Lobzin-Rukovodstvo_po_infektsionnym_boleznyam_Tom — копия. Руководство поинфекц ионным болезням

• Название: Руководство поинфекц ионным болезням
• Дата: 09.11.2021
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: Lobzin-Rukovodstvo_po_infektsionnym_boleznyam_Tom — копия.pdf
• Тип: Руководство; #266712
• страница: 9 из 29

Этиология. Возбудитель – Ch. trachomatis – патогенна лишь для человека. С помощью метода иммунофлюоресценции в 1975 г. эта хламидия была подразделена на 15 серологических типов
(серовариантов), в 1991 г. методом моноклональных антител выявлено еще три новых серологических варианта. Отдельные серот ипы связаны с определенными клиническими формами хламидиозов. В частности, гиперэндемичная трахома обусловлена серовариантами: А, В, Ва, С. Инфекция половых органов и паратрахома – D, E, F,G, H, I, К. Венерическая лимфогранулема серовариантами: L1, L2, Новые сероварианты (Da, La, L2a) связаны с инфекцией половых органов и венерической ли м- фогранулемой. Ареал серотипа А в основном ограничен Ближним Востоком и Северной Африкой, а тип Ва встречается среди североамериканских индейцев, пораженных трахомой . При инфекциях половых органов, при конъюнктивите с включениями у взрослых (паратрахома) и у новорожденных (бленнорея) наиболее часто обнаруживают серотипы D и Е. Следующими по частоте при этих болезнях являются серотипы G и F. Антигены возбудителей венерической лимфогранулемы (L1, L2) дают перекрестные реакции с антителами к антигенам других серо- типов, поэтому их используют для выявления антител к хламидиям разных серологических вариантов и даже видов (например, в РСК для диагностики орнитоза). Возбудители венерической лимфогранулемы (L1-L3) вызывают также геморрагический проктоколит. Они более инвази в- ны, чем другие сероварианты, вызывают поражение лимфоидной ткани, могут развиваться в культурах клеток и макрофагов, а при введении в головной мозг вызывают гибель белых мышей. От возбудителя орнитоза Chlamydia trachomatis отличается чувствительностью к сульфаниламидами тем, что ее включения окрашиваются йодом (они содержат гликоген, тогда как включения Ch. psittaci гликогена не содержат и йодом не окрашиваю тся.
Эпидемиология. В последние годы заболевания, вызванные Ch. trachomatis, признаны в США
самыми распространенными болезнями, передаваемые половым путем. Хламидиозы широко распространены ив других странах, однако во многих из них исследования еще не позволяют достаточно полно выявить истинную заболеваемость хламидиозами. В США ежегодно заболевают хламидиозом 3-4 млн. Заболеваемость продолжает нарастать. Причиной около 50% него- нококковых уретритов у мужчин является Ch. trachomatis. Хламидии обнаруживались у здоровых мужчин, находившихся на стационарном лечении в обычных лечебных учреждениях и до 15-20% мужчин, госпитализированных в кожно -венерологические клиники. У мужчин - гомосексуалистов хламидия обнаруживается как в материале, взятом из уретры (у 4 -5%), таки из прямой кишки (у 4-7% обследованных. Высока инфицированность и среди женщин. В материале, взятом из шейки матки, хламидии обнаруживались у 5% женщин без каких -либо проявлений болезни и у 20% и более у женщин, проходящих лечение в кожно -венерологических клиниках. Хламидии обнаруживаются враз чаще, чем гонококки. Наибольшая инфицирован- ность наблюдается среди населения в возрасте 17 -25 лет.
Венерическая лимфогранулема в основном передается половым путем, хотя передача инфекции иногда может происходить через предметы обихода при случайном заражении в лаборатории
(через аэрозоли, которые могут возникнуть при обработке материала. Эта болезнь встречается в основном в Юго-Восточной Азии, Африке и Южной Америке. В Европейских странах и США
встречается значительно реже, в частности в США регистрируется всего около 200 -230 заболеваний за год.
Трахома. В эндемичных по трахоме регионах встречается классическое заболевание глаз, обусловленное серологическими вариантами А, Вили С. Перенос инфекции осуществляется посредством полотенец, мух, при некоторых ритуальных действиях. Заболеваемость трахомой очень высока. Например, в Танзании при обследовании 1085 детей в возрасте 1 -7 лет трахома

была обнаружена у 33% (получена культура из материала, взятого с конъюнктивы. В неэнде- мичных по трахоме регионах поражения глаз проявляется в виде конъюнктивита с включениями (паратрахома). Вызывается она не возбудителями трахомы, а серовариантами D -К, которые могут переноситься в глаза из половых путей. Трахома распространена в Африке, на Ближнем
Востоке ив некоторых регионах Азии. Здесь она остается основной причиной слепоты.
Перинатальные инфекции. При обследовании беременных женщину из них обнаруживают хламидии в материале, взятом из шейки матки. У инфицированных беременных женщин в случаев хламидии передаются детям вовремя родов. У половины инфицированных детей развивается клинически выраженный конъюнктивит с включениями, у 10% детей – пневмония, реже отмечается воспаление среднего уха. У инфицированных детей хламидии обнаруживают в носоглотке ив прямой кишке.
Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка мочеполовых органов, прямой кишки, конъюнктива глаз. Размножение и накопление хламидии происходит в эпителиальных клетках в области ворот инфекции. Под влиянием возбудителя и его токсинов развиваются местные воспалительные изменения (уретрит, конъюнктивит, проктит. В дальнейшем возбудитель распространяется по слизистым оболочкам, захватывая все новые участки. У мужчин развивается воспаление придатков яичек, у женщин возникает бартолинит, сальпингит, цервицит,
эндометрит. При венерической лимфогранулеме воспаление в области ворот инфекции выражено не очень резко, распространение инфекции происходит лимфогенно и основным местом развития патологического процесса являются лимфатические узлы. Хламидии и их токсины могут проникать в кровь, обусловливая аллергическую перестройку организма, однако вторичных гематогенных очагов в других органах не возникает. Системные поражения типа перигепатита,
синдрома Рейтера являются инфекционно -аллергическим последствием хламидиоза. Хламидии могут длительно персистировать в организме, что сказывается в хроническом течении болезни,
появлении рецидивов и обострений болезни. В проявлении клинической симптоматики большое значение имеет состояние защитных сил организма. У некоторых инфицированных хламидиоз протекает в виде латентной инфекции, что имеет большое эпидемиологическое значение.
Перенесенное заболевание не приводит к выработке иммунитета и возможна многократная ре- инфекция от полового партнера. Это необходимо учитывать при проведении этиотропной терапии больных хламидиозом.
Симптомы и течение. Инкубационный период при хламидийном уретрите чаще равняется 1 -
2 нед, при венерической лимфогранулеме он колеблется от 3 сут до 3 нед. Клиническая симптоматика болезней, обусловленных Ch. trachomatis, весьма разнообразна. Обычно рассматривают раздельно проявления болезни у мужчин, женщин и новорожденных детей.
У мужчин хламидиоз проявляется в виде уретрита, постгонококкового уретрита, проктита,
конъюнктивита, фарингита, венерической лимфогранулемы. В качестве осложнений могут развиться эпидидимит, простатит, синдром Рейтера, бесплодие, стриктуры прямой кишки.
У женщин с хламидиозом связаны следующие клинические проявления – цервицит, уретрит,
бартолинит, проктит, конъюнктивит, фарингит, венерическая гранулема. Могут развиться следующие осложнения – сальпингит, эндометрит, перигепатит, внематочная беременность, бесплодие, недоношенность беременности, мертворождения и гибель новорожденных, стриктура прямой кишки.
У детей развиваются такие клинические формы как конъюнктивит, пневмония, воспаление среднего уха. Во всех этих группах наблюдается бессимптомная (латентная) хламидийная и н- фекция.
Негонококковый уретрит развивается через 1-2 нед после контакта с инфицированным половым партнером. Общее состояние больного остается хорошим, местные проявления уретрита выражены слабо (зуди небольшая болезненность в мочеиспускательном канале, необильные слизистые выделения из уретры, небольшая припухлость и покраснение в области выходного отверстия уретры. В 25-30% хламидийная инфекция у мужчин не вызывает каких -либо клинических

проявлений. При сочетанием инфицировании гонококком и хламидией начало более острое с более коротким инкубационным периодом. После излечения гонореи (например, назначением пенициллина) остается только хламидийное поражение уретры – постгонококковый уретрит.
Эпидидимит. Наиболее частой причиной эпидидимита является хламидия, однако у мужчин старше 35 лет преобладают бактериальные агенты. Хламидийный эпидидимит сочетается с уретритом, характеризуется односторонними болями в мошонке, припухлостью и болезненностью придатка яичка.
Проктит. Воспаление слизистой оболочки прямой кишки наблюдается у гомосексуалистов. Оно может быть обусловлено разными серотипами хламидий, в том числе и возбудителем венерической лимфогранулемы. Проявляется в разной выраженности болями в прямой кишке (тенезм а- ми, но может протекать и без субъективных признаков. Выраженность воспаления определяется при ректороманоскопии. Как субъективные, таки объективные проявления проктита при хламидиозе выражены значительно слабее, чем при гонорее.
Уретральный синдрому женщин проявляется в учащенном мочеиспускании и пиурии. Из мочеиспускательного канала можно выделить хламидий, тогда как бактериальные агенты отсутствуют. Как и у мужчину женщин нередко удается выделить хламидий из мочеиспускательного канала без каких-либо проявлений уретрита.
Слизисто-гнойный цервицит является одним из наиболее частых проявлений хламидийной инфекции у женщин. Хламидий были выделены из шейки матки у 30 -60% женщин, больных гонореей, у 30-70% женщин, контактирующих с больными негонококковым уретритом мужчинами, у 10-20% женщин, наблюдавшихся в кожно -венерологических стационарах.
Эндометриты и сальпингиты развиваются в результате дальнейшего распространения хламидий из шейки матки. Причиной этих поражений являются хламидий, а не наслоившаяся бактериальная микрофлора. Рубцевание маточных труб может приводить к бесплодию. Хламидий могут обусловить и развитие тазового перитонита. С рубцеванием маточных труб связаны многие случаи внематочной беременности.
Болезнь Рейтера (синдром Рейтера, уретро -окуло-синовиальный синдром) может развиваться как у мужчин, таки у женщин. Болезнь Рейтера связывали с различными этиологическими агентами (шигеллами, иерсиниями, сальмонеллами, однако у большинства больных синдромом
Рейтера (у 70% мужчин) удавалось выделить Ch. trachomatis из мочеиспускательного канала.
Болезнь Рейтера представляет собой сочетание признаков поражения уретры (у всех больных),
суставов (у 90-95% больных) и глазу. Эти признаки не всегда появляются одновременно, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Более редкими проявлениями болезни Рейтера являются миокардиты, пер икардиты, невриты, поражения кожи в виде кератозно - пустулезного поражения стоп, аннулярного гиперкератоза, распространенного псориаза. Болезнь начинается с хламидийного уретрита, затем присоединяются другие проявления. Помимо уретрита возможны и другие поражения мочеполовых органов (эпидидимит, аднексит, кольпит и др. Иногда уретрит проявляется лишь в изменениях мочи (пиурия).
Изменения суставов являются самыми выраженными проявлениями болезни Рейтера. Артриты возникают через 1-2 нед после начала уретрита , а иногда и спустя несколько месяцев. Артриты чаще бывают множественными. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы.
Моноартриты наблюдаются всего у 3 -5% больных. Среднее число пораженных суставов чаще. Наиболее часто поражается коленный суставу, затем голеностопный (50 -60%), мелкие суставы стоп (40%), плечевой (20%), лучезапястный (15%), тазобедренный (15%), локтевой
(у 7% больных).
Суставы поражаются не одновременно, а один за другим. В большинстве случаев артриты начинаются подостро. Появляется боль в области сустава, кожа над ним становится горячей на ощупь, иногда развивается гиперемия кожи, постепенно боли в суставе усиливаются, появляется припухлость сустава, выпот в виде синовита. У отдельных больных могут быть резко выраженными болевые ощущения, значительная деформация суставов. Артриты нередко сопровождаются миозитом, мышечными атрофиями. Страдает общее самочувствие больных. Температура тела чаще субфебрильная, ноу она достигает 38 -С. Рентгенологически нет существенных отличий от других артритов (ревматоидного и др.).
Поражения глаз чаще протекают в виде двухсторонних конъюнктивитов, воспаление выражено умеренно, продолжается иногда всего около недели, исчезает без специального лечения им о- жет остаться незамеченным. Лишь у отдельных больных конъюнктивиты сопровождаются другими изменениями глаз (кератиты, эписклериты, иридоциклиты, увеиты).
Поражения кожи и слизистых оболочек развивается примерно у половины больных болезнью
Рейтера. Наиболее характерными являются поражения полового члена в виде баланита, изменения слизистой оболочки полости рта с эрозиями и участками десквамации, а также керат о- дермия. Кератодермия считается патогномоничной для болезни Рейтера. Она начинается св ы- сыпания красных пятен на ладонях, подошвах или по всему кожному покрову. Пятна превращаются в пустулы, затем в конусовидные роговые папулы или в толстые, покрытые корками бляшки. Часто поражаются ногти (утолщение, ломкость ногтевых пластинок).
У отдельных больных отмечаются изменения внутренних органов, в частности сердечно - сосудистой системы (10%), очень редко плевриты, диарея, невриты, энцефалиты и др.
Врожденный хламидиоз. При наличии хламидиоза у беременных женщин риск инфицирования ребенка вовремя родов составляет 50 -70%. Проявляется врожденная инфекция в виде конъюнктивита с включениями у новорожденных (неонатальный хламидийный конъюнктивит) и пневмонии. Следует учитывать, что конъюнктивиту новорожденных может быть обусловлен различными бактериальными агентами (гонококк, стафилококки др, а также вирусом герпеса.
Хламидийный конъюнктивит отличается более продолжительным инкубационным периодом нед) по сравнению с гонококковым (1 -3 дня. Протекает довольно остро с обильными сл и- зисто-гнойными выделениями, однако окончательно дифференцировать хламидийные поражения от других можно только при обнаружении включений в эпителиальных клетках в мазках,
взятых с конъюнктивы или путем выделения культуры хламидий. Если дети, больные хлам и- дийным конъюнктивитом, не получают этиотропного лечения (антибиотики перорально, у них развивается пневмония.
Пневмония у детей. Хламидийное поражение легких развивается у 2 -6% младенцев, рожденных живыми. Чаще болеют дети в возрасте 1 -4 мес. Заболевание начинается постепенно, характеризуется длительным течением, без выраженного повышения температуры тела. У больных появляется кашель, одышка, учащение дыхания, выслушиваются хрипы, развивается эмфизема легких. Может быть остановка дыхания. Хрипы в легких и рентгенологические изменения могут сохраняться в течение нескольких месяцев. У половины больных на всем протяжении болезни сохраняется конъюнктивит.
Венерическая лимфогранулема (паховый лимфогранулематоз. Первые признаки болезни появляются через 3 сут нед после контакта с больным половым партнером. Вначале появляется небольшая папула, небольшой безболезненный пузырек или небольшая язвочка, локализующаяся на половом члене у мужчин, на половых губах или задней стенке влагалища у женщин.
Эти проявления часто остаются незамеченными. Через несколько дней первичное поражение заживает. У мужчин-гомосексуалистов первичный аффект может локализоваться в прямой кишке.
Заметными клиническими признаками является увеличение регионарных (паховых) лимфатических узлов (через 2-6 нед после заражения. Чаще (у 60% больных) лимфаденопати я бывает односторонней. Лимфатические узлы прогрессивно увеличиваются, становятся болезненными,
в результате периаденита сливаются между собой, спаяны с кожей. В дальнейшем отмечается размягчение (флюктуация) лимфатических узлов. Кожа над узлами становится гиперемирован- ной, истончается, открывается множество свищевых ходов, из которых выделяется гной. Заживление идет медленно и лишь через несколько месяцев гнойно -некротические очаги заживают, оставляя после себя стойкие рубцы или гранулематозные массы, которые сохраняются по- жизненно.
Осложнения могут развиться при отсутствии адекватной этиотропной терапии. При аноре к- тальной локализации воспалительного процесса может развиться свищ заднего прохода, пери- ректальный абсцесс, пузырно -прямокишечный, пузырно -влагалищный свищи. В поздней стадии может развиться стриктура прямой кишки, сужение может локализоваться на глубине 2 -см (доступно при пальпации, у мужчин может развиться стриктура мочеиспускательного канала, очень редким осложнением является слоновость половых органов.
Трахома и паратрахома (конъюнктивит с включениями у взрослых. Классическая трахома в гиперэндемичных регионах начинается в детском возрасте (до 2 лет. Начало незаметное, постепенно воспалительные проявления усиливаются, в процесс вовлекается не только конъюнктива, но и роговица, в ней отмечается поверхностное разрастание сосудов. В результате рубцевания конъюнктивы происходит деформация и заворот век так, что ресницы постоянно трут глазное яблоко, в результате роговица повреждается. Язва роговицы рубцуется, что приводит к слепоте.
Поражение глазу взрослых происходит в результате переноса хламидий (не являющихся возбудителями трахомы) с половых органов. Это приводит к развитию конъюнктивита с включениями (паратрахома). Заболевание начинается остро, поражается обычно один глаз, на котором появляются признаки острого фолликулярного конъюнктивита. Симптоматика напоминает в первое время аденовирусный конъюнктивит. Однако хламидийный конъюнктивит при отсутствии этиотропного лечения продолжается очень длительно (от 6 мес. до 2 лет. Может развиться поражение роговиц, но выражено оно значительно слабее, чем при трахоме.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Полиморфизм клинических проявлений хламидиоза затрудняет клиническую диагностику заболеваний, наиболее информативными являются лабораторные методы. Однако эпидемиологические предпосылки (в частности сведения о контактах с инфицированными партнерами, наличие других заболеваний, передающихся половым путем и т.д.) и клиническая симптоматика позволяют отобрать контингент больных, которые нуждаются в специальном лабораторном обследовании. В частности, это лица с уретритами, в том числе и гонококковыми (нередко отмечается сочетанная инфекция, воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, пациенты кожно -венерологических стационаров. Особенно важно организовать обследование беременных женщин, так как даже бессимптомная (латентная) хламидийная инфекция может обусловить серьезную патологию у новорожденных детей.
Из лабораторных методов наиболее информативными являются методы обнаружения (или выделения) возбудителя. Большое значение имеет взятие материала для исследований и сроки доставки в лабораторию (они должны быть минимальными. Материал берут из уретры с помощью ватного тампона, укрепленного на кончике специального бужа. Его вводят в уретру на см (у женщин – на 2 см) вращают и вынимают, кончик бужа отрезают ножницами и переносят в среду для транспортировки образцов. Использование уретральной кюретки для соскабливания материала значительно сложнее, однако никаких преимуществ перед бужом этот метод не имеет. Из шейки матки материал также берут с помощью ватного тампона. При взятии материала с конъюнктивы сначала удаляют гнойное отделяемое (его используют для поиска гонококков) и затем протирают конъюнктиву сухим ватным тампоном. Сначала им делают мазок на стекле
(для микроскопии, затем помещают в среду для транспортировки.
Наиболее старым методом является цитологический, при котором при микроскопии выявляют характерные внутриплазматические включения полулун ной формы, являющиеся патогном о- ничным признаком хламидий. Используют окраску по Романовскому -Гимзе и раствором Люг о- ля. Исследуют материал, взятый из уретры, шейки матки, конъюнктивы. Чувствительность метода не очень высокая (45% при исследовании материала из конъюнктивальных мазков, 15% –
уретральных, 40% – из шейки матки, использование при микроскопии метода иммунофлю о- ресценции повышает чувствительность цитологического метода до 60 -95%.

Наиболее достоверным подтверждением является выделение культуры хламидий (культивирование на желточных мешках куриных эмбрионов или в культуре клеток).
Используют также обнаружение антигена хламидий в материале с помощью реакции иммуно флюоресценции, РЭМА и др.
Серологические методы имеют очень низкую информативность, их применение ограничено.
Например, РСК позволяет выявить лишь 15% из числа инфицированных, подтвержденных обнаружением возбудителя. Следовательно, отрицательная РСК не позволяет исключить хлам и- дийную природу поражений мочеполовых органов. Положительная РСК нем ожет служить достоверным подтверждением диагноза, так как она дает положительные (перекрестные) реакции и с другими хламидиями (Ch. psittaci, Ch. Усовершенствованные серологические методы (реакция микроиммунофлюоресценции и РЭ-
МА) могут быть использованы при диагностике хламидийной природы пневмоний у младенцев путем выявления специфических антител, связанных с иммуноглобулином М (Лечение. Наиболее эффективными этиотропными препаратами являются антибиотики тетрациклиновой группы и эритромицин. Больным неосложненным уретритом, эндоцервикальной и ректальной инфекцией назначают тетрациклина гидрохлорид внутрь в дозе 0,4 -0,5 г 4 раза вдень в течение 7 дней или доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза вдень в течение 7 дней. При непереносимости тетрациклинов или при наличии противопоказаний проводят терапию эритромицином (синонимы Эрацин, Эрик, Эритран) в дозе по 0,5 г 4 раза вдень в течение 7 дней.
Такой же курс лечения эритромицином назначают беременным женщинам при наличии у нее урогенитальной инфекции. При урогенитальной инфекции необходимо одновременное лечение половых партнеров.
Для лечения конъюнктивитов у новорожденных используют эритромицин в виде сиропа в дозе мг/кг массы тела вдень (эта доза делится на 4 приема, лечение продолжается 14 дней. Такой же курс лечения проводят и при лечении хламидийных пневмоний у младенцев.
При остром эпидидимите и орхите назначают в первый день ампициллин (синонимы Ампициллина натриевая соль, Ампициллина тригидрат, Кампициллин, Пенбритин, Пентрексил, Рос- циллин) по 1 г 4 раза вдень. Затем назначают тетрациклин по 0,5 г 4 раза вдень в течение дней (или доксициклин по 0,1 г 2 раза вдень в течение 10 дней. При непереносимости тетр а- циклинов можно назначить эритромицин по 0,5 г 4 раза вдень в течение 7 дней.
Важным условием химиотерапии является одновременное лечение половых партнеров (если лечение почему-либо откладывается, то временно можно использовать презерватив. Эффективность рекомендованной выше химиотерапии около 90 -95%. Повторное выделение культуры хламидий является обычно результатом реинфекции.
У некоторых больных повторное применение этиотропной химиотерапии со сменой антибиотиков, увеличение длительности курса лечения не давало эффекта. Сохранялись клинические проявления урогенитальной инфекции и повторно обнаруживались хламидий. В этих случаях на небольшой группе больных были получены хорошие результаты при использовании вакцины. Небольшое количество вакцины из Chlamydia t rachomatis было приготовлено И. И. Терских.
Вакцину вводили внутрикож нов рабочем разведении, которое подбирали индивидуально для каждого больного. В первый день вакцину вводили по 0,1 мл в 3 места строго внутрикожно, затем каждый день добавляли по 0,1 мл и на 8 -й день вакцину вводили в 10 точек по 0,1 мл. Во всех случаях исчезли клинические проявления хламидиоза, а при повторных исследованиях выделить хламидии больше не удавалось. Метод заслуживает дальнейшего изучения к сожалению серийно вакцина пока не производится.
Лечение венерической лимфогранулемы нужно начинать в наиболее ранние сроки. Назначают тетрациклин по 0,5 г 4 раза вдень в течение 3 нед. При размягчении и флюктуации бубонов их содержимое следует отсасывать с помощью шприца и толстой иглы. При поздних осложнениях
(стриктура прямой кишки, слоновость половых органов) антибиотикотерапия эффекта не дает

При классической трахоме и конъюнктивите с включениями у взрослых основным препаратом является тетрациклин внутрь (в тех же дозах) в сочетании с местным применением тетрациклиновой глазной мази.
При болезни Рейтера вначале проводят 7-10-дневный курс лечения тетрациклином (по 0,5 г раза вдень, так как у 70% больных в уретре обнаруживается Chlamydia trachomatis и необходимо добиться полной санации. При непереносимости тетрациклинов (или отсутствии эффекта от них) можно использовать эритромицин в рекомендуемых выше дозах. Затем используют комплекс патогенетических методов – назначают витамины, антигистаминные препараты, не- стероидные противовоспалительные препараты. В отдельных случаях используют кортикост е- роидные препараты. Широко используют лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры. У большинства больных удается достигнуть полной нормализации в течение мес.