цауу. Лобзина - руководство по инфекционным болезням - 1. Руководство поинфекц ионным болезням
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Симптомы и течение. Заболевание начинается с внезапного подъема температуры, до 39,5 -С, развитии симптомов общетоксического синдрома. Лихорадка при благоприятном течении болезни в отсутствии лечения удерживается до 5 -6 нед с последующим медленным лит иче- ским снижением температуры. Патогномоничным признаком болезни является резко выраженная анемия, обусловленная специфическим поражением эритроцитов бартонеллами и последующим падением гемоглобина до 20 -30% от исходного уровня. При тяжелой анемии 10 -больных погибают на й неделе болезни полагают, что причиной смерти вострых случаев является вторичная инфекция, обусловленная сальмонеллами. Диагноз устанавливают по клинико -эпидемиологическим данными подтверждают микроскопическим выявлением барт онелл в мазках крови, окрашенных по Романовскому -Гимзе. Барто- неллы окрашиваются в ярко -красный или пурпурный цвет и отчетливо видны в эритроцитах и макрофагальных клетках. Болезнь Карриона оставляет длительный, очевидно пожизненный иммунитет. Хронизация процесса при отсутствии специфического лечения или вслед за бессимптомной, манифестно не проявившейся первой фазой болезни, ведет к диссеминированному развитию ангиоэндотелиом и разрастанию прилегающей периваскулярной ткани. Перуанская бородавка по сути фактически является крайне выраженным бациллярным ангиоматозом, обусловленной бартонелла б а- циллиформис; ее историческое название отражает местное, более старое, обозначение болезни в сравнении с сосудистыми разрастаниями, вызванными бартонелла Хенсели или квин тана. Лечение весьма эффективно хлорамфениколом или препаратами тетрациклинового ряда. БАЦИЛЛЯРНЫЙ АНГИОМАТОЗ Синоним: эпителиоидный ангиоматоз. Заболевание является проявлением бартонеллезной инфекции и отличается полиморфизмом клинической картины. Его определяют как «псевдоне о- пластическое инфекционное, кожное сосудистое заболевание риккетсиозной природы, нос особенностями бартонеллеза» [Cockerrel et al., 1991]. Он может проявляться в двух формах поражений, заметных на коже, и внекожных. Морфологическую основу болезни составляет аномальная, участковая пролиферация разбухших эндотелиальных клеток, часто выступающих в просвет сосудов в микроциркуляторном русле сосудистой системы. В том случае, когда превалирует поражение поверхностно расположенных сосудов, развивается ангиоматоз кожи в виде беспорядочно локализованных на различных участках тела – от лица до конечностей – одиночных или множественных (дои более у одного больного) безболезненных папул. Последние подобно грибам поднимаются над поверхностью кожи на ножке и достигают величины лимфатических узлов и небольших гемангиом. Сосудистые образования прикрыты сверху истонченным эпителием, при проколе верхушки они обильно кровоточат. Окрашивание срезов в биоптатах с применением серебрения выявляет пери васкулярные эозинофильные агрегаты с гнездным скоплением бактерий, видимых в световом микроскопе как черная переплетающаяся масса палочек. При электронной микроскопии отчетливо видны пле о- морфные бактерии с трехслойной грамотрицательной оболочкой. Клинический диагноз кожной формы бациллярного ангиоматоза основан на сопоставлении манифестной картины страдания и результатов гистологического исследования биоптата. При более глубоком подкожном расположении патологических сосудистых разрастании формируются узловатые сплетения, достигающие нескольких сантиметров в диаметре. Они могут быть обнаружены как диффузно увеличенные узлы, расположенные подкожно на любом участке тела, включая голову и спину. Отмечено, что бациллярный ангиоматоз наиболее часто развивается улиц с иммунодефицитом, особенно у больных СПИДом. Внекожная форма бациллярного ангиоматоза сопровождается развитием лихорадочного состояния, ознобом, ночным потоотделением, анорексией, рвотой, потерей веса. Описаны осложнения со стороны легких, обструкция желчевыводящих путей, абсцессы печени, поражение костного мозга и другие. БАЦИЛЛЯРНЫЙ ПУРПУРНЫЙ ГЕПАТИТ Синоним: пелиозный гепатит. Бациллярный пурпурный гепатит выделен в самостоятельную форму заболевания на основании доминирования симптомов поражения паренхимы печени на фоне общей диссеминации возбудителя в организме, особенно улиц с дефицитом иммунной системы [Perkocha L. А, 1990]. По сути он представляет изолированное продолжение или сопутствующий кожной и внекожной формам бациллярного ангиоматоза процесс. Поражение мелких сосудов печени приводит к формированию в них кист, которые переполняются кровью, сдавливают печеночные клетки, нарушая их функции. Развиваются застойные явления и симптоматика в виде тошноты, рвоты, диареи, вздутия живота на фоне лихорадки и озноба. Одновременно появляется гепатоспленомегалия, анемия, тромбоцитопения и происходит подъем уровня печеночных трансаминаз. Гистологически в биоптатах печени выявляются множественные расширенные капилляры, а также переполненные кровью кавернозные пространства в паренхиме органа. Бартонеллезная этиология страдания может быть подтверждена окраской срезов с применением серебра по Warthing-Starry, микроскопическими электронно -микроскопическим исследованием препаратов. Пелиозный гепатит представляет по сути частный случай так называемого висцерального пе- лиоза брюшной полости. По информации Leong S. S. et al. (1992) «пелиоз является описательным термином редкой (примерно 100 опубликованных кг. случаев) своеобразной патологической нозоформы (enfit y), развивающейся в основном во внутренних крупных органах как множественные крошечные цисты, заполненные кровью, которые также могут быть крупными, до нескольких сантиметров в диаметре. Они могут быть беспорядочно разбросаны в паренхиме пораженной ткани, обычно без явного ограничения клетками. В большинстве опубликованных случаев была затронута печень (те. наблюдался пелиозный гепатит, также могут быть включены другие структуры в ретикулоэндотелиальной системе, такие как селезенка, лимфатические узлы брюшной полости и костный мозг. Описаны редкие примеры поражения почек, надпочечников, поджелудочной железы, легких и желудочно -кишечного тракта. БАРТОНЕЛЛЕЗНЫЙ (РОХАЛИМИЧЕСКИЙ) СИНДРОМ С БАКТЕРИЕМИЕЙ. ЭНД О- КАРДИТЫ Данный синдром отражает пролонгированным комплекс симптомов и признаков, сопровождающихся недомоганием, снижением трудоспособности, анорексией, потерей и рецидивами лихорадки. Симптомы могут сохраняться в течение недель и месяцев, пока наконец не будет установлен диагноз путем выделения возбудителя высевом крови на элективную питательную среду и его последующей идентификации или же в результате геномолекулярного исследования биоптата из лимфатического узла [Lucey D. et al., 1992]. Манифестным проявлением такого состояния, в частности, при бактериемии , обусловленной Вили В. henselae, является развитие эндокардита с признаками сердечной недостаточности. Такие эндокардиты чаще всего выявляются улиц, страдающих хроническим алкоголизмом P.E. et al., 1999]. В таких случаях синдром проявляется постепенным, в течение нескольких месяцев (а возможно и лет) развитием ощущения быстрой утомляемости, появлением умеренной лихорадки, потерей массы тела (до 15 кг) и другими симптомами. Со стороны сердца отмечается систолический аортальный или митральный шумы и нарушение ритма. Энергичная комбинированная терапия антибиотиками приводит к падению температуры и улучшению общего состояния, ноне предотвращает необходимости последующего хирургического замещения пораженных клапанов и продолжения приема ант ибиотиков. Прогноз, лечение и профилактика бартонеллезов. Прогноз бартонеллезной инфекции уч е- ловека полностью зависит от формы его проявления. При болезни Оройя или хронических формах, особенно в отсутствии лечения и развитии морфологических поражений, затрагивающих жизненно важные органы, в частности, клапаны сердца при эндокардитах, он неблагоприятен. Во многих случаях заболевания разрешались спонтанно, без каких -либо последствий в ближайшем и отдаленном будущем. Оптимальные режимы лечения бартонеллезов еще не установлены, но очевидно, что основу их этиотропной терапии составляет применение препаратов группы тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов. Эмпирическое лечение антибиотиками в клинической практике и изучение чувствительности к ним бартонелл in v itro позволяет заключить, что этиотропное лечение во всех случаях, во избежание осложнений, связанных со вторичной инфекцией и для предупреждения длительной бактериемии, должно проводиться энергично и настойчиво с применением любых препаратов, действующих на грамотрицательные бактерии и глубоко проникающих в ткани. Особенно настойчиво лечение должно проводиться при хронических формах бартонеллезов. В частности, лечение бациллярного ангиоматоза занимает от 2 нед до нескольких месяцев, ау ВИЧ-инфицированных, возможно, пожизненно. При этом хороший эффект оказывает эритромицина также доксициклин, миноциклин, тетрациклин, рокситромицин, норфлоксацин и ц и- профлоксацин. Для лечения эндокардитов бартонеллезной этиологии рекомендуется пролонгированный курс антимикробной терапии продолжительностью не менее 4 -6 месс последующим хирургическим удалением пораженных клапанов и продолжением внутривенного введения препарата до 6 нед после операции. Профилактика. Специфическая профилактика бартонеллезов не разработана. Рекомендуется уменьшение тесного общения с кошками. Для снижения опасности заболеваний, обусловленных контактами с инфицированными В кошками, разрабатывается инактивированная вакцина. Предварительные результаты ее испытания продемонстрировали прекращение состояния бактерионосительства в 97% случаев. Профилактика бартонеллеза, связанного с бартонеллами квинтана, основана на полном истреблении вшей в окружении заболевших. БОТУЛИЗМ (Ботулизм (синонимы ихтиизм, аллантиизм; botulism, allanti asis, sausage-poisoning – англ, allantiasis – франц Botulismus Wurst -Vergiftung, Fleischverg iftung – нем) – острая инфекционная болезнь, обусловленная поражением токсинами бактерий ботулизма нервной системы, характеризующаяся парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде. Этиология. Возбудители ботулизма – Clostridium botulinum – представляют собою анаэробные подвижные грамотрицательные палочки. По антигенным свойствам продуцируемых токсинов они подразделяются на 7 серологических типов – А, ВСЕ и G. Оптимальные условия роста вегетативных форм – крайне низкое остаточное давление кислорода (0,40 -1,33 кПа) и температурный режим в пределах 28 -СВ тоже время, прогревание при температуре Св течение 30 мин вызывает их гибель. В неблагоприятных условиях, во внешней среде вегетативные формы возбудителей ботулизма образуют споры. Они чрезвычайно устойчивы к различным физическими химическим факторам, в частности, выдерживают кипячение в течение 4 -5 ч, воздействие высоких концентраций различных дезинфицирующих средств, сохраняются в продуктах, содержащих до 18% поваренной соли. Интерес представляет феномен образования из вегетативных форм при недостаточном их прогревании так называемых дремлющих спор, способных к прорастанию лишь через мес. Споры устойчивы к замораживанию и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому об- лучению. В анаэробных или близких к ним условиях возбудители ботулизма продуцируют специфический летальный нейротоксин, являющийся единственным, но исключительным по силе фактором патогенности. Специально очищенный, доведенный до кристаллической формы, ботул о- токсин может содержать миллионы летальных доз. Ботулинические токсины белковой природы в обычных условиях внешней среды сохраняются до 1 года, в консервированных продуктах годами. Они устойчивы в кислой среде, не инактивируются ферментами пищеварительного тракта, а токсические свойства ботулотоксина Е под влиянием трипсина могут усиливаться в сотни раз. Ботулинические токсины выдерживают высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушаются в продуктах, содержащих различные специи. Токсины сравнительно быстро инактивируются под влиянием щелочей, при кипячении полностью теряют свои токсические свойства в течение нескольких, а под воздействием небольших концентраций калия перманганата, хлора или йода – в течение 15-20 мин. Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств. Несмотря на серологическую специфичность, ботулинические токсины идентичны по механизму патологического воздействия и его клиническим проявлениям. Защитное действие антитоксических сывороток специфично, способность к гетерологической нейтрализации наблюдается лишь у типов Сии, но она выражена значительно слабее (в 4 -10 раз). Эпидемиология. Возбудители ботулизма широко распространены в природе. Вегетативные формы и споры обнаруживаются в кишечнике различных домашних ив особенности диких животных, водоплавающих птиц, рыб . Попадая во внешнюю среду (почву, ил озер и рек, они в спорообразном состоянии длительно сохраняются и накапливаются. Практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб могут содержать споры или вегетативные формы возбудителей ботулизма. Однако заболевание может возникнуть только при употреблении тех из них, которые хранились при анаэробных или близких к ним условиях без предварительной достаточной термической обработки. Это могут быть консервы, особенно домашнего приготовления, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, а также другие продукты, в которых имеются условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообразования. В России чаще регистрируются заболевания, связанные преимущественно с употреблением грибов домашнего консервирования, копченой или вяленой рыбы, в европейских странах – мясных и колбасных изделий, в США – бобовых консервов. Эти продукты чаще вызывают групповые, семейные вспышки заболеваний. Если инфицированный продукт твердофазный (колбаса, копченое мясо, рыба, тов нем возможны «гнездная» инфицирован- ность возбудителями ботулизма и образование токсинов. Поэтому встречаются вспышки, при которых не все лица, употреблявшие один и тот же продукт, болеют. В настоящее время преобладают заболевания, обусловленные отравлениями токсинами А, Вили Е. Таким образом, основным путем заражения является пищевой, обусловленный употреблением консервированных в домашних условиях продуктов питания. Значительно реже встречаются случаи заболевания в результате заражения лишь спорами возбудителей. К ним относятся так называемые раневой ботулизм и ботулизм новорожденных Раневой ботулизм может возникнуть вследствие загрязнения ран, в которых в дальнейшем создаются условия, близкие к анаэробным. При этом из попавших в рану спор прорастают вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксины. При их резорбции развиваются типичные для ботулизма неврологические расстройства. Своеобразной формой раневого ботулизма является ботулизму наркоманов . Заражение осуществляется в результате инъекций или даже накожных скарификаций черного героина (черной смолы, исходный материал для приготовления которого загрязнен почвой и таким образом контаминирован спорами. В случае абсцедирования мест инъекций создаются предпосылки развития заболевания как и при раневом ботулизме. Ботулизм младенцев наблюдается преимущественно у детей первых шести месяцев жизни. Большинство заболевших находились на частичном или полном искусственном вскармливании. При расследовании подобных случаев заболевания споры выделяли из меда, используемого для приготовления питательных смесей. Также споры находили в окружающей ребенка среде почве, бытовой пыли помещений и даже на коже кормящих матерей. Обращает внимание тот факт, что ботулизм младенцев регистрируется исключительно в социально неблагополучных семьях, проживающих в неудовлетворительных санитарно -гигиенических условиях. Вследствие особенностей микрофлоры кишечника младенцев полагают, что попавшие в желудочно - кишечный тракт ребенка споры находят благоприятные условия для прорастания в вегетативные формы и продуцирования токсинов. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности заболевания в результате аэрогенного заражения ботулотоксинам и. В таких случаях всасывание их в кровь происходит через слизистую оболочку дыхательных путей. В естественных условиях подобные заболевания невозможны. Таким образом, эпидемиология ботулизма весьма сложная. Болезнь может развиться вследствие попадания в организм только ботулотоксинов, токсинов и возбудителей или только спор. Следует отметить бурное размножение возбудителей в трупах погибших от ботулизма людей, тушках павших животных, которые становятся своеобразным резервуаром инфекции. Патогенез. В патогенезе ботулизма ведущая роль принадлежит токсину. При обычном заражении (пищевой путь) он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителей – продуцентов яда. Всасывание ботулотоксина происходит через слизистую оболочку проксимальных отделов желудочно -кишечного тракта, начиная с полости рта. Но наиболее значимо поступление токсина через слизистую оболочку желудка и тонкой кишки, откуда он попадает в лимфу ив последующем в кровь, которой разносится по всему организму. Установлено, что ботулинический токсин прочно связывается нервными клетками. При этом поражаются и нервные окончания и мотонейроны передних рогов спинного мозга. Ботулото к- син избирательно воздействует на холинэргические отделы нервной системы, вследствие чего прекращается выделение ацетилхолина в синаптическую щель, а следовательно нарушается нервно-мышечная передача возбуждений (парезы, параличи. Холинэстеразная активность в синапсах практически не изменяется. В первую очередь нарушается иннервация мышц, находящихся в состоянии постоянной и высокодифференцированной функциональной активности (глазодвигательный аппарат, мышцы глотки и гортани. Результатом поражения мотонейронов является также и угнетение функции основных дыхательных мышц вплоть до паралича. Воздействие ботулинических токсинов обратимо и со временем двигательная функция полностью восстанавливается. Угнетению холинэргических процессов предшествует повышение содержания катехоламинов. Вследствие нарушения вегетативной иннервации снижается секреция пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока, развивается стойкий парез жел у- дочно-кишечного тракта. Патогенное действие ботулинических токсинов в значительной степени усиливается при их повторном поступлении в кровь, на фоне радиоактивного облучения или после него. Парезы или параличи межреберных мышц, диафрагмы приводят к острой вентиляционной дыхательной недостаточности с развитием гипоксии и респираторного ацидоза. Нарушению вентиляции легких способствует угнетение функции мышц глотки и гортани, скопление густой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация рвотных масс, пищи, воды. При ботулизме вследствие опосредованного или прямого действия токсина развиваются все разновидности гипоксии – гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная. В конечном итоге она и определяет течение и исходы заболевания. При этом существенна и роль таких вторичных изменений, как аспирационные пневмонии, ателектазы. Из -за гипосаливации воспаляется слизистая оболочка ротоглотки, может развиваться гнойный паротит вследствие восходящей инфекции. Гибель больных обычно наступает от вентиляционной дыхательной недостаточности и очень редко – от внезапной остановки сердца. Нервная система не является единственной мишенью для ботулотоксинов. Установлено, что они способствуют резкому угнетению фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушению метаболизма в эритроцитах, нарушениям трофики. Вместе с содержащей ботулинический токсин пищей в организм больного попадают и возбудители ботулизма, а также, в случае соответствующей контаминации пищевых продуктов, и другие анаэробы (Cl. perfringens, Cl. aedematiens) и их токсические субстанции. Воздействием последних объясняются возможные кратковременные лихорадка и синдром гастроэнтерита в начальном периоде болезни у некоторых больных. Развивающиеся в разгаре болезни парез и угнетение секреции пищеварительных желез ведут к застою пищи и химуса, условиям, близким к анаэробным. При этом вегетативные формы возбудителей ботулизма могут продуцировать токсин, дополнительные поступления которого в кровь оказывают потенцированный токсический эффект. Возможно с этими связаны случаи внезапной смерти больных даже при легком и сред- нетяжелом течении ботулизма. Следовательно, при обычном способе заражения ботулизм является по сути токсикоинфекцией. Естественно, что при этом ведущее значение в развитии болезни принадлежит токсину, поступающему с инфицированными продуктами в желудочно - кишечный тракт. Патогенез раневого ботулизма и ботулизма младенцев отличается тем, что заражение происходит спорами, которые прорастают в анаэробных условиях раны или вследствие особенностей флоры и ферментативной деятельности кишечника грудных детей в вегетативные формы, продуцирующие токсины. Поступление ботулотоксина в кровь дает типичную для ботулизма неврологическую картину заболевания. В таких случаях синдромы гастроэнтерита, общей инфекционной интоксикации отсутствуют. Пока что не изучены условия прорастания и продуциров а- ния токсина в желудочно -кишечном тракте младенцев. Однако остается непреложным факт, что ботулизм как болезнь – следствие токсического поражения нервной системы, причем токсин, вероятно, действует как ферментный яд, что требует ничтожных его количеств для развития тяжелого отравления. Циркуляция ботулотоксина может продолжаться до трех недель. Наблюдаются случаи выявления токсина в крови при отсутствии или стертой клинической картине заболевания. |