цауу. Лобзина - руководство по инфекционным болезням - 1. Руководство поинфекц ионным болезням
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика чумы основывается на характерных для нее клинических данных и эпидемических предпосылках. Особенно трудными для диагноза обычно являются первые случаи чумы. В связи с этим каждый больной, прибывший из эндемичной по чуме страны или из эпизоотического очага этой инфекции, у которого отмечается острое начало болезни с озноба, высокой лихорадки и интоксикации, сопровождающееся поражением кожи (кожная форма болезни, лимфатических узлов (бубонная форма, легких (легочная форма, а также наличие в анамнезе факта охоты на тарбаганов, лис, сайгаков и т.д., контакта с грызунами, больной кошкой, собакой, употребления верблюжьего мяса и т.п., должен расцениваться как подозрительный на чуму и подвергаться изоляции и обследованию в условиях инфекционного стационара, переведенного на строгий противоэпидемический режим Бубонную форму чумы дифференцируют с туляремией, содоку, болезнью кошачьей царапины, гнойным лимфаденитом, венерическим лимфогранулематозом. Туляремийный бубон в отличие от бубона при чуме имеет четкие контуры, не спаян с кожей и соседними лимфатическими узлами, так как явления периаденита отсутствуют. Бубон развивается медленно, достигает больших размеров к концу недели, нагноение, если оно происходит, выявляется лишь на 3 -й неделе болезни. Обратное развитие происходит медленно, при склер о- зировании бубона увеличение лимфатического узла сохраняется и после выздоровления. Лихорадка и симптомы общей интоксикации при туляремии выражены умеренно. Для содоку характерны укус крысой в сроки инкубационного периода (2 -20 дней, развитие первичного аффекта (язвы) и регионарного лимфаденита (бубона, повторные приступы лихорадки, пятнистая или уртикарная сыпь. Болезнь кошачьей царапины чаше наступает в результате царапины, реже укуса. Через 1 -2 нед на месте уже зажившей царапины (укуса) появляется небольшое красное пятно, затем оно превращается в папулу, везикулу, пустулу и, наконец, образуется язвочка небольших размеров. Через дней после заражения развивается регионарный лимфаденит. При развитии бубона повышается температура тела (38 -Си появляются признаки общей интоксикации. Дальнейшее течение доброкачественное, лимфатические узлы достигают 3 -5 см в диаметре и через нед появляется флюктуация и их размягчение. Для острых гнойных лимфаденитов (стафило- и стрептококковой этиологии) характерны ли м- фангиты и местные отеки, часты воспалительные процессы в местах входных ворот инфекции (раны, фурункул, панариций и другие гнойные заболевания. Общее состояние больных значительно легче, явления интоксикации выражены меньше, температура ниже, чем при чуме. Лимфогранулематоз венерический обусловлен хламидиями, передается половым путем. Первичное поражение на половых органах имеет вид небольшой безболезненной эрозии, которая быстро проходит и часто остается незамеченной больным. Общее состояние больных в этот период остается хорошим, температура тела нормальная. Спустя 1,5 -2 мес. в паховой области появляется увеличенный лимфатический узел. Иногда увеличиваются несколько лимфатических узлов, которые спаиваются между собой и с окружающими тканями. Кожа над бубоном краснеет. Затем наступает размягчение лимфатического узла, могут образовываться свищи, из которых вытекает желтовато -зеленый гной. На месте свищей могут оставаться рубцы. В период нагноения лимфатических узлов повышается температура тела и выявляются симптомы умеренно выраженной общей интоксикации. Кожная форма чумы требует дифференциации с кожной формой сибирской язвы . При последней имеются характерные эпидемиологические предпосылки (контакт с шерстью, шкурами, кожами, щетиной, локализация язвы на лице, руках, наличие темного струпа, отсутствие болевой чувствительности, периферический рост язвы за счет образования дочерних пу стул. Легочную форму чумы необходимо дифференцировать с крупозной пневмонией из-за наличия в ее симптомокомплексе следующих характерных и для чумы симптомов внезапное начало, обычно с потрясающим ознобом, ломотой и сильной головной болью, иногда рвотой, крутым подъемом температуры тела до Си выше, колющими болями в боку, позже – кашель с отделением мокроты. Особенно трудными для диагностики являются такие случаи крупозной пневмонии, когда вместо ржавой мокроты при кашле выделяется мало измененная кровь . Однако в отличие от чумы при крупозной пневмонии объективные данные, особенно аускультативные, представлены ярче и полнее последовательно изменяются. Герпес, отсутствующий при чуме, часто обнаруживается при крупозной пневмонии. Для нее характерна гиперемия щек, обычно более выраженная на стороне пораженного легкого. Признаки инфекционно -токсической энцефалопатии и инфекц и- онно-токсического шока при чумной пневмонии выражены гораздо резче и наступают намного раньше. При крупозной пневмонии конъюнктивита обычно нет, налеты на языке слабее и не придают ему того вида как бы натертого мелом белого языка, который считается типичным при чуме. Следует учитывать также кратковременность процесса при первичной легочной чуме и чаше быстрый смертельный исход при ней. Легочная форма чумы может быть смешана с легочной формой сибирской язвы из-за тяжелого общего состояния, признаков пневмонии, выделения кровянистой мокроты, краткости болезни и обычно смертельного исхода. Из отличительных признаков сибиреязвенных пневмоний выделяются следующие катаральные явления верхних дыхательных путей (насморк, охриплость голоса, слезотечение, обилие перкуторных и особенно аускультативных данных. Установление точного диагноза необходимо осуществлять с помощью бактериологических и серологических исследований. Материалом для них является пунктат нагноившегося лимфатического узла, мокрота, кровь больного, отделяемое свищей и язв, кусочки органов трупа, пробы воздуха и смывы с объектов помещения, где находился больной. Доставка заразного материала в лабораторию осуществляется в соответствии с правилами, регламентированными инструкцией по работе с больными карантинными инфекциями. Предварительное заключение выдается через 1 -2 ч. Оно основывается на результатах бактериоскопии препаратов из материала, в том числе окрашенных с помощью флуоресцентной специфической антисывороткой мазков отделяемого язв, пунктата бубона, культуры, полученной на кровяном агаре. Окончательный результат выдают через 5 -7 сут от начала исследований после выращивания микробов на питательных средах и их идентификации с помощью проверки тин к- ториальных свойств, отношения к специфическому фагу и способности вызывать заболевание у животных. Из серологических методов используют РПГА, реакции нейтрализации или непрямой иммунофлюоресценции, выявляющих на 2 -й неделе заболевания 4 -кратное и более увеличение титра антител. Лечение. В случае подозрения на чуму, основанном на клинической симптоматике или эпидемиологических данных, этиотропное лечение должно быть начато немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза. Если антибиотики назначить впервые ч от начала заболевания легочной чумой, то больного удается спасти. При бубонной форме чумы больному вводят внутримышечно стрептомицин 3 -4 раза в сутки (суточная доза 3 г, тетрациклиновые антибиотики (вибромицин, морфоциклин) внутривенно по г/сут. Одновременно внутривенно вводят солевые растворы, гемодез и глюкокортикоиды, так как парентеральное введение антибиотиков на фоне даже умеренной бактериемии может привести к массивному и бурному бактериолизу и резкому падению артериального давления. Падение артериального давления при бубонной форме само по себе должно расцениваться как признак генерализации процесса, признак сепсиса при этом возникает необходимость проведения интенсивной терапии ИТШ и ИТЭ, установления постоянного катетера. При легочной и септической формах чумы дозу стрептомицина увеличивают до 4 -5 г/сут, а тетрациклина дог. При формах, резистентных к стрептомицину, тетрациклину, можно вводить левомицетин сукцинат дог внутривенно или гентамицин по 80 мг 2 -3 раза в сутки внутримышечно, внутривенно с ампициллином по 1 г 4 -6 разв сутки внутримышечно или внутривенно. При улучшении состояния дозы антибиотиков уменьшают стрептомицина – до 2 г/сут до го дня нормальной температуры тела, тетрациклинов – до 2 г/сут ежедневно внутрь, левомицетина до 3 г/сут, суммарно 20 -25 г. Этиотропная терапия должна продолжаться в течение 7 - 10 дней. Комбинация стрептомицина с тетрациклином вследствие синергидного их взаимодействия позволяет уменьшить дозу стрептомицина до 7,5 -15 мг/кг внутримышечно каждые 12 ч. Тетрациклин, применяемый внутривенно в дозе 5 -10 мг/кг через каждые 6 ч, назначают одновременно со стрептомицином, но при понижении температуры тела прием стрептомицина прекращают Больным с более легкой формой заболевания можно назначать тетрациклин перорально или внутривенно в дозе 5-10 мг/кг через 6 ч или рифампицин 0,3 гс ко -тримоксазолом 160/800 мг дважды вдень дней. У больных с менингеальными формами вместо тетрациклина следует применять левомицетин в дозе 12,5 -25 мг/кг внутривенно с интервалом 6 ч, так как этот препарат лучше проникает в центральную нервную систему. Патогенетические мероприятия при чуме включают дезинтоксикационные средства внутривенное капельное введение кристаллоидных и коллоидных растворов (суточный объем жидкости мл/кг массы тела) в сочетании с форсированным диурезом, глюкокортикостероиды. По показаниям осуществляется коррекция дыхательной недостаточности, борьба с отеком легких, отеком и набуханием головного мозга, противошоковая терапия. При легочной, септической форме, развитии геморрагии немедленно приступают к купированию синдрома диссем и- нированного внутрисосудистого свертывания проводят плазмаферез в объеме удаляемой плазмы л при замещении таким же количеством свежезамороженной плазмы. При наличии геморрагического синдрома ежесуточные введения свежезамороженной плазмы не должны быть менее 2 л. До купирования острейших проявлений сепсиса плазмаферез проводят ежедневн о. Эффект плазмафереза востром периоде болезни наблюдается немедленно уменьшаются признаки интоксикации, гипертермия, снижается потребность в допамине для стабилизации артериального давления, стихают мышечные боли, уменьшается одышка. Местное лечение буб онов не показано до тех пор, пока не появляется флюктуация или не происходит спонтанное дренирование бубона. В этих случаях назначают антибиотики, эффективные в отношении стафилококков (оксациллин, метициллин и другие, которые вводят в бубоны. Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактические мероприятия в отношении чумы направлены на предупреждение заболевания людей в природных очагах (эпидемиологическая разведка, медицинское наблюдение за населением, ветеринарное наблюдение за животными, дератизационные и дезинсекционные работы, дезинфекция транспорта, прибывающего из очага, раннее активное выявление больных, их изоляция и лечение, вакцинация людей и т.д.), на предупреждение заболевания медицинских работников, работающих с заразными и подозрительными на зараженность чумой материалами (контроль за. соблюдением режимных мероприятий в учреждениях, специфическая и неспецифическая профилактика) и предупреждение заноса инфекции в страну из -за рубежа (санитарный осмотр грузов и транспортных средств, следующих через портовые города, медицинский осмотр, обсервация граждан, прибывающих из стран, неблагоприятных по чуме). В очаге инфекции проводят обсервацию с одновременной вакцинацией жителей и госпитализацией всех лихорадящих больных. Для иммунизации людей применяют живую сухую вакцину, приготовленную из штамма ЕВ НИИЭГ чумного микроба. Вакцина может вводиться внутри- кожно в объеме 0,1 мл в области дельтовидной мышцы безыгольным инъектором. Ревакцин а- цию проводят также однократным введением вакцины через 1 годно по эпидемическим показаниям может быть сделана через 6 мес. Иммунитет формируется впервые дни после иммунизации, достигает максимума к концу месяца, сохраняется на этом уровне 3 -6 мес, постепенно снижается к концу года. Заболеваемость в результате вакцинации среди привитых снижается враз. Случаи чумы среди привитых возможны, но летальность при этом снижается сущес т- венно. В случае подозрения на заболевание чумой посылают экстренное донесение. Устанавливают карантин. Больных и лиц, бывших сними в контакте, изолируют. Строго проводят весь комплекс карантинных мероприятий. Больных чумой размещают отдельно от подозрительных на чуму (в разных отделениях. Больных бубонной чумой можно помещать по несколько человек в палате. Больных легочной формой содержат в отдельных палатах или боксах. При подозрении на чуму больной должен быть немедленно госпитализирован в бокс инфекционного стационара. Однако в отдельных ситуациях может оказаться более целесообразным осуществить госпитализацию (до установления точного диагноза) в том учреждении, где находится больной в момент предположения о наличии у него чумы. Лечебные мероприятия неотделимы от профилактики заражения персонала, который должен немедленно надеть 3 -слойные марлевые маски, бахилы, платок 1 из 2 слоев марли, полностью закрывающий волосы, и защитные очки для предупреждения попадания брызг мокроты на слизистую оболочку глаз. Привоз- можности персонал одевает противочумный костюм. Весь персонал, контактировавший с больным, остается для дальнейшего оказания ему помощи. Специальный медицинский пост изолирует отсек, где находится больной и лечащий его персонал, от контакта его с другими людьми. В изолированный отсек должны войти туалет и процедурный кабинет. Весь персонал немедленно получает профилактическое лечение доксициклином по 0,1 г два раза вдень или стрептомицином по 0,5 г внутримышечно 2 раза в сутки, которое продолжается все дни, которые он проводит в изоляторе. За персоналом ведется тщательное медицинское наблюдение (с двукратной термометрией в течение суток. В помещениях, где размещены больные, проводят текущую и заключительную дезинфекции. Выписка реконвалесцентов проводится после полного клинического выздоровления (при бубонной чуме не ранее 4 нед, а при легочной – не ранее 6 нед со дня клинического выздоровления) и при условии троекратного отрицательного бактериологического исследования (пунктата бубона, мазков из зева и мокроты. После выписки проводится медицинское наблюдение в течение мес. Лица, общавшиеся с больными чумой, трупами, с зараженными вещами, участвующие в вынужденном забое больного животного, подлежат изоляции в специальные изоляторы. При легочной форме чумы проводят индивидуальную изоляцию контактировавших лиц. Изоляцию прекращают через 6 дней после разобщения с больным при нормальной температуре тела (при обязательной термометрии 2 раза вдень утром и вечером. Всем контактировавшим проводят курс профилактического лечения вибр амицином 1 капсула в сутки (доксициклином по 0,1 г внутрь 1 разв сутки) или стрептомицином по 0,5 г внутримышечно раза в сутки. В зависимости от эпидемиологических особенностей заболевания в очаге определяют зону, в которой проводят термометрию всему населению. Всех лихорадящих больных, выявленных при повторных обходах, помещают в провизорный госпиталь. При возможности передачи инфекции блохами карантин устанавливают на 12 дней после проведения дезинсекции. ТУЛЯРЕМИЯ (Туляремия – инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению. Относится к зоонозам с природной очаговостью. Этиология. Возбудитель – Francisella tularensis – представляет собой мелкие коккоподобные палочки (0,3-0,5 мкм, неподвижные, грамотрицательные, плохо растущие на питательных средах (необходимы специальные обогащенные среды. В серологических реакциях перекрестно реагируют с бруцеллами и иерсиниями. Выделяют два типа возбудителя. Тип А вызывает более тяжелые формы болезни у человека и па тогенен для кроликов. Встречается только в Северной Америке. Рассматривается как вероятное бактериологическое оружие. Тип В встречается в Северной Америке, Европе и Азии. Он вызывает более легкие заболевания человека, не ферментирует глицерин и цитруллин и не патогенен для кроликов (при инфицировании возбудителем типа А кролики погибают при введении даже 1 микробной клетки, типа В – 1 млрд. клеток). Возбудитель устойчив во внешней среде. Вводе сохраняется до 3 мес, в зерне, соломе – до мес, в органах павших животных – 2-3 мес, в шкурках – до 40 дней. Возбудители чувствительны к стрептомицину, левомицетину, тетрациклину. По отношению к эритромицину на территории нашей страны циркулирует два варианта – устойчивый и чувствительный. Эпидемиология. Туляремия широко распространена в Европе, Америке и Африке. Природные очаги существуют во всех регионах нашей страны. Возбудитель туляремии выделен от многих видов (более 80) диких и домашних животных. Заражение может наступить при контакте с дикими животными (водяные крысы, ондатры, зайцы, мышевидные грызуны и др. Возбудитель туляремии проникает через микротравмы кожи и через слизистые оболочки. В этих случаях возникают кожно-бубонная или глазобубонная формы туляремии (последняя форма может развиться при попадании на конъюнктиву инфицированной воды. При употреблении загрязненной грызунами воды или продуктов возникают кишечная или ангинозно -бубонная формы туляремии. Заражение может происходить аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли), что чаще приводит кр азвитию легочной формы туляремии. Туляремия может передаваться трансмиссивно при укусах различных кровососущих насекомых. Возникает кожно -бубонная форма туляремии. Патогенез. Воротами инфекции чаще являются микротравмы кожи. Для развития болезни при внедрении в кожу или аспирационным путем достаточно 10 -50 жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном инфицировании нужно свыше 10 8 микробных клеток. На месте внедрения развивается воспалительный процесс, происходит массивное размножение микробов, затем они проникают в регионарные лимфатические узлы, вызывая воспаление. Здесь микробы размножаются, частично гибнут, выделяя эндотоксин, который поступает в кровь и вызывает явления общей интоксикации. При попадании микробов в кровь происходит гематогенная диссеминация в различные органы и ткани. Возникает множественное увеличение лимфатических узлов, могут развиваться гранулемы в разных органах (печень, селезенка, легкие. Грану- лематозный процесс особенно выражен в регионарных лимфатических узлах, здесь образуются участки некроза. Большое количество гранулем обнаруживается в селезенке, печени. По клеточному составу туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет. |