Lobzin-Rukovodstvo_po_infektsionnym_boleznyam_Tom — копия. Руководство поинфекц ионным болезням
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется при ингаляционном заражении от до 18 дней. При заражении через кожу он может удлиниться до 30 -40 дней. По клиническому течению выделяют следующие формы 1) первичный кокцидиоидомикоз, который делится на легочную, генерализованную (септическую) и внелегочные формы ; 2) вторичный прогрессирующий хронический кокцидиоидомикоз. Первичная инфекция у 60% инфицированных протекает бессимптомно и выявляется при постановке кожных аллергических проб и серологически. Клинически выраженные формы с поражением органов дыхания наблюдаются у 25% инфицированных. При легочных формах больные жалуются на кашель, боли в груди, общую слабость, осиплость голоса. Объективно отмечают повышение температуры тела, ларингит, бронхит, очаговые изменения в легких, значительное увеличение лимфатических узлов корня легких, у некоторых больных – симптомы плеврита. В дальнейшем нередко формируются полости, чаще в верхних отделах легких. Полость характеризуется очень слабовыраженной реакцией окружающей ткани (тонкостенная полость. Эти полости (обычно единичные) могут сохраняться в течение многих лет, периодически открываясь и исчезая. У 20-40% больных наблюдаются высыпания на коже типа узловатой эритемы на 1-2-й (реже на й) неделе от начала болезни. Иногда сыпь имеет уртикарный характер и сопровождается артралгией, припуханием суставов и эозинофилией. Генерализованная (диссеминированная, септическая) форма острого кокцидиоидомикоза характеризуется гематогенной диссеминацией с вовлечением в процесс ряда органов, образованием инфильтратов и абсцессов, особенно часто в головном мозге. Заболевание протекает тяжело резко усиливается интоксикация, повышается температура тела, температурная кривая приобретает неправильный (септический) характер с большими суточными размахами, ознобами и потоотделением. В легких при рентгенографии можно выявить диссеминированные мелкие милиарные очаги. Часто развивается менингит, менингоэнцефалит. Генерализация чаще наступает вострый период болезни, но иногда это происходит спустя 3 -4 мес. от начала болезни. Внелегочные формы кокцидиоидомикоза встречаются очень редко при заражении через кожу (возможно и через пищеварительный тракт. Течение благоприятное. Дифференцировать нужно от вторичных поражений кожи при легочных формах микоза. Вторичный прогрессирующий хронический кокциди оидомикоз встречается у 0,5 -1% больных. Это наиболее тяжелая форма с высокой летальностью. Возникает спустя несколько месяцев или лет (до 5 лет) после перенесенной первичной инфекции. Заболевание длится несколько месяцев (до года, редко больше. Характеризуется неправильной лихорадкой с большими суточными размахами, ознобами, отсутствием аппетита, нарастающей слабостью, похуданием. В легких выявляются большие инфильтраты с некротизацией, образованием свищевых ходов, поражением ребер, позвонков, образуются и нфильтраты в брюшной полости. В подкожной клетчатке развиваются натечники. Иногда наступают кратковременные ремиссии, которые сменяются новыми обострениями и заканчиваются обычно летально. Осложнения. Может наслоиться вторичная бактериальная гнойная инфекция, туберкулез. Одной из причин диссеминации гриба может быть ВИЧ -инфекция. Однако по сравнению с другими микозами кокцидиоидомикоз встречается относительно редко. Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании кокцидиоидомикоза учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной местности, работа с культурами гриба) и клинические данные. В острый период болезни при легочной форме диагностическое значение имеют следующие признаки фликтенулезный конъюнктивит, эрозивно -геморрагические изменения слизистой оболочки зева, артралгия, периартриты, экзантема в виде узловатой и полиморфной экссудативной эритемы, явления трахеобронхита, одышка, кашель с кровянистой мокротой, физикал ь- ные признаки пневмонии. При клинической диагностике необходимо дифференцировать от других глубоких микозов (гистоплазмоза, актиномикоза, нокардиоза), а также от туберкулеза, сифилиса, легочных форм туляремии, остеомиелита. Из лабораторных методов исследования используют выделение гриба, а также обнаружение его в патологическом материале (мокрота, гной из свищей, язв, плевральной полости, суставной жидкости, инфильтратов, абсцессов, цереброспинальной жидкости. Обнаружить гриб путем микроскопии можно, применяя специальные методы окраски (по Аравийскому. Для выделения гриба из патологических материалов используют посевы их на среду Сабуро и др. Из серологических реакций применяют РСК со специфическим антигеном. Диагностическими титрами являются. Можно использовать и реакцию преципитации, при которой несколько быстрее нарастают титры антител. При менингеальных формах кокцидиоидомикоза имеет значение определение наличия антител в цереброспинальной жидкости. Ставят кожные пробы с различными разведениями кокцидиоидина. Обычно ставят реакцию с разведением 1:100, больным с резко выраженными аллергическими проявлениями препарат разводят 1:10000. Учитывают результаты через 24 и 48 ч. Положительной реакция считается при появлении эритемы диаметром мм и более. Следует учитывать, что у перенесших кокцидиоидомикоз внутрик ожная проба долгов течение многих лет) остается положительной. Возможны перекрестные реакции у больных американскими бластомикозами. Лечение. Больных первичным легочным кокцидиоидомикозом можно лечить симптоматически или назначать сульфадимезин (по 1 г 4 раза вдень) в сочетании со стрептомицином внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки. Длительность курса зависит от течения болезни. Показаны также витамины, общеукрепляющие средства. Наиболее сложно лечение генерализованных и особенно хронических прогрессирующих форм. В этом случае лучшие результаты дает противом и- козный препарат амфотерицин В. Антибиотик применяют внутримышечно в 5% растворе глюкозы. Первое введение делают в дозе 250 ЕД/кг массы тела. В дальнейшем при хорошей переносимости препарата дозу повышают до 1000 ЕД/кг массы тела. Препарат вводят через день. Продолжительность курса лечения 4 -8 нед. Прогноз. При первичном легочном кокцидиоидомикозе прогноз благоприятный. При диссем и- нированных и хронических прогрессирующих формах прогноз серьезный. Летальность остается высокой. Профилактика и мероприятия в очаге . При пребывании в эндемичной местности необходима защита дыхательных путей от проникновения пыли и строгое соблюдение мер предосторожности при работе с культурами гриба в лабораторных условиях. Специфическая профилактика не разработана. Мероприятий в очаге не проводят. НОКАРДИОЗ (NOCARDIOSIS) Нокардиоз (синонимы стрептотрихоз, кладотрихоз, атипичный актиномикоз Nocardiose – нем nocardiose – франц) – микоз, характеризующийся длительным прогрессирующим с частым поражением легких, центральной нервной системы. Нередки летальные исходы. Этиология. Возбудителями являются различные виды грибов рода Nocardia. Основные из них asteroides, N. Brasiliensis. N. caviae. В патологическом материале обнаруживаются в виде коротких ветвящихся грамположительных нитей. В отличие от возбудителя актиномикоза друз не образует. Хорошо растет на обычных питательных средах. Патогенен для морских свинок и кроликов. В естественных условиях встречается укоров и собак. Из химиотерапевтических препаратов нокардии чувствительны к сульфаниламидам, бактриму, в меньшей степени к антибиотикам – ампициллину, эритромицину, левомицетину, канамицину. Эпидемиология. В отличие от актиномикоза нокардиоз является экзогенной инфекцией. Возбудитель обнаруживается в почве. Заражение наступает аэрогенным (воздушно -пылевым) путем, в результате чаще всего возникает легочная форма нокардиоза. Реже человек инфицирует- ся через поврежденную кожу. Случаев заражения человека от больных людей и животных не наблюдалось. Больные животные могут выделять (с гноем, мокротой) нокардии, которые попадают в почву, где они длительно сохраняются. Так могут возникать новые очаги. Нокардиоз встречается во многих странах. Наибольшее число нокардиоза зарегистрировано в США, Англии, в странах Африки, в Индии, Японии. Встречается нокардиоз в европейских странах ив нашей стране. Патогенез. Возбудитель проникает через респираторный тракт, реже – через поврежденную кожу. На месте внедрения возбудителя возникают инфильтраты. Характерна гематогенная ди с- семинация во внутренние органы, мозг, подкожную клетчатку, с образованием множествами к- роабсцессов. Нередко наслаивается вторичная, преимущественно стафилококковая инфекция. Мужчины заболевают в два раза чаще, возраст не имеет существенного значения. В возникновении болезни большое значение имеет преморбидное состояние организма. Предрасполагающими факторами являются длительное применение кортикостероидных препаратов, рак легкого, другие заболевания легких, у детей большое значение имеет наличие хронических грануле- матозных заболеваний. Для нокардиоза характерно развитие нагноений, некрозов, абсцессов. В отличие от других глубоких микозов для нокардиоза нехарактерна выраженная аллергическая перестройка организма , внутрикожная аллергическая проба при этом микозе не используется. Симптомы и течение. Длительность инкубационного периода не установлена. По клиническим проявлениям нокардиоз подразделяют на первичный и вторичный. Первичный нокардиоз включает три клинические формы легочную генерализованную (септическую мицетому (хроническое поражение кожи, подкожной клетчатки, костей. Вторичный нокардиоз подразделяется на легочный и генерализованный (септический. Основная клиническая форма – легочная, реже встречается кожная форма. Легочная форма. Заболевание развивается постепенно появляется слабость, недомогание, ночное потоотделение, периодически повышается температура тела до субфебрильных цифр. Затем больных начинает беспокоить кашель, вначале сухой, затем с мокротой. Мокрота гнойная с прожилками крови. Температура тела повышается до 38 -С, потом болезнь постепенно прогрессирует, обычные терапевтические назначения оказываются неэффективными. Состояние больного продолжает ухудшаться. Температура тела достигает С, температурная кривая неправильного типа с большими суточными размахами. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, который сменяется чувством жара, а к утру больной начинает потеть. Больной слабеет, исчезает аппетит, вес тела неуклонно снижается, развивается анемизация, усиливается головная боль, развивается бессонница. Кашель усиливается, мокрота вначале сл и- зисто-гнойная, затем становится гнойной, нередко с примесью крови, что обычно наблюдается при распаде легочных инфильтратов, образовании полостей. В этих случаях, кроме примеси крови, мокрота содержит также эластические волокна. В отличие от актиномикоза, друз небольших желтоватых зернышек) в мокроте не бывает. При опорожнении полостей может быть одномоментное выделение большого количества мокроты. При вовлечении в процесс плевры появляются колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при вдохе. Может выслушиваться шум трения плевры. При рентгенологическом исследовании выявляются инфильтративные изменения в виде очагов различных размеров, иногда они, сливаясь, захватывают целый сегмент или несколько сегментов легких. В дальнейшем отмечается распад легочной ткани с образованием множественных полостей. В этой стадии нокардиоз напоминает туберкулез, легочный гистоплазмоз, другие глубокие микозы, а также легочную форму мелиоидоза. Патологический процесс из легких может переходить на плевру, средостение, перикард, грудную стенку. При этом возможно образование фистульных ходов, проникающих в перикард, эндокард, иногда они вскрываются свищами на поверхность кожи, выделяя гной. Генерализованный (септический) нокардиоз является дальнейшим развитием легочного нока р- диоза, отличаясь от него тем, что наступает гематогенная диссеминация инфекции с образованием многочисленных вторичных гнойных очагов – абсцессов. Такой процесс возникает улиц с различными иммунодефицитами (ВИЧ -инфицированные лица, больные новообразованиями, получающие цитостатики, гематологические больные и т.д.). Заболевание приобретает септическую форму. Очень часто вторичные гнойные очаги возникают в головном мозге. На септическую форму приходится около 30% всех случаев нокардиоза. Клиническая симптоматика складывается из проявлений описанной выше легочной формы, дополнительно к которым присоединяются признаки очаговых поражений в самых различных органах (головном мозге, почках, глазах, селезенке, поджелудочной железе и др, особенно часто отмечаются проявления гнойного менингита, менингоэнцефалита, абсцесса мозга. Состояние больного быстро ухудшается, быстро нарастают и общемозговые явления (сильнейшая головная боль, рвота, сонливость, о г- лушенность, гиперкинезы и др. Заболевание, как правило, заканчивается летально. Первичный нокардиоз кожи локализуется обычно на коже стопы, где постепенно развиваются глубокие инфильтраты, изъязвления кожи и незаживающие свищи. Это поражение описывается как мицетома, мадурская стопа (см. актиномикоз). Вторичный нокардиоз чаще протекает в легочной форме, так как заболевание нередко наслаивается на различные хронические поражения органов дыхания, особенно если при них формируются полости (абсцессы легких, бронхоэктазы, туберкулез легких и др. Клинические проявления слагаются из симптоматики основного заболевания и наслоившейся но кардиозной инфекции. В первое время преобладают признаки основного заболевания, затем состояние больного начинает быстро и неуклонно ухудшаться, нарастают интоксикация и истощение больного, появляются характерные для нокардиоза инфильтраты в легких с последующим формированием множественных полостей. Терапия, проводимая против основного заболевания, оказывается совершенно неэффективной, болезнь быстро переходит в генерализованную (септическую) форму. Генерализованная (септическая) форма вторичного нокардиоза развивается быстрее, чем при первичном нокардиозе, так как основное заболевание приводит к угнетению защитных сил организма, что является необходимым условием для развития септического состояния. В остальном эта форма протекает также, как и первичная генерализованная форма. Особенностью течения нокардиоза у ВИЧ -инфицированных является то, что нокардиоз протекает тяжело и очень быстро принимает диссеминированную (септическую) форму. Диагноз и дифференциальный диагноз. Легочную форму нокардиоза необходимо дифференцировать от туберкулеза и рака легкого, актиномикоза и других глубоких микозов (легочные формы аспергиллеза, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза). Характерны поражение нижних отделов легких при нетронутости верхушек, поражение плевры без образования выпота, отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте, тенденция к генерализации с образованием абсцессов мозга и внутренних органов, прогрессирующее тяжелое течение. Подтверждением диагноза служит выделение (обнаружение) нокардий в мокроте, цереброспинальной жидкости, гное из свищей и абсцессов, бронхиальных смывов и соскобов и др. Нокардии друз не образуют, поэтому чаще приходится получать культуру путем посева на мясопептонный агар или среду С а- буро. Серологические реакции не используются, также как и внутрикожные аллергические про- бы. Лечение. Необходима длительная химиотерапия. Назначают бактрим (Bactrimum); синонимы, Берлоцид, Бисептол -480; Орибакт, Ориприм, Септрин. Выпускается в таблетках (в упаковке 20 шт. Назначают по 2 таблетки 2 раза вдень впервые дней лечения, затем дают по 1 таблетке 2 раза в сутки . Можно использовать также сульфадимезин впервые дня по г через 4 ч, с го дня дают по 1,5 г через 4 ч, с 10 -го дня – по 1 г через 4 ч. Курс лечения 2 -мес. Затем назначают поддерживающую терапию диафенилсульфоном (DDS), которую продолжают в течение 5-6 мес. Препарат назначают по 0,05 -0,1 г 2 раза вдень. Через каждые дней делают однодневный перерыв. Из новых зарубежных препаратов рекомендуется назначать фаназил (Fanasil). Его применяют внутрь, внутримышечно и внутривенно по 2 г однократно в 1 - й день, затем по 1 г один разв неделю. Ампициллин по 150 мг/кг вдень, эритромицин. При э м- пиеме, абсцессах мозга, подкожных нагноениях требуется хирургическое лечение. Прогноз. При современных методах терапии удается спасти около 90% больных с. изолированными поражениями легких. При абсцессе мозга лишь 50%. У ВИЧ -инфицированных прогноз серьезнее. Профилактика и мероприятия в очаге. Рекомендуются профилактические мероприятия как и при других глубоких микозах (см. Гистоплазмоз). Мероприятия в очаге не проводятся . МУКРОМИКОЗ (MUCROMYCOSIS) Мукромикоз (синонимы мукороз, фикомикоз, зигомикоз) относится к группе плесневых микозов, характеризуется поражением кожи, подкожной клетчатки, глаз, внутренних органов (легкие, бронхи, центральная нервная система. У некоторых больных отмечается гематогенная диссеминация с развитием тяжелой септической формы, обычно приводящей к гибели больного. Этиология. Возбудители – различные виды родов Mucor, Absida, Rhizopus, относящиеся к классу Phycomycetes семейству М uсоrасеае. В патологическом материале возбудители мукр о- микоза имеют вид разветвленных широких нитей мицелия. Возбудители широко распространены в природе – в почве, навозе, сене, в виде плесени на хлебе, плодах, варенье и т.п. Легко растут на различных питательных средах. В естественных условиях болеют домашние животные (лошади, коровы, свиньи, в лаборатории – мыши, морские свинки. Эпидемиология. Резервуаром возбудителя является внешняя среда – воздух, почва, навоз, растения. Поражаются люди всех возрастов. Передачи инфекции от человека к человеку и от животных к человеку не зарегистрировано. Распространен во всех странах. Патогенез. Заражение происходит аэрогенным путем, чаще ингаляционным. Возбудители могут попадать на слизистую оболочку глаз и желудочно -кишечного тракта. В дальнейшем гриб распространяется гематогенным путем. В развитии болезни главную роль играет резкое снижение функций иммунной системы (болезни крови, рак, туберкулез, длительное применение ц и- тостатиков, кортикостероидных гормонов, пересадка органов, ВИЧ -инфекция и др. Патологический процесс характеризуется некротическим гнойным воспалением, прорастанием грибом стенок сосудов, приводящим к тромбами инфарктам. |