ортодонтия хорошилкина. Руководствоno ортодонтии
 Скачать 12.96 Mb.
|
|
зубов 352 отсутствуют верхние боковые резцы, верхние или нижние вторые премоляры, третьи моляры. Кроме перечисленных зубов, отмечается врожденное отсутствие также отдельных или всех нижних резцов, первых премоляров, вторых моляров. Редко встречается адентия отдельных клыков или полная адентия. Причины адентии не установлены. Уменьшенное число зубов расценивают как реакцию зубочелюстной системы у современного человека и ее приспособление к новым функциональным потребностям. Переходные стадии редукции верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров выражаются в появлении верхних боковых резцов с коронкой шиловидной формы, уменьшении размеров коронок боковых резцов, третьих моляров, сглаженности бугров последних и уменьшении их числа, что следует рассматривать не как патологию, а как результат филогенетического развития. Полагают, что уменьшение по сравнению с нормой количества зубов связано с нарушениями закладки зачатков или с их гибелью в периоде эмбрионального развития, чему могут способствовать болезни, перенесенные матерью во время беременности. В постэмбриональном периоде могут иметь значение инфекционные болезни, перенесенные ребенком, нарушения обмена веществ, в основном солевого при дисфункции желез внутренней секреции, авитаминозе. Расплавление отдельных зачатков постоянных зубов возможно и в результате вос- палительного процесса вокруг корней молочных зубов или деструктивного процесса в челюсти. А. И. Бетельман (1965), 3. Ф. Василевская и А. Д. Мухина (1975) и др. объединяют адентию и ретенцию зубов в одну группу нарушений, что, по данным Ф. Я. Хорошилкиной, нецелесообразно, так как принципы профилактической помощи, ортодонтического лечения и зубочелюстного протезирования у таких больных различны. Множественное врожденное отсутствие зубов приводит к нарушению положения зубов и функциональной перегрузке отдельных из них, недоразвитию альвеолярного отростка, снижению высоты прикуса, эстетическим нарушениям. Степень выраженности нарушений зависит от количества отсутствующих зубов на каждой челюсти, принадлежности зубов к группе передних или боковых, наличия задержавшихся молочных зубов, сопутствующих нарушений. Из рентгенологических способов исследования челюстей, позволяющих выявить адентию отдельных зубов в различных возрастных периодах формирования прикуса, наиболее информативным является ортопантомографическое исследование. " связи с внедрением этого метода в ортодонтическую практику появилась возможность изучить степень формирования и '2-1376 353 рассасывания корней молочных зубов, соотношение этих зубов с соседними и противостоящими зубами. В отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения о том, что в случае врожденного отсутствия зачатков постояных зубов временные могут сохраняться в зубном ряду. Однако мало сведений о принадлежности таких временных зубов, задержавшихся после периода их физиологической смены, к различным фуппам у детей в возрасте старше 12 лет, а также о возрастных границах их сохранения при адентии. Сроки смены временных зубов постоянными различны для верхней и нижней челюсти, а также для отдельных групп зубов. Смена резцов происходит в возрасте от 7 до 9 лет, моляров — от 9 до 11 лет, клыков — от 10 до 12 лет (на верхней челюсти сиена всех временных зубов заканчивается обычно на полгода позже, чем на нижней). По данным С. X. Агаджаняна (1983), чаще других задерживается смена вторых временных моляров (38,3%), клыков (28,9%), первых моляров (18,3%), резцов (14,5%). Задержавшимися считаются те временные зубы, которые сохранились в зубных рядах через 3 года после периода их физиологической смены. На правой половине челюстей количество задержавшихся молочных зубов меньше (46,8%), чем на левой (53,2%), на верхней челюсти больше (59,4%), чем на нижней (40,6%). При планировании ортодонтических мероприятий и зубоче- люстного протезирования следует стремиться к сохранению временных зубов на максимально длительный период. В случае врожденного отсутствия отдельных постоянных зубов молочные зубы могут сохраняться в зубных рядах до 40 лет по сравнению с возрастным периодом их физиологической смены, т. е. их можно обнаружить у лиц зрелого возраста. Это преимущественно клыки и временные моляры. Степень нарушения зубных рядов и прикуса зависит от количества врожденно отсутствующих молочных и постоянных зубов на каждой челюсти, принадлежности зубов к группе передних или боковых, наличия контактов между зубами и их отсутствия, наличия задержавшихся временных зубов и их принадлежности к различным группам. Сохранение временных зубов особенно важно в случаях множественной адентии при неблагоприятных для зубочелюстного протезирования анатомо-физиологических условиях, особенно у больных с ангидроти-ческой эктодермальной дисплазией. Анализ измерения мезиодистальных размеров коронок постоянных зубов при частичной адентии и сравнение полученных данных со средними данными при ортогнатическом прикусе, проведенный С. X. Агаджаняном (1984), свидетельствует об уменьшении их размеров, характерном для врожденного ча- 354 стачного отсутствия зубов. При изучении диагностических моделей челюстей, полученных у родителей пациентов с частичной адентией, обнаружены микропризнаки адентии — уменьшение ширины коронок постоянных зубов. В большинстве случаев коэффициент достоверности р= 0,001, исключение составили размеры клыков на верхней и нижней челюстях. Врожденное отсутствие верхних боковых резцов, вторых премоляров и третьих моляров можно рассматривать как фи- зиологическую редукцию. В связи с этим в зависимости от количества отсутствующих зубов пациентов с адентией распределяют на группы с адентией до 10 зубов и с адентией более 10 зубов. ф. Я. Хорошилкина и С. X. Агаджанян (1986) разработали классификацию нарушений в зубочелюстно-лицевой области, вызванных частичной и множественной адентией, с учетом морфологических, функциональных и эстетических отклонений, обусловленных количеством врожденно отсутствующих зубов. В ней описаны нарушения при адентии до 10 зубов (2 12; 515 и 8|8), а также при адентии более 10 зубов без нарушения 51"5 8Т8 производных эктодермы и с нарушением последних. Адентия 2 | 2: I. Морфологические отклонения: 1) диастема; тремы между верхними передними зубами; 2) ретрузия 1 | 1 и 21 112 с их тесным расположением; 3) глубокое резцовое перекрытие; 4) ретрузия 1 | 1 с обратным резцовым перекрытием. II. Функциональные отклонения: 1) нарушение произношения звуков («д», «т», шипящих, свистящих); 2) неправильная артикуляция языка с окружающими тканями при произношении звуков речи; 3) вредная привычка всасывания верхней губы и прикрывания рта рукой; 4) инфантильное глотание. III. Эстетические отклонения: 1) наличие диастемы или трем, заметных при разговоре и улыбке; 2) напряжение верхней губы и ее западение; 3) снижение высоты нижней части лица. Чаще всего наблюдается адентия верхних боковых резцов. " случаях врожденного отсутствия одного или двух верхних боковых резцов обычно наблюдаются следующие нарушения: диастема, тремы между верхними передними зубами, ретрузия исрхних резцов в сочетании с тесным расположением нижних, Р ^ РУЗИЯ верхних резцов и обратное резцовое перекрытие. Морфологические изменения обнаруживаются при клиническом 12» 355 обследовании, изучении диагностических моделей и ортопан- томограмм челюстей. Нарушения формирования зубных дуг наименее выражены при наличии задержавшихся молочных верхних боковых резцов при адентии постоянных или верхних постоянных клыков рядом с центральными резцами. Наличие диастемы и трем заметно при разговоре и улыбке. Такое нарушение приводит к неправильной артикуляции языка. Стараясь скрыть недостатки, пациенты нередко напрягают мышцы верхней губы, в связи с чем она еще больше западает. Глубокое резцовое перекрытие обычно сочетается при адентии с уменьшением высоты нижней части лица и углублением суп-раментальной борозды. Функциональные расстройства выражаются в неправильном произношении звуков «до, «т», шипящих и свистящих, что связано с нарушением артикуляции языка с окружающими тканями, инфантильным типом глотания, вредными привычками, в том числе всасыванием верхней губы и прикрыванием рта рукой. Ортодонтическое лечение больных с адентией верхних боковых резцов обычно заключается в устранении диастемы, вестибулярном перемещении центральных резцов при их ретру-зии, устранении глубокого резцового перекрытия. При низком прикреплении уздечки верхней губы перед наложением ортодонтических аппаратов следует оперативным путем переместить место ее прикрепления, по показаниям — с иссечением основания уздечки в области срединной межальвеолярной перегородки. На основании клинического обследования, изучения диаг- ностических моделей челюстей, рентгенограмм области резцов и альвеолярного отростка, а также в зависимости от расположения центральных резцов по отношению к срединной плоскости (равномерное или неравномерное латеральное отклонение или смещение их, повороты вокруг оси) и учета этиологических и патогенетических факторов целесообразно избирать для устранения диастемы тот или иной съемный или несъемный ортодонтический аппарат или метод профилактики зубо-альвеолярных нарушений. При латеральном отклонении коронок верхних центральных резцов для устранения диастемы показано применение следующих видов ортодонтических аппаратов: съемных пластинок для верхней челюсти с «рукообразными» и другими пружинами и кламмерами, аппарата Шварца с фасонной вестибулярной дугой, аппарата Брюкля с двойной вестибулярной дугой, колец на центральные резцы с крючками и резиновой тягой. При латеральном смещении верхних центральных резцов, 356 если продольные оси этих зубов располагаются параллельно, для устранения диастемы используют следующие ортодонти-ческие аппараты: аппарат Коркхауза, аппарат Энгла с кольцами на центральные резцы, припаянными к ним трубками и резиновой тягой, а также рельсовые аппараты и эджуайз-тех- нику. При медиальном наклоне коронок верхних центральных резцов и латеральном отклонении их корней для устранения диастемы применяют следующие виды ортодонтических аппаратов: аппарат Симона, аппарат с разносторонней резиновой тягой по Хорошилкиной. После устранения диастемы нужно применять ретенцион-ные аппараты, замещающие отсутствующие боковые резцы, съемные протезы с кламмерами и накусочной площадкой в переднем участке для лечения глубокого прикуса. По показаниям могут быть применены несъемные ретенционные аппараты — спаянные кольца на центральные резцы. При составлении плана ортодонтического лечения важно учитывать расположение зачатков клыков, направление их прорезывания, возможность управления их прорезыванием и установлением рядом с центральными резцами, что предотвращает рецидив диастемы. Следует также оценить возможность сохранения в зубной дуге молочных клыков с целью сохранения непрерывности зубного ряда. Адентия вторых премоляров на одной челюсти обычно сопровождается нарушением мезиодистального соотношения первых постоянных моляров в связи с их смещением. При наличии задержавшегося второго верхнего временного моляра наблюдаются дистальное положение находящегося рядом первого постоянного моляра и удлинение зубной дуги. После ранней потери второго временного моляра происходит мези-альный сдвиг рядом находящегося постоянного моляра и укорочение зубной дуги. Следствием адентии вторых премоляров на обеих челюстях являются укорочение зубных дуг, дисталь-ный наклон первых премоляров и образование промежутков перед ними. При адентии отдельных или всех вторых премоляров уменьшается высота нижней части лица. Функциональные нарушения выражаются в виде нарушения жевания при наличии промежутков между зубами, в прикусы-вании боковых участков языка и щек, обусловленном нарушением соотношения зубных рядов. Адентия отдельных или всех 5|5 5\5' I- Морфологические отклонения: 1) неправильное мезиодистальное соотношение первых постоянных моляров, вызванное: 357 а) наличием задержавшегося второго временного моляра (одного или нескольких), дистальным расположением первого постоянного моляра и удлинением зубной дуги; б) ранней потерей второго временного моляра (одного или не- скольких), мезиальным сдвигом первого постоянного моляра и укорочением зубной дуги; 2) дистальное смещение или наклон нижних первых премоля- ров, нарушение их контактов с верхними зубами, образование трем между клыками и первыми прсмолярами; 3) снижение высоты прикуса. II. Функциональные отклонения: 1) нарушение жевания при наличии промежутков между зубами и глубокого резцового перекрытия; 2) прикусывание боковых участков языка и щек при нарушении соотношения зубных рядов. При адентии как верхних боковых резцов, так и вторых премоляров описанные нарушения обычно сочетаются. В случае врожденного отсутствия вторых премоляров на одной челюсти ортодонтическое лечение включает своевременное мезиальное перемещение первых постоянных моляров на место удаленных вторых временных моляров, что предупреждает неблагоприятные последствия частичной адентии. Такого перемещения достигают, применяя массаж, а также с помощью съемных пластиночных аппаратов с пружинами или несъемных дуговых аппаратов. Кроме такого способа устранения дефектов зубного ряда, применяют сочетанный способ лечения, включающий удаление отдельных премоляров, чаще первых, на противоположной челюсти и последующее мезиальное перемещение зубов. При выборе зубов, подлежащих удалению с целью нормализации длины верхнего и нижнего зубных рядов, важно предотвратить снижение высоты прикуса. С этой целью применяют ортодонтические аппараты с окклюзионными накладками на режущие края нижних резцов, разобщающие боковые зубы. Адентия третьих постоянных моляров. Врожденное отсутствие третьих постоянных моляров, особенно на одной челюсти, как доказано Ф. Я. Хорошилкиной и Т. А. То-чилиной, влияет на формирование аномального прикуса, что также важно учитывать при определении прогноза ортодонти-ческого лечения. Отсутствие зачатков этих зубов на недоразвитой челюсти и наличие на чрезмерно развитой приводят к нарушению смыкания зубных рядов в период их прорезывания. Адентия более 10 зубов. При диагностике зубоче-люстных аномалий, обусловленных врожденным отсутствием более 10 зубов, планировании их профилактики и лечения следует учитывать, если возможно, соотношение зубных рядов в мезиодистальном направлении по классификации Энгла, 358 количество отсутствующих временных и постоянных зубов на каждой челюсти и принадлежность их к определенным группам, наклон верхних и нижних зубов, величину резцового перекрытия, наличие антагонирующих зубов и фиксированной высоты прикуса. При адентии более 10 зубов без нарушения развития других производных эктодермы в случаях смыкания зубных рядов, а также отсутствия фиксированной высоты прикуса могут наблюдаться различные виды аномалий прикуса: нейтральный, ди-стальный и мезиальный. При такой патологии отмечаются характерные морфологические, функциональные и эстетические отклонения. I. Морфологические нарушения становятся более выраженными с увеличением количества отсутствующих зубов и уменьшением количества зубов, смыкающихся в центральной окклюзии. Они зависят от наличия резцов, их отсутствия, осевых наклонов этих зубов: при правильном расположении — наименьшие изменения, при протрузии — удлинение зубоальвеолярной дуги, при ретрузии — ее укорочение, при сочетании протрузии резцов одной челюсти и ретрузии другой — наибольшая сагиттальная щель между резцами. К морфологическим отклонениям относятся диастема между верхними центральными резцами, тремы между зубами, наклон и смещение зубов в сторону дефектов, повороты по оси, уменьшение размеров временных зубов, их неправильная форма, зу-боальвеолярное укорочение в области временных зубов, стертость их коронок, множественное отсутствие зубов, снижение высоты прикуса и лица. Нарушение величины челюстей при дистальном и мезиальном прикусе. II. Функциональные отклонения: нарушение от-кусывания пищи в отсутствие отдельных или всех резцов, нарушение жевания при множественном отсутствии зубов и малом количестве пар зубов, смыкающихся в центральной окклюзии, прикусывание боковых участков языка и щек при дефектах зубных рядов и нарушениях их смыкания, снижение высоты прикуса и смещение нижней челюсти пациентом вперед, в сторону в поисках контактов между зубными рядами, парафункция мышц околоротовой области, вредная привычка сосания языка, инфантильное глотание, нарушение произношения шипящих звуков и неправильная артикуляция языка с окружающими органами и тканями в покое и во время функции, опущение спинки и корня языка. III. Эстетические отклонения. Выраженность их нарастает с увеличением количества отсутствующих зубов и пар антагонистов. Они зависят также от наличия и наклона осей Резцов, степени снижения высоты прикуса, степени недораз- 359 вития или чрезмерного развития челюстей. Нарушения формы фаса и профиля лица заключаются в снижении высоты его нижней части, наличии утолщенных губ с вывернутой розовой каймой и глубокой супраментальной бороздой при нейтральном и дистальном прикусе, западании верхней губы и сглаженности носогубных складок при мезиальном прикусе. Двойной подбородок свидетельствует о каудальном расположении корня языка. Нередко адентия более 10 зубов сочетается с нарушением развития производных эктодермы (эктодермальная дисплазия), выражающемся в уменьшении волосяного покрова головы, недоразвитии бровей, ресниц, ногтей, сухости кожи (нарушение пото- и саловыделения), ее складчатости, пигментации. Иногда наблюдаются также изменения хрусталика, радужной оболочки глаз, заращение слезных протоков, нарушения функций центральной нервной системы. Перечисленные изменения наиболее выражены при ангидротической эктодермальной дисплазии. Отдельные авторы отмечают, что при адентии может наблю- даться дистрофия костной системы, в первую очередь плечевого пояса и черепа, — заболевание, называемое ключично-черепным дизостозом (синдром Шейтхацера — Мари — Сенто-на). При множественной адентии необходимо как можно раньше оказывать зубопротезную помощь, так как дети отстают в росте вследствие не только причин общего характера, но и в результате того, что организм не усваивает в должной степени питание, которое должно обеспечить нормальное физическое развитие. Это обусловлено затруднениями в приеме пищи, ее размельчении, увлажнении слюной в связи с недоразвитием желез слизистых оболочек. Дети, не имеющие достаточного количества зубов, необщи- тельны, легко ранимы и возбудимы, глубоко страдают от своего уродства. При планировании ортодонтического лечения и зубочелю- стного протезирования следует стремиться к сохранению как временных, так и постоянных зубов на максимально длительный срок. Все кариозные зубы должны быть тщательно вылечены. При наличии разрушенных коронок после лечения зубов и пломбирования их каналов следует укреплять на них восста- новительные коронки или колпачки. Показания к сохранению вылеченных и запломбированных корней, покрываемых метал- лическими колпачками, расширяются. При получении слепков с челюстей важно учитывать воз- можное смещение слизистой оболочки в области гребня аль- веолярного отростка и бугров верхней челюсти. Желательно снимать разгрузочные слепки. 360 Особое внимание должно быть уделено изоляции торуса, сохранению опорных тканей протезного ложа, в связи с чем следует выбирать конструкции протезов, позволяющие переда- вать жевательное давление на зубы и подлежащие ткани. При нередко наблюдаемой у таких больных аллергической реакции на пищевые продукты и лекарственные вещества во время из- готовления съемных протезов следует использовать пластмассу без замутнителей и красителей, строго следить за четким вы- полнением режима ее полимеризации. Ортопедическое лечение заключается в изменении формы шиловидных и рудиментарных передних зубов, нормализации формы коронок боковых зубов и повышении на них прикуса с учетом длины корней и степени изменений в их периапи- кальных тканях. Для нормализации формы зубов применяют в основном пластмассовые коронки на передние зубы и метал- лические на боковые. Отсутствующие зубы замещают съемными пластиночными протезами с опорно-удерживающими кламме- рами, реже бюгельными. Особое внимание следует уделять пра- вильному оформлению границ протезов с учетом функции мягких тканей, использованию анатомической ретенции, ад- гезии, применению опорно-удерживающих кламмеров, теле- скопической системе укрепления съемных протезов. При их припасовывании важно обеспечить множественные контакты между естественными и искусственными зубами при различных видах артикуляции. Ортодонтическое лечение, проводимое по показаниям, заключается в исправлении осевых наклонов однокорневых зубов — резцов, клыков, устранении диастемы и смещений нижней челюсти, повышении высоты прикуса. Базис съемных протезов используют для укрепления орто- донтических деталей: рукообразных пружин и пружин с завит- ком — для устранения диастемы и наклонов различных зубов, вестибулярных назубных дуг — для ретрузии передних зубов, накусочных площадок — для повышения прикуса, наклонных плоскостей — для исправления положения зубов и устранения смещений нижней челюсти и др. Во время небного наклона верхних резцов с помощью ве- стибулярной дуги может произойти нежелательное мезиальное смещение боковых зубов. В связи с этим наилучших результатов можно достичь при использовании лицевой дуги с внеротовой резиновой тягой к головной шапочке или шейной повязке. Можно пользоваться скользящей дугой, соединенной с лицевой, концы которой вводят в навитые трубки на кламмерах Лцамса (по Вольскому). Такой вариант аппарата обеспечивает "адежный небный наклон верхних резцов без смещения боко-"ых зубов. 361 |