Lobzin-Rukovodstvo_po_infektsionnym_boleznyam_Tom — копия. Руководство поинфекц ионным болезням
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
АВСТРАЛИЙСКИЙ КЛЕЩЕВОЙ РИККЕТСИОЗ (Синонимы квинслендский клещевой тиф, северо -австралийский клещевой тиф quin - Queensland tick typhus – англ. Австралийский клещевой риккетсиоз – острая риккетсиозная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, первичным аффектом, регионарным лимфаденитом, генерализованной лимфаденопатией и макуло -папулезной экзантемой. Этиология. Возбудитель – Rickettsia australis относится к группе клещевых пятнистых лихорадок. Обладает свойствами, характерными для всех риккетсий. Паразитирует в цитоплазме и ядрах клеток эндотелия сосудов больного человека. Патогенна для морских свинок и белых мышей. В антигенном отношении отличается от риккетсий группы пятнистой лихорадки Эпидемиология. Относится к зоонозам с природной очаговостью. Распространен в штате Квинсленд в Австралии. Переносчиками являются клещи Ixodes holocyclus, I. tasmani. Резервуаром инфекции в природе являются прокорми тели клещей – рыжая крыса, опоссум, кенгуру и др. Передачи инфекции от человека к человеку не наблюдается. Патогенез. Воротами инфекции является кожа вместе укуса клеща, где развивается местное воспаление кожи (первичный аффект, по лимфатическим путям риккетсий достигают регионарных лимфатических узлов, обусловливая развитие регионарного лимфаденита. Затем риккетсий проникают в кровь, вызывая признаки общей интоксикации. Локализуются в эндотелии сосудов. Выраженных анатомических изменений они обычно не вызывают. Заболевания не сопровождаются развитием тромбогеморрагического синдрома и тромбоэмболических осложнений, оставляют стойкий иммунитет. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается 7-10 дней. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела до С, лихорадка постоянного типа длится чаще дней. Больные отмечают общую слабость, умеренную головную боль, снижение аппетита, умеренно выраженные боли в мышцах. При осмотре почти у всех больных выявляют первичный аффект и регионарный к нему лимфаденит. Отмечается увеличение и других групп лимфатических узлов, но оно выражено меньше, чем регионарных, болезненность их отсутствует, тогда как регионарный лимфаденит сопровождается болезненностью при пальпации. Экзантема появляется на й день болезни, сыпь довольно обильная полиморфная. Элементы сыпи состоят из пятен до 10 мм в диаметре, отдельные пятна могут сливаться. Наблюдаются также розеолы и папулы. Сыпь распространена по всему телу, элементы сыпи появляются также на ладонях и подошвах. Сыпь сохраняется в течение всего лихорадочного периода. Заболевание протекает в легкой или среднетяжелой формах. Осложнений не описано. Диагноз и дифференциальный диагноз. Для диагностики большое значение имеют эпидемиологические данные (пребывание в эндемичной местности, укусы клеша и пр, а также клиническая симптоматика (первичный аффект, обильная сыпь, доброкачественное течение. Дифференцировать нужно с другими риккетсиозами (сыпной тиф эндемический, лихорадка цуцуг а- муши и др.). Лечение. Назначают тетрациклин по 0,3-0,4 г 4 раза вдень в течение 3 -5 дней. Прогноз. Летальных исходов не описано. Выздоровление наступает быстро без резидуальных явлений. Профилактика и мероприятия в очаге. Проводят такие же мероприятия, как при клещевом сыпном тифе. КЛЕЩЕВОЙ СЫПНОЙ ТИФ СЕВЕРНОЙ АЗИИ (RICKETSIOSIS SIBIRICA, IXODORICKETTSIOSIS Синонимы клещевой риккетсиоз, клещевой риккетсиоз Сибири, приморский клещевой риккетсиоз, сибирский клещевой сыпной тиф, дальневосточная сыпная клещевая лихорадка, восточный сыпной тиф sibirian tick typhus, tick -borne rickettsiosis of North Asia – англ. Клещевой сыпной тиф Северной Азии – острая риккетсиозная болезнь, характеризующаяся доброкачественным течением, наличием первичного аффекта, регионарного лимфаденита и полиморфной сыпи. Этиология. Возбудитель – Rickettsia sibirica был открыт в 1938 г. ОС. Коршуновой. Как и другие возбудители группы пятнистых лихорадок, паразитирует как в цитоплазме, таки в ядре пораженных клеток. В антигенном отношении отличается от других риккетсий этой группы. Содержит в своем составе токсическую субстанцию. Характеризуется свойствами, общими для всех риккетсий. Способна длительно сохраняться во внешней среде при низких температурах (до 3 лет. Хорошо сохраняется в высушенном состоянии. Вирулентность отдельных штаммов существенно различается. Эпидемиология. Заболевание относится к зоонозам с природной очаговостью. Природные очаги выявлены в Приморском, Хабаровском и Красноярском краях, в ряде областей Сибири Новосибирская, Читинская, Иркутская и др, а также в Казахстане, Туркмении, Армении, Монголии. Резервуаром риккетсий в природе являются около 30 видов различных грызунов (мыши, хомяки, бурундуки, суслики и пр. Передача инфекции от грызуна к грызуну осуществляется иксодовыми клещами (Dermacentor nuttalli, D. silvarum и др. Зараженность клещей в очагах достигает 20% и более. Заболеваемость в зоне обитания клещей колеблется от 71,3 дона населения в год. Иммунная прослойка населения в природных очагах колеблется от до 70%. Риккетсии сохраняются в клещах длительное время (до 5 лет, осуществляется транс овариальная передача риккетсий. В передаче инфекции человеку участвуют не только взрослые клещи, но и нимфы. Передача риккетсий от клещей грызунам происходит при кровососан ии. Человек инфицируется вовремя пребывания его в местностях естественного обитания клещей (кустарники, луга и т.д.), при нападении на него инфицированных клещей. Наибольшая активность клещей отмечается в весенне -летнее время (май-июнь), чем и обусловлена сезонность заболеваемости. Заболеваемость носит спорадический характер и встречается преимущественно среди взрослых. Заболевают не только сельские жители, но и выезжающие за город (садовые участки, отдых, рыбалка и т.д.). В последние годы в России ежегодно регистрируют около заболеваний клещевым риккетсиозом. Патогенез. Воротами инфекции является кожа вместе укуса клеща (редко заражение происходит при втирании риккетсий в кожу или конъюнктиву. На месте внедрения образуется первичный аффект, далее риккетсий продвигаются по лимфатическим путям, обусловливая развитие лимфангоитов и регионарного лимфаденита. Лимфогенно риккетсий проникают в кровь и затем в эндотелий сосудов, вызывая изменения такого же характера, как при эпидемическом сыпном тифе, хотя они значительно менее выражены. В частности, отсутствует некроз сосудистой стенки, редко возникают тромбозы и тромбогеморрагический синдром. Эндопериваскулит и специфические гранулемы наиболее выражены в коже и значительно в меньшей степени в головном мозге. Аллергическая перестройка более выражена, чем при эпидемическом сыпном тифе. Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет, повторных заболеваний не наблюдается. Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 3 до 7 дней, редко – до 10 дней. Продромальные явления отсутствуют (за исключением первичного аффекта, который развивается вскоре после укуса клеща. Как правило, заболевание начинается остро, с ознобом повышается температура тела, появляется общая слабость, сильная головная боль, боли в мышцах и суставах, нарушается сони аппетит. Температура тела впервые дня болезни достигает максимума (Си далее сохраняется как лихорадка постоянного типа (редко ремиттирующ его. Длительность лихорадки (без лечения антибиотиками) чаще бывает от 7 до 12 дней, хотя у отдельных больных она затягивается до 2 -3 нед. При осмотре больного отмечается нерезко выраженная гиперемия и одутловатость лица. Участи больных наблюдается гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, язычка, миндалин. Наиболее типичными проявлениями является первичный аффект и экзантема. При укусе незар а- женных клещей первичный аффект никогда не развивается, наличие его указывает на начало инфекционного процесса. Первичный аффект представляет собой участок инфильтрированной умеренно уплотненной кожи, в центре которого виден некроз или небольшая язвочка, покрытая темно-коричневой корочкой. Первичный аффект возвышается над уровнем кожи, зона гиперемии вокруг некротизированного участка или язвочки достигает до 2 -3 см в диаметре, но бывают изменения всего 2-3 мм в диаметре и обнаружить их довольно трудно. Далеко не все больные отмечают сам факт укуса клеща. Заживление первичного аффекта происходит через 10 -20 дней. На месте его может быть пигментация или шелушение кожи Характерным проявлением болезни является экзантема, которая наблюдается почти у всех больных. Появляется она обычно на 3 -й день, редко на й или й день болезни. Вначале она появляется на конечностях, затем на туловище, лице, шее, ягодицах. На стопах и ладонях сыпь наблюдается редко. Сыпь обильная, полиморфная, состоит из розеол, папул и пятен (до 10 мм в диаметре. Геморрагическое превращение элементов сыпи и появление петехий наблюдается редко. Иногда имеется подсыпание новых элементов. Сыпь постепенно исчезает к 12 -14-му дню от начала болезни. На месте пятен может быть шелушение кожи. При наличии первичного аффекта обычно удается обнаружить и регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы увеличены до 2-2,5 см в диаметре, болезненны при пальпации, не спаяны с кожей и окружающими тканями, нагноения лимфатических узлов не отмечается. Со стороны сердечно -сосудистой системы отмечается брадикардия, снижение АД, аритмии и изменения сердечной мышцы поданным ЭКГ отмечаются редко. Изменения центральной нервной системы отмечаются у многих больных, ноне достигают такой степени, как это бывает при эпидемическом сыпном тифе. Больных беспокоит сильная головная боль, бессонница, больные заторможены, возбуждение отмечается редко и лишь в начальный период болезни. Очень редко выявляются нерезко выраженные менингеальные симптомы (у 3 -5% больных, при исследовании цереброспинальной жидкости цитоз обычно не превышает 30 -50 клеток в 1 мкл. Со стороны органов дыхания выраженных изменений нет. Увеличение печени наблюдается у половины больных, селезенка увеличивается реже (у 25% больных, увеличение выражено умеренно. Течение болезни доброкачественное. После снижения температуры до нормы состояние больных быстро улучшается, выздоровление наступает быстро. Осложнений, как правило, не наблюдается. Даже до применения антибиотиков летальность не превышала Диагноз и дифференциальный диагноз. Эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичных очагах, сезонность, укусы клешей и др) и характерная клиническая симптоматика в большинстве случаев позволяют диагностировать заболевание. Наибольшее диагностическое значение имеют первичный аффект, регионарный лимфаденит, обильная полиморфная сыпь, умеренно выраженная лихорадка и доброкачественное течение. Дифференцировать необходимо от клещевого энцефалита, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, брюшного и сыпного тифов, лихорадки цуцугамуши, сифилиса. Иногда впервые дни болезни (до появления сыпи) ставят ошибочный диагноз гриппа (острое начало, лихорадка, головная боль, гиперемия лица, однако отсутствие воспалительных изменений верхних дыхательных путей и появление сыпи позволяют отказаться от диагноза гриппа или ОРЗ. Эпидемический сыпной тиф и лихорадка цуцугамуши протекают значительно тяжелее с выраженными изменениями центральной нервной системы, с геморрагическим превращением элементов сыпи, что нехарактерно для клещевого сыпного тифа Северной Азии. При сифилисе отсутствует лихорадка (иногда может быть субфебрильная температура, признаки общей интоксикации, сыпь обильная, полиморфная (розеолы, папулы, сохраняющаяся длительное время без особой динамики. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом отличается выраженным поражением почек, болями в животе, геморрагическим характером сыпи. Для подтверждения диагноза используют специфические серологические реакции РСК и РИГА с диа г- ностикумами из риккетсий. Комплементсвязывающие антитела появляются с 5 -го дня болезни, обычно в титрах 1:40 -1:80 ив дальнейшем нарастают. После перенесенного заболевания они сохраняются до 1 -3 лет (в титрах 1:10-1:20). В последние годы наиболее информативной считается непрямая реакция иммунофлюоресценции. Лечение. Как и при других риккетсиозах, наиболее эффективными являются антибиотики тетрациклиновой группы. Это можно использовать даже для диагностических целей : если при назначении тетрациклинов через 24 -48 ч не наступает улучшения и нормализации температуры тела, то можно исключить диагноз клещевого сыпного тифа Северной Азии. Для лечения назначают тетрациклин в дозе 0,3 -0,4 г 4 раза в сутки в течение 4 -5 дней. При непереносимости антибиотиков тетрациклиновой группы можно использовать левомицетин, который назначают внутрь по 0,5-0,75 г 4 раза вдень в течение 4 -5 дней. Антикоагулянты не назначают, необходимость в них возникает лишь в редких случаях тяжелого течения или при развитии геморрагического синдрома. Прогноз благоприятный. Даже до введения в практику антибиотиков летальность не превышала. Выздоровление полное, резидуальных явлений не наблюдается. Профилактика и мероприятия в очаге. Проводят комплекс противоклещевых мероприятий. Лица, работающие в природных очагах, должны использовать защитную одежду, предохраняющую человека от заползания клещей на его тело. Периодически необходимо проводить само- и взаимоосмотры с целью удаления заползших на одежду или тело клешей. При использовании обычной одежды рекомендуется рубашку заправить в брюки, затягиваемые ремнем, плотно застегнуть ворот, брюки заправить в сапоги, рукава завязать бечевкой или затянуть резинкой. Лицам, подвергшимся укусам клещей и у которых обнаружен первичный аффект, можно назначить курс тетрациклина, не дожидаясь развития болезни. Специфическая профилактика не разработана. ВЕЗИКУЛЕЗНЫЙ РИККЕТСИОЗ Синонимы осповидный риккетсиоз, гамазовый риккетсиоз, пятнистая лихорадка Кью-Гардена; scrub typhus – англ. Везикулезный риккетсиоз – острая риккетсиозная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, доброкачественным течением, наличием первичного аффекта и характерной сыпи. Этиология. Возбудитель – Rickettsia ahari обладает свойствами, характерными для риккетсий (грамотрицательна, не растет на искусственных питательных средах, культивируется накури- ных эмбрионах, культуре тканей и путем заражения лабораторных животных. Относится к внутриклеточным паразитам, размножается как в цитоплазме, таки в ядре. По антигенным свойствам ближе всего стоит к возбудителю австралийского клещевого риккетсиоза. Эпидемиология. Везикулезный риккетсиоз наблюдался в некоторых городах США (Нью -Йорк, Бостон, Филадельфия и др .), в центральных районах Африки, в Донецкой области Украины, в Молдавии и Белоруссии, природные очаги выявлены в Южной Корее. Везикулезный риккетсиоз относится к зоонозам с природной очаговост ью. Резервуаром возбудителя являются крысы и домовые мыши, переносчиком гамазовый клещ Allodermanyssus sanguineus, паразитирующий на грызунах. Доказана трансовариальная передача риккетсий. Заболеваемость спорадическая, хотя описывались небольшие семейные вспышки. Повышение заболеваемости в мае -июне связано с сезонным увеличением численности переносчиков. От человека к человеку заболевание не передается. Патогенез. Воротами инфекции является кожа вместе присасывания гамазового клеща. На этом месте возникает воспалительный участок с некрозом в центре (первичный аффект ), далее риккетсий по лимфатическим путям попадают в кровь, размножение их происходит в эндотелии сосудов, что приводит к развитию панваскулита. Изменения (риккетсиозные гранулемы) менее выражены по сравнению с эпидемическим сыпным тифом. Важное значение в патогенезе имеет токсемия. Симптомы и течение. Инкубационный период чаще продолжается 10 -12 дней (в опыте само- заражения В.М. Жданова он равнялся 11 дням, иногда укорачивается до 7 дней. Первым проявлением является первичный аффект, который можно обнаружить задней до появления лихорадки. Развитие первичного аффекта начинается с появления уплотненного пятна диаметром от 1 до 3 см, возвышающегося над уровнем кожи. Затем в центре пятна появляется папула, на месте которой вскоре развивается везикула спр озрачным содержимым. Везикула лопается, образуется язвочка, покрытая темной корочкой. Вокруг сохраняется зона гиперемии. Первичный аффект наиболее выражен к началу лихорадочного периода. Он безболезненный припал ь- пации, полное заживление происходит через 3-4 нед. Заболевание начинается остров течение первых 2-3 дней температура достигает максимума (39 -С, лихорадка чаще носит ремитти- рующий характер и может длиться до 10 -12 дней (чаще 5-7 дней). Характерным проявлением болезни считается экзантема. Чаще сыпь появляется на 2 -й день болезни, хотя у отдельных больных сыпь замечали уже в 1 -й день, несколько чаще на й и даже й день болезни. Сыпь полиморфная, обильная, локализуется на лице, волосистой части головы, туловище, конечностях, очень редко на ладонях и отсутствует на подошвах. Сыпь вначале состоит из пятен и папул, затем на месте папул образуются везикулы, что очень напоминает экзантему при ветряной оспе (отсюда одно из названий – осповидный, или оспоподобный риккетсиоз. Экзантема сохраняется в течение 7-10 дней и нередко переживает лихорадку. Помимо лихорадки общая интоксикация проявляется в появлении головной боли, слабости, адинамии, иногда головокружения. При обследовании внутренних органов существенных изменений не выявляется, печень и селезенка не увеличены. Осложнений не наблюдается. Диагноз и дифференциальный диагноз. Пребывание в эндемичных районах, наличие заболеваемости везикулезным риккетсиозом, сезонность и характерные клинические проявления (первичный аффект, типичная везикулезная экзантема, доброкачественное течение, отсутствие изменений со стороны внутренних органов) позволяют распознать заболевание дополучения результатов специфических лабораторных исследований. Подтверждение диагноза осуществляется с помощью серологических реакций. Чаще используют РСК со специфическим антигеном, однако она бывает положительной не всегда ив невысоких титрах (1:10 -1:80). Следует учитывать, что у больных может быть положительная РСК с антигенами возбудителей марсельской лихорадки и клещевого сыпного тифа Северной Азии. Наиболее точные результаты дает непрямая реакция иммунофлюоресценции. Дифференцировать необходимо от других риккетси озов и ветряной оспы. |