С. М. Пегусов Г. В. Филь А. В. Целиковский И. В. Криворучко С. А. Пшеничная Инфекционные болезни
 Скачать 1.9 Mb.
|
Лабораторная диагностика1. Выделение возбудителя из биологических жидкостей (слюна, спинномозговая жидкость) и тканей (головной мозг); 2. Серологические исследования (у невакцинированных больных четырехкратное повышение титра нейтрализующих антител в парных сыворотках; после проведения постэкспозиционной профилактики нейтрализующие антитела в СМЖ обычно отсутствуют либо их титр низок (менее 1:64), в то время как при бешенстве титр нейтрализующих антител в СМЖ колеблется от 1:200 до 1:160 000) 3. Определение вирусных антигенов в тканях (мазках-отпечатках роговицы, биоптатах кожи, головном мозге); 4. Выявление вирусной РНК с помощью ПЦР. Образцы ткани головного мозга, полученные при патологоанатомическом исследовании либо биопсии, используют для: - заражения мышей с целью выделения вируса; - иммунофлюоресцентного окрашивания на вирусные антигены; - гистологического или электронно-микроскопического поиска телец Бабеша-Негри; - выявления вирусной РНК методом ПЦР с обратной транскрипцией. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику бешенства проводят с заболеваниями, сопровождаемыми развитием сходной клинической симптоматики, такими как, отравление атропином, для которого характерно короткий инкубационный период, острое начало, отсутствие лихорадки, тризма, параличей и гидрофобий. Для столбняка характерен соответствующий эпидемиологический анамнез, 1-30 суток инкубационный период, отсутствие изменений психики, галлюцинаций и мидриаза, постоянные судороги мышц глотки, тризм. При лиссофобии отсутствует инкубационный период, лихорадка, потливость, слюнотечение, изменений психики Лечение Эффективных методов лечения не существует. При развитии заболевания больного госпитализируют в инфекционную больницу (в ОРИТ), где с соблюдением противоэпидемических мероприятий проводят инфузионную, противосудорожную и седативную терапию, при необходимости вводят мышечные релаксанты, наркотические средства, проводят ИВЛ. Задача В инфекционный стационар поступил больной С., 45 лет, механизатор. Жалобы при поступлении на головную боль, слабость, жгучие боли по задней поверхности левой голени. Больной отмечает также ухудшение настроения в последние 2 дня, бессонницу, кошмарные сновидения. Заболевание началось 2 дня назад, когда появилась слабость, усиливающееся чувство тоски, тревоги, зуд в области рубца на левой голени (2 месяца назад на охоте больного укусила лиса). Вчера появились жгучие боли по задней поверхности левой голени и в области рубца. При осмотре состояние больного ближе к удовлетворительному. Больной вял, апатичен, вздрагивает в момент включения холодильника, находящегося в кабинете. Температура 38,6°С. В нижней трети левой голени имеется припухший, гиперемированный рубец от укуса животного. Пульс - 88 уд./мин, удовлетворительного качества. АД - 125/75 мм рт.ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет. На следующий день после госпитализации, утром, при попытке выпить компот у больного появился сильный болезненный спазм мышц глотки и судороги мимических мышц, сопровождающиеся чувством страха. Приступ длился 4-5 сек. Лабораторные данные: Кровь: Нв - 146 г/л, Лц. - 7,8109/л, Эоз - 0, П - 9, С - 62, Лм - 25, Мон - 4, СОЭ - 9 мм/час. Моча: соломенно-желтая, белка нет, единичные лейкоциты и эритроциты. Вопросы. 1. Предварительный диагноз. 2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза? 3. Дифференцируемые заболевания. 4. План обследования 5. Лечение, выписать рецепты. 6. Тактика участкового терапевта. 7. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Ответ 1. Бешенство, период разгара болезни. 2. Были ли другие охотники покусаны лисой? Если да, то как они себя чувствуют? Сведения о случаях заболевания бешенством в этой местности от эпидемиолога. Привит ли больной от бешенства? 3. Столбняк, алкогольный делирий, истерия. 4. Определение вирусного антигена в отпечатках роговицы с помощью МФА, возможно выделение вируса из ликвора, слюны, слезной жидкости путем интрацеребрального заражение новорожденных животных. РСК, РПГА, реакция лизиса инфицированных клеток. 5. Парентеральное питание: в/в инфезол, гепастерил – 400 мл 2 р./сут., 10% р-р глюкозы 400 мл 2 р./сут. с инсулином. Охранительный режим. Специфическое лечение - введение антирабического иммуноглобулина в дозе 40 МЕ/кг массы тела однократно п/к (порядок введения - см. инструкцию по применению). Симптоматическое лечение - снотворное (хлоралгидрат в клизме), противосудорожные (седуксен в/м по 4 мл 3-4 раза в день), наркотические анальгетики (промедол 1% 1-2 мл в/м, 2-3 раза в день). При нарушении дыхания - ИВЛ и другие реанимационные мероприятия. 5. Направление больного в инфекционный стационар и посылка экстренного извещения в ГЦСЭН. 6. Покусанным этими животными людям начать срочную иммунизацию антирабической вакциной (курс 20-25 инъекций, ежедневно, под кожу живота). Санитарно-просветительная работа. Борьба с бешенством среди диких животных путем оральной иммунизации живой антирабической вакциной. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся системным поражением мелких кровеносных сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек с развитием ОПН. Распространенность: скандинавские страны (Швеция, Норвегия. Финляндия), Болгария, Чехия, Словакия, Югославия, Бельгия, Франция, Австрия, Польша, Сербия, Словения, Хорватия, Босния, Албания, Венгрия, Германия, Греция, Дальнем Востоке (КНР, КНДР, Южная Корея). В России наиболее активные очаги существуют между Волгой и Уралом (Башкортостан, Татарстан, Республика Марий Эл, Самарская и Ульяновская области) и на Дальнем Востоке. Сезонность: с мая по декабрь. По МКБ-10 А98.5. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Этиология Возбудитель — РНК-содержащий арбовирус семейства Bunyaviridae. рода Hantavirus, включающий около 30 серотипов, 4 из которых (Hantaan. Puurnala, Seulu Dobrava/Belgrad) вызывают заболевание, известное под названием ГЛПС. Содержит нуклеокапсид (N), РНК-полимеразу и гликопротеины мембраны - G1 и G2. Геном вируса включает три сегмента (Г-, М-, S-) одноцепочечной «минус»-РНК; реплицируется в цитоплазме инфицированных клеток (моноцитах, клетках лёгких, почек, печени, слюнных желёз). Антигенные свойства обусловлены наличием антигенов нуклеокапсида и поверхностных гликопротеинов. Эпидемиология Источник и резервуар возбудителя ГЛПС - мышевидные грызуны (рыжая полёвка, лесная мышь, красно-серая полёвка, азиатская лесная мышь, домовые мыши и крысы), которые выделяют вирус с мочой и фекалиями. Путь передачи: - воздушно-пылевой (при аспирации вируса из высохших испражнений инфицированных грызунов); - контактный (через повреждённые кожные и слизистые покровы, при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды — сено, солома, хворост); - алиментарный (при употреблении продуктов, загрязнённых выделениями инфицированных грызунов и не прошедших термическую обработку). Передача инфекции от человека к человеку невозможна. Постинфекционный иммунитет – стойкий пожизненный типоспецифический. Клиническая картина Инкубационный период — от 4 до 49 (в среднем 14-21) дней. Начальный период - длительностью от 3 до 10 сут. • острое начало, лихорадка до 38-40°С, головная боль, сухость во рту, тошнота, снижение аппетита, слабость, миалгия. • гиперемия лица, шеи, верхней части груди, инъекция склер и конъюнктивы, гиперемия зева, геморрагическая энантема на слизистой оболочке мягкого нёба, кровянистые выделения из носа, рвота, боли в пояснице, животе. Олигоурический период - с 3-6-го по 8-14-й день болезни • при нормализации температуры тела состояние больного не улучшается, чаще оно даже ухудшается • суточный диурез снижается, адинамия, боли в поясничной области различной интенсивности, геморрагический синдром (кровоизлияния в склеры, в местах инъекций; носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения), кровоизлияния в жизненно важные органы (ЦНС, надпочечники, гипофиз) могут стать причиной летального исхода. • бледность лица, пастозность век, одутловатость лица; брадикардию, гипотензию, сменяемую к концу периода гипертензией. • при пальпации живота определяется болезненность в проекции почек, гепатомегалия, положительный симптом поколачивания по поясничной области. Полиурический период - с 9-13-го дня болезни. • полиурия (до 5 л/сут и более), никтурия с гипоизостенурией; прекращается рвота, исчезают боли в пояснице, восстанавливается сон и аппетит Период реконвалесценции - восстанавливается суточный диурез, приходят к норме показатели мочевины и креатинина, улучшается общее состояние больного. Длительность выздоровления зависит от скорости восстановления почечных функций и продолжается от 3 нед до 2-3 лет. |