цауу. Лобзина - руководство по инфекционным болезням - 1. Руководство поинфекц ионным болезням
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Патогенез. Воротами инфекции чаще является кожа. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожи. В связи с этим заражение наступает даже при кратковременном контакте с водой, содержащей лептоспиры. Возбудитель может проникать также через слизистые оболочки органов пищеварения и конъюнктиву глаз. На месте ворот инфекции никаких воспалительных изменений (« первичного аффекта ») при этом не возникает. Дальнейшее продвижение лептоспир происходит по лимфатическим путям. Нив лимфатических сосудах, нив регионарных лимфатических узлах воспалительных явлений также не развивается. Барьерная роль лимфатических узлов выражена слабо. Лептоспиры легко их преодолевают и заносятся в различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, центральную нервную систему, в которых происходит размножение и накопление лептоспир. По времени это совпадает с инкубационным периодом. Эта фаза патогенеза равняется длительности инкубационного периода (от 4 до 14 дней). Начало болезни (обычно острое) связано с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в кровь (при микроскопии в крови обнаруживаются десятки лептоспир в поле зрения. Тяжесть болезни и выраженность органных поражений зависит не только от серотипа возбудителя, но и от реактивности макроорганизма. Вторичная массивная бактериемия приводит к обсеменению различных органов, где продолжается размножение возбудителей. У погибших от лептоспироза отмечаются многочисленные кровоизлияния, наиболее интенсивные в области скелетных мышц, почек, надпочечников, печени, желудка, селезенки и легких. В печени лептоспиры прикрепляются к поверхности клеток, а также находятся в межклеточном пространстве. Часть лептоспир погибает. Лептоспиры, их токсины и продукты обмена приводят к выраженной интоксикации, которая особенно быстро нарастает впервые дня от начала болезни. Лептоспиры обладают гемолизином, что приводит к разрушению (гемолизу) эритроцитов. Возбудители и их токсические продукты обладают выраженным действием на сосудистую стенку и на свертывающую систему крови. В тяжелых случаях развивается тромбогеморрагический синдром. Желтуха при лептоспирозе носит смешанный характер. Имеет значение отек печеночной ткани, деструктивные и некротические изменения паренхимы, а также гемолиз эритроцитов. В отличие от вирусного гепатита В, несмотря на резко выраженную желтуху, острая печеночная недостаточность развивается редко. Особое место в патогенезе лептоспироза занимает поражение почек. В большинстве случаев летальные исходы связаны с развитием острой почечной недостаточности (уремическая кома). Она возникает в результате непосредственного действия лептоспир и их токсических продуктов жизнедеятельности на клеточную стенку, приводит к тяжелым повреждениям эпителия почечных канальцев, коркового и подкоркового вещества почек, что приводит к нарушению процессов мочеобразования. Следствием этого является олигурия с возможным развитием уремии. В генезе анурии может иметь значение и выраженное снижение АД, что иногда наблюдается при лептоспирозе. Именно в почках наиболее длительно сохраняются лептоспиры (до 40 дней Участи больных (10-35%) лептоспиры преодолевают гематоэнцефаличес кий барьер, что приводит к поражению центральной нервной системы обычно в виде менингитов. Кровоизлияния в надпочечники могут привести к развитию острой недостаточности коры надпочечников. Своеобразными патогномоничным проявлением лептоспироза является поражение скелетных мышц (рабдомиализис), особенно выраженное в икроножных мышцах. В мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокальные некротические и некробиотические изменения. В би о- птатах, сделанных на ранних этапах болезни, выявляют отеки васкул изацию. С помощью им- мунофлюоресцентного метода в этих очагах обнаруживается лептоспирозный антиген. Заживление происходит за счет формирования новых миофибрилл с минимальным фиброзом. Распад мышечной ткани и поражение печени приводят к повышению активности сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и др. Иногда в результате гематогенного заноса развивается специфическое лептоспирозное поражение легких (пневмония, глаз (ириты, ир и- доциклиты), реже других органов. В процессе болезни начинает формироваться иммунитет. До введения в практику антибиотиков у больных лептоспирозом антитела появлялись рано и достигали высоких титров (1:1000 - 1:100000), однако в последние годы при раннем назначении антибиотиков антитела появляются поздно (иногда лишь в периоде реконвалесценции и титры их невысокие. Иммунитет при лептоспирозе типоспецифичен, те. только по отношению к тому серотипу, которым было обусловлено заболевание. Возможно повторное инфицирование другим серотипом лептоспир. Специфический иммунитет сохраняется длительно. В периоде ранней реконвалесценции (обычно после 5 -дневной апирексии) возможен рецидив болезни с возобновлением основных клинических проявлений болезни. При адекватной антибиотикотерапии рецидивы не развиваются. В процессе выздоровления наступает полное очищение организма от лептоспир. Хронических форм лептоспироза не развивается, хотя могут быть резидуальные явления, например снижение зрения после перенесенного лептоспирозного иридоциклита. Симптомы и течение . Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7 -9 дней). Болезнь начинается остро, среди полного здоровья без каких -либо предвестников (продромальных явлений. Появляется озноб, нередко сильный, температура тела быстро достигает высоких цифр (С. Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, жажду. Очень характерным признаком являются сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедра и поясничной области, пальпация их очень болезненна. Участи больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль. Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвигаются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах). При объективном обследовании можно обнаружить гиперемию и одутловатость лица, гипер е- мирована также кожа шеи и верхних отделов грудной клетки (симптом капюшона. Отмечается также инъекция сосудов склер, однако нет признаков конъюнктивита (ощущение инородного тела в глазу, наличие отделяемого и др. Температура тела держится на высоком уровне (лихорадка обычно постоянного типа) в течение 5 -10 дней, затем снижается коротким лизисом. У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3 -12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2 -3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебр и- литет. При более тяжелом течении лептоспироза с 3 -го дня болезни появляется иктеричность склера затем и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких пределах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более. В это же время у 20 - 50% больных появляется экзантема. Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже туловища и конечностей. Сыпь может иметь кореподобный, краснухоподобный, реже скарлат и- ноподобный характер. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулезная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозная экзантема встречается наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает петехиальная сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа. Тромбо- геморрагический синдром проявляется помимо петехиальной сыпи кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, гипотензия, приглушение тонов сердца, на ЭКГ – признаки диффузного поражения миокарда, при более тяжелых формах может отмечаться развернутая клиническая картина специфического лептоспирозного миокардита. Участи больных развиваются умеренно выраженные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаше в виде ринофарингита. Специфическая лептоспирозная пневмония наблюдается редко. Почти у всех больных к 4 -5-му дню болезни отмечается увеличение печени, у половины больных увеличивается селезенка. Печень умеренно болезненна при пальпации. В последние годы участились (с 10 -12% до 30-35%) признаки поражения центральной нервной системы в виде выраженного менингеально го синдрома (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др. При исследовании цереброспинальной жидкости отмечается цитоз (чаше в пределах 400 -500 клеток в 1 мкл) с преобладанием нейтрофилов. В некоторых случаях ликвор изменяется как при гнойном менингите с цитозом до 3 -4 тыс. в 1 мкл ибо- лее с преобладанием нейтрофилов. У большинства больных выявляются признаки поражения почек. Резко снижается количество мочи (до анурии. В моче появляется белок (1 гл и более, при микроскопии можно обнаружить гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. При тяжелом течении болезни нарастает токсикоз, могут появиться признаки уремии (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы. Острая почечная недостаточность является основной причиной смерти больных лептоспироза. По клиническому течению различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы лептоспироза. Проявлениями, характерными для тяжелых форм лептоспироза, служат: развитие желтухи; появление признаков тромбогеморрагического синдрома; острая почечная недостаточность; лептоспирозный менингит. В связи с этим тяжелые формы лептоспироза могут быть желтушными (независимо от серот и- па, обусловившего заболевание, геморрагическими, ренальными, менингеальными и смешанными, при которых наблюдается два и более критерия тяжести. Заболевание, характеризующееся высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, анемией и желтухой, обозначают иногда термином синдром Вайля». У отдельных больных тяжелые формы характеризуются быстрым развитием острой почечной недостаточности без появления желтухи и геморрагического синдрома и могут закончиться летально на 3 -е сутки от начала болезни. Среднетяжелые формы лептоспироза характеризуются развернутой картиной болезни, выраженной лихорадкой, но без желтухи и других критериев тяжелых форм лептоспироза. Легкие формы могут протекать с дневной лихорадкой (до 38 -С, умеренными признаками обшей интоксикации, но без выраженных органных поражений. При исследовании периферической крови вострый период заболевания наблюдается нейтр о- фильный лейкоцитоз (12 -л, повышение СОЭ (до 4 0-60 мм/ч). Осложнения при лептоспирозе могут быть обусловлены как самими лептоспирами, таки наслоившейся вторичной бактериальной инфекцией. К первым относятся менингиты, энцефал и ты, полиневриты, миокардиты, ириты, иридоциклиты, увеиты. С наслоением вторичной инфекции связаны пневмония, отиты, пиелиты, паротиты. К осложнениям, которые наблюдаются только у детей, можно отнести повышение АД, холецистит, панкреатит. Сочетание таких проявлений, как миокардит, водянка желчного пузыря, экзантема, покраснение и припухлость ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи, укладывается в картину синдрома Кавасаки (болезни Кавасаки).В последние годы осложнения стали наблюдаться чаще. Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании лептоспироза необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки (профессия, сезонность, контакт с грызунами и др) и характерную симптоматику. Дифференциальный диагноз следует проводить в зависимости от клинической формы и выраженности (преобладания) органных поражений. Тяжелые желтушные формы лептоспироза приходится дифференцировать с вирусными гепатитами и желтушными формами других инфекционных болезней (псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, сальмонеллез, малярия, сепсис, реже с токсическими гепатитами. При наличии выраженного тромбогеморрагического синдрома – с геморрагическими лихорадками, сепсисом, рикке т- сиозами. При почечной недостаточности – с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Легкие формы лептоспироза дифференцируют от гриппа и других ОРЗ. При появлении менингеального синдрома нужно дифференцировать как от серозных менингитов (паротитный, энтеровирусный, туберкулезный, орнитозный, лимфоцитарный хориоменингит), таки от гнойных (менингококковый, пневмококковый, стрептококковый и др.). Для лабораторного подтверждения диагноза имеют значение данные обычных лабораторных исследований (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменения мочи, повышение количества билирубина, остаточного азота и др. Наиболее информативными являются специфические методы. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя или нарастания титра специфических антител. Лептоспиры впервые дни болезни иногда можно обнаружить в крови с помощью прямой микроскопии в темном поле, с 7 -8 дня можно микроскопировать осадок мочи, а при появлении менинг еальных симптомов и цереброспинальную жидкость. Однако этот метод чаще дает отрицательные результаты (особенно, если больной уже получал антибиотики); этот метод нередко дает и ошибочные результаты, поэтому не нашел широкого применения. Лучшие результаты дает посев крови, мочи, ликвора. В качестве среды можно использовать мл воды с добавлением 0,5 мл сыворотки крови кролика. При отсутствии среды в кровь, взятую для исследования, следует добавить антикоагулянт (лучше натрия оксалат) и тогда лептоспиры сохраняются около 10 дней. Можно использовать заражение животных (хомяков, морских свинок. Наибольшее распространение получили серологические методы (РСК, реакция микроаг г- лютинации). Для исследования берут парные сыворотки (первая до 5 -го дня болезни, вторая через 7-10 дней. Положительными считаются титры 1:10 -1:20 и выше. Более достоверным является нарастание титров антител в 4 раза и выше. При интенсивной антибиотикотерапии положительные результаты серологических реакций иногда появляются поздно (через 30 и более дней от начала заболевания, а иногда не появляются вовсе. Можно обнаружить лептоспиры в биоптатах икроножных мышц (окраска методом серебрения. У погибших лептоспиры могут быть найдены в почках ив печени. Лечение. Основными методами терапии является назначение антибиотиков и введение специфического иммуноглобулина. Для лечения больных тяжелыми формами лептоспироза, осложненными острой почечной недостаточностью, большое значение приобретает патогенетическая терапия. Наиболее эффективным антибиотиком является пенициллин, при непереносимости его можно использовать антибиотики тетрациклиновой группы. Наиболее эффективно лечение, начатое в начальном периоде (до 4 -го дня болезни. Назначают пенициллин в дозе 6 -12 млн. ЕД/сут, при тяжелых формах, протекающих с менингеальным синдромом, дозу увеличивают до млн. ЕД/сут. При начале лечения пенициллином в течение первых 4 -6 ч может развиться реакция Яриша-Герксгеймера. Из тетрациклинов наиболее эффективным является доксициклин (в дозе по 0,1 г 2 раза вдень в течение 7 дней. Препарат дают перорально. При выраженной общей интоксикации и геморрагическом синдроме антибиотики комбинируют с кортикостеро- идными препаратами (преднизолон по 40 -60 мг с постепенным снижением дозы в течение 8 -дней. Противолептоспирозный иммуноглобулин (гамма -глобулин) вводят после предварительной десенсибилизации. В первый день вводят 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина под кожу, через 30 мин под кожу вводят 0,7 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и еще через мин – 10 мл не разведенного иммуноглобулина внутримышечно. На 2 -й и й дни лечения вводят по 5 мл (при тяжелых формах по 10 мл) не разведенного иммуноглобулина внутримышечно. Назначают комплекс витаминов, симптоматическое лечение. При развитии острой почечной недостаточности проводят комплекс соответствующих лечебных мероприятий (см. Методы интенсивной терапии). Прогноз. Исход заболевания зависит от тяжести клинической формы. В США за 1974 -1981 гг. смертность составила в среднем 7,1 % (от 2,5 допри желтушных формах она колебалась от 15 до 48%, ау мужчин старше 50 лет она равнялась Профилактика и мероприятия в очаге. Охрана источников водоснабжения от загрязнения. Зашита продуктов от грызунов . Вакцинация животных. По эпидемиологическим показаниям может проводиться вакцинация людей. Больные опасности для окружающих не представляют. СОДОКУ (SODOCU) Содоку (синонимы болезнь от укуса крыс, лихорадка от укуса крыс, стрептобациллез, г а- верхильская лихорадка, Sodocu, streptobacillosis) объединяет два сходных по клинической картине заболевания, обусловленные спирохетой (Spirillum minus) и стрептобациллой (Streptobacillus moniliformis). Первое из них называлось содоку, второе – стрептобацилле- зом, гаверхильской лихорадкой. Объединяет их наличие укуса крысы в анамнезе исходная клиническая симптоматика. Этиология. Спирохета представляет собой короткую спириллу (длина от 2 до 4 мкм, ширина мкм, имеет 2-3 завитка, редко длину до 10 мкм и более 5 завитков. Подвижна, хорошо окрашивается по Романовскому -Гимзе. Плохо растет на питательных средах, патогенна для крыс, беглых мышей, морских свинок, обезьян. Чувствительна к пенициллину, тетрациклину. Стрептобацилла представляет собой аэробную грамположительную, полиморфную палочку. Высокопатогенна для белых мышей. Чувствительна к пенициллину, стрептомицину, тетраци к- линам. Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции спирохет – крысы и реже другие животные (ласки, белки, кролики, собаки. Резервуаром стрептобацилл являются только крысы. Заражение наступает при укусах. Заражение стрептобациллами иногда происходит через загрязненные продукты (молоко. От человека к человеку заболевание не передается. Патогенез. Внедрение возбудителя в организм происходит через поврежденные кожные покровы далее инфекция продвигается по лимфатическим путям с образованием лимфангитов и лимфаденитов. На месте внедрения образуется первичный аффект. Затем возбудитель проникает в кровь, гематогенно заносится в органы ретикулоэндотелиальной системы, где он фиксируется и обусловливает повторную генерализацию инфекционного процесса (повторные приступы болезни). |