Lobzin-Rukovodstvo_po_infektsionnym_boleznyam_Tom — копия. Руководство поинфекц ионным болезням
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Осложнения. Частое осложнение аскаридоза – непроходимость кишечника, которая обусловлена закрытием просвета кишечника клубком из аскарид или вследствие нарушения нервно - мышечной регуляции тонуса кишки. При пальпации живота у больных с подобными осложнениями можно прощупать округлую, тестоватой консистенции опухоль – клубок из аскарид, который может локализоваться в любом отрезке кишечника. В некоторых случаях при тонкой брюшной стенке можно прощупать тела отдельных гельминтов в просвете кишки. Тяжелым осложнением аскаридоза является проникновение гельминтов в желчные протоки и желчный пузырь. В этих случаях возникают сильные боли, не снимаемые даже наркотическими анальгетиками. На фоне этих приступов часто возникает рвота и со рвотными массами иногда выделяются гельминты. В случаях возникновения холангиогепатита и механической закупорки аскаридами общего желчного протока возникает желтуха. Температура при развитии осложнений может быть септического характера с потрясающими ознобами. В результате присоединения бактериальной инфекции нередко возникают гнойный холангит и множественные абсцессы печени, которые в свою очередь могут осложниться перитонитом, гнойным плевритом, сепсисом, абсцессами в брюшной полости. Проникновение аскарид в протоки поджелудочной железы вызывает острый панкреатит. Попадание их в червеобразный отросток становится причиной аппендицита или аппендикулярных колик без воспалительных проявлений. В некоторых случаях аскариды, поднимаясь по пищеварительному тракту, достигают глотки и уже отсюда заползают вдыхательные пути, что становится причиной смерти от асфиксии. В редких случаях аскариды обнаруживают в мочеполовых органах, слезно -носовом канале, евстахиевой трубе, среднем ухе, наружном слуховом проходе, околопочечной клетчатке. Инвазия аскаридами отягощает течение различных инфекционных и неинфекционных заболеваний, нарушает иммуногенез при инфекционных заболеваниях. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика аскаридоза в миграционной стадии основывается на распознавании эозинофильных инфильтратов с учетом клинико - рентгенологических, гематологических и иммунологических данных. Рентгенологическая картина этих инфильтратов может симулировать туберкулез, пневмонию, опухоль легкого. Основное отличие инфильтратов при аскаридозе – быстрое их исчезновение без каких -либо остаточных явлений. Подобные инфильтраты могут обнаруживаться и при других гельминтозах – ан- килостомидозах и стронгилоидозе. Достоверное установление аскаридоза впервой фазе основано на обнаружении личинок аскарид в мокроте и постановке иммунологических реакций, обнаруживающих в крови больных специфические антитела. В кишечной стадии заболевания основным методом является исследование калана яйца аскарид . Если яйца обнаруживаются в дуоденальном содержимом, то это может свидетельствовать о наличии паразитов в желчных и панкреатических протоках. Однако иногда в кишечнике находятся паразиты одного пола, тогда обнаружить их можно рентгенол о- гически. После приема больным контрастной массы аскариды в виде полосок просветления шириною 0,4-0,6 см выявляются на экране. Лечение. Каждый инвазированный аскаридами подлежит лечению. Для дегельминтизации применяются гексилрезорцин, кислород, левамизол, мебендазол, нафтамо н, пиперазина адипи- нат, пирантел памоат, цветки пижмы, цветки полыни цитварной. При лечении гексилрезорцином за сутки до лечения исключают из пищи мясо, алкоголь и назначают легкую диету. На второй день диеты вместо завтрака принимается лекарство, которое быстро проглатывается и запивается достаточным количеством воды (нельзя разжевывать и оставлять в ротовой полости. Пищу вдень лечения нельзя принимать в течение 5 часов после приема препарата, однако можно пить воду. Через 2 часа от начала лечения дают солевое слабительное г магния сульфата. Лечение повторяют в течение 3 дней, после чего делают анализ калана яйца аскарид, при их обнаружении лечение повторяют вновь. Взрослыми детям старше 12 лет назначают 1 г гексилрезорцина на прием вдень, детям 8 -12 лет – 0,8 глет г и до 6 лет – 0,1 г/год жизни. Кислород – весьма эффективное средство при аскаридозе. Его вводят утром натощак 2 дня подряд через желудочный или дуоденальный зонд в количестве 1,25 -1,5 литра медленно, порциями по 100-200 мл в течение не менее 15 мин. Детям до 11 лет жизни количество газа рассчитывается, исходя из 100 мл на год жизни. Противопоказан при язвенной болезни, опухолях желудо ч- но-кишечного тракта, воспалительных заболеваниях в брюшной полости, во 2 и 3 триместре беременности. Левамизол (аскаридол, декарис, кетракс, левотетрамизол, тенизол) является препаратом выбора при аскаридозе. Хорошо переносится, стимулирует иммунную систему. Назначают на ночь водной дозе 120-150 мг взрослому человеку, детям – 2,5 мг/кг массы тела. При необходимости лечение можно повторить через неделю. Левамизол противопоказан при лейкопении. Мебендазол (антиокс, вермокс, мебензол, сирбен) назначают взрослым 100 мг 2 раза вдень в течение 3 дней, детям до 10 лет – 50 мг. Противопоказан приберем енности. Нафтамон (алкопар) применяется для лечения аскаридоза в условиях стационара. Назначают за часа до завтрака по 5 г взрослыми детям до 10 лет, запивая молоком или фруктовым соком; детям от 3 до 5 лет – по 2-2,5 г, от 6 до 7 лет – по 3 г, от 8 до 9 лет – по 4 г в течение 3-5 дней. Повторный курс лечения возможен через 2 -3 недели. Противопоказан при беременности, заболеваниях печени, выраженных анемиях. У препарата довольно выражены побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, иногда боли в животе. Пиперазина адипинат (адипалит, антепар, вермикомпрен, гелмиразин) назначается внутрь взрослому – по 1,5-2 г 2 раза вдень в течение 2 дней. Может быть назначен в последнем триместре беременности. Показан при обструкции кишечника или желчных ходов гельминтами. Возможны побочные эффекты тошнота, рвота, кишечные колики, понос, аллергические реакции, сонливость. Противопоказан при эпилепсии, болезнях печени, почечной недостаточности. Пирантел памоат (антиминт, комбантрин, стронгид и др) назначают взрослыми детям старше лет водной дозе 11 мг/кг массы тела 1 разв сутки после завтрака. Противопоказан при беременности, а также лицам с заболеваниями печени. Цветки пижмы применяют в форме настоя по 1 столовой ложке 3 раза вдень. Цветки полыни цитварной назначают по 5 г на прием (с сахаром, медом, вареньем) 3 раза вдень за 2 часа до еды. Курс лечения 3 дня. В первый день – легкая диета, на ночь – слабительное, вой и й день дают препарат, после последнего приема дают слабительное на ночь Прогноз при неосложненном аскаридозе благоприятный, при развитии осложнений – серьез- ный. Профилактика и меры в очаге. В профилактике аскаридоза большое значение имеет санитарное благоустройство населенных мест. Удобрение почвы допустимо только компостиро ванными фекалиями. При обнаружении аскаридоза в интенсивных очагах хотя бы у одного человека проводится лечение всех проживающих на данной усадьбе. Когда пораженность достигает и выше, плановое лечение проводят 2 раза в год всем проживающим на данной местности. При единичных случаях гельминтоза лечат только тех лиц, в кале которых обнаружены яйца аскарид. Гельминтов, выделившихся у больного после лечения, кипятят или сжигают, испражнения заливают кипятком и выдерживают в закрытом сосуде 40 мин. ТОКСОКАРОЗ (Токсокароз (Toxocarosis – лат) – зоонозное заболевание, обусловленное паразитированием в организме человека круглых червей рода Тохоса а, часто протекающее с поражением внутренних органов и глаз. Этиология. Возбудителями токсокароза являются нематоды семейства Anisakidae (Skrjabin et Korokhin, 1945), рода Тохосаrа (Stiles, 1905): Тохоса а canis (гельминт, поражающий главным образом представителей семейства псовых и имеющий наиболее важное эпидемиологическое значение для человека) и Тохосаrа mystax (гельминт семейства кошачьих, чья роль в патологии человека пока не доказана. Размеры половозрелых гельминтов Тохосаrа canis составляют от 4 до 18 см. На головном конце имеются вздутия кутикулы, которые образуют боковые крылья размером 2,3×0,3 мм, являющиеся важным дифференциально -морфологическим признаком токсокар. Зрелые инвазионные яйца токсокар с толстой, плотной, мелкобугристую оболочкой, содержат живую личинку. У облигатных хозяев (собаки, волки, лисицы, песцы и другие представители семейства псовых) взрослые паразиты локализуются в желудке и тонком кишечнике. Средняя продолжительность жизни половозрелых особей составляет 4 мес, при этом самка Т. canis откладывает более тыс. яиц в сутки. В почве яйца длительное время сохраняют жизнеспособность и инвазион- ность. Широкое распространение токсокароза среди животных обусловлено передачей возбудителя не только алиментарным путем, но и трансплацентарным, а также трансмаммарным и передачей паразитов через резервуарных хозяев. Эпидемиология. Источником инвазии для людей являются собаки, загрязняющие почву яйцами токсокар, которые выделяются с фекалиями. Больные люди не являются источником инвазии, так как в их организме цикл развития неполный (половозрелые формы не образуются). Инфицированность собак токсокарами поданным Т. Glickman, P. M. Shantz (1981) в среднем составляет 15,2%. Эпидемиологически значимым является фактор загрязнения окружающей среды фекалиями собак, что приводит к значительной обсемененности почвы яйцами токсокар с колебаниями от 1-3% до 57-60 % положительных проб [А.Я. Лысенко и др, Наиболее часто болеют дети. Установлена относительно высокая пораженность токсокарозом некоторых профессиональных групп (ветеринары, автоводители и автослесари, рабочие коммунального хозяйства, садоводы-любители). Важное значение в распространении токсокароза имеют бытовые насекомые, особенно тараканы. Исследования, проведенные в Японии показали, что тараканы поедают значительное количество яиц токсокар (до 170 в эксперименте, при этом до 25% выделяются ими в жизнеспособном состоянии. Патогенез. Заражение человека происходит при проглатывании инвазионных яиц токсокар. В проксимальном отделе тонкого кишечника из яиц выходят личинки, которые через слизистую оболочку проникают в кровоток, затем заносятся в печень и правую половину сердца. Попав в легочную артерию, личинки продолжают миграцию и переходят из капилляров в легочную вену, достигают левой половины сердца и затем разносятся артериальной кровью по органами тканям. Циркулируя по сосудистой системе, они достигают пункта, где диаметр сосуда не позволяет двигаться им дальше (диаметр личинки 0,02 мм. Здесь они покидают кровяное русло, внедряясь в окружающие ткани. Личинки токсокар оседают в печени, легких, сердце, почках, поджелудочной железе , головном мозге, глазах и других органах и тканях, сохраняя жизнеспособность в течение месяцев и лет, пребывая в дремлющем состоянии. Часть из них может вновь активизироваться и вновь продолжить миграцию, другая часть инкапсулируется и постепенно разрушается внутри капсулы. Мигрируя в организме человека, личинки травмируют ткани, оставляя геморрагии, некрозы, воспалительные изменения. Ведущая роль в развитии иммунологических и иммунопатологических реакций принадлежит сенсибилизации организма экс- креторно-секреторными антигенами, а также соматическими антигенами токсокар. Для токсокароза характерным является образование гранулем в печени, легких, а также в поджелудочной железе, миокарде, мезентериальных лимфатических узлах, головном мозге. Их формирование происходит за счет механизмов аллергической реакции замедленного типа. Токсокары в организме человека могут выживать до 10 лет, благодаря выделению личинкой маскирующей субстанции, способной защитить паразита от агрессии эозинофилов и антител хозяина при помощи сложной реакции, в результате которой предотвращается их контакт с эпикутикулой личинки. Механизм возникновения токсокароза глазу человека до сих пор не получил своего объяснения Симптомы и течение. Клинические проявления токсокароза зависят от локализации паразитов и интенсивности инвазии. В клиническом течении 2 формы висцеральный и глазной токсок а- роз. Висцеральный токсокароз часто проявляется рецидивирующей лихорадкой на протяжении нескольких недель и даже месяцев, при этом температура чаще субфе брильная, реже – фебриль- ная. Отмечается увеличение отдельных лимфатических узлов, нередко присутствует тотальная лимфаденопатия. У большинства больных висцеральным токсокарозом наблюдается поражение легких в виде бронхитов и бронхопневмоний. В некоторых случаях может развиться бронхиальная астма. На рентгенограммах легких таких пациентов выявляются множественные или единичные инфильтраты, наблюдается усиление легочного рисунка. У 80% больных определяется увеличение печени, у 20% – увеличение селезенки. У трети пациентов заболевание сопровождается рецидивирующими эритематозными или уртикарными высыпаниями на коже. В отдельных случаях токсокароз протекает с развитием миокардита, панкреатита. Поражения центральной нервной системы наблюдается при миграции личинок токсокар в головной мозги проявляются конвульсиями типа «petit mal», эпилептиформными припадками, парезами и параличами. При токсокарозе наблюдаются изменения поведения гиперактивность и аффекты. Эозинофилия – один из наиболее постоянных признаков токсокароза, которая часто сопровождается лейкоцитозом и повышением СОЭ. При биохимическом исследовании крови, нередко отмечается умеренное увеличение содержания билирубина и небольшое повышение активности печеночных ферментов. При заражении человека небольшим количеством личинок токсокар наблюдается развитие глазного токсокароза, который может проявляться развитием гранулемы, увеитом, парсплан и- том, хроническим эндофтальмитом, абсцессом в стекловидном теле, невритом зрительного нерва, кератитом или наличием мигрирующих личинок в стекловидном теле [В.М. Чередниченко, 1985]. Осложнения. При токсокарозе известны случаи развития тяжелых пневмоний, которые заканчивались летальными исходами. Диагноз и дифференциальный диагноз. Клиническая диагностика токсокароза затруднена ввиду широкого спектра клинических проявлений, зависящего от интенсивности исходной заражающей дозы и частоты ре -инфекций. Существенное значение в постановке диагноза имеет эпидемиологический анамнез. Указание на содержание в семье собаки или на тесный контакт с собаками свидетельствуют об относительно высоком риске заражения токсокарозом. Наличие аллергии на шерсть животных также часто встречается при токсокарозной инвазии. Прижизненный паразитологический диагноз токсокароза практически невозможен, поскольку обнаружить мигрирующие личинки в организме трудно. Гистологические исследования би о- птатов только в ряде случаев позволяют выявить личинок токсокар и установить окончательный паразитологический диагноз. Для серологической диагностики используют реакцию непрямой иммунофлюоресценции и реакция энзим-меченых антител (иммуноферментный метод). Дифференциальный диагноз токсокароза следует проводить прежде всего с аскаридозом, стро н- гилоидозом, шистосомозами, описторхозом и др, а также с многочисленными заб олеваниями, сопровождающимися выраженной эозинофилией (синдром Леффлера, тропическая эозиноф и- лия, хронический неспецифический полиартриту детей, лимфогранулематоз, рак, медикаментозная сенсибилизация, пристеночный фибропластический миокардит и др.). Лечение. Для лечения токсокароза используют минтезол из расчета 25 -50 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 5-10 дней 112 Вермокс назначают по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2 -4 нед. Взрослым иногда суточную дозу увеличивают до 300 мг. Дитразин цитрат назначают из расчета 2-6 мг на 1 кг массы тела в сутки на протяжение 2-4 недель. Альбендазол (10 мг/кг массы больного) в течение 10 -20 дней. Параллельно с применением этиотропных препаратов больным назначают антигистаминные средства. При глазном токсокарозе используют те же схемы лечения, как и при висцеральном. В некоторых случаях используются хирургические методы. Прогноз. В большинстве случаев прогноз благоприятный. В тяжелых случаях, при интенсивной инвазии, когда личинки проникают в жизненно важные органы – прогноз серьезный. Профилактика и мероприятия в очаге. Проводятся мероприятия, направленные на источник инвазии (обследование и лечение собак, отлов безнадзорных собак, оборудование специальных площадок для выгула собаки др. Соблюдение правил личной (мытье рук после контактов с почвой или с животными тщательная обработка зелени, овощей и других пищевых продуктов, которые могут содержать частицы почвы и т.д.) и общественной гигиены (защита игровых детских площадок, парков, скверов от посещений животных). ТРИХОСТРОНГИЛОИДОЗ (Синонимы trichostrongyloidosis – лат, англ. – trichostrongyloidose – франц.). Трихостронгилоидоз – хронически протекающий гельминтоз, проявляющийся преимущественным поражением тонкого кишечника. Этиология. Для человека патогенны несколько видов трихостронгилоидид – Trichostrongylus colabriformis (Giles, 1892, Ranson, 1911), Т. oxei (Codbold, 1879, Henry, 1909), T. orientalis (Jumbo, 1914) и др. Это раздельнополые геогельминты длиной 0,5 см, самка которых откладывает яйца, содержащие 8 -24 шара деления. Яйца выделяются во внешнюю среду с фекалиями, где через 1-3 сут вылупляются рабдовидные личинки. После двукратной линьки они превращаются в инвазионные – филяриевидные. Такая проглоченная личинка через 3 нед превращается в зрелого паразита, продолжительность жизни которого свыше 8 лет. Эпидемиология. Основной источник Т. colabriformis и Т. oxei – рогатый скот, Т. orientalis паразитирует преимущественно у человека и у животных встречается редко. Заражение человека происходит при употреблении в пищу немытых овощей и зелени (особенно если в качестве удобрения использовались нечистоты, а также через загрязненные руки. Заболевание распространено в Австралии, Северной Америке, странах Азии, Африки. В странах СНГ чаще всего регистрируется в горных районах Армении и Азербайджана, в России – в Центральном районе и на Дальнем Востоке. Патогенез недостаточно изучен. Основное значение придается сенсибилизации организмах о- зяина продуктами обмена гельминтов. Симптомы и течение Чаще всего инвазия протекает бессимптомно. В других случаях наблюдаются слабость, недомогание, головные боли, боли в животе, тошнота, расстройство стула, иногда – признаки желчной колики. Отмечаются гипохромная анемия, эозинофилия, редко резкий эозинофильный лейкоцитоз. |