Lobzin-Rukovodstvo_po_infektsionnym_boleznyam_Tom — копия. Руководство поинфекц ионным болезням
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Прогноз. При своевременно начатом лечении больных урогенитальной инфекцией прогноз благоприятный. При осложненных формах и позднем назначении антибиотиков могут остаться резидуальные явления (стриктуры, бесплодие и пр. При отсутствии своевременной терапии новорожденных (особенно при развитии хламидийной пневмонии) прогноз серьезный. У нел е- ченных беременных женщин (даже при латентной форме инфекции) возможны самопроизвольные аборты, замершая беременность, преждевременные роды и инфицирование новорожденного вовремя родов. Профилактика и мероприятия в очаге. Проводят комплекс мер как и при других венерических заболеваниях. Выявление и лечение половых партнеров, обследование на хламидиоз групп риска, а также беременных женщин. Для профилактики глазных поражений у новорожденных эритромициновую или 1 % тетрациклиновую мазь, которую нужно ввести в глаза в течение первого часа после рождения. При лечении инфицированных следует проводить полный курс антибиотикотерапии. Необходимо информировать медицинский персонал по вопросам диагностики и лечения хламидиоза, а также проводить санитарное просвещение населения. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ CHLAMYDIA PNEUMONIAE (PNEUMOCHLAMYDIOSIS) Пневмохламидиоз – заболевание, относящееся к антропонозам, характеризуется острым началом, лихорадкой и преимущественным поражением органов дыхания. Этиология. Возбудитель – Chlamydia pneumoniae. Для отличия от других хламидиозов предлагаем называть эту болезнь пневмохламидиозом. Возбудитель болезни описан относительно недавно. В 1965 г. на о. Тайвань в материале, взятом с конъюнктивы больного ребенка, был выделен микробный агент, названный TW 183, затем в США в 1983 г. из фарингеального смыва больного ОРЗ выделен инфекционный агент AR 39. После установления идентичности этих двух возбудителей он стал называться в литературе как штамм TWAR. Детальное изучение его свойств позволило отнести штамм TWAR к хламидиям. Этот новый вид хламидии получил название Chlamydia pneumoniae. Она обладает свойствами, характерными и для других хламидии, также является внутриклеточным паразитом, однако при электронной микроскопии внутриклеточные включения по морфологии несколько отличались от включений, которые образуются при внутриклеточном размножении других хламидии. Специфичной была и ДНК, лишь около 10% была общей с другими хламидиями. В РСК дает перекрестные реакции с антигеном из хламидии Ch. psittaci, Ch. trachomatis, нов реакции микроим- мунофлюоресценции она от них существенно отличается. Хотя Ch. pneumoniae впервые выделена у больного с поражением глаз, эта хламидия не играет сколько -нибудь существенной роли в этиологии конъюнктивитов. В основном она связана с поражением органов дыхания. Так, при обследовании больных острыми пневмониями положительные реакции, указывающие на инф и 46 цированность этой хламидией, выявлялись в разные годы от 6 док числу обследованных, а при бронхитах – от 3 до 8%. Хламидия во внешней среде не очень устойчива. При Св среде для транспортировки материала она сохраняется около 24 ч. Инактивируется при повторном замораживании и оттаивании. Как и другие хламидии чувствительна к тетрациклинам и эритромицину и резистентна к пенициллину, ампициллину, сульфаниламидам. Культивируют на развивающемся курином эмбрионе и на клеточных культурах. Имеет только один серологический вариант. Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем. Пневмохламидиоз встречается не только в виде спорадических случаев, но ив виде эпидемических вспышек, особенно в организованных коллективах. Так, в Финляндии в период с 1977 по 1985 гг. наблюдалось 4 эпидемических вспышки пневмоний (заболеваемость колебалась от 60 дона. Была расшифрована природа пневмоний с помощью РСК и реакции микроиммунофлюоресценции. В основном заболевали военнослужащие молодого возраста. Эпидемическая вспышка затягивалась на несколько месяцев, водном из гарнизонов она длилась с июля по декабрь, другая продолжалась с января по июнь, с пиком в апреле -мае. Вероятно, это связано с продолжительным инкубационным периодом. Связь с переохлаждением отсутствовала. При наблюдении гражданского населения наибольшая заболеваемость была среди лиц в возрасте от 20 до 49 лет. Патогенез. Патогенез пневмохламидиоза изучен недостаточно. Воротами инфекции являются дыхательные пути. Преимущественное поражение бронхов и легких свидетельствует об изменениях в области ворот инфекции, как это наблюдается и при орнитозе. Однако в отличие от орнитоза в процесс вовлекаются слизистые оболочки верхних отделов респираторного тракта, глотки, придаточных пазух носа. Далее хламидии проникают в кровь, обусловливают симптомы общей интоксикации и поражение сосудов. Можно допустить размножение хламидии в эндотелии сосудов, они могут повреждать и эндокард. Как и при других хламидиозах наблюдается длительное персистирование хламидии в организме. Это обусловливает хроническое поражение органов дыхания в виде бронхиальной астмы, хронического астматического бронхита, сосудистых нарушений, могут длительно сохраняться и антитела. В патогенезе имеет значение наслоение вторичной бактериальной инфекции. Напряженность и длительность иммунитета остаются неизученными. Симптомы и течение. Инкубационный период точно не установлен, однако растянутость эпидемических вспышек говорит о продолжительном инкубационном периоде. Пневмохлам и- диоз может протекать вострой и хронической формах. Острая чаще протекает в пневмонической, назофарингеальной и бессимптомной ( латентной) форме. Хронический пневмохламидиоз проявляется в легочных (бронхиальная астма, астматический хронический бронхит) и сердечно - сосудистой формах (эндокардиты, коронарная болезнь, возможно длительное бессимптомное носительство хламидии, а также сочетание хламидиоза с бактериальными инфекционными б о- лезнями. Пневмонические формы начинаются остро, температура тела повышается до 37,5 -С, появляются признаки общей интоксикации, боли в мышцах, участи больных боли в горле, боли в груди. Рано появляется сухой кашель, относительно редко – кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Одышка, выслушиваются сухие и влажные хрипы. В большинстве случаев (около 80%) процесс захватывает не одну долю, обычно пневмония бывает двухсторонней. Признаки фарингита наблюдаются у 20 -25% больных. Клинические физикальные признаки поражения легких держатся 7 -10 дней. Рентгенологические изменения в легких исчезают через дней. Довольно часто отмечается увеличение шейных лимфатических узлов (25 -При исследовании периферической крови, в отличие от орнитоза, отмечается довольно выраженный лейкоцитоз (12 -20 тыс. в 1 мкл) нейтрофильного характера. У некоторых больных (10 -15%) клинические и рентгенологические признаки пневмонии отсутствуют, отмечается лишь поражение верхних дыхательных путей в виде ринита и фарингита. Эти проявления болезни проходят через несколько дней Бессимптомное носительство может продолжаться до года и более. В первое время его можно считать инаппарантным, затем оно переходит в латентное. Это носительство может наблюдаться как без предшествующих клинических проявлений (первично -латентное, таки после исчезновения всех клинических и рентгенологических изменений (вторично -латентное. Длительное персистирование хламидии может обусловить появление рецидивов (через 2 нед ив более отдаленные сроки после нормализации температуры тела, возникновение хронических форм болезни и, наконец, имеет эпидемиологическое значение. Культура хламидии может быть выделена из носоглоточных смывов даже через 12 мес. после исчезновения клинических проявлений острого заболевания. При этом серологические реакции с хламидийными антигенами у таких носителей могут оставаться отрицательными. Хронический пневмохламидиоз. Участи больных уже вострый период выявляется четко выраженный бронхоспазм. При длительном персистировании хламидии постепенно формируется хронический астматический бронхит. Аллергизация организма антигенами хламидии и сохраняющийся возбудитель способствуют развитию бронхиальной астмы. Связь бронхиальной астмы с инфекцией Ch. pneumoniae в настоящее время доказана на достаточно большом числе наблюдений. В формировании бронхиальной астмы нельзя полностью исключить роль вторичной бактериальной инфекции. Важной проблемой является дальнейшее изучение различных вариантов клинического течения хронических заболеваний легких, обусловленных пневмохлам и- диозом. Хроническое поражение сердечно -сосудистой системы при пневмохламидиозе изучено меньше. В качестве редкой клинической формы описан хламидийный эндокардит, протекающий длительно и довольно тяжело. Улучшение наступило после лечения препаратами тетрациклинового ряда. Сходные по течению эндокардиты наблюдались в качестве редкой формы орнитоза. Наблюдения последних лет выявили связь изменений коронарных сосудов с хламидийной инфекцией. В частности, показано, что улиц с коронарными расстройствами значительно чаще выявляются антитела к Ch. pneumoniae. Допускают возможность участия пневмохламидиоза в генезе атеросклероза. Эта проблема требует также дальнейшего накопления наблюдений. Одной из наиболее частых форм инфекции Ch. pneumoniae является длительное бессимптомное персистирование хламидии в организме. Установлено, что у 70 -90% инфицированных процесс протекает латентно. Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание пневмохламидиоза представляет значительные трудности. Симптоматика пневмонических форм сходна с острыми пневмониями другой этиологии. Вовремя эпидемической вспышки диагностика облегчается после расшифровки первых случаев пневмонии, тем более, что вспышки пневмохламидиоза продолжаются несколько месяцев. Диагностика спорадических случаев труднее. Сочетание физикальных признаков пневмонии с поражением верхних дыхательных путей ( риниты, фарингиты) наблюдается при многих пневмониях, осложняющих ОРЗ. При выявлении положительных результатов РСК с каким -либо хламидийным антигеном (эта реакция неспецифическая и поэтому судить о конкретной хламидийной инфекции по ней нельзя) следует дифференцировать орнитоз и пневм охламидиоз. Орнитоз протекает более тяжело, температура как правило Си выше, выраженная интоксикация, отсутствуют признаки поражения верхних дыхательных путей. Физикальные проявления пневмонии появляются спустя 2 -3 дня после начала болезни (при пневмох ламидиозе – сразу). При орнитозе часто отмечается увеличение печении селезенки, лейкопения. При пневмохлам и- диозе – довольно высокий лейкоцитоз. При параллельной постановке РСК с орнитозным и пневмохламидийным антигеном титры будут несколько выше и динамика нарастания та же по отношению к гомологичному антигену. Хотя это отмечается не всегда. Специфичной является реакция микроиммунофлюоресценции (хотя у инфицированных она иногда бывает отрицательной. Наиболее достоверным подтверждением диагноза является выделение культуры хламидий из материала, взятого со слизистой оболочки носоглотки. Необходимо обследовать на хламидиоз больных астматическим бронхитом и бронхиальной астмой, также как и больных острыми пневмониями, при отсутствии явной связи с гриппом или другими ОРЗ. Лечение. Назначают тетрациклин по 0,3 -0,5 г 4 раза вдень в течение 10 -14 сут. При непереносимости тетрациклиновых препаратов используют эритромицин (по 0,4 -0,5 г 4 раза вдень в течение дней. Короткие курсы лечения не обусловят санации организма и не предупредят рецидивов болезни, а также перехода в хронические формы. Используют также и патогенетические препараты (антигистаминные, витамины, бронходилататоры и др. У больных хроническим астматическим бронхитом и бронхиальной астмой при выявлении хламидийной инфекции в комплекс методов лечения, обычно применяемых при этих заболеваниях, включают антибиотики тетрациклиновой группы или эритромицин. Прогноз при пневмохламидиозе благоприятный. Профилактика и мероприятия в очаге. Проводят комплекс мер, используемых при возду ш- но-капельных инфекциях. Специфическая профилактика не разработана. МИКОПЛАЗМОЗЫ (MYCOPLASMOSIS) Микоплазмозы – антропонозные инфекционные болезни, характеризующиеся поражением органов дыхания, мочеполовых органов, центральной нервной системы и внутриутробным поражением плода. Этиология. В настоящее время известно свыше 40 видов микоплазм, выделенных из различных источников (от коз, овец, крупного рогатого скота, свиней, грызунов, птица также от здоровых и больных людей. От человека выделено 9 видов микоплазм, нов патологии имеет значение только три вида Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (T - Mycoplasma). Общими свойствами микоплазм являются небольшие размеры (150 -225 нм способность размножаться на бесклеточной среде (в отличие от вирусов и хламидий выраженный полиморфизм (из-за отсутствия ригидной оболочки потребность в стеролах (холестерине и др гибель под действием дистиллированной воды устойчивость к действию сульфаниламидов, пенициллину, стрептомицину и чувствительность к антибиотикам тетрациклиновой группы (Т-микоплазмы, кроме того, чувствительны к эритромицину отсутствие реверсии микоплазм в отличие от форм бактерий. Приросте на специальных питательных средах (довольно сложных по составу) микоплазмы образуют небольшие колонии с темным центром и более светлой периферией (форма, напоминающая яичницу -глазунью) диаметром до 1 -1,5 мм. Очень мелкие колонии (всего 15 -20 мкм в диаметре) образуют Т -микоплазмы, откуда и произошло их название (от англ. tiny – очень маленький, крошечный. Особенностью Т -микоплазм является их абсолютная потребность в мочевине. Только они имеют ферменты для расщепления мочевины, избирательно подавляются эритромицином и калия ацетатом и, наоборот, этот вид устойчив к линкомицину, подавляющему рост других видов микоплазм. Т -микоплазмы подразделяются на 11 серотипов. Микоплазмы занимают промежуточное положение между вирусами, бактериями и простейшими. Эпидемиология. Источником инфекции является только человек, больной микоплазмозом или здоровый носитель микоплазм. Передача инфекции может осуществляться воздушно - капельным путем и половым путями от матери плоду (внутриутробно или вовремя родов). Микоплазмоз более распространен во вновь сформированных коллективах, где за первые мес. инфицируются, судя по нарастанию титра антител до 50% лиц, входящих в коллектив. Удельный вес микоплазмозов среди острых респираторных заболеваний, протекающих спр е- имущественным поражением верхних дыхательных путей, равен 5 -6% к общему числу больных, а при острых пневмониях – от 6 до 22% всех больных пневмониями. Вовремя эпидемических вспышек удельный вес микоплазмозов может повышаться дои более. Повышение заболеваемости микоплазмозом часто сочетается с повышением заболеваемости острыми респираторными заболеваниями другой этиологии. Микоплазмозы чаще встречаются в холодное время года. Мочеполовой микоплазмоз в виде негонококкового уретрита у мужчин и воспалительных заболеваний тазовых органов у женщин наблюдается значительно реже по сравнению с хламидиозом и гонореей. Нередко наблюдаются сочетанные заболевания, а также здоровое носительство микоплазму женщин, что создает угрозу передачи инфекции плоду. Внутриутробное инфицирование может возникнуть в результате восходящей инфекции (реже гематогенно), высока опасность инфицирования плода вовремя родов. При инфицировании в ранние сроки беременности может наступать самопроизвольный аборт. Патогенез. При воздушно-капельном пути передачи воротами инфекции чаще служат слизистые оболочки респираторного тракта, что подтверждается опытами на добровольцах, у которых удалось вызвать заболевания при введении возбудителя вдыхательные пути. Об этом же говорит и преимущественное поражение органов дыхания. Внедрение возбудителя может происходить в слизистые оболочки мочеполовых органов (при половом пути передачи инфекции). Что касается Т-микоплазмы, то она может существовать только в мочеполовых органах (из -за потребности в мочевине) и для нее характерен только половой путь передачи инфекции, а воротами инфекции является слизистая оболочка мочеполовых органов. Инфицирование микоплазмами не всегда ведет к заболеванию, о чем свидетельствуют выделение микоплазм от здоровых людей, а также появление противомикоплазменных антителу большого числа новобранцев без перенесения ими заболевания. Наличие поражений, отдаленных отворот инфекции (экзантема, изменение суставов, менингиты и энцефалиты и др, позволяют предполагать наличие гематогенной диссеминации возбудителя. О генерализации инфекции свидетельствует также обнаружение микоплазма в костном мозге, лимфатических узлах, ткани легкого. Изменения в различных органах могут быть обусловлены не только развитием в них микоплазм, но и токсическими веществами, которые они могут продуцировать. Так, некоторые виды микоплазм животных продуцируют нейротоксин, относящийся к экзотоксинам. Он нейтрализуется специфической антисывороткой. Экзотоксин оказывает первичное токсическое действие на нервную систему, действует на нервные клетки, поражает капилляры, делает проницаемым гематоэнцефалический барьер. Поражается также сердечно -сосудистая система. Иммунитет при микоплазмозе напряженный, что делает перспективной работу по созданию вакцин. В патогенезе микоплазмоза большое значение имеет наслоение других инфекционных агентов, преимущественно бактериальных. Это имеет значение как при заболеваниях органов дыхания, таки при болезнях мочеполовых органов. Этот факт имеет большое значение для диагностики иле- чения микоплазмозов. Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 4 до 25 дней (чаще 9 -12 сут). Описаны следующие клинические формы болезни острые респираторные заболевания (фари н- гиты, ринофарингиты, ларингофарингиты, бронхиты острые пневмонии абактериальный уретрит менингеальные формы малоизученные заболевания (воспалительные заболевания органов малого таза у женщин, внутриутробное поражение плода. Кроме того, микоплазменная инфекция может протекать в бессимптомной форме (инаппарантной при респираторном микоплазмозе и латентной – при мочеполовом микоплазмозе, последний характеризуется длительным персистированием возбудителя в организме). Острые респираторные заболевания. Эта форма микоплазмоза встречается наиболее часто у военнослужащих первых 1 -3 мес. службы (повышенная заболеваемость может встречаться ив других вновь сформированных коллективах. Микоплазмы обусловливают до 5% всех острых респираторных заболеваний. Эти заболевания, также как и острые пневмонии, обусловлены М. Хотя в эксперименте на добровольцах показано, что ингаляция большой дозы М может обусловить возникновение экссудативного фарингита, однако в естественных условиях эта микоплазма вызывает заболевания только мочеполовых органов. При острых респираторных заболеваниях (как это наблюдалось на добровольцах) инкубационный период обычно колебался от 4 до 8 дней. Общее состояние больных остается удовлетворительным или хорошим. Температура тела нормальная или субфебрильная. Больные жалуются на боли в горле, насморк, иногда кашель, умеренные боли в мышцах. Слизистые оболочки зева, мягкого неба гиперемированы, несколько отечны, иногда отмечается зернистость слизистой оболочки зева. Миндалины умеренно увеличены. Изменения в зеве держатся около 7 дней. У некоторых больных в процесс вовлекаются гортань, трахея, бронхи. Общее самочувствие также не нарушается; кратковременно повышается температура тела до С. Осложнений при этой форме обычно не бывает. Острая пневмония (синонимы первичная атипичная пневмония, пневмония, обусловленная агентом Итона и др. Инкубационный период обычно около 2 нед. Заболевание вызывается микоплазмой (М. pneumoniae), но нередко вовлекается и вторичная бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка и др. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры тела, наблюдается слабость, разбитость, ломящие боли во всем теле, головная боль, отсутствие аппетита. Температура в большинстве случаев достигает высоких цифр, субфебрилитет наблюдается редко (около 5%), у 70% больных температура тела выше 39°С. Лихорадка чаще продолжается от 5 до 10 дней, хотя участи больных она длится 2 нед и более. Нередко в периоде реконвалесценции несколько дней сохраняется субфебрильная температура тела. Наиболее частым признаком поражения органов дыхания является кашель. Он вначале бывает сухой, затем начинает отделяться слизистая мокрота, очень редко отмечается примесь крови в мокроте. У больных часто отмечается насморк, боли и першение в горле, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. Несколько реже отмечается охриплость голоса, одышка. При обследовании отмечаются физикальные признаки пневмонии в виде укорочения перкуторного звука, выслушиваются сухие и чаще влажные хрипы, участи больных – шум трения плевры. Пневмония чаще бывает односторонней (правосторонней, поражаются нижние доли. Рентгенологически чаще выявляются очаговые изменения. При осмотре отмечается бледность лица, у отдельных больных цианоз губ, может быть герпетическая сыпь, иногда появляется экзантема, участи больных инъекция сосудов склер. Нередко увеличиваются шейные лимфатические узлы. Участи больных в начальном периоде отмечается тошнота, боли в животе, может быть рвота. В последующем, примерно у 30% больных, выявляется увеличение печени. Увеличение селезенки бывает редко. Со стороны сердечно -сосудистой системы отмечается брадикардия, снижение АД, в периоде разгара болезни могут быть более выраженные поражения сердечной мышцы. При рентгенографии в периоде разгара болезни отмечаются интерстициальные изменения в легких, на фоне которых выявляются небольшие участки и нфильтративных изменений. У отдельных больных с самого начала болезни преобладают паренхиматозные изменения, обусловленные, вероятно, смешанной микоплазменно -бактериальной инфекцией. Инфильтраты могут быть массивными, сливными, иногда формируются ателектаз ы. Рентгенологические изменения сохраняются до 3 - 5 нед. При тяжелых формах возможна лихорадка неправильного типа с большими суточными размахами, повышенной потливостью при падении температуры и познабливанием при повышении, у этих больных лихорадка может затянуться до 30-40 дней. Возможны рецидивы. При исследовании периферической крови отмечается нормоцитоз или (у половины больных) умеренный лейкоцитоз 10 -15 тыс. в 1 мкл, лейкопения бывает редко. СОЭ у большинства больных в пределах 20-50 мм/ч. Может быть а нэозинофилия (у Осложнения могут быть обусловлены как самой микоплазмой, таки присоединившейся бактериальной инфекцией. Редко наблюдаются гнойные синуситы, плеврит, тромбофлебит. К крайне редким осложнениям относятся полиневрит, моноартриты, перикардит, миокардит, гепатит, синдром Стивенсона-Джонсона, гемолитическая анемия, тромбогеморрагический синдром, отек легкого. Абактериальный уретрит Этиологическая роль микоплазм при негонококковом уретрите и других заболеваниях мочеполовой системы еще вызывает некоторые сомнения, так как у больных нередко выявляются и другие инфекционные агенты (чаще бактериальные. С другой стороны, микоплазмы нередко удается выделить не только от больных, но и от здоровых лиц. Обнаружение микоплазм не связано с какими -либо клиническими особенностями течения уретр и- тов и других болезней мочеполовых органов. В последние годы большое значение придается микоплазмам в акушерской патологии и внутриутробных поражениях плода. Большое значение придают находкам микоплазм в тканях лимфатических узлов, костном мозге больных лейкоза- ми, а также в опухолевых тканях. Однако роль микоплазм в генезе лейкозов еще окончательно не выяснена. Менингеальные формы микоплазмоза при спорадической заболеваемости у взрослых больных встречаются у 3-5% к общему числу заболевших. Менингиты с характерной симптоматикой могут протекать как гнойные (с цитозом до 18 мкл) и чаще как серозные (400 -мкл, в цереброспинальной жидкости преобладают лимфоциты. Нормализация ее состава происходит к дню болезни. |