Lobzin-Rukovodstvo_po_infektsionnym_boleznyam_Tom — копия. Руководство поинфекц ионным болезням
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Осложнения. Наслоение вторичной бактериальной инфекции. Диагноз и дифференциальный диагноз. В далеко зашедших случаях с образованием свищей и характерных изменений кожи диагноз затруднений не представляет. Труднее диагностировать начальные формы актиномикоза. Некоторое значение для диагностики имеет внутрикожная проба с актинолизатом. Однако во внимание следует принимать лишь положительные и резко положительные пробы, так как сл а- боположительные внутри кожные пробы часто бывают у больных с заболеваниями зубов например, при альвеолярной пиорее. Отрицательные результаты пробы не всегда позволяют исключить актиномикоз, так как у больных с тяжелыми формами они могут быть отрицательными вследствие резкого угнетения клеточного иммунитета они всегда отрицательны у ВИЧ - инфицированных. Выделение культуры актиномицетов из мокроты, слизистой оболочки зева, носа не имеет диагностического значения, так как актиномицеты нередко обнаруживаются и у здоровых лиц. Диагностическое значение имеет РСК с актинолизатом, которая бывает положительной у 80% больных. Наибольшее диагностическое значение имеет выделение (обнаружение) актиномицетов в гное из свищей, в биоптатах пораженных тканей, в друзах, в последних иногда микроскопически обнаруживаются лишь нити мицелия. В этих случаях можно попытаться выделить культуру актиномицетов путем посева материала на среду Сабур о. Актиномикоз легких необходимо дифференцировать от новообразований легких, абсцессов, других глубоких микозов (аспергиллеза, нокардиоза, гистоплазмоза), а также от туберкулеза легких. Абдоминальный актиномикоз приходится дифференцировать от различных хирургических заболеваний (аппендицита, перитонита и пр. Поражение костей и суставов – от гнойных заболеваний. Лечение. Лучшие результаты дает сочетание этиотропной терапии (антибиотики) и иммунотерапии (актинолизат). При шейно -челюстно-лицевой форме назначают внутрь феноксиметилп е- нициллин по 2 г/сут и при длительности курса не менее 6 нед. Можно также назначать тетрациклин в больших дозах (по 0,75 г 4 раза вдень в течение 4 нед или по 3 г в сутки лишь впервые дней, а затем по 0,5 г 4 раза в сутки в течение последующих 18 дней. Эритромицин назначают по 0,3 г 4 раза в сутки в течение 6 нед. При абдоминальных формах и при актиномикозе легких назначают большие дозы бензилпенициллина (10 млн. ЕД/сут и более) внутривенно в течение 1 – 1,5 месс последующим переходом на феноксиметилпенициллин в суточной дозе 2- 5 г в течение 2-5 мес. При наслоении вторичной инфекции (стафилококки, анаэробная микрофлора) назначают длительные курсы диклоксациллина или антибиотики тетрациклиновой группы, при анаэробной инфекции – метронидазол. Для иммунотерапии актинолизат можно вводить подкожно или внутрикожно, а также внутримышечно. Под кожу и внутримышечно вводят по 3 мл актинолизата 2 раза в неделю. На курс – 20-30 инъекций, длительность курса мес. При абсцессе, эмпиеме проводят хирургическое лечение (вскрытие и дренирование. При обширных повреждениях легочной ткани иногда прибегают к лобэктомии. Из антибиотиков наиболее эффективными являются тетрациклины, затем идут феноксиметилпенициллин им е- нее эффективен эритромицин. Резистентных к этим антибиотикам штаммов актиномицетов не встречалось. Прогноз. Без этиотропного лечения прогноз серьезный. При абдоминальном актиномикозе умирало 50% больных, при торакальном погибали все больные. Относительно легче протекал шейно-челюстно-лицевой актиномикоз. Все это обусловливает необходимость ранней диагностики и начала терапии до развития тяжелых анатомических повреждений. Учитывая возможность рецидивов, реконвалесценты должны находиться под длительным наблюдением (6 -мес Профилактика и мероприятия в очаге. Гигиена полости рта, своевременное лечение зубов, воспалительных изменений миндалин и слизистой оболочки полости рта. Специфическая профилактика не разработана. Мероприятия в очаге не проводят. АСПЕРГИЛЛЕЗ (Аспергиллез – болезнь, вызываемая различными видами плесневых грибов рода Чаще протекает с преимущественным поражением легких, улиц с иммунодефицитами принимает тяжелое септическое (генерализованное) течение. Этиология. Возбудители – различные виды рода Aspergillus. Наибольшее значение в патологии человека имеют A. niger, A. flavus, встречаются и другие виды (A . fumigatus, A. nidulans). Морфологически состоят из однотипного мицелия (шириной 4 -6 мкм, иногда обнаруживаются головки с конидиями. При посеве на среду Сабуро быстро растут, образуя плоские колонии: сначала белые, слегка пушистые или бархатистые, затем принимают синеватую, коричневую, желтоватую и другую окраску (в зависимости от вида, при этом поверхность их становится мучнистой, порошковатой. Аспергиллы обладают большой биохимической активностью, образуют различные ферменты (протеолитический, сахаро литический, липолитический), а некоторые виды содержат эндотоксины, при введении которых экспериментальным животным развиваются параличи и наступает их гибель. Обладают аллергизирующим действием. Из дезинфицирующих средств на аспергиллы наиболее активно действуют растворы карболовой кислоты и формалин. Эпидемиология. Аспергиллы широко распространены в природе. Их постоянно можно обнаружить в почве, зерне, муке, сене (особенно заплесневелых, в пыли помещений, где обрабатываются шкуры, шерсть, пенька. Обнаруживались аспергиллы даже в пыли лечебных учреждений, что обусловливало внутрибольничное инфицирование. Возбудитель проникает в организм, как правило, через воздух с пылью. Из профессиональных групп чаще поражаются работники сельского хозяйства, ткацких и бумагопрядильных предприятий. Заболевание у ослабленных лиц может возникнуть и как эндогенная инфекция, так как на слизистой оболочке зева здоровых людей иногда обнаруживаются аспергиллы. За последние годы актуальной проблемой стал аспергиллезу лиц с различными иммунодефицитами. В частности, у 20% таких больных развиваются микозы, а среди последних более 70% приходится на аспергиллез. Наблюдаются вну т- рибольничные заражения иммунодефицитных пациентов пылью, содержащей аспергиллы (воз- душно-пылевая передача инфекции. Случаев заражения человека от больных людей не набл ю- дается. Патогенез. Возбудитель аэрогенным путем попадает на слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Может наступать инфицирование через кожу, обычно измененную каким -либо другим патологическим процессом. Ведущую роль в патогенезе аспергиллеза играет снижение иммунной защиты организма. Аспергиллез осложняет различные патологические процессы кожи, слизистых оболочек, внутренних органов. В частности, легочные формы аспергиллеза возникали на фоне бронхоэктатической болезни, абсцессов легкого, туберкулеза легких, рака легких, хронического бронхита и др. В последние годы аспергиллез стал особенно часто наблюдаться улиц с иммунодефицитами (врожденные иммунодефициты, лица, получающие противоопухолевую химиотерапию, иммунодепрессанты, а также ВИЧ-инфицированные). Он встречается значительно чаще, чем другие глубокие микозы. У ослабленных лиц вначале грибом поражаются легкие, затем в процесс вовлекаются плевра, лимфатические узлы. Током крови ас- пергиллы могут заноситься в другие органы, образуя там специфические гранулемы, которые обычно абсцедируют. Из легочного аспергиллез превращается в генерализованный (септический) и нередко (свыше 50%) заканчивается гибелью больного. Спасти удается тех больных, у которых сохранились в какой -то мере функции иммунной системы. При массивной ингаляции спор аспергилл улиц с нормальной иммунной системой может возникнуть острая диффузная пневмония, заканчивающаяся самовыздоровлением. Симптомы и течение. Инкубационный период точно не установлен. Аспергиллы могут поражать любые органы и ткани. К клиническим проявлениям можно отнести следующие формы: бронхолегочный аспергиллез генерализованный (септический) аспергиллез аспергиллез ЛОР - органов аспергиллез глаза аспергиллез кожи аспергиллез костей прочие формы аспергиллеза (поражение слизистых оболочек рта, гениталий, микоток сикозы и пр.). Бронхолегочный аспергиллез может проявляться вначале как аспергиллезный бронхит или трахеобронхит. Вначале аспергиллы находятся в поверхностных слоях слизистой оболочки бронхов, затем процесс распространяется глубже, образуются поверхностные и более глубокие изъязвления. Заболевание протекает хронически, больного беспокоит общая слабость, кашель с выделением мокроты серого цвета, иногда с прожилками крови. В мокроте могут обнаруживаться комочки, в которых содержатся аспергиллы. Процесс обычно прогрессирует, захватывает легкие, развивается аспергиллезная пневмония. Легочная форма микоза может быть острой и хронической. При острых формах повышается температура тела, лихорадка обычно неправильного типа, нередко отмечаются повторные ознобы, появляется кашель с обильной вязкой сл и- зисто-гнойной или кровянистой мокротой. У некоторых больных мокрота содержит зеленовато - серые комочки, в которых при микроскопии обнаруживаются скопления мицелия и спор гриба. Появляются одышка, боли в груди, ночные поты, нарастает слабость, похудание. При аускультации отмечаются мелкопузырчатые влажные хрипы, иногда шум трения плевры. В крови лейкоцитоз (дол, эозинофилия, СОЭ увеличена. При рентгенологическом исследовании обнаруживается воспалительная инфильтрация в виде овальных или округлых инфильтратов, склонных к распаду. Вокруг образующихся полостей виден широкий инфильтративный вал. Хронические формы легочного аспергиллеза обычно вторичны и наслаиваются на различные поражения легких (бронхоэктазы, каверны, абсцессы. Клиническая картина складывается из симптомов основного заболевания и поражений, обусловленных аспергиллезной инфекцией. Иногда больные отмечают запах плесени изо рта, в мокроте могут появиться зеленоватые комочки, состоящие из скоплений гриба. Рентгенологически характерным является заполнение полостей, возникающих в результате основного заболевания, своеобразной тенью в виде шара с воздушной прослойкой между тенью шара и стенками полости. Эта прослойка газа выявляется в виде своеобразной серповидной полости (ореола. Летальность при легочном аспергиллезе колеблется от 20 до Септические (генерализованные) формы аспергиллеза развиваются на фоне резкого угнетения иммунитета (больные СПИДом и др. Эта форма характеризуется гематогенным распространением аспергилл с образованием метастазов в различных органах и тканях. Могут наблюдаться поражения желудочно -кишечного тракта (тошнота, рвота, запах плесени изо рта, жидкий пенистый стул, содержащий большое количество аспергилл), абсцессы головного мозга, специфические увеиты, множественные поражения кожи в виде своеобразных узлов. Наблюдаются и изменения органов дыхания, с которых обычно и начинается аспергиллезный сепсис. У больных СПИДом признаки аспергиллеза сочетаются с проявлениями основного заболевания и оппортунистических инфекций (пневмоцистоз, саркома Капоши, криптоспороидоз, кандидоз, генера- лизованная герпетическая инфекция и др. На этом фоне аспергиллезный сепсис, или генерал и- зованный аспергиллез приводит к летальному исходу. Аспергиллез ЛОР-органов проявляется в виде наружного и среднего отита, после операций на внутреннем ухе, аспергиллеза с поражением слизистой оболочки носа и придаточных полостей, аспергиллеза гортани. Может быть аспергиллезное поражение кожи и ногтей. Профессиональный аспергиллез может развиваться улиц, имеющих контакт со спорами различных видов ас- пергиллов (ткацкие фабрики, шпагатно -прядильные, производство солода и др. Аспергиллез чаще протекает у них в виде хронического бронхита, иногда с симптомами бронхоспазма. Течение аспергиллеза у больных СПИДом. Аспергиллез является самым частым микозом, развивающимся на фоне иммунодефицита. Инфицирование наступает экзогенно воздушно-пылевым путем, что может происходить и вовремя пребывания в лечебном отделении. Заболевание развивается быстро, вначале в виде легочного аспергиллеза, который затем переходит в септическую (генерализованную) форму и сопровождается поражением многих органов и систем. Протекает тяжело. Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании аспергиллеза учитываются эпидемиологические предпосылки (профессия, наличие болезней, ослабляющих иммунитет, и др.). Из поражений бронхов и легких диагностическое значение имеет длительное течение болезни, образование характерных инфильтратов с последующим распадом, характер мокроты, лейкоцитоз, эозинофилия. Подтверждением диагноза служит выделение возбудителя (из мокроты, материала, взятого из бронхов, биоптатов пораженных органов. Из крови аспергиллы выделяются очень редко даже при генерализованных формах аспергиллеза. Диагностическое значение имеет появление антител к возбудителю, выявляемых при помощи серологических реакций (РСК и др. Кожные пробы со специфическим аспергиллезным антигеном можно использовать лишь при относительно доброкачественно протекающем микозе улиц с нормальной иммунной системой. Следует учитывать, что у ВИЧ -инфицированных уже в стадии преСПИДа реакции г и- перчувствительности замедленного типа становятся отрицательными. По клиническими рентгенологическим данным аспергиллез необходимо дифференцировать с другими микозами (но- кардиоз, гистоплазмоз, кандидоза также с туберкулезом легких, абсцессами легких, новообразованиями, хроническим брон хитом. Лечение. Лечение легочного и генерализованного аспергиллеза представляет трудную задачу. Химиотерапия малоэффективна. Для терапии легочного аспергиллеза с ограниченными н- фильтратом в последние годы успешно применяют хирургические методы (лобэктомию с резекцией пораженных участков легкого. У большинства больных операция протекает безо с- ложнений и дает хорошие отдаленные результаты (рецидивов не наблюдается. При распространении процесса на многие органы хирургические методы используются в комплексе с консервативным лечением. Назначают препараты йода внутрь в нарастающих дозах. Используют калия йодид (или натрия вначале 3% раствор, затем 5 и 10% раствор по 1 столовой ложке 3 -раза вдень настойку йода в молоке от 3 до 30 капель 3 раза вдень. Из противомикозных антибиотиков назначают амфотерицин В. Препарат применяют внутривенно в 5% растворе глюкозы (50 тыс. ЕД амфотерицина В в 450 мл раствора глюкозы, вводят капельно в течение 4 - 6 ч. Суточную дозу назначают из расчета 250 ЕД/кг. Препарат вводят раза в неделю. Длительность курса зависит от клинической формы аспергиллеза и колеблется от 4 до 8 нед (у ВИЧ-инфицированных дольше. При легочных формах аспергиллеза показаны ингаляции растворов натрия йодида, нистатин натриевой соли (10 тыс. ЕД в 1 мл, 0,1% раствор бриллиантового зеленого (5 мл. При наслоении вторичной инфекции (обычно стафилококковой) можно применять оксациллин (по 1 г 4 раза вдень) или эритромицин (по 0,25 г 4 раза вдень. Антибиотики тетрациклиновой группы и левомицетин противопоказаны, так как они способствуют возникновению аспергиллезов. Назначают витамины и общеукрепляющее лечение. При лечении аспергиллезных поражений кожи и слизистых оболочек используют местно противовоспалительные и противомикозные препараты. Прогноз. При легочных формах летальность составляет 20 -35% (улиц с иммунодефицитами, не связанными с ВИЧ-инфекцией, – около 50%). При генерализованной (септической) форме прогноз неблагоприятный. При аспергиллезе кожи и слизистых оболочек прогноз благоприя т- ный. Профилактика и мероприятия в очаге. Борьба с пылью и травматизмом на производстве. Ношение респираторов рабочими на мельницах, зерноскладах, овощехранилищах, ткацких предприятиях. В лечебных учреждениях для лиц с иммунодефицитами удается значительно уменьшить частоту экзогенного инфицирования аспергиллезом путем очистки поступающего в палаты воздуха специальными воздушными фильтрами. Для предупреждения вторичных (легочных) аспергиллезов важно раннее распознавание и лечение основного заболевания 82 БЛАСТОМИКОЗЫ БЛАСТОМИКОЗ ГИЛКРИСТА БЛАСТОМИКОЗ БУССЕ-БУШКЕ ИЛИ КРИПТОКОККОЗ БЛАСТОМИКОЗ ЮЖНО -АМЕРИКАНСКИЙ Различают 3 основных типа глубокого бластомикоза североамериканский бластомикоз Джи л- крайста (Гилкриста); европейский бластомикоз Буссе -Бушке; южноамериканский бластомикоз. Названия североамериканский и европейский не соответствуют географическому распространению этих болезней, фактически они наблюдаются во многих странах мира. БЛАСТОМИКОЗ ГИЛКРИСТА (BLASTOMYCOSIS PROFUNDA Бластомикоз Гилкриста, или североамериканский бластомикоз (Gilch rist disease, Chicago disease – англ Blastomykose – нем blastomycose – франц blastomicosis – исп) – хроническое заболевание, относящееся к глубоким микозам, характеризуется образованием гранулем и гнойных процессов в легких, коже, подкожной клетчатке, а при диссеминации – во многих внутренних органах. Этиология. Возбудитель – Blastomyces dermalitidis – относится к числу двухфазных грибов. В тканях он имеет вид круглых дрожжевидных клеток диаметром 8 -15 мкм, на питательной среде Сабуро образуются колонии белой, позднее коричневатой окраски, состоящие в основном из нитей мицелия. В тканях наблюдается только дрожжевая фаза гриба. При культивировании на свежей среде при температуре С мицелиальная фаза может переходить в дрожжевую, а при температуре ниже 30°С она снова переходит в мицелиальную. В естественных условиях этот вид гриба обнаружен у собаки лошадей. Из лабораторных животных к бластомикозу чувствительны белые мыши. Эпидемиология. Источники и пути передачи инфекции изучены недостаточно. Возбудитель обнаруживался в почве, в иле. Описаны эпидемические вспышки среди людей и животных собак, связанные с пребыванием на берегах небольших рек в лесистой местности. Достоверных случаев передачи инфекции от человека к человеку или от животного к человеку не описано. Во время эпидемических вспышек заболевали преимущественно дети. Нет данных о повышенной заболеваемости лиц с иммунодефицитами. Заболевали обычно лица с нормальной иммунной системой. Болезнь чаще наблюдалась в США, регистрировались спорадические случаи в Канаде, Австралии, Индии, Франции, Италии, Венгрии, единичные случаи наблюдались ив России.bПатогенезb. Воротами инфекции, вероятно, является респираторный тракт, о чем свидетельствуют преимущественные поражения органов дыхания. Поражения кожи, которые также нередко отмечаются у больных, являются вторичными в результате заноса инфекции из легких (локализации преимущественно на закрытых участках кожи. При генерализации инфекции возбудитель из легких попадает в различные органы (кости, печень, селезенка, центральная нервная система. В результате инфекции развивается аллергическая перестройка. Перенесенный бластомикоз оставляет длительный и стойкий иммунитет. Участи инфицированных (около бластомикоз протекает бессимптомно. |