Сборник ситуационных клинических задач с эталонами ответов для студентов, обучающихся по специальности Глазные болезни
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
ТЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 3: «ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВОЙ ОБОЛОЧКИ И СКЛЕРЫ» Задача № 1. К Вам обратилась мать с девочкой 8 лет, у которой два дня назад появилось покраснение левого глаза, выраженная светобоязнь, слезоте- чение. При осмотре: девочка бледная, вялая, худенькая. В возрасте 6 лет у девочки была положительная реакция Манту, но от дальнейшего обследова- ния родители девочки отказались. Локальный статус: веки OS умеренно отечны, отмечается наличие серого округлого инфильтрата в роговой обо- лочке у наружного лимба и ее отек. Правый глаз здоров. Острота зрения ОD 1,0. На OS остроту зрения проверить не удалось ввиду выраженной светобо- язни. 1. Какое заболевание Вы заподозрите у пациентки? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику данной па- тологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Эталон ответа к задаче № 1. 1. Можно заподозрить острый фликтенулезный кератит левого глаза. 2. Тщательно проанализировать жалобы, анамнез заболевания, семейный анамнез; проверить остроту зрения обоих глаз. 3. Провести бифокальный осмотр переднего отдела глаза и особое внимание уделить роговой оболочке левого глаза. 4. В данном случае следует дифференцировать с гематогенным туберкулез- ным кератитом или конъюнктивитами. 5. Необходимы консультации фтизиатра, офтальмолога, при необходимости – консультация и лечение фтизиоокулиста. Поскольку заболевание склон- но к рецидивам, постепенно может мутнеть вся роговая оболочка, при этом зрение значительно снижается. Может быть, перфорация роговой оболочки и процесс осложняется кератоувеитом. При рецидивах образуется бельмо роговой оболочки. Задача № 2. Ввиду отсутствия окулиста к Вам обратилась женщина с маль- чиком 11 лет, которого беспокоят снижение остроты зрения, боли в левом глазу, отдающие в зубы и ухо с левой стороны. Боль в глазу появилась вчера днем, к вечеру - усилилась, и мама ребенка заметила изменение цвета радуж- ной оболочки и сужение зрачка на больном глазу. При обследовании: OD спокоен; OS - глазная щель умеренно сужена, отмечается выраженная свето- боязнь, перикорнеальная инъекция, радужная оболочка отечна, рисунок ее стушеван, зрачок узкий, слегка овальной формы, реакция на свет снижена. В проходящем свете рефлекс с глазного дна виден, но нечетко. 1. Какие дополнительные методы обследования Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. В чем будет заключаться Ваша помощь больному? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? Эталон ответа к задаче № 2. 1. Необходимо уточнить анамнез заболевания, проверить остроту зрения обоих глаз, определить, имеются ли циклитные (цилиарные) боли при пальпации левого глазного яблока. 2. Можно предположить острый иридоциклит левого глаза. 3. Данное заболевание следует дифференцировать с острым кератитом левого глаза (объясните - почему и в чем различие). 4. Направить в офтальмологический стационар, дополнительно проконсуль- тировать с педиатром, стоматологом и ЛОР – врачом. 5. При остром иридоциклите возможно сращение и заращение зрачка, позд- нее – развитие осложненной (постувеальной) катаракты, вторичной (по- стувеальной) глаукомы, переход воспаления на внутренние среды глаза - стекловидное тело; хронизация процесса. Задача № 3. Во время Вашего дежурства по районной больнице обратился комбайнер 43 лет, которому 2 дня тому назад на улице что-то попало в пра- вый глаз. Пытался дома несколько раз промыть глаз водой, но чувство ино- родного тела и боль под верхним веком ОД остались. Со слов пациента, раньше вдаль и вблизи видел хорошо. При обследовании OD - глазная щель сужена, светобоязнь, слезотечение, сосуды переднего отдела глаза инъециро- ваны. На отечной роговой оболочке на 12 часах видна язвочка диаметром около 3 мм, в передней камере экссудат серовато-желтого цвета. Рисунок ра- дужной оболочки OD стушеван, зрачок сужен до 2 мм в диаметре, вяло реа- гирует на свет. 1. Что Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику данной па- тологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Эталон ответа к задаче № 3. 1. Можно заподозрить гнойную язву роговой оболочки правого глаза. 2. Проверить остроту зрения обоих глаз, тщательно осмотреть роговую оболочку OD с помощью глазных луп фокально и бифокально. Оце- нить состояние прозрачных сред глаза (роговой оболочки, хрусталика и стек- ловидного тела) в проходящем свете. 3. Необходимо дифференцировать с глубокими кератитами разной этиоло- гии. 4. На правый глаз наложить асептическую повязку и срочно направить больного на консультацию к офтальмологу или в офтальмологиче- ский стационар (отделение). 5. Перфорация язвы роговой оболочки; развитие кератоувеита, эндофтальми- та, панофтальмита с последующей атрофией глазного яблока. Задача № 4. Вечером во время Вашего дежурства в районной больнице обра- тился мужчина 54 лет, который вчера при работе на приусадебном участке веткой малины поцарапал роговую оболочку левого глаза. Его беспокоят боль, резь, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения в левом глазу. При осмотре OS отмечается сужение глазной щели, слезотечение, выраженная смешанная инъекция сосудов глазного яблока. В оптической зоне роговой оболочки имеется царапина неправильной линейной формы длиной около 3 мм с выраженным отеком в этой области. Остальные структуры глаза не из- менены. 1. Какие методы обследования Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? Эталон ответа к задаче № 4. 1. Необходимо проверить остроту зрения обоих глаз. По возможности окра- сить роговицу 1% раствором метиленовой синьки с целью определения глубину поражения роговой оболочки и внимательно осмотреть ее с по- мощью бифокального освещения. 2. Можно предположить эрозию роговой оболочки левого глаза. 3. Следует дифференцировать с поверхностным посттравматическим керати- том и проникающим ранением роговой оболочки. 4. Внутримышечно ввести ПСС или анатоксин по Безредке и направить больного на консультацию к офтальмологу, в офтальмотрав- матологический пункт или глазной стационар. 5. Возможны осложнения в виде развития кератита (в том числе, учитывая условия получения травмы – грибковой этиологии) и кератоувеита. Задача № 5. К Вам обратился больной 54 лет с жалобами на боль, слезоте- чение, покраснение, светобоязнь, значительное снижение зрения OD. Из анамнеза - в тюремном заключении перенес туберкулез легких, после чего это третий рецидив заболевания глаза. При наружном осмотре: OS - здоров; OD- выраженная перикорнеальная инъекция, роговая оболочка диффузно отечная, мутная, видны отдельные крупные желтовато-серые инфильтраты, отмечается выраженная неоваскуляризация роговой оболочки. 1. Какие методы диагностики Вы используете в данном случае? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем дифференцируется это заболевание? 4. Тактика Ваших дальнейших действий? 5. Каков прогноз при данной патологии? Эталон ответа к задаче № 5. 1. Проверить остроту зрения, фокально и бифокально осмотреть роговую оболочку и весь передний отдел OD. Посмотреть в проходящем свете дру- гие прозрачные среды глаза (хрусталик, стекловидное тело), попальпиро- вать глазное яблоко для выявления циклитных (цилиарных) болей в нем. 2. Можно предположить хронический рецидивирующий кератит туберкулез- ной этиологии правого глаза. 3. Туберкулезный кератит необходимо дифференцировать с другими специ- фическими воспалениями роговой оболочки (паренхиматозным сифилити- ческим, токсоплазмозным, бруцеллезным и др. кератитами), кератоувеи- том этой же этиологии. 4. Направить больного на консультацию к фтизиоокулисту в тубдиспансер или офтальмологический стационар. 5. Прогноз неблагоприятный, так как процесс рецидивирующий и приводит к формированию стойкого помутнения роговой оболочки - бельма. Кроме того, в воспаление может вовлекаться радужная оболочка и цилиарное те- ло с развитием кератоувеита. Задача № 6. На консультацию обратилась больная 36 лет с жалобами свето- боязнь, слезотечение, ощущение инородного тела, покраснение левого глаза, беспокоящие в течение последних трех дней. До этого болела острой респи- раторной инфекцией. При наружном осмотре выявлено: OD - здоров; OS - отмечается перикорнеальная инъекция, в нижне-наружном отделе роговой оболочки видны мелкие серые инфильтраты в виде веточки. 1. Какую патологию Вы заподозрите? 2. Какие методы диагностики необходимы? 3. С чем проводится дифференциальная диагностика в данном случае? 4. Тактика Ваших дальнейших действий? 5. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании. Эталон ответа к задаче № 6. 1. Можно предположить острый герпетический древовидный кератит левого глаза. 2. Проверить остроту зрения, провести осмотр роговой оболочки, передней камеры и радужки OS бифокально (с помощью двух луп); в проходящем свете исследовать хрусталик и стекловидное тело; пальпаторно выявить наличие циклитных (цилиарных) болей в левом глазу. 3. Необходимо дифференцировать с другими формами кератитов, в том чис- ле, с другими формами герпетического кератита. 4. Направить больную на консультацию к офтальмологу или непосредствен- но в офтальмологический стационар. 5. Острый герпетический кератит часто переходит в хроническую форму или в глубокий герпетический кератит. Задача № 7. За советом к Вам обратился пациент 27 лет, у которого три года назад была язва роговой оболочки левого глаза, после которой осталось ин- тенсивное помутнение роговой оболочки (бельмо) серо-белого цвета и исчез- ло предметное зрение. Правый глаз здоров, острота зрения 1,0. Пациента волнует вопрос, можно ли чем-то ему помочь с левым глазом? 1. Какие дополнительные методы диагностики Вы используете? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем необходимо дифференцировать патологию левого глаза? 4. Какова будет дальнейшая тактика Ваших действий? 5. Возможные осложнения при данном состоянии? Эталон ответа к задаче № 7. 1. Проверить остроту зрения обоих глаз; бифокально исследовать передний отдел (роговую оболочку, переднюю камеру, радужную оболочку, зрачок) обоих глаз; в проходящем свете посмотреть другие прозрачные среды гла- за (хрусталик, стекловидное тело) левого глаза, если это возможно. Ориен- тировочно (пальпаторно) оценить уровень внутриглазного давления на двух глазах. 2. Можно предположить бельмо роговой оболочки левого глаза. 3. Данное состояние необходимо дифференцировать с вяло текущим глубо- ким кератитом. 4. Порекомендую консультацию в отношении пересадки роговой оболочки (кератопластики) у офтальмолога специализированного стационара, кон- троль внутриглазного давления с частотой 1 раз в год. 5. Может развиться вторичное косоглазие левого глаза. Задача № 8. На консультацию обратилась пациентка 30 лет с жалобами на покраснение правого глаза, умеренно выраженные боли при движениях гла- за, появившиеся несколько дней назад. Страдает ревматоидным поражением суставов с юношеского возраста. Периодически получает сезонное профи- лактическое лечение по этому заболеванию. Объективно: на правом глазу отмечается локальное покраснение с незначительной синюшностью и про- минированием в виде локального фокуса конъюнктивы и склеры с височной стороны. Острота зрения правого глаза не изменена. Левый глаз здоров. 1. Какие дополнительные методы диагностики Вы используете? 2. Ваш предположительный диагноз? 3. С чем необходимо дифференцировать патологию правого глаза? 4. Какова будет дальнейшая тактика Ваших действий? 5. Возможные осложнения при данном заболевании? Эталон ответа к задаче № 8. 1. Выяснить анамнез заболевания, бифокально (с помощью двух луп) осмот- реть передний отдел обоих глаз, проверить остроту зрения. 2. Можно предполагать наличие острого воспаления склеры (склерит) право- го глаза. 3. Данное заболевание необходимо дифференцировать с острым конъюнкти- витом. Кроме того, необходима дифференциальная диагностика по этиоло- гии воспалительного процесса (аутоиммунные ревматоидные заболевания, склеродермия, системная красная волчанка, заболевания ЖКТ, туберкулез, простой герпес). 4. Направить больную на консультацию к терапевту, ревматологу, фтизиатру, фтизиоокулисту, в офтальмологический стационар. 5. Возможен переход в хронический процесс с частыми рецидивами заболе- вания, развитие гнойного склерита; в неблагоприятных случаях – возник- новение стафиломы склеры с возможной ее перфорацией; вовлечение в процесс роговой и/или радужной оболочки и цилиарного тела с развитием кератита, иридоциклита или кератоувеита. Задача № 9. У молодого человека, находившегося в местах лишения свобо- ды, появились жалобы на покраснение обоих глаз, боли при движениях глаз, незначительное снижение зрения. Болеет туберкулезом легких, по поводу ко- торого лечится постоянно в течение последних 3 лет. При осмотре наблюда- ется конъюнктивальная инъекция обоих глаз, округлые узелки вблизи от ро- говой оболочки с височной стороны на обоих глазах. Конъюнктива гипере- мирована, с узелками не спаяна. При пальпации глаз отмечается болезнен- ность. Острота зрения не снижена. 1. Что Вы заподозрите у этого пациента? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику данной па- тологии? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Эталон ответа к задаче № 9. 1. Можно заподозрить острый эписклерит обоих глаз. 2. Необходимо проверить остроту зрения обоих глаз, тщательно осмотреть конъюнктиву, склеру, роговую оболочку обоих глаз с помощью глазных луп фокально и бифокально. Оценить состояние прозрачных сред глаза в проходящем свете. 3. Необходимо дифференцировать с острым склеритом обоих глаз, хрониче- ским рецидивирующим эписклеритом обоих глаз (по анамнезу). Диффе- ренцировать эписклерит по этиологии процесса (туберкулез, ревматизм, сифилис, токсоплазмоз). 4. Направить больного на консультацию к терапевту, ревматологу, фтизиатру и фтизиоокулисту, другим специалистам; в офтальмологический стацио- нар. 5. Возможен переход в хронический процесс с частыми рецидивами заболе- вания; вовлечение в процесс самой склеры, роговой и/или радужной обо- лочки и цилиарного тела с развитием склерита, кератита, иридоциклита или кератоувеита. Задача № 10. К Вам обратилась женщина 35 лет с жалобами на боли в пра- вом глазу, светобоязнь, слезотечение, снижение зрения, покраснение правого глаза, незначительное отделяемое, появившиеся накануне. Пользуется кон- тактными линзами для коррекции близорукости с юношеского возраста. По- завчера на улице после порыва ветра что-то попало в правый глаз, была в линзах. Оказавшись дома, сняла линзы и промыла глаз водой, но ощущение инородного тела осталось. При обследовании: OD - глазная щель умеренно сужена, отмечается выраженная светобоязнь, перикорнеальная инъекция, ро- говая оболочка отечна, в центре виден инфильтрат серо-желтого цвета, ри- сунок радужной оболочки стушеван, зрачок слегка овальной формы, реакция на свет снижена. В проходящем свете рефлекс с глазного дна виден, но не- четко. OS – здоров. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие дополнительные методы обследования Вы используете в данном случае? 3. С чем Вы будете дифференцировать данное заболевание? 4. В чем будет заключаться Ваша помощь больному? 5. Какие возможны осложнения при данной патологии? Эталон ответа к задаче № 10. 1. Можно предположить наличие гнойной язвы роговой оболочки, острый иридоциклит правого глаза. 2. Необходимо уточнить анамнез заболевания, скорее всего во время порыва ветра на улице под контактную линзу на правом глазу попало инородное тело, возникла эрозия роговой оболочки, а затем гнойная язва роговой оболочки и острый иридоциклит. Необходимо проверить остроту зрения обоих глаз, осмотреть фокально, бифокально (с помощью глазных луп) пе- редний отдел глаз, посмотреть в проходящем свете. Выяснить, имеются ли циклитные (цилиарные) боли при пальпации правого глазного яблока. 3. Данное заболевание следует дифференцировать с острым кератитом пра- вого глаза (объясните, почему, и в чем отличие). 4. Срочно направить в офтальмотравматологический пункт или офтальмоло- гический стационар. 5. При утяжелении состояния может произойти перфорация роговой оболоч- ки, развиться эндофтальмит или панофтальмит. В роговой оболочке может остаться помутнение разной степени интенсивности (облачко, пятно, бельмо). При остром иридоциклите возможно сращение и заращение зрач- ка, позднее – развитие осложненной (постувеальной) катаракты, вторичной (постувеальной) глаукомы; хронизация процесса. ТЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ № 4: «ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА» Задача № 1. Родители ребенка 7 лет заметили у него припухлость и покрас- нение в области обоих коленных суставов. Накануне у него покраснел левый глаз, зрение снизилось, и появились боли. По поводу суставов родители об- ращались к фельдшеру, который рекомендовал провести обследование ре- бенка, однако этого сделано не было.При наружном осмотре OS: выражена перикорнеальная инъекция, роговая оболочка отечная, цвет радужной обо- лочки изменен по сравнению со здоровым глазом, рисунок ее смазан, зрачок сужен, форма неправильная, реакция на свет снижена. OD спокоен. 1. Какую патологию Вы заподозрите у ребенка? 2. Какие методы обследования необходимо провести дополнительно? 3. С чем необходимо дифференцировать заболевание левого глаза? 4. Какова тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения возможны при данной патологии? Эталон ответа к задаче № 1. 1. Можно заподозрить острый иридоциклит левого глаза. 2. Проверить остроту зрения обоих глаз. Бифокальным методом исследовать OS: роговую оболочку, переднюю камеру, радужную оболочку, зрачок, провести исследование в проходящем свете. Пальпаторно определить наличие или отсутствие циклитных (цилиарных) болей в левом глазу. 3. Данное заболевание следует дифференцировать с острым кератитом или симптомокомплексом с поражением суставов и переднего отдела увеаль- ного тракта. 4. Следует срочно направить больного на консультацию к офтальмологу, пе- диатру, ревматологу. 5. Вовлечение в воспалительный процесс стекловидного тела, сращение или заращение зрачка, позднее – развитие осложненной (постувеальной) ката- ракты, вторичной (постувеальной) глаукомы. Задача № 2. Пациентка 47 лет жалуется на боли в левом глазу, покраснение и значительное снижение зрения. Около 5 дней назад болела ОРЗ, лечилась дома, была высокая температура, насморк, кашель. Левый глаз заболел нака- нуне. Объективно: OS выраженная перикорнеальная инъекция, в передней камере виден горизонтальный уровень гноя высотой 1,5 мм, радужная обо- лочка отечна, изменена в цвете в сравнении со здоровым глазом, зрачок не- правильной формы, практически не реагирует на свет. При пальпации в об- ласти проекции цилиарного тела отмечается выраженная болезненность. OD – здоров. 1. Какое заболевание можно заподозрить у этой пациентки? 2. Дополнительные методы исследования, которые необходимо провести? 3. С чем необходимо дифференцировать данную патологию? 4. Ваша дальнейшая тактика действий? 5. Какие осложнения могут развиться при данном заболевании? Эталон ответа к задаче № 2. 1. Можно заподозрить острый иридоциклит левого глаза. 2. Проверить остроту зрения обоих глаз, провести осмотр левого глаза (рого- вой и радужной оболочек, зрачка, влаги передней камеры), пропальпировать глазное яблока в проекции цилиарного тела (циклитные, цилиарные боли). 3. Острый иридоциклит необходимо дифференцировать с острым кератитом. 4. Больная нуждается в консультации офтальмолога, необходимо срочно направить в офтальмологический стационар. 5. Наиболее частые осложнения: сращение или заращение зрачка, в более позднем периоде могут развиться осложненная (постувеальная) катаракта или вторичная (постувеальная) глаукома. Утяжеление процесса – развитие эндофтальмита или панофтальмита с исходом в субатрофию глазного яблока и слепоту. Может быть переход в хроническую форму заболевания. Задача № 3. К Вам обратилась мама с сыном-подростком 13 лет. Мальчика беспокоит боль, светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела в левом глазу. Вышеперечисленные жалобы возникли накануне. При обследо- вании: острота зрения OD-0,6 не корр., OS-1,0; OD - глазная щель сужена, умеренно выражены перикорнеальная инъекция глазного яблока, светобо- язнь, слезотечение, зрачок сужен, реакция на свет практически отсутствует. 1. Какое заболевание можно заподозрить у подростка? 2. Какие методы обследования желательно провести дополнительно? 3. С чем необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае? 4. Тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения можно ожидать при данной патологии? Эталон ответа № 3. 1. Можно заподозрить острый иридоциклит левого глаза. 2. Необходимо фокально и бифокально провести осмотр роговой оболочки, передней камеры, радужной оболочки, ее зрачкового края. В проходящем свете попытаться определить состояние хрусталика и стекловидного тела. 3. Острый иридоциклит следует дифференцировать с острым кератитом. 4. Больная нуждается в срочной консультации и лечении в офтальмологиче- ском стационаре. 5. Возможно сращение или заращение зрачка, утяжеление процесса с разви- тием эндофтальмита, панофтальмита с исходом в субатрофию глазного яб- лока и слепоту. В более поздние сроки возможно развитие осложненной (постувеальной) катаракты, вторичной (постувеальной) глаукомы. Острый процесс может перейти в хронический. Задача № 4. На консультацию обратился больной 32 лет с жалобами на по- вторяющиеся покраснения глаз, снижение остроты зрения. Болен в течение 3 лет, неоднократно лечился в стационаре и амбулаторно; обострения бывают с частотой до 4-6 раз в год. В течение последней недели стал отмечать про- грессирующее ухудшение зрения обоих глаз. Имеются симптомы язвенного поражения слизистой полости рта, со слов больного – язвенные поражения половых органов, эритема кожи туловища. Со стороны OU - признаки обострения хроническогоиридоциклита с наличием гноя в передней камере. 1. Какую патологию можно заподозрить у пациента? 2. Методы диагностики, которые можно применить в данной ситуации? 3. С чем проводится дифференциальная диагностика предполагаемого забо- левания? 4. Дальнейшая тактика Ваших действий? 5. Чем может осложниться это заболевание? Эталон ответа к задаче № 4. 1. Можно заподозрить синдром Бехчета. 2. Необходимо проверить остроту зрения обоих глаз без коррекции и с кор- рекцией, фокально и бифокально осмотреть роговую оболочку, переднюю камеру и ее содержимое (гипопион), радужную оболочку и ее зрачковый край, определить реакцию зрачков на свет, в проходящем свете попытаться оценить состояние хрусталика и стекловидного тела. 3. Предполагаемый синдром Бехчета дифференцируют с синдромом Стивен- са – Джонсона, синдромом Рейтера, СПИДом. 4. Больной нуждается в консультации офтальмолога, уролога, ревматолога и других специалистов. Необходимо направить к офтальмологу или в оф- тальмологический стационар. 5. Осложнения со стороны глаз при синдроме Бехчета – развитие осложнен- ной катаракты, помутнение стекловидного тела, вовлечение в процесс соб- ственно сосудистой оболочки (хориоидеи) и сетчатой оболочки с возник- новением хориоретинита. Задача № 5. На прием обратился молодой человек 28 лет с жалобами на по- краснение и боли в правом глазу, значительно усиливавшиеся ночью. Забо- лел остро. Из анамнеза - длительно страдает ревматизмом. При осмотре: OD - смешанная инъекция сосудов глазного яблока, на задней поверхности рого- вой оболочки видны мелкие серые преципитаты, в передней камере - гной- ный экссудат. Радужка отечна, зрачок сужен, реакция на свет вялая. 1. Какую патологию Вы заподозрите у пациента? 2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? 3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагности- ку? 4. Ваша тактика действий? 5. Какими осложнениями чревато это заболевание? Эталон ответа к задаче № 5. 1. Можно предполагать наличие острого гнойного иридоциклита ревматоид- ной этиологии правого глаза. 2. Необходимо выяснить анамнез общего заболевания, проверить остроту зрения без коррекции и с коррекцией, провести фокальный и бифокальный осмотры переднего отдела обоих глаз, в проходящем свете попытаться оце- нить состояние хрусталика и стекловидного тела, пальпаторно проверить, имеются ли циклитные (цилиарные) боли в правом глазу. 3. Дифференциальная диагностика проводится с острым кератоконъюнкти- витом, острым кератитом, острым приступом закрытоугольной глаукомы. 4. Больной нуждается в срочной консультации офтальмолога и лечении в оф- тальмологическом стационаре. 5. Острый иридоциклит может довольно быстро привести к возникновению сращений между зрачковым краем радужной оболочки и передней капсулой хрусталика (синехиям), сращению и заращению зрачка, утяжелению процес- са с вовлечением в воспаление стекловидного тела (эндофтальмит) или всех оболочек глаза (панофтальмит), с последующим исходом в субатрофию глаза и слепоту. В более позднем периоде развивается осложненная (постувеаль- ная) катаракта и вторичная (постувеальная) глаукома. Задача № 6. Больной 27 лет предъявляет жалобы на сильные боли, снижение зрения и покраснение правого глаза. Из анамнеза выяснили, что 5 дней назад после переохлаждения у него поднялась температура до 38,7º, появился насморк и кашель, вызывал на дом участкового терапевта и лечился дома. Правый глаз заболел остро, накануне. Объективно: OD – выраженная сме- шанная инъекция сосудов глазного яблока, веки отечные, роговая оболочка незначительно отечна, радужная оболочка отечна, изменена в цвете (со «ржа- вым» оттенком) в сравнении с радужной оболочкой OS, зрачок узкий, непра- вильной формы, вяло реагирует на свет. При пальпации OD отмечается уси- ление болей. OS – здоров. 1. Какую патологию можно заподозрить у этого пациента? 2. Какие дополнительные методы обследования Вы примените? 3. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание? 4. Тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какими осложнениями чревата эта патология? Эталон ответа к задаче № 6. 1. Можно заподозрить острый гнойный иридоциклит правого глаза. 2. Необходимо проверить остроту зрения обоих глаз без коррекции и с кор- рекцией, фокально и бифокально провести осмотр переднего отдела право- го глаза (роговую и радужную оболочки, переднюю камеру, зрачок и зрач- ковый край радужной оболочки), проверить реакцию зрачка на свет. В проходящем свете попытаться оценить состояние хрусталика и стекловид- ного тела правого глаза. 3. Заболевание следует дифференцировать с острым кератитом, острым при- ступом закрытоугольной глаукомы правого глаза. 4. Больного нужно срочно направить на консультацию в офтальмологический стационар. 5. Острый гнойный иридоциклит может довольно быстро привести к воз- никновению сращений между зрачковым краем радужной оболочки и пе- редней капсулой хрусталика (синехиям), сращению и заращению зрачка, утяжелению процесса с вовлечением в воспаление стекловидного тела (эн- дофтальмит) или всех оболочек глаза (панофтальмит), с последующим ис- ходом в субатрофию глаза и слепоту. В более позднем периоде развивается осложненная (постувеальная) катаракта и вторичная (постувеальная) глау- кома. Задача № 7. За консультацией обратился молодой человек 27 лет с жалобами на нечеткость, расплывчатость предметов при взгляде правым глазом. Пери- одически беспокоят появляющиеся перед эти глазом «вспышки света, бле- стящие пятна, молнии». Заметил это около одной недели назад. Болей и по- краснения глаза нет. Левый глаз не беспокоит. Перед этим перенес на ногах тяжелый грипп, к врачам не обращался, лечился дома, «народными сред- ствами». 1. Какую патологию можно заподозрить у этого пациента? 2. Какие дополнительные методы обследования Вы примените? 3. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание? 4. Тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какими осложнениями чревата эта патология? Эталон ответа к задаче № 7. 1. Можно заподозрить острое воспаление хориоидеи (хориоидит) на правом глазу. 2. Необходимо проверить остроту зрения обоих глаз без коррекции и с кор- рекцией, фокально и бифокально провести осмотр переднего отдела право- го глаза (роговую и радужную оболочки, переднюю камеру, зрачок и зрач- ковый край радужной оболочки), проверить реакцию зрачка на свет. В проходящем свете попытаться оценить состояние хрусталика и стекловид- ного тела правого глаза. Пальпаторно (ориентировочно) оценить уровень внутриглазного давления обоих глаз и наличие циклитных (цилиарных) болей на правом глазу. 3. Поражение хориоидеи необходимо дифференцировать по этиологии, лока- лизации, течению (острый, хронический) и тяжести (стадии) процесса, во- влеченности в него сетчатой оболочки (хориоретинит). 4. Больного необходимо направить к офтальмологу. Кроме того, необходимы консультации терапевта, ревматолога и других специалистов по необходи- мости. Постараться выяснить этиологию воспалительного процесса. 5. При центральном хориоидите возможна потеря или значительное сниже- ние остроты зрения. При периферическом - зрение не страдает. Возможно вовлечение сетчатой оболочки и развитие хориоретинита, с его осложне- ниями в виде отслойки, кровоизлияний, тромбоза вен сетчатой оболочки. Задача № 8. За помощью обратился мужчина 35 лет с жалобами на появле- ние перед левым глазом пелены, тумана, очертания предметов кажутся не- четкими, расплывчатыми, кроме того, предметы воспринимаются искажен- ными, их очертания и форма изменены, например, при проверке остроты зре- ния с 5 метров, вертикальные элементы букв кажутся не прямыми, изогну- тыми. Заболевание ни с чем не связывает. До этого оба глаза видели хорошо, зрение было одинаковым. 1. Какую патологию можно заподозрить у этого пациента? 2. Какие дополнительные методы обследования Вы примените? 3. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание? 4. Тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Эталон ответа к задаче № 8. 1. Скорее всего, у пациента имеется центральный хориоидит левого глаза. 2. Необходимо проверить остроту зрения обоих глаз без коррекции и с кор- рекцией, фокально и бифокально провести осмотр переднего отдела левого глаза, в проходящем свете попытаться оценить состояние хрусталика и стекловидного тела. Пальпаторно (ориентировочно) оценить уровень внут- риглазного давления обоих глаз. 3. Поражение хориоидеи необходимо дифференцировать по этиологии, лока- лизации, течению (острый, хронический) и тяжести (стадии) процесса, во- влеченности в него сетчатой оболочки (хориоретинит). 4. Больного необходимо направить к офтальмологу. Кроме того, необходимы консультации терапевта, ревматолога и других специалистов по необходи- мости. Постараться выяснить этиологию воспалительного процесса. 5. Искажение предметов в центральном поле зрения свидетельствует о цен- тральном поражении на глазном дне, поэтому прогноз не очень благопри- ятный, при центральном хориоидите возможна потеря или значительное снижение остроты зрения. При периферическом - зрение не страдает. Воз- можно вовлечение сетчатой оболочки – хориоретинит, с его осложнениями в виде отслойки, кровоизлияний и тромбоза вен сетчатой оболочки. Задача № 9. За советом обратилась знакомая 29 лет с жалобами на появив- шееся перед правым глазом темное пятно, за которым она вообще ничего не видит. Пятно появилось 2 дня назад, этому предшествовало затуманивание и снижение остроты зрения, яркие, «как молнии», вспышки и искры перед пра- вым глазом, предметы казались искаженными. За помощью не обращалась- хочет сначала поговорить с Вами. С 20 лет страдает хроническим бруцелле- зом, по поводу которого получает лечение. По профессии ветеринар. Зарази- лась бруцеллезом во время производственной практики в одной из республик юга Восточной Сибири. 1. Какую патологию можно заподозрить у Вашей знакомой? 2. Какие дополнительные методы обследования Вы примените? 3. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание? 4. Тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Эталон ответа к задаче № 9. 1. У пациентки можно заподозрить острый хориоретинит правого глаза цен- тральной локализации. 2. Необходимо определить остроту зрения обоих глаз без коррекции и воз- можной коррекцией; фокально и бифокально провести осмотр переднего отдела правого глаза; провести исследование в проходящем свете – воз- можны помутнения в стекловидном теле; пальпаторно (ориентировочно) оценить уровень внутриглазного давления обоих глаз. 3. Дифференциальная диагностика проводится с хориоидитом, по этиологии; по локализации очага воспаления на глазном дне (центральный, перифери- ческий, перипапиллярный, экваториальный); течению (острый, хрониче- ский) и тяжести (стадии) процесса; наличию осложнений. 4. Больную необходимо направить к офтальмологу, инфекционисту и тера- певту. 5. Возможные осложнения - отслойка сетчатой оболочки, формирование не- оваскулярной мембраны, рецидивирующие кровоизлияния в сетчатую обо- лочку и тромбоз ее вен, которые могут привести к слепоте. Задача № 10. На консультацию обратился пациент 18 лет с жалобами на сильные боли в левом глазу, иррадиирующие в левую половину головы, верхнюю челюсть слева, покраснение левого глаза, снижение зрения, изме- нение формы зрачка. Два назад при длительной езде на машине пользовался открытым слева окном, к вечеру того же дня появились сначала неявные, а затем все более выраженные вышеперечисленные симптомы. Ночью почти не спал из-за болей, принимал обезболивающие препараты. Острота зрения OS – 0,3, не корр., видит, как через мутное стекло, OD – здоров, видит 1,0. OS – смешанная инъекция сосудов глазного яблока, роговая оболочка отечная, но передняя камера просматривается, радужная оболочка грязно-серого цве- та, в передней камере виден уровень желтого цвета, высотой 2 мм, зрачок не- правильной формы, реакция на свет вялая, рефлекс с глазного дна темно- красного цвета. 1. Какую патологию можно заподозрить у этого пациента? 2. Какие дополнительные методы обследования Вы примените? 3. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание? 4. Тактика Ваших дальнейших действий? 5. Какие осложнения могут быть при данной патологии? Эталон ответа к задаче № 10. 1. У больного имеется острый гнойный иридоциклит левого глаза. 2. Необходимо посмотреть левый глаз в проходящем свете, попытаться про- пальпировать глазное яблоко для выявления циклитных (цилиарных) болей в нем. Пальпаторно (ориентировочно) определить уровень внутриглазного давления. 3. Дифференциальная диагностика проводится между острым иридоцикли- том и острым приступом закрытоугольной глаукомы. 4. Больного надо срочно направить в офтальмологический стационар для ле- чения. 5. Острый иридоциклит может довольно быстро привести к возникновению сращений между зрачковым краем радужной оболочки и передней капсу- лой хрусталика (синехиям), сращению и заращению зрачка, утяжелению процесса с вовлечением в воспаление стекловидного тела (эндофтальмит) или всех оболочек глаза (панофтальмит), с последующим исходом в суба- трофию глаза и слепоту. В более позднем периоде развивается осложнен- ная (постувеальная) катаракта и вторичная (постувеальная) глаукома. |