Lobzin-Rukovodstvo_po_infektsionnym_boleznyam_Tom — копия. Руководство поинфекц ионным болезням

• Название: Руководство поинфекц ионным болезням
• Дата: 09.11.2021
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: Lobzin-Rukovodstvo_po_infektsionnym_boleznyam_Tom — копия.pdf
• Тип: Руководство; #266712
• страница: 23 из 29

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основан на обнаружении в фекалиях (методы Фюллеборна, Като) или дуоденальном содержимом яиц гельминтов. Ценность исследования возрастает при исследовании пробы после выдерживания в тепле в течение 1 -3 сут.
Лечение. Для дегельминтизации применяют вермокс, комбантрин (синонимы – эмбовин, пи- рантел памоат) и декарис. Вермокс назначают взрослым по 100 мг 2 раза вдень в течение 3 сут

113
Декарис принимают на ночь 100 мг (детям – по 2,5 мг/кг массы тела) однократно, при необходимости через неделю прием лекарства повторяют. Комбантрин назначают взрослыми детям старше 6 мес. однократно после завтрака в дозе 11 мг/кг массы тела.
Прогноз благоприятный.
Профилактика состоит в санитарном обустройстве населенных пунктов, соблюдении мерли ч- ной гигиены, массовом лечении домашних животных, обезвреживании навоза.
ЭНТЕРОБИОЗ (ENTEROBIOSIS, Синонимы enterobiasis, oxyuriasis – англ, oxyurose – франц, enterobiasis, oxiurosis – исп.
Энтеробиоз – гельминтоз, характеризующийся в основном перианальным зудом и кишечными расстройствами известен со времен глубокой древности, распространен повсем е-
стно.
Этиология. Возбудитель энтеробиоза – острица Enterobius vermicularis seu Oxyuris Это серовато-белый круглый гельминт с более тонкими концами тела. Самец 2 -5 мм, самка мм длиной. Яйца остриц имеют двухконтурную оболочку, ассиметричны, размером 0,050 -
0,060×0,02-0,03 мм. Острицы паразитируют в нижней половине тонких кишок, слепой кишке ив начальной части ободочной кишки. Самки остриц спускаются впрямую кишку, активно выходят из заднего прохода, откладывают яйца в его окружности и погибают. Общая продолжительность жизни остриц в организме человека не свыше 3 -4 нед.
Эпидемиология. Источником инвазии является только больной энтеробиозом. Яйца, отложенные самками остриц на коже больного, уже через 4 -6 часов созревают и становятся инвазионными. Они попадают на носильное и постельное белье больного, предметы домашних и служебных помещений, рассеиваются мухами. Заражение человека происходит при проглатывании зрелых яиц остриц с продуктами питания и при заносе их в рот и нос вместе с пылью. У больных энтеробиозом весьма часто происходит аутоинвазия в результате загрязнения пальцев рук
(расчесы перианальной области при зуде).
Патогенез. Острицы механически повреждают слизистую оболочку, присасываясь к ней и иногда внедряясь в нее в отдельных случаях их находили замурованными в толще стенки кишечника вплоть до мышечного слоя. В результате возникают точечные кровоизлияния и эрозии.
Описаны гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток и эозинофилов на брюшине и слизистой оболочке матки они содержали яйца, личинки и взрослых остриц. Продукты обмена веществ гельминтов вызывают сенсибилизацию организма с развитием аллергии. Самки остриц, проникающие в женские половые органы, заносят бактерии из кишечника.
Симптомы и течение. Участи лиц, инвазированных небольшим количеством остриц, заметные проявления болезни могут отсутствовать. В большинстве случаев развиваются те или иные симптомы болезни. При легкой форме энтеробиоза вечером при отходе ко сну у больного возникает легкий зуд в перианальной области. Он держится 1 -3 дня и затем самопроизвольно исчезает, но через 2-3 нед часто появляется вновь. Такая периодичность в появлении зуда связана со сменой поколений остриц – в результате реинвазии. При наличии в кишечнике больного большого количества остриц и при массивной повторной реинвазии зуд становится постоянными очень мучительным. Расчесывание больным окружности заднего прохода приводит к ссадинам,
вторичной бактериальной инфекции кожи, возникновению дерматитов, что отягощает течение болезни. У некоторых больных на передний план выступают кишечные расстройства – учащенный кашицеобразный стул, иногда с примесью слизи, тенезм ы, при ректороманоскопии нередко на слизистой оболочке обнаруживаются точечные кровоизлияния, мелкие эрозии, усиление сосудистого рисунка, раздражение слизистой оболочки наружного и внутреннего сфинктеров.
Описаны энтеробиозные аппендициты, обусловленные сочетанием инвазии острицами со вторичной бактериальной инфекцией

При тяжелом энтеробиозе часто возникают головные боли, головокружения, бессонница, повышенная умственная и физическая утомляемость, иногда выраженные симптомы психастении и неврастении. Уже нщин заползание остриц в половые органы приводит к возникновению подчас очень тяжелых вульвовагинитов, симулирующих гонорейные поражения с другой стороны, гонорейная инфекция при наличии у больной энтеробиоза принимает более тяжелое и упорное течение. Описаны энтеробиозный эндометрит и раздражение тазовой брюшины в результате проникновения через половые пути самок остриц. В крови при свежем энтеробиозе часто отмечается эозинофилия.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Наиболее характерный симптом энтеробиоза перианальный зуд. Необходимо, однако, помнить, что он наблюдается и при ряде других болезней – проктитах и сфинктеритах разной этиологии, геморрое, раке кишечника, лимфогранулематозе, половом трихомониазе, поражениях печении почек, кандидамико зе, нейродермите и пр. Поэтому диагноз может быть поставлен с полной достоверностью лишь при обнаружении у больного яиц остриц или самих гельминтов. Острицы откладывают яйца преимущественно в перианальной области и очень редко в кишечнике. Поэтому в кале обнаружить их обычно не удается. Значительно легче найти яйца остриц при микроскопии соскоба с перианальной области, который производится небольшим шпателем, смоченным в 1% растворе едкого натрия или в растворе глицерина. Для упрощения выявления энтеробиоза применяется кратное обследование по методу Грэхама, с использованием прозрачной липкой ленты. Яйца остриц нередко удается обнаружить ив соскобах из подногтевых пространств. Взрослых подвижных самок остриц часто можно видеть на поверхности свежевыде ленных фекалий больного.
Прогноз при энтеробиозе благоприятный.
Лечение. При легких формах энтеробиоза устранения инвазии можно добиться путем проведения мероприятий, предупреждающих повторное заражение. Для этого на ночь ставят клизму объемом для взрослых 4-5, детей 1-3 стакана воды, прибавляя на каждый стакан половину чайной ложки соды. Клизмой из нижнего отдела толстых кишок вымываются самки остриц, это предупреждает зуд в перианальной области, расчесы и загрязнение тела, одежды и постельного белья больного яйцами гельминтов, больной должен спать в плотно облегающих трусах. Его нательное и постельное белье следует ежедневно проглаживать горячим утюгом. Убирать помещение необходимо влажной тряпкой.
При более тяжелых формах прибегают к медикаментозному лечению, назначая препараты перорально. При лекарственном лечении данной инвазии соблюдение гигиенического режима строго обязательно. Наиболее эффективны при энтеробиозе мебендазол (вермокс), пирантел.
Мебендазол (синонимы Vermox, Antiox, Mebutar, Nemasol и др) назначают однократно взрослыми подросткам в дозе 0,1 г (1 таблетка, детям в возрасте 2 -10 лет по 25-50 мг/кг. При повторной инвазии повторяют лечение в тех же дозах через 2 и 4 нед. В случаях, неподдающихся лечению указанными дозами, при полиинвази и назначают по 0,1 г в течение 3 дней подряд.
Препарат противопоказан при беременности.
Пирантел (синонимы Combantrin, Pyrequan, Strongid). Выпускается в виде памоата и эмбоната.
Назначают однократно из расчета 10 мг/кг массы тела. Принимают препарат внутрь (без приема слабительного) 1 разв день (после завтрака)в виде таблеток или сиропа. Таблетки перед проглатыванием следует тщательно разжевать. Аналогом пирантела является отечественный препарат эмбовин.
Пиперазина адипинат (синонимы Adi palit, Adiprazina, Enrazin Nematocton (P) и др. Препарат назначают внутрь взрослому – по 11 мг/кг массы тела внутрь однократно. Детям – в соответствии с возрастными группами до 1 года – по 0,2 г 2 раза вдень от 2 до 3 лет – по 0,3 г 2 раза вдень от 4 до 5 лет – по 0,5 г 2 раза вдень от 6 до 8 лет – по 0,75 г 2 раза вдень от 9 до 12 – по г 2 раза вдень от 13 до 15 лет – по 1,5 г 2 раза вдень. При необходимости проводят повторные курсы лечения через 2 и 4 нед. Препарат может быть назначен в течение последнего триместра беременности. Противопоказания эпилепсия, болезни печени, почечная недостаточность

При тяжелых формах энтеробиоза дегельминтизацию следует сочетать с симптоматической и патогенетической терапией. Против зуда назначают внутрь антигистаминные препараты и смазывают перианальную область мазью, содержащей 5% анестезина. Для лечения энтеробиозных проктосигмоидитов и сфинктеритов применяют клизмы с винилином (бальзам Шостаковского).
Прогноз при энтеробиозе благоприятный.
Профилактика. Тщательное проведение санитарно-гигиенических мероприятий приводит к ликвидации энтеробиоза. Необходимо строго следить за чистотой тела, жилища, служебных помещений, особенно детских учреждений.
АНКИЛОСТОМИДОЗЫ (Синонимы ancylostomiases – лат, hookworm diseases – англ, uncina-rioses – франц.
Анкилостомидозами называют гельминтозы анкилостомоз и некатороз, обладающие
большим сходством биологии возбудителей, патогенеза и клинической картины и часто
встречающиеся совместно. Поражается преимущественно жел удочно-кишечный тракт,
довольно часто возникает гипохромная анемия.
Этиология. Возбудители анкилостомидоза – круглые гельминты семейства Ancylostomatidae:
Ancylostoma duodenale (Dubini, 1843), A. braziliense (de Faria, 1910), Necator americanus (Stiles,
1902). Самец A. duodenale длиной 8 -11 мм и шириной – 0,4-0,5 мм, самка – соответственно 10-
13 и 0,4-0,6 мм. Головной конец тела загнут в дорсальную сторону. На нем имеется ротовая капсула с четырьмя крючковидными вентральными и двумя более мелкими заостренными дорсальными зубцами. Яйца овальные, с тонкой, прозрачной, бесцветной оболочкой. Размер их мм, в центральной части свежеотложенных яиц находятся четыре шара дробления. A. braziliense имеет ротовую капсулу с двумя парами вентральных зубцов неодинакового размера. Самец длиной 8,5 мм, самка – 10,5 мм. У человека этот гельминт редко достигает половой зрелости, паразитирует преимущественно у собаки кошек. Проникшие в кожу человека личинки A. braziliense вызывают дерматит и большей частью погибают. N. americanus имеет менее развитую капсулу, чем анкилостомы, в которой располагаются две острые режущие пластинки, навстречу которым с дорсальной стороны выступают две пары зубцов. Яйца некатора сходны с яйцами анкилостомы.
Эпидемиология. Анкилостомидозы широко распространены в тропической и субтропической зонах, в областях с жаркими влажным климатом, между 45° с.ш. и 30° ю.ш., особенно в Южной и Центральной Америке, Азии и Африке. На территории России некатороз регистрируется на черноморском побережье Краснодарского края. Развитие личинок анкилостомид во внешней среде возможно при температуре от 14 до С (оптимальная – Си высокой влажности почвы, лишь небольшая часть личинок способна перезимовать в глубоких слоях почвы при незначительных понижениях температуры. В субтропических зонах почва полностью очищается от личинок, поэтому заражение носит сезонный характер, в тропических районах оно может носить круглогодичный характер, усиливаясь в сезон дождей. Источником инвазии A.
duodenale и N. americanus являются больные люди, A. braziliense – преимущественно собаки и кошки. Заражение анкилостомозом происходит через загрязненные руки, овощи, фрукты, зелень, а некаторозом – при ходьбе босиком, лежании на земле.
Патогенез. Анкилостома и некатор локализуются в тонком кишечнике, главным образом в двенадцатиперстной и тощей кишках. Личинки анкилостом попадают в организм хозяина преимущественно через рот и развиваются в кишечнике без миграции. Личинки некатора обычно внедряются активно через кожу, проникают в кровеносные капилляры, мигрируют по большому и малому кругам кровообращения. Достигнув легких, через воздухоносные пути, гортань и глотку они попадают в пищевод и кишечник, где через 4 -5 нед развиваются во взрослых гельминтов. Паразитируя в кишечнике, гельминты питаются в основном кровью, нанося слизистой оболочке кишки мелкие ранения хитиновым вооружением ротовой капсулы. В головном и шейном

отделах имеются железы, которые выделяют особые антикоагулянты, которые обусловливают длительное кровотечение. Интенсивная инвазия, особенно в детском и молодом возрастем о- жет привести к задержке в физическом и умственном развитии, истощению и кахексии. Нередко в этих случаях инвазия заканчивается летальным исходом. Продолжительность жизни гельминтов, вероятно, 3-5 лет, возможно, дольше. Большинство анкилостомид погибает через 1 -года после проникновения в тело человека.
Симптомы и течение. В случае проникновения личинок анкилостомид через кожу ранние клинические явления связаны сих миграцией по организму. B rumpt (1952) показал, что наследующий день или через день после первого заражения у больного возникает зуди на коже появляется эритема с мелкими красными папулами. Через 10 дней эти высыпания исчезают. При втором заражении тотчас после нанесения на кожу личинок анкилостом высыпает крапивница,
которая через несколько часов угасает, сменяясь красными папулами диаметром 1 -2 мм, отделенными друг от друга участками нормальной кожи. При третьем и четвертом заражении одного итого же лица местные поражения становятся все более тяжелыми и сопровождаются локальными отеками и образованием пузырьков на коже, В ранней фазе анкилостомидозов описаны эозинофильные инфильтраты в легких и сосудистые пневмонии, протекающие с лихорадкой и высокой (до 30-60%) эозинофилией крови. Зарегистрированы трахеиты и ларингиты с охриплостью голоса и даже афонией. В некоторых случаях эти явления держатся до 3 нед.
Через 8-30 дней после заражения у некоторых лиц появляются боли в животе, рвота, поноси общее недомогание. Боли в эпигастраль ной области, возникающие у многих больных анкил о- стомидозами, напоминают боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Они обусловливаются дуоденитом, в том числе эрозивным, и пилороспазмом. Вначале заболевания боли носят острый характерно со временем становятся менее выраженными.
Наиболее характерной особенностью анкилостомидозов является развивающаяся у значительной части больных гипохромная анемия, протекающая иногда в очень тяжелой форме. Больные,
страдающие анемией, жалуются на общую слабость, одышку, шум в ушах, повышенную умственную и физическую усталость, головокружение, потемнение в глазах, потерю веса, понижение, реже – повышение аппетита. Они нередко едят глину, известь, уголь, золу, кирпич, бумагу,
облизывают металлические предметы, соль, мыло. При анализе мазка крови обнаруживают анизо-пойкилоцитоз, микроцитоз, гипохромию и полихромазию эритроцитов. Количество рет и- кулоцитов обычно повышено. Число лейкоцитов несколько понижено. Температура обычно нормальная или субфебрильная. Лишь у немногих больных она повышается до Си более.
Тяжесть анкилостомидозной инвазии зависит от количества гельминтов и их видового состава,
длительности переживания паразитов, качества питания больного.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание анкилостом идозов основывается на учете клинических и лабораторных данных, основным является анализ калана яйца анкилост о- мид. Фекалии или дуоденальное содержимое исследуются с целью выявления яиц анкилост о- мид методом нативного мазка на большом стекле, который просматривается под бинокулярным микроскопом, а также методом флотации. При этом отстаивание продолжается всего 10 -20 мин,
так как позднее число яиц в пленке значительно уменьшается.
Для выявления личинок анкилостомид используют метод Харада и Мори.
Лечение анкилостомидозов в настоящее время проводится левамизолом, мебендазолом, пира н- телом памоатом.
Левамизол (декарис, тенизол, аскаридол и др) обычно назначают на ночь водной дозе 120 -мг взрослому человеку, детям – по 2,5 мг/кг массы тела. При необходимости повторное лечение возможно через неделю.
Мебендазол (антиокс, вермокс, мебензол, сирбен) назначают взрослым 100 мг 2 раза вдень в течение 3 дней, детям до 10 лет – 50 мг. Имеются данные о высокой эффективности однократного приема препарата в дозе 1 г. Противопоказан при беременности

117
Пирантел применяют по 11 мг/кг массы тела 1 разв сутки в течение 3 сут.
При поражениях кожи личинками A. braziliensis лечение проводят тиабендазолом (синоним –
минтезол) 22 мг/кг массы тела 2 раза в сутки 5 сут, при неэффективности повторный курс через сут.
Прогноз благоприятный.
Профилактика и меры в очаге. Борьба с анкилостомидозами проводится путем массовой плановой дегельминтизации, включающей в себя выявление и лечение больных, проведение санитарных мероприятий, соблюдение личной гигиены. В очагах анкилостомидозов не следует ходить босиком и лежать на земле. Почву, зараженную гельминтами, засыпают поваренной солью в количестве 0,5-1 кг нам через каждые 10-15 дней.
ТРИХИНЕЛЛЕЗ (Синонимы трихиноз trichinellosis, trichiniasis – англ, Trichinose – нем.).
Трихинеллез – острое инвазивное (нематодоз) заболевание человека, сопровождающееся
лихорадкой и выраженными аллергическими проявлениями.
Этиология. Возбудителем трихинеллеза являются 3 вида (морфологически не различимых)
трихинелл: Trichinella spi ralis – циркулирует в синантропных биоценозах, Trichinella nativa,
Trichinella nelsoni- циркулируют в природных биоценозах. Между всеми видами вырабатывается перекрестный иммунитет. Трихинеллы характеризуются своеобразным циклом развития, который проделывают водном хозяине. В половозрелой стадии они паразитируют в стенке тонкого и начале толстого кишечника, а в личиночной – в поперечно-полосатой мускулатуре, кроме мышцы сердца. Развитие трихинелл является примером укороченного цикла, когда одна особь млекопитающего играет для них роль окончательного, а затем и промежуточного хозяина. У
трихинелл наблюдается постоянный паразитизм, так как ни одна из стадий развития не выходит во внешнюю среду. Трихинеллы живор одящи. В биологическом цикле трихинелл можно выделить несколько стадий – яйцо, эмбрион, мигрирующая личинка, ювенильная личинка, инвазионная личинка и половозрелая стадия. Каждая стадия проходит развитие в разных условиях существования в хозяине. Развитие от яйцеклетки до личинки происходит в яичнике и матке самки. Отрожденные личинки мигрируют по организму хозяина до скелетных мышц. Проникнув в мышечные волокна, они развиваются до инвазионной личинки (ювенильная личинка. Инвазионная личинка инкапсулируетс я в мышцах и без видимых морфологических изменений может существовать в хозяине длительное время. Из таких личинок при попадании их в кишечник другого хозяина развивается половозрелое поколение самцов и самок.
Отрожденные (мигрирующие) личинки имеют размеры мк×5-6 мк. Дифференцировки внутренних органов нет. Мышечная (инвазионная) личинка достигает следующих размеров у мужских особей – 1,16-0,06 мм, у женских – 1,36-0,06 мм. В них различаются пищевод, нервное кольцо, кишка, ректум, пищеварительные железы, стихозома, яичник (семенники др. Половозрелые трихинеллы самки растут и увеличиваются в длину до 3,32 мм и имеют диаметр до мм, самцы достигают размеров 2,20 ×0,07 мм. У самок определяются (кроме указанных выше органоидов) – вульва, влагалище, матка, яйцевод, яичнику самцов – семенник, семяпро- вод, семенной мешок, копулятивные придатки.
Освобождение мышечных (инвазионных) личинок трихинелл от капсул начинается сразу же при попадании их в желудок и идет параллельно с перевариванием мышц. Развитие личинок в половозрелых червей и паразитирование последних происходит непосредственно на кишечной стенке. Фаза кишечного трихинеллеза, как правило, проходит клинически незаметно. Длительность жизни половозрелых червей короткая по сравнению с личиночной стадией, что является полезным приспособлением гельминта. Удлинение срока жизни способствовало бы увеличению потомства, что могло бы привести к быстрой гибели хозяина и к затруднению передачи инвазии.
В кишечнике хозяина проживает лишь часть попавших туда мышечных личинок, что зависит от их возраста (восьмимесячных личинок в кишечнике белых мышей проживает больше, чем двухмесячных) и бактериальной флоры кишечника (кишечная палочка и протей стимулируют рост трихинелл, лактобактерии – подавляют).
Поскольку трихинеллы питаются продуктами метаболизма из кишечника хозяина, то возможность их развития в других условиях ограничена. Личинки, введенные в опытах на животных парентерально, погибают.
Вопрос миграции личинок в организме хозяина из кишечной стенки до скелетных мышц остается до настоящего времени дискуссионным. Наиболее вероятно, что личинки из кишечной стенки попадают в мезентериальные лимфатические сосуды, затем – в мезентериальные лимфатические узлы, грудной лимфатический проток, полую вену. Возможна частичная миграция личинок через кровеносную систему. Веским доказательством гематогенного разноса личинок служит распределение инкапсулированных личинок трихинелл в скелетных мышцах в зависимости от интенсивности их кровоснабжения. Личинки трихинелл, попав в артериальную систему, разносятся пассивно вовсе органы и ткани. Значительная их часть сразу же заносится в скелетные мышцы. В других же органах личинки погибают.
Развитие и инкапсуляция личинок трихинелл в мышцах – сложный процесс. С одной стороны,
трихинелла – это внутриклеточный паразита с другой – тканевый, так как происходит его инкапсуляция, нос частью живой саркоплазмы. Вокруг личинок с участком саркоплазмы формируется соединительнотканная капсула особого специфического строения, с хорошо развитой сосудистой сетью и чувствительными нервными окончаниями. Инкапсулированные личинки трихинелл живут длительное время (годы, нона определенном этапе их капсулы начинают постепенно кальцифицироваться. При исследовании мышц человека или животного с давним заражением можно встретить все стадии кальцификации – от капсул, совершенно лишенных кальция, до полной их кальцификации, содержащих как живых, таки погибших личинок трихинелл. Кальцификация капсул в мышцах человека наступает не ранее, чем через 5 -7 лет после заражения. О распределении личинок трихинелл в организме человека сведений мало. Поданным некоторых авторов, наибольшее число личинок у человека определяется в мышцах языка и диафрагмы.