Lobzin-Rukovodstvo_po_infektsionnym_boleznyam_Tom — копия. Руководство поинфекц ионным болезням
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Патогенез. Воротами инфекции являются мелкие повреждения кожи (чаще расчесы), уже через мин риккетсий проникают в кровь. Размножение риккетсий происходит внутриклеточно в эндотелии сосудов. Это приводит к набуханию и десквамации эндотелиальных клеток. Попавшие в ток крови клетки разрушаются, высвобождающиеся при этом риккетсий поражают новые эндотелиальные клетки. Наиболее бурно процесс размножения риккетсий происходит в последние дни инкубационного периода ив первые дни лихорадки. Основной формой поражения сосудов является бородавчатый эндокардит. Процесс может захватывать всю толщину сосудистой стенки с сегментарным или круговым некрозом стенки сосуда, что может привести к закупорке сосуда образующимся тромбом. Так возникают своеобразные сыпнотифозные гранулемы (узелки Попова. При тяжелом течении болезни преобладают некротические изменения, при легком – пролиферативные. Изменения сосудов особенно выражены в центральной нервной системе, что дало основание ИВ. Давыдовскому считать, что каждый сыпной тиф является не- гнойным менингоэнцефалитом. С поражением сосудов связаны не только клинические изменения со стороны центральной нервной системы, но и изменения кожи (гиперемия, экзантема), слизистых оболочек, тромбоэмболические осложнения и др. После перенесенного сыпного тифа остается довольно прочный и длительный иммунитет. Участи реконвалесц ентов это нестерильный иммунитет, так как риккетсий Провачека могут десятилетиями сохраняться в организме реконвалесцентов и при ослаблении защитных сил организма обусловливать отдаленные рецидивы в виде болезни Брилля. Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 6 до 21 дня (чаще 12 -14 дней). В клинической симптоматике сыпного тифа выделяют начальный период – от первых признаков до появления сыпи (4 -5 дней) и период разгара – до падения температуры тела до нормы (длится 4-8 дней с момента появления сыпи. Следует подчеркнуть, что это классическое течение. При назначении антибиотиков тетрациклиновой группы уже через 24 -48 ч температура тела нормализуется и исчезают другие клинические проявления болезни. Для сыпного тифа характерно острое начало, лишь у некоторых больных в последние 1 -2 дня инкубации могут быть продромальные проявления в виде обшей разбитости, быстрой утомляемости, подавленности настроения, тяжести в голове, к вечеру возможно небольшое повышение температуры тела (37,1-37,3°С). Однако у большинства больных сыпной тиф начинается остро с повышения температуры, которое иногда сопровождается познабливанием, слабостью, сильной головной болью, снижением аппетита. Выраженность этих признаков прогрессивно нарастает, головная боль усиливается и становится нестерпимой. Рано выявляется своеобразное возбуждение больных (бессонница, раздражительность, многословность ответов, гиперестезия органов чувств и др. При тяжелых формах может быть нарушение сознания. При объективном обследовании отмечается повышение температуры тела до 39 -С, максимального уровня температура тела достигает впервые дня от начала болезни. В классических случаях (те. если болезнь не купирована назначением антибиотиков) на 4 -й и й день у многих больных отмечались «вре зы» температурной кривой, когда на короткое время температура тела снижается до субфебрильного уровня. Длительность лихорадки в таких случаях чаще колеблется в пределах 12 -14 дней. При осмотре больных уже с первых дней болезни отмечается своеобразная гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов грудной клетки. Сосуды склер инъецированы (красные глаза на красном лице. Рано (с 3 -го дня) появляется характерный для сыпного тифа симптом – пятна Киари-Авцына. Это своеобразная конъюнктивальная сыпь. Элементы сыпи диаметром до 1,5 мм с расплывчатыми нечеткими границами красные, розово - красные или оранжевые, количество их чаще, но может быть и больше. Расположены они на переходных складках конъюнктив, чаще нижнего века, на слизистой оболочке хряща верхнего века, конъюнктивах склер. Эти элементы иногда бывает трудно рассмотреть из -за выраженной гиперемии склер, но если в конъюнктивальный мешок закапать 1 -2 капли 0,1% раствора адреналина, то гиперемия исчезает и пятна Киари -Авцына можно выявить у 90% больных сыпным тифом (адреналиновая проба Авцына). Ранним признаком является и энантема, которая очень характерна и имеет важное значение для ранней диагностики. Она описана Н.К. Розенбергом в 1920 г. На слизистой оболочке мягкого неба и язычка, обычно у его основания, а также на передних дужках можно заметить небольшие петехии (до 0,5 мм в диаметре, число их чаще 5 -6, а иногда и больше. При внимательном осмотре энантему Розенберга можно выявить у 90% больных сыпным тифом. Появляется она за дня до появления кожных высыпаний. Как и пятна Киари -Авцына, она сохраняется до 7 -9- го дня болезни. Следует отметить, что при развитии тромбогеморрагического синдрома сходные высыпания могут появиться и при других инфекционных болезнях. При выраженной интоксикации у больных сыпным тифом может наблюдаться своеобразная окраска кожи ладоней и стоп, она характеризуется оранжевым оттенком, это не желтушность кожи, тем более что отсутствует субиктеричность склер и слизистых оболочек (где, как известно, желтушность проявляется раньше. Доцент кафедры инфекционных болезней И.Ф. Филатов (1946) доказал, что такая окраска обусловлена нарушением каротинового обмена (каротиновая ксантохромия). Характерная сыпь, которая и обусловила название болезни, появляется чаще на 4 -й день (чаще всего ее замечают утром го дня болезни, хотя наиболее типичный срок появления – й день. Появление сыпи свидетельствует о переходе начального периода болезни в период разгара. Характерной особенностью сыпнотифозной экзантемы является ее петехиально - розеолезный характер. Состоит из розеол (мелкие красные пятнышки диаметром 3 -5 мм с размытыми границами, не возвышающиеся над уровнем кожи, розеолы исчезают при давлении на кожу или растягивании ее) и петехии – небольших кровоизлияний (диаметр около 1 мм, они не исчезают при растягивании кожи. Различают первичные петехии, которые появляются на фоне ранее неизмененной кожи, и вторичные петехии, которые располагаются на розеолах (при растягивании кожи исчезает розеолезный компонент экзантемы и остается лишь точечное кровоизлияние. Преобладание петехиальных элементов и появление на большинстве розеол вторичных петехии свидетельствует о тяжелом течении болезни. Экзантема при сыпном тифе вот- личие от брюшного тифа) характеризуется обилием, первые элементы можно заметить на боковых поверхностях туловища, верхней половине груди, затем на спине, ягодицах, меньше сыпи на бедрах и еще меньше на голенях. Крайне редко сыпь появляется на лице, ладонях и подошвах. Розеолы быстро и бесследно исчезают с 8 -го дня болезни, а на месте п етехии (как любого кровоизлияния) отмечается смена окраски, сначала они синевато -фиолетовые, затем желтовато - зеленоватые, исчезают более медленно (в течение 3 -5 дней. Течение болезни без сыпи наблюдается редко (8-15%), обычно у больных детского возраста. Существенных изменений органов дыхания у больных сыпным тифом обычно не выявляется, нет воспалительных изменений верхних дыхательных путей (краснота слизистой оболочки глотки обусловлена не воспалением, а инъекцией кровеносных сосудов. У некоторых больных отмечается учащение дыхания (за счет возбуждения дыхательного центра. Появление пневмонии является осложнением. Изменения органов кровообращения отмечаются у большинства больных. Это проявляется в тахикардии, снижении АД, приглушении тонов сердца, изменениях ЭКГ, может развиться картина инфекционно -токсического шока. Поражение эндотелия обусловливает развитие тромбофлебитов, иногда тромбы образуются ив артериях, в периоде ре- конвалесценции возникает угроза тромбоэмболии легочной артерии. Почти у всех больных довольно рано (с 4 -го дня) выявляется увеличение печени. Увеличение селезенки выявляется несколько реже (у 50 -60% больных, нов более ранние сроки (с 4 -го дня), чем у больных брюшным тифом. Изменения центральной нервной системы являются характерными проявлениями сыпного тифа, на что давно обратили внимание русские врачи (нервная повальная горянка, по терминологии Я. Говорова). С первых дней болезни характерно появление сильной головной боли, своеобразного возбуждения больных, что проявляется в многословии, бессоннице, больных раздражает свет, звуки, прикосновение к коже (гиперестезия органов чувств, могут быть приступы буйства, попытки бежать из стационара, нарушения сознания, делириозное состояние, нарушение сознания, бред, развитие инфекционных психозов. Участи больных с го дня болезни появляются менингеальные симптомы. При исследовании цереброспинальной жидкости отмечается небольшой плеоцитоз (не более 100 лейкоцитов, умеренное повышение содержания белка. С поражением нервной системы связано появление таких признаков, как гипомимия или амимия, сглаженность носогубных складок, девиация языка, затруднение при высовывании его, дизартрия, нарушение глотания, нистагм. При тяжелых формах сыпного тифа выявляется симптом Говорова -Годелье. Впервые его описал Я. Говоров в г, Годелье описал его позднее (1853). Симптом заключается в том, что на просьбу показать язык, больной высовывает его с трудом, толчкообразными движениями и дальше зубов или нижней губы язык высунуть не может. Этот симптом появляется довольно рано – до появления экзантемы. Иногда он выявляется и при более легком течении болезни. Участи больных появляется общий тремор (дрожание языка, губ, пальцев рук. На высоте болезни выявляются патологические рефлексы, признаки нарушения орального автоматизма (рефлекс Маринеску - Радовичи, хоботковый и дистансоральный рефлексы). Длительность течения болезни (если не применялись антибиотики) зависела от тяжести, при легких формах сыпного тифа лихорадка продолжалась 7 -10 дней, выздоровление наступало довольно быстро, осложнений, как правило, не было. При среднетяжелых формах лихорадка достигала высоких цифр (до 39 -40 Си длилась в течение 12 -14 дней, экзантема характеризовалась преобладанием петехиальных элементов. Возможно развитие осложнений, однако заболевание, как правило, заканчивалось выздоровлением. При тяжелом и очень тяжелом течении сыпного тифа наблюдалась высокая лихорадка (до 41 -С, резко выраженные изменения центральной нервной системы, тахикардия (до 140 уд/мин и более, снижение АД до 70 мм рт. ст. и ниже. Сыпь имеет геморрагический характер, наряду с петехиями могут появляться и более крупные кровоизлияния и выраженные проявления тромбогеморрагического синдрома (носовые кровотечения и др. Наблюдались истертые формы сыпного тифа, но они чаще оставались нераспознанными. Приведенная симптоматика характерна для классического сыпного тифа. При назначении антибиотиков болезнь купируется в течение 1-2 сут. Осложнения. Риккетсии Провачека паразитируют в эндотелии сосудов, в связи с этим могут возникать различные осложнения – тромбофлебиты, эндартерииты, тромбоэмболия легочных артерий, кровоизлияние в мозг, миокардиты. Преимущественная локализация в центральной нервной системе приводит к осложнениям в виде психоза, полирадикулоневрита . Присоединение вторичной бактериальной инфекции может обусловить присоединение пневмоний, отита, паротита, гломерулонефрита и др. При антибиотикотерапии, когда очень быстро проходят все проявления болезни, и даже при легких формах болезни почти единственной причиной гибели больных являются тромбоэмболии легочной артерии, как правило, это происходило уже в периоде выздоровления, при нормальной температуре тела, нередко осложнение провоцировалось расширением двигательной активности реконвалесцента. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз спорадических случаев в начальный период болезни (до появления типичной экзантемы) очень труден. Серологические реакции становятся положительными также лишь с 4 -го дня от начала болезни. Вовремя эпидемических вспышек диагноз облегчается эпидемиологическими данными (сведения о заболеваемости, наличии зав- шивленности, контакт с больными сыпным тифом и др. При появлении экзантемы ( тес- го дня болезни) клинический диагноз уже возможен. Сроки появления и характер сыпи, гиперемия лица, энантема Розенберга, пятна Киари -Авцына, изменения со стороны нервной системы все это позволяет дифференцировать в первую очередь от брюшного тифа (постепенное начало, заторможенность больных, изменения со стороны органов пищеварения, более позднее появление экзантемы в виде розеол езно-папулезной мономорфной сыпи, отсутствие петехий и др. Необходимо дифференцировать и от других инфекционных болезней, протекающих с экзантемой, в частности, с другими риккетсиозами (эндемический сыпной тиф, клещевой риккетсиоз Северной Азии и др. Некоторое дифференциально-диагностическое значение имеет картина крови. При сыпном тифе характерным является умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, эозинопе ния и лимфопения, умеренное повышение СОЭ. Для подтверждения диагноза используют различные серологические реакции. Сохранила некоторое значение реакция Вейля -Феликса – реакция агглютинации с протеем O х, особенно при нарастании титра антител входе болезни. Чаще используют РСК с риккетсиозн ым антигеном (приготовленным из риккетсий Провачека), диагностическим титром считается 1:160 и выше, а также нарастание титра антител. Используют и другие серологические реакции (реакциями к- роагглютинации, гемагглютинации и др. В меморандуме совещания ВОЗ по риккетсиозам (1993) в качестве рекомендуемой диагностической процедуры рекомендована непрямая реакция иммунофлюоресценции. Вострую фазу болезни (и периода реконвалесценции) антитела связаны с IgM, что используется для отличия от антител в результате ранее перенесенной болезни. Антитела начинают выявляться в сыворотке крови с 4 -го дня от начала болезни, максимального титра достигают через 4 -6 нед от начала заболевания, затем титры медленно снижаются. После перенесенного сыпного тифа риккетсий Проваче ка в течение многих лет сохраняются в организме реконвалесцента, это обусловливает длительное сохранение антител (связаны с также в течение многих лет, хотя ив невысоких титрах. В последнее время с диагностическими целями используют пробную терапию антибиотиками тетрациклиновой группы. Если при назначении тетрациклина (в обычных терапевтических дозах) через 24 -48 ч не наступает нормализация температуры тела, то это позволяет исключить сыпной тиф (если лихорадка не связана с каким-либо осложнением). Лечение. Основным этиотропным препаратом в настоящее время являются антибиотики тетрациклиновой группы, при непереносимости их эффективным оказывается и левомицетин (хл о- рамфеникол). Чаще назначается тетрациклин внутрь по 20 -30 мг/кг или для взрослых по 0,3 -0,4 г 4 раза вдень. Курс лечения продолжается 4 -5 дней. Реже назначают левомицетин по 0,5 -0,75 г раза в сутки в течение 4 -5 дней. При тяжелых формах первые 1 -2 дня можно назначать левомицетина сукцинат натрия внутривенно или внутримышечно по 0,5 -1 г 2-3 раза в сутки, после нормализации температуры тела переходят на пероральное применение препарата. Если на фоне антибиотикотерапии присоединяется осложнение, обусловленное наслоением вторичной бактериальной инфекции (например, пневмонии, то с учетом этиологии осложнения дополнительно назначают соответствующий химиопрепарат. Этиотропная антибиотикотерапия оказывает очень быстрый эффект и поэтому многие методы патогенетической терапии (вакцинотерапия, разработанная профессором ПА. Алисовым, длительная оксигенотерапия, обоснованная В. М. Леоновым, и др) в настоящее время имеют лишь историческое значение. Из патогенетических препаратов обязательным является назначение достаточной дозы витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и Р -витаминные препараты, которые обладают сосудоукрепляющим действием. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений, особенно в группах риска (к ним прежде всего относятся лица пожилого возраста), необходимо назначение антикоагулянтов. Назначение их необходимо и для предупреждения развития тромбогеморрагического синдрома. Наиболее эффективным препаратом для этой цели является гепарин, который следует назначать сразу же после установления диагноза сыпного тифа и продолжать его прием в течение 3 -5 дней. Гепарин (Heparinum), синонимы Heparin sodim, Гепарин ВС, Гепароид. Выпускается в виде раствора во флаконах по 25 000 ЕД (5 мл. Следует учитывать, что тетрациклины в какой -то степени ослабляют действие гепарина. Вводят внутривенно впервые дня по 40 -50 тыс. ЕД/сут. Препарат лучше вводить ка пельно с раствором глюкозы или разделить дозу на 6 равных частей. С го дня дозу уменьшают до 20 -30 тыс. ЕД/сут. При уже возникшей эмболии суточную дозу в первый день можно увеличить до 80 -100 тыс. ЕД. Препарат вводят под контролем свертывающей системы кр ови. Прогноз. До введения в практику антибиотиков прогноз был серьезным, многие больные умирали. В настоящее время при лечении больных тетрациклинами (или левомицетином) прогноз благоприятный даже при тяжелом течении болезни. Летальные исходы наблюдались очень редко (менее 1%), а после введения в практику антикоагулянтов летальных исходов не наблюдает- ся. Профилактика и мероприятия в очаге. Для профилактики сыпного тифа большое значение имеет борьба со вшивостью, ранняя диагностика, изоляция и госпитализация больных сыпным тифом, необходима тщательная санитарная обработка больных в приемном покое стационара и дезинсекция одежды больного. Для специфической профилактики использовалась инактивир о- ванная формалином вакцина, содержащая убитые риккетсии Провачека. Вакцины использовались вовремя повышенной заболеваемости и были эффективными. В настоящее время при наличии активных инсектицидов, эффективных методов этиотропной терапии и низкой заболеваемости значение противосыпнотифозной вакцинации значительно снизилос ь. БОЛЕЗНЬ БРИЛЛЯ-ЦИНССЕРА (MORBUS BRIL Болезнь Брилля-Цинссера (синонимы болезнь Брилля, повторный сыпной тиф, рецидивный сыпной тиф Brill ’s disease. Brill-Zinsser disease – англ Brillische Krankheit – нем de Brill, typhus recur rent – франц) – рецидив эпидемического сыпного тифа, проявляющийся через многие годы после первичного заболевания, характеризуется более легким течением, но типичными для сыпного тифа клиническими проявлениями. Этиология. Возбудителем является риккетсия Провачека, которая по своим свойствам ничем не отличается от возбудителя эпидемического сыпного тифа. Впервые описал заболевание, напоминающее эпидемический сыпной тиф, американский исследователь Брилль в Нью -Йорке в и 1910 гг. Заболевание не было связано с контактами с заболевшими, завшивленностью и другими эпидемиологическими факторами, характерными для сыпного тифа. В 1934 г. Цинссер по материалам изучения 538 подобных больных выдвинул гипотезу о том, что данное заболевание является рецидивом ранее перенесенного сыпного тифа. В дальнейшем (1955 -1965 гг.) было доказано наличие риккетсии Провачека в лимфатических узлах от двух умерших, перенесших залет до смерти эпидемический сыпной тиф. В 1934 г. Цинссер предложил название болезнь Брилля». В 1952 г. Loeffler и Mooser предложили называть болезнью Брилля -Цинссера, что и вошло в международную классификацию болезней. |