цауу. Лобзина - руководство по инфекционным болезням - 1. Руководство поинфекц ионным болезням
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Патогенез. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки носоглотки. Однако лишь в 10-15% случаев попадание менингококка на слизистую оболочку носа и глотки приводит к развитию воспаления (назофарингит, катаральный тонзиллит. Еще реже менингококк оказывается способным преодолеть местные защитные барьеры. Основной путь распространения возбудителя в организме – гематогенный. Бактериемия может быть транзиторной или длительной (менингококкемия).В патогенезе менингококкемии ведущим является инфекционно - токсический шок. Он обусловлен массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и токсинемией. Эндотоксиновый удар, обусловленный токсинами, освобождающимися из клеточных стенок менингококков, приводит к расстройствам гемодинамики, прежде всего – мик- роциркуляции, диссеминированному вн утрисосудистому свертыванию крови, глубоким метаболическим расстройствам (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия и др. Развиваются резкие нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови вначале преобладает процесс г и- перкоагуляции (увеличение содержания фибриногена и других факторов свертывания, затем происходит выпадение фибрина в мелких сосудах с образованием тромбов. В результате тромбоза крупных сосудов может развиться гангрена пальцев конечностей. Последующее снижение содержания фибриногена в крови (коагулопатия потребления) нередко становится причиной массивных кровотечений и кровоизлияний в различные ткани и органы. При проникновении менингококка в мозговые оболочки развивается клиническая и патоморфологическая картина менингита. Воспалительный процесс развивается вначале в мягкой и паутинной оболочках (обусловливая синдром менингита, а затем может периваскулярно распространяться в вещество мозга, чаще ограничиваясь наружным слоем коры, достигая белого вещества (синдром энцефалита. Характер воспаления впервые часы серозный, затем – гнойный. Образование гноя в плотные фибринозные массы происходит к 5 -8-му дню. Локализация экссудата на поверхности лобных и теменных долей, на основании головного мозга, на поверхности спинного мозга, во влагалищах начальных отрезков черепных нервов и спинномозговых корешков (невриты). При поражении эпендимы желудочков возникает эпендиматит. При нарушениях циркуляции ликв о- ра экссудат может скапливаться в желудочках, что приводит (у маленьких детей) к гидроцефалии или пиоцефалии. Увеличение внутричерепного давления может приводить к смещению мозга вдоль церебральной оси и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавливанием продолговатого мозга (смерть от паралича дыхания). Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней (чаще 4 -6 дней). Согласно клинической классификации менингококковой инфекции В.И. Покровского, выдел я- ют: локализованные формы (менингококконосительство и острый назофарингит); генерализованные формы (менингококк емия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная); редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит). Наиболее распространенные генерализованные формы у людей молодого возраста – менингит и менингит в сочетании с менингококкемией, гораздо реже встречаются менингококкемия без менингита, а также менингоэнцефалит. Острый назофарингит может быть продромальной стадией гнойного менингита или самостоятельным клиническим проявлением менингококковой инфекции. Характеризуется умеренным повышением температуры тела (до С, которая держится 1 -3 дня, слабовыраженными симптомами общей интоксикации (разбитость, головная боль, головокружение) и назофаринг и- том (заложенность носа, гиперемия, сухость, отечность стенки глотки с гиперплазией лимф о 128 идных фолликулов. Менингит начинается, как правило, остро, с резкого озноба и повышения температуры тела до 38 -С. Лишь участи больных (45%) задней появляются продромальные симптомы в виде назофарингита. Заболевание характеризуется выраженной общей слабостью, болями в глазных яблоках, особенно при движении, затем появляется головная боль в лобно-височных, реже – затылочных областях. Головная боль быстро нарастает, становится разлитой, мучительной, давящего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникает тошнота, не приносящая больному облегчения. Наблюдаются повышенная чувствительность (гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей (светобоязнь, гиперакузия), вялость, заторможенность, нарушения сна. При тяжелых формах характерны нарушения сознания (сомн о- ленция, сопор, кома. Через 12 -14 ч от начала болезни появляются объективные симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Бру д- зинского, Гийена). У большинства больных отмечаются снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (анизорефлексия). Поражения черепных нервов выявляются впервые дни болезни и отличаются обратимостью. Чаще всего поражаются лицевой нерва также глазодвигательные нервы (III, IV и VI пары, реже – подъязычный и тройничный нервы. В крови – высокий лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг нейтрофилов влево, повышение СОЭ. Ликвор под повышенным давлением, мутный, выраженный нейтрофильный ц и- тоз, повышенное содержание белка. Менингококковый менингоэнцефалит характеризуется тяжелым течением, выраженными энц е- фалитическими проявлениями в сочетании с резким менингеальным и общеинтоксикационным синдромами. Общемозговая симптоматика нарастает быстро. К концу первых – началу вторых суток болезни развиваются нарушения сознания в виде глубокого сопора, сопровождающегося психомоторным возбуждением, судорогами, нередко зрительными или слуховыми галлюцинациями. Параллельно нарастают менингеальные знаки. Через сутки от начала болезни у большинства больных наблюдается характерная менинг еальная поза (больной лежит на боку с согнутыми ногами и запрокинутой головой. Признаки энцефалита выступают на первый план по мере уменьшения интоксикации и отека мозга. Определяется очаговая церебральная симптоматика, чаще в виде пирамидной недостаточности парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и пери -остальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипе- стезией, координаторные нарушения. Очаговые поражения вещества головного мозга выявляются также в виде поражения черепных нервов. Могут появляться корковые расстройства – нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессивное состояние. Менингококкемия без менингита регистрируется редко, во с- новном у больных, госпитализированных впервые часы болезни. При легком течении признаки общей интоксикации нерезко выражены, температура тела – СВ первые часы болезни на коже нижних конечностей, туловища появляется скудная петехиальная сыпь с отдельными элементами звездчатого характера (диаметром 2 -3 мм, неправильной формы, выступающими над уровнем кожи, плотными на ощупь. При средней тяжести болезни температура тела до 40°С. Геморрагическая сыпь обильная, петехиальные и звездчатые элементы появляются на коже голеней, бедер, в паховых и подмышечных областях, на животе и груди. Элементы сыпи могут увеличиваться в размерах, достигая в диаметре 3 -7 мм. При тяжелых формах заболевания размеры геморрагических элементов могут быть более крупными -до 5-15 см и более, с некрозом кожи. Отмечаются кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки. Могут наблюдаться и другие геморрагические проявления носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния. Тяжелая и крайне тяжелая менингококкемия у взрослых, как правило, сочетается с менингитом. При этом могут наблюдаться такие осложнения, как поражение сердца по типу эндокардита, миокардита и перикардита тромбозы крупных сосудов с последующей гангреной пальцев, конечностей инфе к- ционно-токсический шок, часто сочетающийся сострой надпочечниковой недостаточностью (синдромы Уотерхауза-Фридериксена). Крайне тяжелое течение менингококковой инфекции обусловлено возникновением осложнений, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций организма. Осложнения. Наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями у молодых людей являются острый отеки набухание головного мозга, инфекционно -токсический шок. Острый отеки набухание головного мозга возникают чаще в конце первых – начале вторых суток болезни. На фоне бурного течения менингита с резкими признаками интоксикации, обще- мозговыми расстройствами и психомоторным возбуждением больного наступает потеря сознания. Больные не реагируют на сильные раздражители. Появляются и нарастают общие клонико - тонические судороги. Отмечаются угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и вялая реакция их на свет. Брадикардия быстро сменяется тахикардией. Артериальное давление вначале лабильное, с наклонностью к значительному снижению, в терминальной стадии – высокое, до 150/90-180/110 мм рт. ст. Быстро нарастает одышка до 50 -60 дыханий в 1 мин, дыхание становится шумным, поверхностным, с участием вспомогательной мускулатуры, затем – аритмичным. Менингеальные симптомы угасают, снижается повышенное ликворное давление. Отмечаются непроизвольные дефекации и мочеиспускание. Развивается отек легких, возникают г е- мипарезы. Смерть наступает приостановке дыхания в результате паралича дыхательного центра, сердечная деятельность может продолжаться еще мин. Инфекционно-токсический шок возникает на фоне бурного течения менингококкемии. У больных с высокой лихорадкой и выраженным геморрагическим синдромом температура тела критически падает до нормальных или субнормальных цифр. Впервые часы больные находятся в полном сознании. Характерны резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожа бледная. Пульс частый, едва уловимый. Артериальное давление стремительно падает. Нарастают ци аноз, одышка. Прекращается мочеотделение (почечная недостаточность. Возбуждение сменяется прострацией, возникают судороги. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6 - 60 ч с момента появления первых признаков шока. В условиях эколого -профессионального стресса у молодых людей инфекционно -токсический шок протекает, как правило, в сочетании с острым отеком и набуханием головного мозга. На фоне резкой интоксикации и общемозговых расстройств появляются геморрагическая сыпь и нарушения сердечно -сосудистой деятельности. Кожа бледная, цианоз губи ногтевых фаланг. Тахикардия нарастает, артериальное давление стремительно снижается. Резко нарастают признаки общемозговых расстройств, дыхание учащается дои более в 1 мин, наступает полная потеря сознания , возникают общие клонико- тонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, зрачки сужаются и почти не реагируют на свет. Возникает анурия. Летальный исход наступает через 18 -22 ч после появления первых признаков сочетанных осложнений. Диагноз и дифференциальный диагноз Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных. К числу наиболее важных клинических признаков относятся острое начало болезни, выраженные симптомы общей интоксикации – высокая температура тела, озноб, отсутствие аппетита, нарушения сна, боли в глазных яблоках, мышцах всего тела, огл у- шенность или возбуждение нарастающий менинг еальный синдром – головная боль, общая г и- перестезия, тошнота, рвота, изменения брюшных, сухожильных и периостальных рефлексов, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского. Учитывая молниеносное течение менингококковой инфекции, оптимальными сроками диагностики следует считать первые 12 ч от начала болезни. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к полному выздоровлению больных. Однако следует учитывать, что впервые часы болезни могут отсутствовать некоторые опорные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др. В стационаре особое диагностическое значение имеет люмбальная пункция. Давление лик- вора повышено. К исходу первых суток болезни он, как правило, уже мутный, наблюдается клеточно-белковая диссоциация, глобулиновые реакции (Панди, Нонне -Аппельта) резко положительны. Уменьшается содержание в ликворе сахара и хлоридов. В периферической крови высокий лейкоцитоз со сдвигом нейтрофилов влево, со вторых суток – резкое повышение СОЭ. Необходимы бактериологические исследования ликвора, крови, соскобов из геморрагических элементов сыпи, слизи из носоглотки, а также выявление роста противоменингококковых антител в сыворотке крови. Однако отрицательные результаты бактериологических исследований на менингококк нив коей мере не исключают диагноза менингококковой инфекции, если заболевание протекает клинически в типичной форме. На фоне эпидемической вспышки возможен клинико-эпидемиологический диагноз ив случае легких форм менингитов. Дифференциальная диагностика проводится с менингитами, вызванными различной бактериальной флорой пневмококками, гемофильной палочкой, стафилококками, стрептококками, грибами и др. Менингококцемию необходимо отличать от кори, краснухи, болезни Шенлейн - Геноха и др. Лечение. Рано начатая и адекватная терапия позволяет спасти жизнь больного и определяет благоприятный социально -трудовой прогноз. Востром периоде болезни проводится комплексная терапия, включающая назначение этиотропных и патогенетических средств. В этиотропной терапии препаратом выбора является бензилпенициллин, который назначают из расчета тыс. ЕД/кг массы тела больного в сутки. Препарат вводят с интервалом 4 ч внутримышечно (можно чередовать внутримышечное и внутривенное введение пенициллина. Обязательным условием применения бензилпенициллина в этих дозах является одновременное назначение средств, улучшающих его проникновение через гематоэнцефалический барьер. Оптимальным является одновременное назначение кофеин бензоата натрия (в разовой дозе 4 -5 мг/кг), лазикса (0,3-0,6 мг/кг) и изотонических растворов натрия хлорида или глюкозы (15 -20 мл/кг). Эти препараты вводят внутривенно с интервалом 8 ч. Длительность терапии обычно 6-7 сут. Уменьшение дозы пенициллина, также как и отмена указанных патогенетических средств, входе лечения недопустимы. Показанием для отмены является уменьшение цитоза в ликворе ниже клеток в 1 мкл с явным преобладанием лимфоцитов. Антибиотиками резерва являются левомицетина сукцинат, канамицина сульфат и рифампицин. Эти препараты можно использовать при индивидуальной непереносимости пенициллина, отсутствии лечебного эффекта при его применении или для долечивания больных. Левомицетина сукцинат применяют по 1,0-1,5 г внутривенно или внутримышечно через 8 ч, рифампицин – перорально по 0,6 г через 8 ч (для улучшения всасывания запивать ацидин -пепсином или 0,5 г аскорбиновой кислоты в 100 мл воды. Вероятно, перспективным окажется применение новой ампульной формы рифампицина для парентерального введения. В условиях сухого жаркого климата и горно -пустынной местности, особенно при наличии у больных дефицита массы тела, терапия имеет некоторые особенности, что связано с более тяжелым течением инфекции и более частым развитием сочетанных осложнений в виде инфекционно -токсического шока на фоне дегидратации в сочетании с отеком и набуханием мозга. При этом, во -первых, терапия направляется в первую очередь на обеспечение достаточной перфузии тканей, регидратацию и дезинтоксикацию. С этой целью назначают внутривенное введение 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (5% раствора глюкозы, раствора Рингера) с одновременным применением преднизолона в дозе 120 мг (внутривенно) и мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В случаях резкого падения артериального давления дополнительно внутривенно вводят 1 мл 1% раствора мезатона в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Опыт работы показал нецелесообразность применения коллоидных растворов (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин и др) в связи с опасностью развития острой сердечной недостаточности и отека легких (особенно при введении больших количеств этих растворов – доли более. Для купирования преимущественно гипертонической дегидратации предпочтительным является применение изотонических кристаллоидных растворов. При этом скорость и длительность перфузии, общее количество введенной жидкости, глюкокортикоидов, прессорных аминов регулируются в зависимости от уровня артериального давления и диуреза. Необходима регулярная аускультация легких (опасность отека легких. Обязательным в начальной фазе шока является введение внутривенно 10 -20 тыс. ЕД гепарина для профилактики синдрома внутрисосудистого свертывания крови. Второй важной особенностью терапии больных с тяжелыми формами болезни является обоснованное рациональное назначение этиотропных средств. Применение пенициллина, особенно в массивных дозах – 32-40 млн. ЕД в сутки, приводит к резкому ухудшению состояния больных за счет углубления шока и является тактически ошибочным. В этих случаях целесообразно начинать этиотропную терапию с назначения левоми цетина-сукцината по 1,5 г через 8 ч парент е- рально, вплоть до выведения больного из шока. В комплекс лечебных мероприятий обязательно включают постоянную оксигенотерапию (в том числе гипербарическую оксигенацию, регионарную церебральную гипотермию (пузыри со льдом к голове и крупным магистральным сосудам, введение сердечных гликозидов, препаратов калия, антигипоксантов (натрия оксибутират, седуксен). После выведения больного из шока при сохраняющихся признаках отека и набухания головного мозга продолжают терапию, предусматривающую усиление дегидратационных и дезинтоксикационных мероприятий (комплекс диуретиков, введение глюкокортикоидов, антипиретиков, при необходимости – литической смеси) под обязательным контролем введенной и выведенной жидкости, электролитного и кислотно -основного баланса организма. В ряде случаев успешным может оказаться применение сорбционных методов детоксикации (гемо - и плаз- мосорбция). В периоде ранней реконвалесценции тотчас после отмены этиотропных средств назначаю т- ся: препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудах головного мозга (трентал или эмо к- сипин по 2 драже 3 раза вдень или доксиум дог раза вдень в течение 3 нед); препараты «ноотропного» действия, нормализующие процессы тканевого метаболизма головного мозга (пантогам по 1 таблетке 3 раза или пирацетам по 2 капсулы 3 раза или ам и- налон по 2 таблетки 3 раза вдень в течение 6 нед); после завершения лечения препаратами, улучшающими микроциркуляцию, назначаются (с й недели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия пантокрин по 30-40 капель 2 раза вдень или левзея по 30 -40 капель 2 раза вдень или элеутерококк по капель 2 раза вдень в течение 3 нед На протяжении всего периода восстановительного лечения больные получают поливитамины (ундевит, гексавит), кальция глицерофосфат по 0,5 г 2 раза вдень и глютаминовую кислоту 1 г раза вдень. При затяжной санации ликвора (более 30 сут от начала лечения) назначают алоэ по 1 мл подкожно ежедневно в течение 10 дней или пирогенал внутримышечно через день дозы необходимо подбирать индивидуально – начальная доза составляет 25 -50 МПД, затем устанавливают дозу, вызывающую повышение температуры тела до 37,5 -Си повторяется ее введение до прекращения повышения температуры, после чего дозу постепенно повышают на МПД; курс лечения состоит из 10 инъекций. |