С. М. Пегусов Г. В. Филь А. В. Целиковский И. В. Криворучко С. А. Пшеничная Инфекционные болезни
 Скачать 1.9 Mb.
|
|
Задача № 1 Больной К., 20 лет, поступил в клинику с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, плохой аппетит, Заболел 1,5 недели назад, находясь в стройотряде. С диагнозом «ОРВИ» был отправлен домой. Температура в пределах 38-38,5°С держалась в течение одной недели. Беспокоила головная боль, плохой сон, снижение аппетита. На 5-й день заболевания появилась рвота после приема пищи и тяжесть в правом подреберье. В тот же день больной отметил темную мочу, а затем бесцветный кал. Вызванный на дом врач заметил иктеричность кожи и склер и направил в инфекционную больницу. При осмотре состояние средней тяжести, температура 37,8°С. Выраженная желтушность кожи и склер, слизистых. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушенные. Пульс - 70 уд/мин. АД - 110/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Поверхность печени гладкая, эластичной консистенции. Селезенка пальпируется - мягкий край. Моча цвета «пива», кал ахоличный. Лабораторные данные: Кровь: эритр. - 51012/л, Нb -140 г/л, лейкоц. - 3,6109/л, э - 2, п - 8, с - 42, л - 48, СОЭ - 10 мм/час. Моча: реакция на желчные пигменты и уробилин положительная. Кал светлый, реакция на стеркобилин отрицательная. Вопросы: 1. Предварительный диагноз. 2. Дифференцируемые заболевания. 3. План обследования 4. Лечение, выписать рецепты. 5. Тактика участкового терапевта. 6. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Ответ 1. Вирусный гепатит А, острая желтушная форма. 2. В продромальном периоде: грипп, ОРВИ, энтеровирусная инфекция. В желтушном периоде: желтушная форма псевдотуберкулеза, лептоспироза, желтухи гемолитического, обтурационного и токсического генеза. 3. Кровь на билирубин (общий и по фракциям), коллоидные пробы (сулемовая, тимоловая), протромбиновый индекс, АЛТ, АСТ, ОАК, ОАМ + моча на уробилин и желчные пигменты, специфические маркеры: серологические методы (ИФА, реже РИА) с обнаружением анти-HAV-IgМ. 4. Базисная терапия: щадящий режим (в первые 7-10 дней необходим постельный режим, в последующем - полупостельный), рациональная диета. Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов, обильное питье - до 2-3 л в сутки в виде щелочных минеральных вод, компотов, соков, чая. Если из-за тошноты больной не может много пить, при интоксикации необходимо в/в введение дезинтоксикационных средств (5% р-р глюкозы, р-р Рингера - по 250-500 мл с добавлением 10 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, пероральная регидрация солевыми растворами с учетом диуреза). 5. Госпитализация больного, экстренное извещение в ГЦСЭН. 6. В очаге установить карантин на 30 дней. Всем контактным 2 раза в день измерять температуру, следить за цветом их кала и мочи (путем опроса). При отклонении этих показателей от нормы направить на госпитализацию в инфекционную больницу с диагнозов «Вирусный гепатит А». Взять кал на антиген гепатита А (HAVAg) методом ИФА – берется силами и средствами ГЦСЭН). Заключительная дезинфекция после госпитализации больного в помещении, где он жил. Задача № 2 Больной М., 19 лет, в течение последних 5 лет употребляет внутривенные наркотики. Обратился в поликлинику с жалобами на слабость, потерю аппетита, тошноту, потемнение мочи. Из анамнеза выяснено, что в течение последних 2 лет у больного периодически появляется общая слабость, чувство дискомфорта в правом подреберье, моча приобретает цвет «пива». Ранее за медицинской помощью не обращался, не обследовался. При осмотре - состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета, склеры субиктеричны. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс - 78 уд. в мин., АД - 120/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Печень увеличена (на 3 см ниже правого подреберья), плотная, безболезненная. Пальпируется полюс селезенки. Лабораторные данные: Кровь: Эр. - 4,51012/л, Нв - 130 г/л, Лц. - 3,2109/л, тромб. - 250109/л, Эоз - 3, П - 5, С - 46, Лм - 42, Мон - 4, СОЭ - 12 мм/час. Моча: следы белка. Биохимия крови: билирубин общий - 35 мкмоль/л (свободный - 17, связанный - 18), тимоловая проба - 7,0 ед., АЛТ - 778 нмоль/с∙л, АСТ - 444 нмоль/с∙л. УЗИ - гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени. Серологическое исследование крови – anti-HCV-IgG (+). Вопросы: Предварительный диагноз. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза? Дифференцируемые заболевания. План обследования Лечение, выписать рецепты. Тактика участкового терапевта. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Ответ 1. Хронический вирусный гепатит С. 2. Эпиданамнез в отношении парентеральных инфекций за последний год. 3. Острый вирусный гепатит (А, В, С), хронический вирусный гепатит В. 4. Биохимическое исследование крови и УЗИ в динамике, серологический профиль HCV и HВV инфекции методом ИФА, ПЦР - РНК HCV, пункционная биопсия печени. 5. Интрон-А 3 млн МЕ 3 раза в неделю в/м в течение 1 года в комбинации с рибавирином 1000-1200 мг/сутки ежедневно (в зависимости от веса больного), рибоксин по 2 таб. 3 р./сут., витамин Е 0,1 - по 1 таб. 3 р/сут., липоевая кислота (таб. 0,025) по 1-2 таб. 2-3 р./сут. Промежуточный контроль эффективности терапии через 12 недель лечения (при ее неэффективности в течении 3 месяцев - отмена терапии и назначение схем лечения с использованием других препаратов, как правило, ПЕГ-интерферонов, также в сочетании с рибавирином. В мире общепризнанной стала практика стартовой терапии с использованием ПЕГ-интерферонов + рибавирин. Интерфероны короткого действия уходят в прошлое. 6. Госпитализация больного, экстренное извещение в ГЦСЭН. 7. Санитарно-просветительная работа. Исключить контакты окружающих с кровью больного (индивидуальные предметы гигиены), безопасный секс. Обследовать контактных серологически и биохимически. Грипп Грипп (Grippus, Influenza) — острая инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением воздухоносных путей, а также большой частотой возникновения осложнений. Распространенноть: повсеместно Сезонность: осенне-зимняя. Коды по МКБ-10 J10. Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа. J10.0. Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован. J10.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован. J10.8. Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован. J11. Грипп, вирус не идентифицирован. J11.0. Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован. J11.1. Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован. J11.8. Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован. Этиология Возбудитель - ортомиксовирусы (семейство Orthomyxoviridae) - РНК-содержащие вирусы. Семейство включает род Influenzavirus (вирусы 3 серотипов: А,В,С). На капсиде вируса расположены: гемагглютинин (Н) и нейраминидаза (N), определяющие подтип вируса. Для вирусов типа А характерна постоянная изменчивость поверхностных антигенов (антигенный шифт - полное изменение структуры антигена с образованием нового штамма, и антигенный дрейф - мутации в сайтах генома в пределах штамма). Вирусы типа А обладают высокой изменчивостью и вирулентностью. Они чувствительны к температурам более 60°С, УФ-излучению, дезинфектантам, сохраняют вирулентность при низких температурах. Эпидемиология Основной источник вируса - больной человек с клинически выраженной или стёртой формами течения заболевания. Длительность выделения вируса зависит от тяжести течения заболевания (до 3–4 нед.). Наиболее опасные – больные стертой или лёгкой формы. Восприимчивость людей к гриппу высокая. Механизм передачи - аэрозольный. Путь передачи - воздушно-капельный. Роль воздушно-пылевого пути невелика. Постинфекционный иммунитет - типоспецифический, (при гриппе А - не менее 3 лет, при гриппе В - 3–6 лет). Клиническая картина Классификация. По течению: -типичное (манифестное) -атипичное (бессимптомное, стертое) По тяжести: легкая степень тяжести средней степени тяжести тяжелой степени тяжести очень тяжелая степень тяжести (гипертоксическая) По характеру течения: неосложненное осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболеваний) Инкубационный период от 10–12 ч до 7 суток. • начало заболевания всегда острое. Возникает чувство разбитости, ломота в мышцах и суставах, озноб. Температура повышается от субфебриллитета до гипертермии в течение нескольких часов, достигая максимума в первые сутки заболевания. Длительность лихорадочного периода - 2–5 сут, редко до 6–7 сут, затем температура литически снижается. • головная боль - основной признак интоксикации, локализуется в лобной части, в области надбровных дуг, иногда носит ретроорбитальный характер. Сильная головная боль в сочетании с бессонницей, галлюцинациями, многократной рвотой возникает у больных с тяжёлым течением заболевания, нередко сопровождаясь менингеальным синдромом. • катаральный синдром представлен трахеитом (першение и сухость за грудиной) длительностью до 7–10 сут., кашлем (мучительный, сухой, иногда сочетается со рвотой. Слизистая оболочка носоглотки сухая, гиперемирована, отёчная, носовое дыхание затруднено. Ринорея в первые дни скудная или отсутствует, позднее появляются серозные, слизистые или сукровичные выделения из носа. Слизистая задней стенки глотки гиперемированная и сухая. • тоны сердца приглушены, иногда - систолический шум на верхушке. Пульс соответствует температуре тела. Иногда выявляют тахикардию или относительную брадикардию. У больных гриппом выявляют снижение АД. Аппетит снижен. Печень и селезёнка не увеличены. • очень тяжелая форма заболевания может закончиться смертью на 2–3-и сутки (развивается острый геморрагический отёк лёгких на фоне резкой интоксикации и поражения легких, отека мозга). Лабораторная диагностика. Для экспресс-диагностики гриппа: 1) МФА (метод флюоресцирующих антител) - выявление вирусных антигенов в клетках эпителия носовых ходов (материал: мазки из носа, конъюнктивы, взятые не позднее 5 дня болезни). 2) - выявление РНК из носоглоточных смывов в течение первых 3-х дней от начала заболевания ( материал: мазки из носа и зева, взятые не позднее 5 дня болезни, секционный материал). Ретроспективные серологические методы диагностики Метод непрямой иммунофлюоресценции. ИФА – иммуноферментный анализ – определение уровня АГ в сыворотке крови. РТГА - используется для определения уровня АТ в сыворотках крови пациентов. РСК - используется для определения уровня АТ в сыворотках крови пациентов. РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) — для выявления АТ Дифференциальный диагноз Проводится с различными ОРВИ (парагрипп, аденовирусная инфекция, РС-инфекция, риновирусная инфекция, микоплазменная инфекция, ТОРС), сыпным тифом, менингококковой инфекцией, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, малярией, лихорадкой Ку, иерсиниозом, инфекционным мононуклеозом, энтеровирусной инфекциией. При парагриппе в отличие от гриппа начало болезни постепенное, температура не высокая, отмечается ринит, фарингит, ларингит, интоксикация умеренная, кашель сухой, грубый, лающий, слабая гиперемия ротоглотки. При аденовирусной инфекции - начало болезни постепенное, умеренная интоксикация, длительная волнообразная лихорадка. Выраженный фарингит, тонзиллит, часто –конъюнктивит. Отмечается бледность, одутловатость лица. Кашель умеренный, длительный, гиперемия ротоглотки неяркая, увеличены миндалины, на них - слизистые наложения. Полилимфоаденит, печень часто увеличена При РС-инфекции - начало болезни постепенное, умеренная интоксикация, температура может быть высокая. Отмечается бронхит, бронхиолит, насморк часто отсутствует, кашель приступообразный иногда астматический синдром, гиперемия ротоглотки слабая. При микоплазменной инфекции - начало болезни постепенное, умеренная интоксикация, температура субфебрильная, насморк умеренный, бронхит, сухой кашель, гиперемия ротоглотки умеренная. Редко шейный, подчелюстной лимфаденит. При сыпном тифе симптомы поражения верхних дыхательных путей отсутствуют, выражено возбуждение, плохой сон. Со 2-3-го дня болезни симптомы Киари-Авцына. С 3- 4-го дня болезни увеличение печени и селезенки. На 4-5-й день болезни обильная розеолезно-петехиальная сыпь на туловище и конечностях. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз. При менингококовой инфекции - гиперемия мягкого неба выражена незначительно. На этом фоне яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, гипертрофия ее лимфоидных фолликулов, наличие слизисто-гнойного экссудата на стенках глотки. Появление сыпи геморрагического характера на конечностях, ягодицах (а в тяжелых случаях — на лице, туловище) на 1-2-й день болезни. Кровоизлияния под конъюнктиву. В сочетании с менингитом - менингеальный синдром, расстройство сознания, очаговые симптомы. В крови - высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до юных форм. При лептоспирозе - сильная боль в мышцах (особенно в икроножных), отсутствие катаральных явлений, частые носовые кровотечения. С 4-6-го дня возможно появление пятнисто-папулезной или розеолезно-петехиалыюй сыпи на коже груди и живота, увеличение печени, а у половины больных - селезенки с 3-4-го дня болезни, появление желтухи, поражение почек. В крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При ГЛПС выражены одутловатость, гиперемия лица и верхнего отдела грудной клетки, шеи. Психомоторное возбуждение. Кровоизлияния под конъюнктиву, кровоподтеки, носовые кровотечения. Тяжесть и боль в пояснице, олиго-анурия, изменения в моче. При малярии наличие малярийного приступа (озноба, жара и пота), гепато-лиенальный синдром, обнаружение паразитов в мазках и толстой капле крови. При иерсиниозах - боль в суставах, экзантема, крапивница. Симптомы «перчаток», «носков», диарея, желтуха. Отмечаются артралгии, экзантема, боль в животе, нарушение стула При лихорадке Ку - длительное течение, гепатолиенальный синдром с 3-4 дня. При инфекционном мононуклеозе - длительная лихорадка, ангина, лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, характерная картина периферической крови. При энтеровирусной инфекции - боли в животе, жидкий стул, менингеальный синдром, герпангина. При ТОРС начало болезни подострое, с недомогания, миалгии, познабливания, потливости, повышение температуры до 38-390С. Иногда может развиться диарея 1-2 раза в сутки, редкая рвота. Через3-7 дней - поражение нижних дыхательных путей (появляется характерный приступообразный кашель со скудной мокротой, одышка, чувство «нехватки воздуха», выраженная тахикардия), затем – улучшение состояния. У 10-15% - утяжеление поражения легких, развивается легочная недостаточность, требуется ИВЛ. При осмотре – отмечается гиперемия слизистой неба и задней стенки глотки. Аускультативно с 3-4 дня - влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация, притупление перкуторного звука. Рентгенологические изменения в легких появляются на 3-4 день заболевания. Характеризуются наличием инфильтратов в легких, обычно в периферических их отделах и выглядят как бы испещренными пятнами, при прогрессировании процесса они сливаются, приобретают двусторонний характер Лечение Рекомендован постельный режим в течение всего лихорадочного периода. Для дезинтоксикации применяют обильное тёплое питьё до 1,5–2 л/сут Этиотропная терапия: Озельтамивир (тамифлю) - по 75 мг 2 р./сутки в течение 5 дней (взрослым и детям старше 5 лет, беременным во 2-3 триместре) или занамивир(реленза) - при помощи специального ингалятора. Для всех возрастных групп (детям старше 5 лет, беременным во 2-3 триместре) - 20 мг/сутки. Разделяют на 2 приема, по 10 мг (две ингаляции по 5 мг), или умифеновир (арбидол) - по 200 мг 3 р/сут. 5 дней, или имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин) – 90 мг. 1 р./сут. (кроме беременных и детей до 18 лет). Одновременно назначают индукторы интерферона - кагоцел - в первый день по 2 т.3 р./сутки (суточная доза 72 мг), последующие 3 дня по 1 т.3 р./сутки (суточная доза 36 мг) (кроме беременных и кормящих грудью) или другие индукторы интерферона. Патогенетическая терапия: - Глюкоза 5% 500-1000 мл. в/в - Физиологический раствор 0,9%-500мл. в/в - Реамберин 400 мл. - Полиглюкин 400мл. в/в - Реополиглюкин 400мл. в/в, - Преднизолон 30мг-1,0 в/м, в/в Сиптоматическая терапия:Антибиотики (в случае присоединения бактериальных осложнений), нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные средства, препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему, витамины. Задача. Больной К., учащийся техникума, вызвал врача на дом. Считает себя больным со вчерашнего дня. С утра почувствовал озноб, затем температура тела повысилась до 39,8°С. Все это время беспокоила сильная головная боль в лобной области, боли в глазных яблоках, ломота в теле, костях. Исчез аппетит, тошнило. Рвоты не было. К концу первого дня болезни появилась заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями и чувством першения за грудиной. После приема аспирина самочувствие не улучшилось. При осмотре состояния больного средней тяжести. Вялый, адинамичный. Температура тела 39,5°С. Отмечается гиперемия и одутловатость лица, выраженная инъекция сосудов склер и конъюнктив. Дыхание через нос затруднено. Выделений из носовых ходов нет. В зеве разлитая гиперемия мягкого неба, дужек, миндалин, задней стенки глотки. Налетов на слизистых нет. На мягком небе - милиарная зернистость, на задней стенке глотки - гранулярная. Лимфатические узлы не пальпируются, В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс - 102 уд/мин, ритмичный АД-110/60 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Нервно-психический статус обычный. Кал и моча не изменены. Менингеальных симптомов нет. Лабораторные данные: Кровь: Эр.-4,4х1012/л, Цв.пок.-1,1, Лц.-3,5х109/л, Эоз-2, П-7, С-44, Лм-38, Мон-9, СОЭ-8 мм/час. Моча: уд.вес-1014, единичные клетки плоского эпителия. Вопросы: 1. Предварительный диагноз. 2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза 3. Дифференцируемые заболевания. 4. План обследования 5. Лечение, выписать рецепты. 6. Тактика участкового терапевта. 7. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Ответ 1. Грипп, средней тяжести. 2. Уточнить возможность контакта с больными, у которых были аналогичные проявления последние 3-7 дней. 3. Парагрипп, аденовирусная инфекция, РС-инфекция, микоплазмоз и другие ОРВИ. 4. Мазки из зева, носа и кровь на вирусы, иммунофлюоресцентный метод. Кровь на РТГА, ИФА с гриппозным диагностикумом. 5. Этиотропная терапия: Осельтамивир - по 75 мг в два раза в день (суточная доза 150 мг) в течение 5 дней, или Ингавирин – 90 мг (1 капсула) 1 раз в день в течение 5 – 7 дней, в сочетании с кагоцелом - в первый день по 2 табл. 3 раза в день (суточная доза 72 мг), последующие 3 дня по 1 табл. 3 раза в день (суточная доза 36 мг); 4 раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов (суточная доза 800 мг) в течение 7-10 дней. Патогенетическая и симптоматическая терапия: Обильное питье. Парацетомол по 0,5 3 р/сутки, аскорбиновая кислота, щелочные ингаляции, теплое молоко с минеральной водой, либексин, тусупрекс Обильное питье. 6. Экстренное извещение в ГЦСЭН. 7. По возможности - изолировать больного от окружающих, проветривать помещение 3-5 раз в день, марлевая мазка боль ному и окружающим. Влажная уборка помещения 0,5 раствором хлорамина. Контактным - арбидол - по 100 мг 1 раз в день, 7 дней, оксолиновая мазь - 0,25 интраназально. Санитарно-просветительная работа. Аденовирусная инфекция Аденовирусная инфекция – группа острых респираторных заболеваний, характеризущихся поражением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кишечника и лимфоидной ткани, умеренно выраженными симптомами интоксикации. Коды по МКБ -10 A 87.1 – Аденовирусный менингит B 97.0 – Аденовирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках A 85.1 – Аденовирусный энцефалит J 12.0 – Аденовирусная пневмония B 30.0 – Кератоконъюнктивит, вызванный аденовирусом B 30.1 – Конъюнктивит, вызванный аденовирусом B 30.2 – Вирусный фарингоконъюнктивит B 34.0 – Аденовирусная инфекция неуточненная A 08.2 – Аденовирусный энтерит Этиология Возбудители — аденовирусы рода Mastadenovirus cемейства Adenoviridae. В состав рода входит 80 видов (патогенны для человека - 49 видов). Поверхностные антигены структурных белков видо- и типоспецифичны. Аденовирусы чрезвычайно устойчивы в окружающей среде. Сохраняются в замороженном состоянии, адаптируются к температуре от 4 до 50°С. Резистентны к эфиру и другим растворителям липидов. Погибают от воздействия ультрафиолетового излучения, хлора; при температуре 56°С погибают через 30 мин. Эпидемиология Источник инфекции — больной человек и вирусоноситель (максимально - 40–50 дней). Выделение вирусов происходит из верхних дыхательных путей, с фекалиями, слезами. Механизм передачи — воздушно-капельный, фекально-оральный. Пути передачи - воздушно-капельный, пищевой, контактно-бытовой. Возможно внутриутробное инфицирование плода. Восприимчивость высокая. Чаще болеют дети и молодые люди. Постинфекционный иммунитет - видоспецифический Клиническая картина Классификация. По течению: - манифестное; - субклиническое; - латентное По тяжести: - легкая степень тяжести - средней степени тяжести тяжелой степени тяжести Выделяют следующие клинические формы: аденовирусные ОРЗ (ринофаринготонзиллит, тонзиллит, ринит, трахеобронхит); аденовирусная диарея (гастроэнтерит); аденовирусная пневмония; эпидемический кератоконъюнктивит; фарингоконъюнктивальная лихорадка; аденовирусные поражения нервной системы (полирадикулоневрит, менингоэнцефалит, энцефалит); аденовирусный геморрагический цистит; Инкубационный период длится от 5 до 14 дней. В клинической картине - симптомы поражения дыхательных путей, глаз, кишечника, мочевого пузыря, лимфоидной ткани. Возможно развитие менингоэнцефалита. Начало заболевания - постепенное. Лихорадка - от 5–7 дней до 2 недель (субфебрилитет может быть до 4–6 нед, может быть двуволновая). Симптомы интоксикации - умеренные даже при высокой лихорадке. С первых дней болезни – затруднённое носовое дыхание, одутловатость лица, серозный ринит с обильным отделяемым. Характерен фарингит. При осмотре – гиперплазия лимфоидных фолликулов на фоне отёчной и гиперемированной слизистой оболочки задней стенки глотки, тонзиллит. Часто развивается конъюнктивит, (вначале - односторонний, позже поражается второй глаз). Через 1–3 дня на конъюнктиве появляются белые или серовато-белые плёнчатые налёты. При аденовирусной инфекции отмечается умеренная лимфоаденопатия шейных, поднижнечелюстных, медиастинальных и мезентериальных лимфоузлов, иногда – мезентериальных. При этом развивается острая приступообразная боль, (в нижней части живота, в правой подвздошной, околопупочной областях), тошнота, реже рвота, диарея. У части больных имеет место гепатолиенальный синдром, иногда с повышением активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ). Фарингоконъюнктивальная лихорадка - высокая лихорадка, интоксикация, ринофарингит, плёнчатый конъюнктивит. Для детей характерен умеренный непродолжительный кашель со скудной слизистой мокротой, иногда - острый стенозирующий ларинготрахеит (протекает тяжело, с выраженным экссудативным компонентом), возможно развитие облитерирующего бронхита. У взрослых могут быть признаки цистита. Лабораторная диагностика 1. Для экспресс-диагностики аденовирусной инфекции используют реакцию непрямой гемадсорбции, ИФА и РИФ (обнаружение антигенов аденовирусов в эпителиальных клетках носовой полости). Исследуемый материал: мазки из носа и зева, взятые в первые 3 дня и не позднее 5 дня болезни. Обнаружение вирусных антигенов в ядрах эпителиальных клеток говорит о латентном течении заболевания, в цитоплазме - острое заболевание. 2. Для ретроспективной расшифровки этиологии применяют РТГА и РСК в парных сыворотках. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз проводится с различными ОРВИ (грипп, парагрипп, РС-инфекция), инфекционным мононуклеозом, бактериальной ангиной. При гриппе – острое начало с выраженного интоксикационного синдрома, высокой лихорадки, сильной головной боли, ретроорбитальные боли, катаральный синдром не ярко выражен. Отмечается гиперемия и отечность лица. Трахеит. Нет лимфоаденопатии, гепатомегалии. При парагриппе в отличие от аденовирусной инфекции, температура не высокая, отмечается ринит, ларингит, причем он является наиболее характерным симптомом (осиплость голоса, сухой, грубый, лающий кашель, ларингоспазм). Нет лимфоаденопатии, гепатомегалии. При РС-инфекции отмечается бронхит, бронхиолит, насморк часто отсутствует, кашель приступообразный иногда астматический синдром, гиперемия ротоглотки слабая. Нет признаков конъюнктивита, фарингита. При инфекционном мононуклеозе у больного начало заболевание всегда острое, с высокой лихорадки, выраженной интоксикации, головной боли. Миндалины гипертрофированы, гиперемированы, часто на них – гнойные наложения. Нет признаков конъюнктивита, бронхита, ринита, конъюнктивита. В периферической крови – лейкоцитоз, лимфо-моноцитоз, повышено СОЭ, выявляются широкоплазменные лимфоциты. При бактериальной ангине - острое начало, резкие боли при глотании, резко гипертрофированы, гиперемированы миндалины с гнойными наложениями на них, выраженный подчелюстной лимфоаденит. Нет лимфоаденопатии, гепатомегалии, конъюнктивита. В периферической крови – лейкоцитоз, нейтрофиллез, повышенная СОЭ. Лечение В лихорадочном периоде показан постельный режим. В большинстве случаев при неосложнённой форме аденовирусной инфекции этиотропную терапию не назначают. При тяжёлом течении заболевания - умифеновир (арбидол) - по 200 мг 3 р/сут. 5 дней, или Ингавирин – 90 мг (1 капсула) 1 раз в день в течение 5 – 7 дней, препараты интерферона и его индукторов (амиксин, кагоцел - в первый день по 2 т.3 р./сутки (суточная доза 72 мг), последующие 3 дня по 1 т.3 р./сутки (суточная доза 36 мг) (кроме беременных и кормящих грудью) или другие индукторы интерферона. При наличии осложнений, вызванных бактериальной флорой назначают антибиотики. Задача. Больной К., 20 лет, проживающий в общежитии, обратился в поликлинику с жалобами на небольшую общую слабость, головную боль в лобной области, головокружение, снижение аппетита, познабливание, светобоязнь, заложенность носа с обильными слизисто-серозными выделениями из носовых ходов, боли в горле при глотании. Заболел 4 дня назад, когда почувствовал недомогание, появилась общая слабость, головная боль, боль в глазных яблоках, першение в горле, заложенность носа. К вечеру самочувствие ухудшилось. Поднялась температура до 38°С, присоединялась резь в глазах, слезотечение, сильный насморк, боли в горле при глотании. На следующий день температура тела - 39°С. Жалобы были прежними. В последующие дни и на момент поступления температура колебалась в пределах 37,5-38,5°С. Несмотря на прием тетрациклина самочувствие не улучшалось. При осмотре состояние средней тяжести. Вялый. Умеренная гиперемия лица. Носовое дыхание затруднено, обильные серозно-слизистые выделения из носовых ходов. Веки отечны. Конъюнктивы и склеры обоих глаз ярко гиперемированы, по краю век желтоватые корочки. Глаза слезятся. Выявлена умеренная гиперемия небных дужек, миндалин, зернистость задней стенки глотки. Миндалины в размерах увеличены, разрыхлены, без налета. Пальпируются чувствительные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание. В проекции прикорневых отделов в незначительном количестве выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены. Пульс-96 уд/мин., ритмичен. АД-110/70 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание поясницы безболезненное. Нервно-психический статус без патологии. Менингеальных явлений нет. Вопросы. Поставьте диагноз. О каких еще заболеваниях следует подумать в подобной ситуации? План обследования. План лечения Ответ. Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, среднетяжелое течение. Дифференциальная диагностика проводится с другими ОРВИ, инфекционным мононуклеозом, лакунарной ангиной. Выявление соответствующего антигена в пораженных клетках методом иммунофлюоресценции, реакции непрямой гемадсорбции, ИФА и РИФ. Определение нарастания титра антител в парных сыворотках методом РСК, РТГА. Лечение симптоматическое (парацетомол, аскорбиновая кислота, десенсибилизирующая терапия). Можно назначить умифеновир (арбидол) - по 200 мг 3 р/сут. 5 дней, имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты (ингавирин) – 90 мг (1 капсула) 1 раз в день в течение 5 – 7 дней, препараты интерферона и его индукторов (кагоцел - в первый день по 2 т.3 р./сутки (суточная доза 72 мг), последующие 3 дня по 1 т.3 р./сутки (суточная доза 36 мг) При конъюнктивите - 30 сульфацил-натрия в глаза по 1-2 капли. Герпесвирусные инфекции Герпесвирусные инфекции — группа широко распространённых антропонозных инфекционных болезней, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae, которые характеризуются хроническим рецидивирующим течением и пожизненным персистированием возбудителя в организме. Коды по МКБ -10 В00. Инфекция, вызванная вирусом герпеса Herpes simplex (герпетическая инфекция). B00.0. Герпетическая экзема. B00.1. Герпетический везикулярный дерматит. B00.2. Герпетический вирусный гингивостоматит и фарингостоматит. B00.3. Герпетический вирусный менингит (G02.0). B00.4. Герпетический вирусный энцефалит (G05.1). B00.5. Герпетическая вирусная болезнь глаз. B00.7. Диссеминированная герпетическая вирусная болезнь. B00.8. Другие формы герпетической вирусной инфекции. B00.9. Герпетическая вирусная инфекция неуточнённая. В01. Ветряная оспа (Varicella zoster). В01.0. Ветряная оспа с менингитом (G02.0). В01.1. Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1). В01.2. Ветряная оспа с пневмонией (J17.1). В01.8. Ветряная оспа с другими осложнениями. В01.9. Ветряная оспа неосложнённая. В02. Опоясывающий лишай (Herpes zoster). B.02.0. Опоясывающий лишай с энцефалитом (G05.1). B.02.1. Опоясывающий лишай с менингитом (G02.0). B.02.2. Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы. B.02.3. Опоясывающий лишай с глазными осложнениями. B.02.7. Диссеминированный опоясывающий лишай. B.02.8. Опоясывающий лишай с другими осложнениями. B.02.9. Опоясывающий лишай без осложнений. B08.2. Экзантема внезапная (шестая болезнь). В20.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания. В25. Цитомегаловирусная болезнь. В27.1. Цитомегаловирусный мононуклеоз. В27. Инфекционный мононуклеоз. Р35.1. Врождённая цитомегаловирусная инфекция. Заболевания, вызываемые вирусом герпеса человека (ГВЧ).
Этиология Герпесвирусы объединены в семейство Herpesviridae, из которых для человека патогенны 8 герпесвирусов - (human herpes virus - HHV) и делятся на α, β и γ вирусы. Репродукция α-герпесвирусов протекает преимущественно в нервных ганглиях, где вирусы могут сохраняться в латентной форме, β-герпесвирусы, поражают различные виды клеток, которые при этом увеличиваются в размерах (цитомегалия), могут вызывать иммуносупрессивные состояния (ЦМВ, HHV-6, HHV-7); γ-герпесвирусы характеризуются тропностью к Т- и В-лимфоцитам, в которых они длительно персистируют и могут их трансформировать, вызывая лимфомы, саркомы (ЭБВ и HHV-8). Персистенция - способность вирусов непрерывно или циклично реплицироваться в инфицированных клетках, создавая постоянную угрозу развития инфекционного процесса. Латенция вирусов - пожизненное сохранение в морфологически и иммунохимически видоизменённой форме в нервных клетках регионарных (по отношению к месту внедрения вирусов) ганглиев чувствительных нервов. Герпесвирусы чрезвычайно термолабильны (погибают при 50–52°С за 30 мин.), устойчивы при температуре – 70°С. Эпидемиология Источник - больные острыми формами болезней и инфицированные соответствующим вирусом, периодически выделяющие его в окружающую среду со слюной, назофарингеальным секретом, секретом слизистых оболочек половых органов. К 18 годам более 90% жителей городов инфицированы одним или несколькими из семи клинически значимых герпесвирусов (ВПГ-1 и 2, HHV-3, ЦМВ, ЭБВ, HHV-6 и 8). Инфицирование происходит воздушно-капельным путём, при прямом контакте или через предметы обихода и гигиены. Доказаны - оральный, генитальный, орогенитальный, вертикальный, трансфузионный и трансплантационный пути передачи инфекции. Простой герпес (herpes simplex, ВПГ-1, ВПГ-2) - антропонозная вирусная болезнь c преимущественно контактным механизмом передачи, характеризуемая поражением наружных покровов, нервной системы и хроническим рецидивирующим течением. Клиническая картина Классификация ВПГ 1 и ВПГ 2 Врожденный Приобретенный - первичный - рецидивирующий По распространенности: - локализованные формы (герпетический стоматит, ОРВИ т.д) - генерализованные (пневмония и т.д.) По локализации: - поражения кожи, - слизистых, глаз, - нервной системы, - внутренних органов; Безсимптомное носительство Вирусы обоих подтипов могут вызывать поражение половых путей, слизистой ротовой полости, кожи, нервной системы и клинически неразличимы. Реактивация инфекции половых путей, при ВПГ-2, происходит в 2 раза чаще, а рецидивы – в 8–10 раз чаще, чем при ВПГ-1, и наоборот. Врождённую герпетическую инфекцию наблюдают при наличии у беременных активных клинических проявлений болезни, сопровождаемых вирусемией. Приобретённая герпетическая инфекция возможна у новорождённых при инфицировании во время прохождения через родовые пути Поражение слизистых оболочек и кожи. Острое начало, с лихорадки, озноба, интоксикации гиперсаливации, лимфоаденопатии. На слизистой щёк, дёсен, внутренней поверхности губ, реже языка, мягкого и твёрдого нёба, нёбных дужек и миндалин - везикулы, после вскрытия которых образуются болезненные эрозии. При поражении кожи - локальное жжение, зуд кожи, затем появляется отёчность и гиперемия, на фоне которых образуются округлые, сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым. Пузырьки вскрываются, образуются эрозии, затем – корка. Локализация - губы, нос, щёки. Возможны диссеминированные формы с высыпаниями на отдалённых участках кожи. Острые респираторные заболевания. ВПГ может вызвать заболевания, напоминающие ОРВИ - т.н.герпетическая лихорадка, для которой характерно слабовыраженные катаральные явления, типичные высыпания могут появиться на 3–5-й день болезни или отсутствовать. Герпетическое поражение глаз. Это одна из наиболее частых причин роговичной слепоты. Различают поверхностные (кератоконъюнктивит, древовидный кератит, герпетическая краевая язва роговицы) и глубокие (дисковидный кератит, глубокий кератоирит, паренхиматозный увеит, паренхиматозный кератит) поражения. Поражение нервной системы. Развивается менингит, менингоэнцефалит (характерно - поражение височной доли с одной или с обеих сторон, проявляющееся изменениями личности (снижение интеллектуальных функций, психические расстройства. Герпетическая экзантема, стоматит возникают редко). При поражении ВПГ-2 иногда развивается синдром радикуломиелопатии, при ВПГ-1 с поражение лицевых нервов (паралич Белла) Герпетическое поражение внутренних органов. Вовлекается несколько органов, реже развивается изолированное поражение печени, лёгких, пищевода. Симптомы эзофагита: дисфагия, за грудинные боли и снижение массы тела. Герпетический гепатит чаще развивается у лиц с иммунодефицитом. Иногда признаки гепатита сочетаются с проявлениями тромбогеморрагического синдрома. Герпетическое поражение гениталий чаще вызвано ВПГ-2. Бывает первичным или рецидивирующим. Характерные высыпания локализованы у мужчин на коже и слизистой полового члена, у женщин — в уретре, на клиторе, во влагалище. Возможны высыпания на коже промежности, внутренней поверхности бёдер. Образуются везикулы, эрозии, язвы. Генерализованная герпетическая инфекция развивается у новорождённых и у лиц с выраженной иммунной недостаточностью (при гематологических заболеваниях, длительном применении глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, при ВИЧ-инфекции). Опоясывающий лишай (Herpes zoster, shingles, zona) - острая, циклически протекающая инфекционная болезнь, возникающая в результате реактивации латентного вируса Varicella zoster virus (вирус ветряной оспы после перенесенной ветряной оспы), с характерными пузырьковыми высыпаниями, поражением ЦНС и периферической нервной системы. Клиническая картина Течение болезни разделяют на четыре периода: - продромальный (прегерпетическая невралгия); -стадия герпетических высыпаний; - реконвалесценции (после исчезновения экзантемы); - остаточных явлений. Наиболее ранний признак болезни — появление корешковых болей (боль интенсивная, приступообразная, с местной гиперестезией кожи), продолжительностью 1-7 сут. Период клинических проявлений характеризуется поражением кожи (везикулезная сыпь, сгруппированная по ходу нервных стволов) и/или слизистых оболочек, проявлениями интоксикации и неврологическими симптомами, длительностью в среднем 2–3 нед. У ослабленных больных кроме типичных везикулёзных высыпаний, экзантема может трансформироваться в буллёзную форму, приобретать геморрагический характер и сопровождаться некрозом. Некротические высыпания наблюдаются у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, онкологические болезни). Постгерпетическая невралгия развивается непосредственно через 2–3 нед. от начала болезни. Боль, как правило, носит приступообразный характер и усиливается в ночные часы, становясь нестерпимой (полностью исчезает в течение нескольких месяцев). Поражение глаз (кератит), служат причиной перевода больных в офтальмологическое отделение. Поражения центрального и периферического отделов нервной системы. Сенсорные нарушения в зоне высыпаний: корешковые боли, парестезии, сегментарные расстройства поверхностной чувствительности наблюдают постоянно. Корешковые парезы - поражения глазодвигательных нервов, лицевого нерва (варианты синдрома Ханта), парезы верхних конечностей, мышц брюшной стенки, нижних конечностей, сфинктера мочевого пузыря. Развиваются на 6–15-й день болезни. Серозный менингит, энцефалит и менингоэнцефалит наблюдают в остром периоде. Признаки поражения ЦНС возникают на 2–8-й день высыпаний в дерматоме. Возможно абортивное или затяжное течение опоясывающего лишая. Повторные случаи опоясывающего лишая характерны для больных ВИЧ-инфекцией или онкологическими заболеваниями (лейкоз, рак лёгкого). Классификация опоясывающего лишая. Типичные формы Атипичные формы: - абортивная - буллезная - геморрагическая - гангренозная - генерализованная - менингоэнцефалитическая |