цауу. Лобзина - руководство по инфекционным болезням - 1. Руководство поинфекц ионным болезням
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Прогноз. Вовремя эпидемий (до введения в практику антибиотиков) летальность достигала и выше, в настоящее время она менее Профилактика Раннее выявление, изоляция и госпитализация больных, борьба со вшивостью. Специфическая профилактика не разработана. КЛЕЩЕВОЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ (Синонимы: клещевая возвратная лихорадка, эндемический возвратный тиф, американский возвратный тиф, африканский возвратный тиф.) Клещевой возвратный тиф – острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, вызываемое боррелиями, проявляющееся лихорадочными рецидивирующими приступами и явлениями общей интоксикации. Главным резервуаром инфекции в природе и переносчиками являются аргасовые клещи. Этиология. Возбудители клещевого возвратного тифа относятся к роду Borrelia. В настоящее время известно около 30 видов боррелий, из которых более половины патогенны для человека. По морфологии представляют собой слегка уплощенную ундулирующую спираль, состоящую из осевой нити, вокруг которой накручена цитоплазма. Длина боррелий от 8 до 50 мкм, толщина от 0,25 до 0,4 мкм. Завитки крупные, числом от 4 до 12, редко больше, с глубиной завитка до 1,5 мкм. Размножаются боррелий поперечным делением. Во внешней среде возбудитель клещевого возвратного тифа сохраняется непродолжительное время. Плохо растет на питательных средах. При окраске по Романовскому прокрашивается в фиолетовый цвет Эпидемиология Клещевой возвратный тиф эндемичен практически для всех районов суме- ренным, субтропическими тропическим климатом и встречается на всех континентах, за исключением Австралии и Антарктиды. Сформировавшиеся природные очаги в нашей стране встречаются на Северном Кавказе. За рубежом, на азиатском континенте заболевания регистрируются в Афганистане, Индии, Израиле, Иордании, Иране, Ираке, Западном Китае, Ливане, Пакистане, Саудовской Аравии, Сирии, Турции и др. В Европе – в Испании, Португалии, странах Балканского полуострова. В Америке – в южных штатах США, Венесуэле, Колумбии, Мексике, Гватемале, Панаме и др. В Африке – повсеместно, наиболее высок уровень заболеваемости на востоке континента. Патогенез. Вовремя сосания крови вместе со слюной клеща, ау некоторых видов и с коксальной жидкостью, боррелий попадают в ранку на месте присасывания, оттуда стоком крови разносятся по всему организму, попадая в сосуды различных внутренних органов. Там они интенсивно размножаются и спустя некоторое время выходят в периферическую кровь, где, разрушаясь, обусловливают выработку иммунокомпетентными клетками специфических антител. При массовой гибели боррелий в кровь попадает большое количество пирогенных веществ, которые обусловливают наступление лихорадочного приступа. Часть боррелий , оказавшихся резистентными к вырабатываемым антителам, в свою очередь приводят к появлению следующего приступа лихорадки. Каждый последующий приступ становится короче, а период апирексии – длиннее. Симптомы и течение. На месте укуса клеща, через несколько минут, появляются гиперемия, побагровение кожи и образуется узелок диаметром до 1 мм. Спустя сутки узелок превращается в темно-вишневую папулу, окруженную красно -синим геморрагическим кольцом диаметром до мм, ширина кольца 2 -5 мм. На протяжении последующих суток кольцо бледнеет, контуры его размываются и, наконец, оно исчезает. Папула постепенно приобретает розовый цвет и сохраняется на протяжении 2 -4 нед. Появление дерматологических элементов, возникающих в местах укуса клеща, сопровождается зудом, который начинает беспокоить человека на 2 -й день после нападения клещей, и сохраняется на протяжении 10 -20 дней, а в некоторых случаях и более 2 мес. Нередко из -за выраженного зуда при расчесах присоединяется вторичная инфекция, в результате чего образуются долго незаживающие язвы. Инкубационный период продолжается от 4 до 16 дней (чаще 6 -12), но иногда затягивается до дней. Продромальные явления заключаются в незначительной головной боли, чувстве разбитости, слабости, ломоте во всем теле и обычно наблюдаются лишь участи больных. Начало болезни, как правило, острое и сопровождается ознобом, температура тела быстро достигает С. Больные жалуются на сильную головную боль, выраженную слабость, жажду, боли в крупных суставах. На высоте лихорадки в 10-20% случаев отмечается гиперестезия кожи и гиперакузия. Наблюдается бреди даже кратковременная потеря сознания. Вначале больные возбуждены, часто меняют положение в кровати, у них нарушается сон больной как бы погружается в глубокую дремоту, нередко разговаривает во сне. Иногда повышение температуры сопровождается тошнотой и рвотой. Первый лихорадочный приступ длится от 1 до 3 дней (редко 4 дня. После короткого периода апирексии, обычно около одних суток, наступает следующий приступ, который длится 5 -дней, в свою очередь заканчивается ремиссией с длительностью в 2 -3 дня. Последующие приступы становятся короче, а периоды апирексии длиннее, всего их может быть 10 -20. Вовремя лихорадки больные ощущают неоднократно повторяющиеся на протяжении всего лихорадочного приступа озноб, затем жар и, наконец, наступает потоотделение, которое может быть либо умеренным, либо обильным. Длительность этих фаз всегда непостоянна и колеблется в пределах от 5-10 мин до 2 ч, при этом после потоотделения температура тела падает всего на Си, как правило, держится на субфебрильных и фебрильных цифрах. Температура тела нормализуется лишь по окончании лихорадочной волны и наступления периода апирексии. На высоте лихорадки лицо больного гиперемировано, пульс учащен и соответствует температуре тела. Тоны сердца приглушены, артериальное давление несколько понижается. Со стороны органов дыхания патологии не выявляется. Язык сухой, часто обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Рано увеличиваются, хотя и умеренно, размеры печении селезенки (увеличение печени обычно обнаруживается со 2 -го, селезенки – с го дня болезни). Для картины крови характерна незначительная гипохромная анемия. Наблюдается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (дол, число эозинофилов 3-5%, СОЭ – 20-30 мм/ч. В 20- 30% случаев отмечается повышение уровня общего билирубина и активности трансаминаз, который достаточно быстро нормализуются с назначением этиотропного лечения. По выздоровлении довольно быстро восстанавливается работоспособность. В большинстве случаев клещевой возвратный тиф – заболевание доброкачественное. Летальные случаи встречаются как исключение и, как правило, при африканском типе заболевания (возбудитель – Borrelia Осложнения наблюдаются редко и чаще всего связаны с поражением органа зрения – ириты, иридоциклиты. Данные литературы свидетельствуют также о таких осложнениях, как острый токсический гепатит, пневмония, менингит, инфекционный психоз, невриты. В последние лет они практически не встречаются благодаря раннему применению антибиотиков. Гуморальный иммунитет нестоек, но выработка специфических антител происходит довольно рано (со го дня болезни) и идет очень активно, продолжаясь в среднем около 2 мес, после чего в течение последующих 8 -10 мес. наблюдается снижение уровня специфических антител в периферической крови. Диагноз и дифференциальный диагноз. Основывается на эпидемиологическом анамнезе, данных осмотра кожных покровов (обнаружение зудящих папул в местах присасывания клещей, клинической картине болезни – наличие характерных лихорадочных приступов, сменяющихся периодами апирексии, и на лабораторной диагностике. Клещевой возвратный тиф необходимо дифференцировать от малярии, лихорадки паппатачи, европейского (вшивого) возвратного тифа. Картина лихорадочной кривой при клещевом возвратном тифе во многом напоминает малярию, но точная дифференциальная диагностика может быть проведена лишь с помощью микроскопии мазков крови. При лихорадке паппатачи наблюдается одна волна лихорадки, которая длится в большинстве случаев 3 дня и только у 10% больных – 4 дня и более. Характерными симптомами при этой патологии являются симптом Пика, первый и второй симптомы Тауссига, лейкопения (2,5 -4×10 л. Определенные трудности, связанные со схожестью клинических проявлений, возникают при дифференцировке клещевого возвратного тифа от европейского (вшивого) возвратного тифа. При последнем более выражены симптомы интоксикации и лихорадка, во много раз чаще встречаются тяжелые формы. Окончательная диагностика, как ив случае малярии, возможна только при лабораторном исследовании. Лабораторная диагностика клещевого возвратного тифа проводится путем микроскопического изучения окрашенных по Романовскому мазков и толстой капли крови больных. Кровь от больного рекомендуется брать каждые 4 -6 ч 2-3 раза вдень, поскольку приданной патологии зависимости наличия возбудителя в крови от температуры тела, как правило, не существует. В ряде случаев обнаружить боррелий в крови не удается, что связано с малочисленностью их в исследуемом материале. Поэтому рекомендуется 0,1 -1 мл крови больного подкожно или внутри- брюшинно ввести лабораторным животным (морской свинке, белой мыши, в крови которых через 1-5 дней появляется большое количество боррелий. В последнее время для серологической диагностики клещевого возвратного тифа используют методы непрямой иммунофлюоре с- ценции и энзим меченых антител. Диагностическим считается четырехкратное нарастание титров антител в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10 -15 дней. Лечение. Боррелий чувствительны к широкому спектру антибактериальных препаратов. Для воздействия на возбудителя чаще используют пенициллин по 200-300 тыс. ЕД через 4 ч в течение дней) или антибиотики тетрациклинового ряда (по 0,3-0,4 г 4 раза в сутки на протяжении дней. Хорошие результаты получены от применения цефалоспоринов (Кефзол по 1 г раза в сутки на протяжении 5 дней. На фоне лечения температура у больных обычно нормализуется впервые сутки применения антибиотиков. Профилактика и меры в очаге. Специфическая профилактика не разработана. Основные меры профилактики прежде всего направлены на предотвращение нападения клещей на человека. Истребительные мероприятия проводят в заклещевленных жилых и хозяйственных постройках человека с применением различных акарицидов (Карбофос, Дихлофос. Для индивидуальной защиты с успехом используют репелленты (ДЭТА, Дифтолар, Редет, Пермет). КЛЕЩЕВОЙ ЛАЙМ -БОРРЕЛИОЗ (Синонимы: болезнь Лайма, Лайм -боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз.) В настоящее время болезнь Лайма (БЛ) (Lyme d isease – англ, la maladie de Lyme – франц, Die Lyme- Krankheit – нем) рассматривается как природноочаговое, инфекционное, полисистемное заболевание со сложным патогенезом, включающим комплекс иммуноопосредованных р е- акций. Различные клинические проявления БЛ были давно известны и описаны как самостоятельные заболевания или как синдромы неясной этиологии хроническая мигрирующая эритема, эритема Афцелиуса, клещевая кольцевидная эритема, акродерматит, хронический атрофический а к- родерматит, лимфоденоз кожи, серозный менингит, радикулоневрит, лимфоцитарный менинг о- радикулоневрит Баннварта (синдром Баннварта), хронический артрит и др. В 1981 г. была установлена спирохетозная этиология этих проявлений, после чего можно было уже говорить о заболевании как нозологической форме с различными клиническими проявлениями. Болезнь Лайма впервые описана в 1975 г. как локальная вспышка артритов в г. Лайм, штат Коннектикут (США развивается после укуса иксодовых клещей, инфицированных боррели я- ми. В последующие годы в результате исследований выяснилось, что географический спектр распространения этой инфекции значительно шире. Заболевание встречается не только в Северной Америке, но и во многих странах Европы и Азии. Широко распространен клещевой Лайм-боррелиоз и на территории России. БЛ в нашей стране впервые была серологически верифицирована в 1985 г, в 1991 г. включена в официальный перечень нозологических форм, имеющихся в России. Большая работа по изучению данной инфекции и распространению накопленного опыта проведена под руководством Э.И. Коренберга в республиканском центре изучения боррелиозов (НИИ ЭМ им, Н.Ф. Гамалеи РАМН). Этиология. Семейство Spirochaetaceae, род Borrelia, включает значительное число возбудителей заболеваний человека и животных. В 1984 г. Р. Джонсоном был описан новый вид боррелий – Borrelia bitrgdorferi, получивший свое название в честь американского микробиолога W. Burgdorfer, впервые выделившего в 1981 г. боррелий из кишечника иксодовых клещей. Была доказана связь вспышки артритов в городке Лайм с выделенными боррелиями. Спирохета Borrelia burgdorferi по форме напоминает штопорообразно извитую спираль, состоящую из осевой нити, вокруг которой расположена цитоплазма, ее длина от 11 до 25 мкм и ширина 0,18-0,25 мкм размеры меняются в разных хозяевах и при культивировании. Завитки неравномерные, при витальном наблюдении совершают медленные вращательные движения. Обнаружены как право, таки левовращающие формы (патогенетическое значение до настоящего времени неизвестно. В морфологическом отношении эти спирохеты более сходны стр е- понемами, однако крупнее их. Они имеют группы поверхностных антигенов Osp A, Osp В и С, которые и определяют различие отдельных штаммов. Относятся к грамотрицательным бактериям. Анилиновыми красителями окрашиваются более интенсивно, чем трепонемы, и несколько слабее других боррелий. Как и другие боррелий, культивируются в модифицированной среде Kelly (селективная среда BSK -K5). До самого недавнего времени считалось, что возбудителем болезни Лайма является одна единственная боррелия – Borrelia burgdorferi. Однако некоторые различия в белковом составе изоля- тов боррелий из различных природных очагов позволили изначально предполагать, что Лайм - боррелиоз этиологически неоднороден. В настоящее время выделено более 10 геномных групп, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato, которые неравномерно распределены поземному шару. В Евразии обнаружены группы В. burgdorferi sensu stricto, В. garinii, В. garinii (тип NT29), В. afielii, В. группа VS116), В. lusitaniae (группа PotiB2), B. japonica, В. tanukii и В. turdae, а в Америке группы Borrelia burgdorferi s. s., B. andersonii (группа DN127), 21038, CA55 и 25015. Что касается обнаруженной в Японии B. japonica, то она, по всей видимости, непатогенна для человека. Следует заметить, что на сегодняшний день патогенный потенциал группы VS116 (В) также неизвестен. Результаты исследований и клинических наблюдений последних лет позволяют предполагать, что от вида боррелий может зависеть характер органных поражений у пациента. Так, получены данные о существовании ассоциации между В. garinii и неврологическими проявлениями, В. burgdorferi s. s. и Лайм -артритом, В. afielii и хроническим атрофическим дерматитом. Следовательно, наблюдаемые различия в клинической картине течения болезни Лайма у больных в различных точках нозоареала этой инфекции могут иметь в своей основе генетическую гетерогенность комплекса В. burgdorferi sensu lato. Учитывая все эти факты, в настоящее время под термином Болезнь Лайма принято подразумевать целую группу эти о- логически самостоятельных иксодовых клещевых боррелиозов. На этапе накопления знаний о боррелиозах, учитывая общность эпидемиологии, сходство патогенеза и клинических проявлений, вполне приемлемо объединение их под общим названием «иксодовые клещевые боррелиозы», или болезнь Лайма, отдавая дань первому описанному клещевому иксодовому боррелиозу. Эпидемиология. Природные очаги болезни Лайма приурочены главным образом клееным ландшафтам умеренного климатического пояса. В США основными переносчиками являются пастбищные клещи Ixodes scapularis (старое видовое название I. dammini), меньшее значение имеют I. pacificus, в евроазиатской части ее нозоареала – два широко распространенных вида иксодовых клещей таежный ( I. persulcatus) и лесной (I. ricinus). На территории России таежный клещ имеет первостепенное эпидемиологическое и эпизоотологическое значение как переносчик, более эффективен, чем I. ricinus. Личинки клещей чаще паразитируют на мелких грызунах, нимфы и половозрелые особи – на многих позвоночных, в основном лесных животных. Определенная эпидемиологическая роль принадлежит собакам. Естественная зараженность клещей боррелиями в эндемичных очагах достигает 60%. Доказана возможность симбиоза нескольких видов боррелий водном клеще . Одновременная зараженность иксодовых клещей возбудителями клещевого энцефалита и болезни Лайма определяет существование сопряженных природных очагов этих двух инфекций, что создает предпосылки для одновременного инфицирования людей и развития микст -инфекции. Заражение человека происходит трансмиссивным путем. Возбудитель инокулируется при укусе клеща сего слюной. Не исключен, но и окончательно не доказан иной путь заражения, например, алиментарный (подобно клещевому энцефалиту. Возможна трансплацентарна я передача боррелий при беременности от матери плоду, что может объяснять довольно высокий процент больных дошкольного и младшего школьного возраста. Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая, а возможно и абсолютная. От больного здоровому человеку инфекция не передается. Для первичных заражений характерна весенне - летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей (с апреля по октябрь. Заражение происходит вовремя посещения леса, в ряде городов – в лесопарках внутригородской черты. По уровню заболеваемости эта инфекция занимает в нашей стране одно из первых мест среди всех природно-очаговых зоонозов. Патогенез. При заражении вместе присасывания клеща обычно развивается комплекс воспал и- тельно-аллергических изменений кожи, проявляющихся в виде специфической, характерной для БЛ эритемы. Локальная персистенция возбудителя на протяжении определенного периода времени обусловливает особенности клинической картины – относительно удовлетворительное самочувствие, слабовыраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других характерных для БЛ проявлений, запоздание иммунного ответа. При прогрессировании болезни (или у больных без локальной фазы сразу) в патогенезе сим- птомокомплексов имеет значение гематогенный, возможно, лимфогенный путь распространения боррелий от места внедрения к внутренним органам, суставам, лимфатическим образованиям периневральный, а в дальнейшем и ростральный с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек. При попадании возбудителя в различные органы и ткани происходит активное раздражение иммунной системы, что приводит к генерализованному и местному гуморальному и клеточному гипериммунному ответу. На этой стадии заболевания выработка антител и затем IgG происходит в ответ на появление флагеллярного жгутикового антигена боррелий массой 41 кД. Важным иммуногеном в патогенезе являются поверхностные белки С, которые характерны преимущественно для европейских штаммов. В случае прогрессиров а- ния болезни (отсутствие или недостаточное лечение) расширяется спектр антител к антигенам спирохеты (к полипептидам от 16 до 93 кД), что ведет к длительной выработке IgM и IgG. Повышается количество циркулирующих иммунных комплексов. Иммунные комплексы могут формироваться ив пораженных тканях, которые активируют основные факторы воспаления генерацию лейкотаксических стимулов и фагоцитоз. Характерной особенностью является наличие лимфоплазматических инфильтратов, обнаруживаемых в коже, подкожной клетчатке, лимфатических узлах, селезенке, мозге, периферических ганглиях. Клеточный иммунный ответ формируется по мере прогрессирования заболевания, при этом наибольшая реактивность мон о- нуклеарных клеток проявляется в тканях мишенях. Повышается уровень Т-хелперов и Т- супрессоров, индекс стимуляции лимфоцитов крови. Установлено, что степень изменения клеточного звена иммунной системы зависит от тяжести течения заболевания. Ведущую роль в патогенезе артритов несут липосахариды, входящие в состав боррелий, которые стимулируют секрецию интерлейкина -1 клетками моноцитарно -макрофагального ряда, некоторыми Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами и др. Интерлейкин -1 в свою очередь стимулирует секрецию простагландинов и коллагеназы синовиальной тканью, те. активирует воспаление в суставах, что приводит к резорбции кости, деструкции хряща, стимулирует образование панну- са. Замедленный иммунный ответ, связанный с относительно поздней и слабовыраженной борр е- лемией, развитие аутоиммунных реакций и возможность внутриклеточной персистенции возбудителя являются одними из основных причин хронизации инфекции. |