоты послеоперационной задержки мочи. Объем внутривенной инфузии после операции является значимым фактором риска задержки мочи [16]. Задержка мочи продлевает госпитализацию и предрасполагает к развитию инфекции мочевых путей. Атония мочевого пузыря развивается в результате невыявленного перерастяжения мочевого пузыря с последующим повреждением детрузора. С усилением акцента на экономической эффективности и ранней выписке больных предотвращение задержки мочи имеет первостепенное значение [17] (см. Глава 11, Fitzgibbons). Было показано, что предбрюшинное размещение сетки по методу ТЕР не приводит к задержке мочи за счет обструкции оттока или нарушения сократимости мочевого пузыря [17]. В докладе Bittner et al. по результатам 8050 пластик ТАРР частота задержки мочи была очень низкой и составляла 0,5% [2]. Это может быть связано с обязательным опорожнением мочевого пузыря непосредственно перед доставкой пациента в операционную, коротким временем процедуры и очень ограниченным введением жидкости на этапе анестезии. Повышает ли удаление волос перед операцией риск инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ)? Заявления
Рекомендации
Специальные исследования по герниопластике найдены не были, но в исследованиях общей хирургии не наблюдались различия в частоте ИОХВ у пациентов, у которых волосы были удалены до операции, и у тех, у которых волосы не удалялись [18]. Клиппирование характеризиуется меньшей частотой ИОХВ по сравнению со сбриванием волос с помощью лезвия. В трех исследованиях с участием 3193 человек наблюдалось статистически значимое повышение частоты ИОХВ в группе сбривания волос по сравнению с клиппированием (относительный риск (ОР) 2,02, доверительный интервал (ДИ) 95%, 1,21-3,36) [18-20]. Достаточные данные по сравнению крема для депиляции и сбриванию с помощью лезвия отсутствуют. В трех исследованиях с участием 625 человек, в которых сравнивалось удаление волос с помощью крема для депиляции или бритвы и неудаление волос, не наблюдались статистически значимые различия между группами в отношении частоты инфекций в области хирургического вмешательства. В семи исследованиях с участием 1420 человек сравненивалось сбривание и удаление волос с помощью крема для депиляции, но не статистически значимых различия между двумя группами по частоте ИОХВ обнаружены не были [20]. Отсутствуют различия в частоте ИОХВ, когда волосы сбриваются или срезаются накануне или в день операции. Существенным недостатком этих исследований является то, что в них не оценивались исходы лапароскопической герниопластики. Информация до начала процедуры Заявления
Рекомендации
Информированное согласие пациента является важной частью любой хирургической процедуры. Пациенты должны быть проинформированы не только о деталях процедуры или о различных оперативных методах, но также и о возможности негативного исхода [22]. Правильная информация помогает предотвратить ситуацию несбывшихся ожиданий. Непредвиденная билатеральность грыжи наблюдается в 10-25% случаев [23-26]. У части этих пациентов, составлющей до 28,6%, в течение 1 года развиваются клинические симптомы грыжи [26]. Искусственный пневмоперитонеум Каков самый безопасный и эффективный метод создания пневмоперитонеума и получения доступа в брюшную полость? Заявления
У общих хирургов и гинекологов наиболее популярным методом является использование иглы Вереша [27]. Для повышения безопасности и уменьшения частоты осложнений данного метода Semm предложил несколько тестов на безопасность [7, 28]. В литературе не всегда поддерживается использование этих тестов, поскольку они дают очень мало полезной информации о положении иглы [29]. Начальное давление в брюшной полости, создаваемое вводимым газом, кажется более важным методом контроля правильного положения иглы Вереша [30]. Если первоначальное давление выше, чем 2-3 мм рт.ст., это означает неправильное положение иглы. Поэтому, различные тесты на безопасность во время введение иглы Вереша, возможно, не являются необходимыми, но их регулярное использование может напомнить хирургу о риске повреждения, связанном с данной процедурой. Тем не менее, следует избегать отклонения иглы Вереша из стороны в сторону, так как помимо пункционного повреждения размером 1,6 мм может произойти повреждение внутренних органов и кровеносных сосудов размером до 1 см [29]. Угол введения иглы Вереша должен быть различным в зависимости от ИМТ пациента: от 45 градусов у пациентов с нормальной массой тела, до 90 градусов у пациентов с ожирением. Хотя открытый способ кажется самым безопасным, он не полностью исключает риск травмы [31] (Уровень 2С). В 12919 случаях частота осложнений была следующей: троакар Хассона 0,09%, игла Вереша + первое введение троакара 0,18% и оптический троакар 0,29%. В случае открытого доступа для исключения адгезии перед введением тупой канюли является обязательной пальпация через отверстие в брюшной стенке [32]. Отсутствуют доказательства того, что техника открытого доступа является лучшей или худшей по сравнению с другими методами, доступными в настоящее время. В одном РКИ рекомендуется открытый доступ как стандарт для лапароскопических операций, но в нем были рандомизированы только 50 пациентов, что является недостаточным для того, чтобы сделать окончательные выводы [33]. Наблюдается нарастающая тенденция прямого введения троакара без предварительного вдувания газа [34, 35]. Заявляемым преимуществом является уменьшение частоты потенциальных осложнений, связанных с иглой Вереша, и сокращение времени, необходимого для создания пневмоперитонеума. Новые конструкции тупого конца троакаров используются для уменьшения числа мелких повреждений (вдувание газа под кожу, в предбрюшинное пространство, повреждения концом иглы брюшной стенки и ретроперитонеальных тканей) без увеличения частоты серьезных повреждений по сравнению с использованием иглы Вереша. Прямое введение троакара связано с меньшим количеством осложнений, вызванных инсуфляцией, таких как газовая эмболия, и сокращением времени процедуры по сравнению с использованием иглы Вереша. Троакары с визуальным контролем введения имеют преимущество по сравнению с традиционными троакарами, но их оценка не завершена. «Визуальные» троакары также позволяют уменьшить размер входного отверстия и уменьшить усилие, необходимое для их введения, но они не превосходят другие троакары по частоте осложнений, потому что они не исключают висцеральных и сосудистых повреждений. В руководстве для клинической практики Европейской ассоциации эндоскопической хирургии (European Association for Endoscopic Surgery (EAES)) за 2002 год по пневмоперитонеуму не дается однозначная рекомендация в пользу одной методики по сравнению с другими [36]. Вместе с тем, использование каждой техники может иметь преимущества в определенных подгруппах пациентов (Рекомендация B). В систематическом обзоре безопасности и эффективности методов, используемых для создания пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии (2003), не была показано значимое различие в пользу одной методики выбора [37]. Методика доступа должна быть адаптирована к состоянию пациента в случае предполагаемого повышения риска поврждений (ИМТ, операция в анамнезе, локализация рубцов, возможность спаечного процесса и т.д.). Использование имеющихся данных должно оптимизировать процесс принятия решения по выбору той или другой методики доступа в брюшную полость во время лапароскопии [29]. После неудачной попытки доступа через околопупочную область, предпочтительно с применением тестов безопасности или в случае высокого внутрибрюшного давления в начале инсуффляции [30], может быть использована точка Палмера в левом подреберье [29]. В случае любых сомнений рекомендуется использовать методику Хассона. Использование визуальных троакаров вне зон потенциального риска может повысить безопасность введения лапороскопа. |