С. М. Пегусов Г. В. Филь А. В. Целиковский И. В. Криворучко С. А. Пшеничная Инфекционные болезни

• Название: С. М. Пегусов Г. В. Филь А. В. Целиковский И. В. Криворучко С. А. Пшеничная Инфекционные болезни
• Дата: 16.01.2020
• Размер: 1.9 Mb.
• Имя файла: Infektsionnye_bolezni_uch_posobie_VGMU_Voronezh_2017.doc
• Тип: Учебное пособие; #104448
• страница: 31 из 39

Лабораторная диагностика

Серологические методы - ПЦР, РНИФ, ИФА, и др.

Инструментальные методы - рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, УЗИ, КТ головного мозга.

Дифференциальная диагностика

КГЛ дифференцируют от других геморрагических лихорадок, гриппа, лептоспироза, менингококкемии. брюшного тифа, хирургических заболеваний с синдромом «острого живота»; а также от тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Верльгофа) с характерными подострым началом, отсутствием температурной реакции, геморрагической сыпью от мелких петехий до крупных экхимозов на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, частыми носовыми и другими кровотечениями, гипохромной анемией, лейкоцитозом, тромбоцитопенией и отсутствием изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. КГЛ дифференцируют также от геморрагического васкулита (болезнь Шёнляйн-Геноха) с острым началом, симметричной эритематозной. геморрагической сыпью на разгибательных поверхностях конечностей и около суставов, тахикардией, геморрагическим нефритом, кишечными кровотечениями, отсутствием носо­вых кровотечений и тромбоцитопении.

Лечение

Строгий постельный режим, круглосуточное медицинское наблюдение. Диета.

Этиотропное лечение: рибавирин в форме капсул по 200 мг. Наиболее эффективно его применение в первые 5 дней от начала заболевания, что соответствует периоду максимальной вирусной нагрузки.

Первый прием препарата составляет 2000 мг однократно (10 капсул) или 30 мг/кг с

последующим переходом на дозу 1200 мг в два приема (если масса больного более 75 кг) или 1000 мг в 2 приема (если масса больного менее 75 кг).

При выборе в/в формы рибавирина первоначально вводится 30 мг/кг (максимально

2 г) в разведении на физиологическом растворе, далее 16 мг/кг (максимальная однократная доза 1 г) каждые 6 часов в первые 4 дня. Последующие 6 дней - 8 мг/кг (максимально 500 мг в сутки) каждые 8 часов.

Продолжительность терапии составляет не более 10 суток (длительность виремии)

Патогенетическое лечение:

• 
  дезинтоксикационное лечение (внутривенно вводят 5-10% растворы глю­козы, изотонический раствор натрия хлорида с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой);
  
• 
  профилактику ДВС-синдрома с использованием ангиопротекторов (кальция глюконат, этамзилат, рутозид. кальция добезилат), свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз (апротинин);
  
• 
  антиоксидантное лечение (витамин Е, убихинон композитум").
  

Лечение ДВС-синдрома:

• 
  при гиперкоагуляции назначают гепарин натрия до 10 000-15 000 ЕД/сут, при гипокоагуляции — до 5000 ЕД/сут внутривенно (противопоказано введение гепарина натрия без крови и плазмы);
  
• 
  применяют инфузию свежезамороженной плазмы крови до 600-800 мл/сут внутривенно капельно;
  
• 
  используют ингибиторы протеаз (апротинин до 1000 ЕД/кг в сутки) и ангиопротекторы (этамзилат до 6-8 мл/сут):
  
• 
  проводят регуляцию клеточной мембранной проницаемости (глюкокортикоиды по 60-90 мг/сут внутривенно);
  
• 
  при выраженной тромбоцитопении назначают концентрат тромбоцитов.
  

Восстановление объёма циркулирующих эритроцитов осуществляют введением эритроцитарной массы при потере 25-30% объёма циркулирующей крови, снижении содержания гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25%, возникновении циркуляторных нарушений, коррекции VIII фактора свёртывания крови и фибриногена введением криопреципитата. При желудочно-кишечных кровотечениях показан приём внутрь охлаждённой аминокапроновой кислоты, антацидов (алгелдрат -+- магния гидроксид), циметидина. При развитии сердечно-сосудистой недостаточности применяют оксигенотерапию, сердечные гликозиды и кардиотоники (строфантин-К. ландыша травы гликозид, никетамид) внутривенно. Лечение ИТШ проводят аналогично лечению ГЛПС. При осложнениях проводят антибактериальное лечение.

Задача

Больной М. 40 лет, сельская жительница Крыма, работает овощеводом в вермерском хозяйстве. Заболела остро: появился озноб, повысилась температура, появились сильная головная боль, выраженная слабость, ломота и боли во всём теле (особенно в пояснице). Температура в первые дни достигала 39,0С, с 4‑го дня стала постепенно снижаться. Однако сохранялась сильная слабость, недомогание. С 5 дня болезни стала отмечать кровоточивость десен, температура вновь повысилась до 39,5С с чем и обратилась к врачу.

При поступлении общее состояние больной тяжелое. Температура 39,5С, сознание не нарушено, пациентка вялая, бледная, адинамичная. На коже боковых поверхностях грудной клетки, живота обильная петехиальная сыпь. Зев, лицо, шея и верхняя часть грудной клетки гиперемированы; склеры инъецированы; на мягком нёбе и слизистой оболочке ротовой полости выражена энантема. Язык густо обложен, десны кровоточат, неприятный запах изо рта. Пульс 120 уд/мин, АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Редкий кашель, иногда - чувство «заложенности» в груди. В легких - рассеянные сухие хрипы. Однократно была рвота темно-коричневой массой. Живот чувствителен при пальпации, больше в эпигастральной области. Печень увеличена до 1,5 см. ниже края реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул кашицеобразный, 1 –2 раза в день. Мочится редко. Менингеальных и очаговых явлений не отмечено.

Общий анализ крови: Нb – 95 г/л, эритроциты – 3,0×10¹²/л, тромбоциты – 18810⁹/л, лейкоциты – 3,2×10⁹/л, лимфоциты – 42×10⁹/л. СОЭ – 35 мм/ч.

Исследование мочи: плотность 1013, цвет соломенный, белок – 0,066 г/л, сахара нет, билирубина нет, лейкоциты – 4–6 в поле зрения, эритроциты – 40–50 в поле зрения.

Вопросы

1. Предварительный диагноз.

2. Какие сведения нужно выяснить из эпиданамнеза?

3. Дифференцируемые заболевания.

4. План обследования

5. Лечение.

6. Тактика участкового терапевта.

7. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

Ответ

1. 
   Геморрагической лихорадке Крым-Конго
   
2. 
   В эпиданамнезе необходимо выяснить наличие укусов клещей в течение последнего месяца.
   
3. 
   Дифференциальная диагностика поводится с другими геморрагическими лихорадками, гриппом, лептоспирозом, менингококкемией. брюшном тифом, хирургическими заболеваниями с синдромом «острого живота»; тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Верльгофа)
   
4. 
   ИФА, Методы флюоресцирующих антител (в парных сыворотках). ПЦР. УЗИ почек, печени, органов брюшной полости. ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки. КТ головного мозга.
   
5. 
   Лечение: применение рибавирина (15 мг/кг веса) в таблетках или в/в, вливание глюкозы, полиглюкина, аскорбиновой кислоты, викасол, дицинон, аминокапроновая кислота, рутин, антигистаминные препараты.
   

6. Больная подлежит госпитализации отдельно от других пациентов. Уход и все медицинские процедуры должны проводиться в резиновых перчатках, респираторе (маске) и очках. Медперсоналу следует избегать попадания крови и кровянистых выделений пациентки на кожу и слизистые оболочки, так как возможно заражение от больных людей, а прогноз болезни весьма серьезен.

7. Специфическая: инактивированная формалином мозговая очищенная протаминсульфатом вакцина. Неспецифическая - уничтожение клещей — переносчиков возбудителя (дезинсекция); при выезде на природу — ношение специальной защитной одежды, очистка территорий вокруг палаток от кустарника и травы; соблюдение правил предосторожности (использование резиновых перчаток, защитных очков) медицинским персоналом при работе с больными КГЛ.
Омская геморрагическая лихорадка
Омская геморрагическая лихорадка — острое вирусное зоонозное природно-очаговое заболевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся волнообразной лихорадкой, общей интоксикацией, развитием геморрагического синдрома и вегетососудистой дистонии, а также поражением ЦНС, лёгких, почек и относительно доброкачественным течением.

Распространенность: в Омской, Тюменской, Оренбургской, Курганской. Новосибирской областях, а также на севере Казахстана.

Сезонность: первый подъём в весенне-летние месяцы (май-июнь) - период активности клещей (трансмиссивный путь передачи): второй — в осенние месяцы (сентябрь-октябрь) в период отлова ондатры (нетрансмиссивный путь передачи).

КОД ПО МКБ-10

А98.1. Омская геморрагическая лихорадка.

Этиология

Возбудитель — арбовирус семейства Flaviviridae. рода Flavivirus. Геном представлен однонитевой РНК, покрыт двуслойной оболочкой, содержащей липиды и белки, имеющие антигенные свойства и определяющие группо- и видоспецифические детерминанты.

Эпидемиология

Источник и резервуар вируса — иксодовые клещи Dermacentorpictus и Dermacentor marginatus.

Пути передачи: трансмиссивный, воздушно-пылевой путём от грызунов, контактный — при разделке туши животных, алиментарный — при употреблении сырой озёрной воды.

Клиническая картина

Классификация

В зависимости от основных симптомов:

- типичные формы заболевания (геморрагические);

- атипичные формы заболевания (без геморрагических проявлений).

По степени тяжести:

- легкое течение;

- среднетяжелое течение;

- тяжелое течение.

По характеру клинических проявлений:

- острое течение (без рецидива);

- острое рецидивирующее течение (с повторной температурной волной).

Инкубационный период 2-10 сут (в среднем — 5-7).

• острое начало, лихорадка 39-40°С, держится в течение 3-4 сут, к 7-10 дню заболевания снижается

• озноб, головная боль, слабость, мышечные боли в конечностях и спине, тошнота и носовые кровотечения, больные вялые, заторможены

• возникает одутловатость и гиперемия лица, шеи; инъекция сосудов склер и конъюнктив; яркая окраска мягкого и твёрдого нёба, дёсен с развитием на них мелких и крупных кровоизлияний, геморрагическая сыпь на передней и боковых поверхностях груди, разгибательных поверхностях рук и ног; положительные симптомы жгута и щипка. Возможны носовые, лёгочные, желудочно-кишечные и маточные кровотечения.

• часто выявляют поражения органов дыхания в форме бронхита и мелкоочаговой пневмонии, что представляет характерную особенность клинической картины ОГЛ (в отличие от других ГЛ).

• вовлечение органов пищеварительной системы выражается тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту, гепатомегалией, болями в эпигастрии

• характерны обратимые изменения сердечно-сосудистой системы в виде брадикардии, расширения границ сердца влево, глухости сердечных тонов и артериальной гипотензии.

• у 50% больных в период реконвалесценции (на 2-3-й неделе течения заболевания) выявляют повторную волну лихорадки (рецидивы), и продолжается 4-14 сут, но протекает легче.