Сборник ситуационных задач по педиатрии 4 курс, педиатрический факультет
 Скачать 52.32 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ 17. Ребенок. 11 месяцев, поступил в клинику на третьей неделе заболевания с жалобами на кашель, одышку, тяжелое общее состояние. Находится на искусственном вскармливании. Заболел двадцать дней назад, когда появились кашель, насморк, повышение температуры тела до 38°С. Лечился амбулаторно: получал сульфаниламиды внутрь (7 дней). Общее состояние ребенка улучшилось, но он продолжал кашлять. Лечение было прекращено. За 2 дня до поступления в клинику состояние ребенка вновь ухудшилось: появилась лихорадка до 39-40°С, усилился кашель, присоединилась одышка. Участковым врачом ребенок направлен в стационар. При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое. Ребенок бледный, адинамичный. Кожные покровы с сероватым оттенком, отмечается постоянный цианоз носогубного треугольника. Ребенок пониженного питания, подкожно-жировой слой истончен на туловище и конечностях, тургор тканей снижен, эластичность кожи сохранена. Черты лица заострены, родничок умеренно запавший, менингеальные знаки отсутствуют. Грудная клетка эмфизематозно вздута в верхних отделах. Частота дыханий — 68 в минуту, дыхание кряхтящее. Экскурсия правой половины грудной клетки ограничена. При перкуссии справа от 3 ребра книзу определяется массивное укорочение легочного звука. Слева - легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно - справа в нижних отделах дыхание резко ослаблено, хрипов нет; в верхних отделах на всем протяжении справа и слева жесткое дыхание, необильные сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы сердца расширены влево на 1 см, правая граница сердца не определяется. Тоны приглушены, тахикардия. Живот мягкий, печень на уровне пупка, селезенка на 3 см ниже реберной дуги. Анализ крови: эритроциты - 2,8 Т/л, НЬ - 82 г/л, лейкоциты - 16,8 Г/л, палочкоядерные - 12 %, сегментоядерные - 58 %, лимфоциты — 20 %, моноциты - 10 %, СОЭ - 32 мм/час. Анализ мочи: белок нет, эритроциты свежие 5-6 в поле зрения. Рентгенограмма органов грудной клетки: справа от 4 ребра отмечается массивное затемнение с четким верхним контуром, купол диафрагмы справа не определяются, слева - мелкоочаговые тени в нижних отделах. Справа плевродиафрагмальный синус выполнен. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 17. ДИАГНОЗ. Деструктивная двусторонняя очагово-сливная пневмония, осложненная правосторонним гнойным плевритом, острое течение ДН2. Анемия средней тяжести. Белково-калорийная недостаточность II степени. ДИЕТА. Долженствующий суточный объем пищи - 1000 мл. 2/3 суточного объема - 1000 х 2/3 = 660 мл. Число кормлений -5+1=6. Объем одного кормления - 660:6 =110 мл. 06.00 Молочнокислый «NAN» 110 мл. 09.30 Молочнокислый «NAN» 110 мл. 13.00 Молочнокислый «NAN» 110 мл. 16.30 Молочнокислый «NAN» 110 мл. 20.00 Молочнокислый «NAN» 110 мл. 23.30 Молочнокислый «NAN» 110 мл. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Плевральная пункция. 2. Оксигенотерапия (увлажненный кислород по 15-20 минут каждые 2-3 часа). 3. Амоксиклав в/в 2 р/д. ( антибиотик) 4. Амикин в/м 2 р/д. (антибиотик) 5. Инфузионная терапия (20-30 мл/кг) в/в капельно: 5 % раствор глюкозы : физиологический раствор = 1:1. 6. Дигоксин в/в 1 р/д.( сердечный гликозид) 7. Лазикс в/в 1 р/д.( мочегонное) 8. Антистафилококковый иммуноглобулин в/м. ( гипериммунные) 9. Контрикал в/в 1 р/д.( ингибитор протеолиза, для улучшения панкриатита, подавляет токсины микроорганизмов) 10. Биогая 1р.д 11. Амброксол 2 р.д ( муколитик) 12. Мальтофер 3 р.д ( при исчезновении острых воспалительных явлений при сснижении сывороточного железа) ( лечение анемии) ЗАДАНИЕ 18. Ребенок 12 лет, болеет 4-й день. Заболевание началось с повышения температуры до 40°С с ознобом, головной болью. Отмечались боли в грудной клетке и правой половине живота. На следующий день появился влажный кашель. Получал интерферон эндоназалыю, парацетамол, мукал гин. Положительного эффекта отмечено не было. Анамнез жизни, аллергологический анамнез без особенностей. При осмотре состояние ребенка тяжелое. Мальчик бледный, вялый. Температура тела 39,4°С. Частота дыханий - 30 в минуту, частота сердечных сокращений - 105 ударов в минуту. Отмечаются цианоз носогубного треугольника в покое, покраснение правой щеки, герпетические высыпания на губах. При пальпации справа отмечается усиление голосового дрожания. При перкуссии лёгких отмечается укорочение перкуторного звука справа в нижних отделах. Аускультативно: справа дыхание бронхиальное, над местом укорочения выслушиваются единичные крепитирующие хрипы. Бронхофония справа усилена. Живот напряжен, болезненный при пальпации в правой половине. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги. Клинический анализ крови: эр. - 4,5 Т/л, НЬ - 116 г/л, лейк. - 18,8 Г/л, э. - 1 %, п. - 6 %, с. - 72 %, л. - 14 %, м. - 7 %, СОЭ - 28 мм/час. Рентгенография грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, корни легких расширены, отмечаются гомогенные тени в проекции нижней доли правого лёгкого. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ ДИАГНОЗ. Нижнедолевая правосторонняя внебольничная пневмония, острое течение ДН2. ДИЕТА. Стол № 15, пища, обогащенная витаминами с достаточным количеством теплой жидкости в виде морсов, чая, соков. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Оксигенотерапия (увлажненный кислород по 15-20 минут каждые 2-3 часа). 2. Флемоксин 2 р/д. ( антибиотик) 3. Амброксол 2 р/д. ( разжижает мокроту-муколитик) 4. Биогая 1р/д. ( пробиотик) 5. Жаропонижающие –ибупрофен, нимесулид, парацетамол ЗАДАНИЕ 19. Ребенок 6 лет, проснулся ночью от приступа удушья. Приступы возникают каждый день. Ночные приступы 2-3 раза в неделю. Мать ребенка страдает бронхиальной астмой. Состояние тяжелое. Ребенок сидит, опершись руками о край кровати. Дыхание шумное, одышка экспираторная. Частота дыханий - 38 в минуту. Выражен цианоз носогубного треугольника в покое. Перкуторно: над легкими коробочный звук. Аускультативно: жесткое дыхание, выдох удлинен, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений - 100 в минуту. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень на 1 см ниже края реберной дуги. Стул и мочеиспускание не нарушены. В клиническом анализе крови выявлена эозинофилия (8 %). Рентгенологически - повышенная прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы. Ребра размещены горизонтально, межреберные промежутки широкие. Легочный рисунок усилен, корни легких расширены. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 19. ДИАГНОЗ. Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая средней тяжести, период обострения, ДН2. ДИЕТА: стол № 5, гипоаллергенная диета, оральная регидратация (физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы). ЛЕЧЕНИЕ. 1. Сальбутамол ингаляции через небулайзер. (бета 2-адреномиметик_ 2. При неэффективности — атровент (или беродуал) в ингаляциях через небулайзер. ( м-холиноблокатор) 3. При неэффективности - преднизолон в/в.( противоотечное) 4. Амброксол внутрь 2 р/д. ( муколитик) 5. Амикин ( гипоаллергеннй) ЗАДАНИЕ 20. Девочка 9 лет, поступила в клинику с жалобами на затрудненный выдох, частый кашель, одышку, боль в груди при глотании. Заболела накануне, когда после наказания матерью появился приступ удушья. В течение ночи состояние девочки оставалось тяжелым, приступ эффективным до того алупентом не снимался. Появились боли в груди, утолщение шеи. Родители вызвали бригаду "скорой помощи", которая доставила больную в клинику. В анамнезе на первом году жизни были проявления атопического дерматита, в последующем имели место частые респираторные инфекции с обструктивным синдромом. Впервые приступ бронхиальной астмы появился в возрасте пяти лет, а затем приступы начали возникать по несколько раз в месяц, купировались алупентом. В последний год приступы стали более продолжительными и частыми. Бабушка по материнской линии страдает тяжелой формой бронхиальной астмы. При поступлении общее состояние девочки тяжелое, полусидит. Кашель влажный, мокрота вязкая, плохо отделяется. Кожа бледная, выражен акроцианоз. Грудная клетка резко вздута, дыхание шумное, одышка экспираторного характера, 42 дыханий в минуту. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Над- и подключичные ямки сглажены. В подкожной клетчатке правой половины шеи (от ключицы до угла нижней челюсти) при пальпации определяется крепитация, здесь же отмечается утолщение шеи. Небольшой участок подкожной крепитации определяется в правой подключичной области. Перкуторно - над легкими коробочный звук на всем протяжении легочных полей, аускультативно - в легких дыхание ослаблено, выдох удлинен, единичные сухие хрипы. Границы сердца определяются с трудом, тоны приглушены, частота сердечных сокращений - 136 ударов в минуту, артериальное давление - 90/40 мм рт. ст. Живот мягкий, печень на 0,5 см выступает из-под края реберной дуги. Рентгенограмма органов грудной клетки: легкие эмфизематозные, корни тяжистые, купол диафрагмы плоский, низко расположен, подвижность ограничена. В подкожной клетчатке шеи и подключичной области справа - просветление (газ). Анализ крови: эритроциты - 3,6 Т/л, НЬ - 112 г/л, ЦП - 1,0, лейкоциты - 9,9 Г/л, эозинофилы - 14 %, юные - 1 %, палочкоядерные - 3 %, сегментоядерные - 18 %, лимфоциты - 62 %, моноциты - 2 %, СОЭ - 22 мм/час. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 20. ДИАГНОЗ. Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая тяжелая, период обострения, астматическое состояние, ДН2. Подкожная эмфизема. ДИЕТА. Стол № 5, гипоаллергенная диета, оральная регидратация (физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы). ЛЕЧЕНИЕ. 1. Отмена неселективных адреномиметиков. 2. Эуфиллин в/в капельно (на физиологическом растворе 200 мл). ( разжижает мокроту, максимум 24 мг на кг на час) ( метилксантин) 3. Преднизолон в/в (2-10 мг/кг) 1 р/д. ( противоотечный) 4. Дигоксин в/в 1 р/д.( сердечный гликозид) 5. Амикин в/м 2 р/д. ( гипоаллергенный, антибиотик широкого спектра действия) 6. При неэффективности - реанимационные мероприятия: наркоз, бронхоскопическая санация бронхиального дерева, перевод на искусственную вентиляцию легких. 7. Консультация хирурга. ЗАДАНИЕ 21. Мальчик 6 лет, поступил в пульмонологическое отделение, где неоднократно проходит лечение, с жалобами на усиление кашля, одышку, повышение температуры тела, боли в животе, жидкий стул. Из анамнеза заболевания: болеет с первых недель жизни. Четыре-пять раз в год переносил пневмонии с затяжным течением. С 2 лет отмечается постоянный кашель с трудно отделяемой мокротой, особенно после ночного сна. Болезнь сопровождается болями в животе, метеоризмом, поносом. Анамнез жизни: Родился от III беременности (36 недель) с угрозой прерывания, с массой тела 2400 г, II патологических родов. Первая беременность у матери закончилась выкидышем в ранние сроки. От второй беременности родился недоношенный мальчик, который умер в возрасте 2 месяцев от тяжелой пневмонии. В нервно-психическом и физическом развитии отставал от сверстников. Родители — клинически здоровы. Дядя по линии отца умер молодым от бронхолегочной болезни. Объективно: состояние ребенка тяжелое. Физическое и умственное развитие соответствует трехлетнему ребенку. Кашель приступообразный, мокрота - густая, слизисто-гнойная. Кожные покровы чистые, бледные, акроцианоз. Ногти в виде «часовых стекол», пальцы в виде «барабанных палочек». Частота дыханий - 28 в минуту. Перкуторно над лёгкими: укороченный легочный звук ниже угла лопатки с обеих сторон. Аускультативно: над местом укорочения - дыхание ослабленное, стойкие, звучные влажные разнокалиберные и сухие хрипы. Границы сердца: левой границы относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений - 115 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.. Нижний край печени пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. Стул — обильный, зловонный, трижды в день. Анализ крови: эр. - 3,6 Т/л, НЬ - 120 г/л, ЦП - 0,9, лейк. - 10,3 Г/л, э. - 4 %, п. - 5 %, с. - 62 %, м. - 10 %, л. - 19 %, СОЭ - 24 мм/час. Рентгенограмма органов грудной клетки: деформация и усиление легочного рисунка, кольцевидные тени в нижних отделах с обеих сторон, участки пневосклероза. Компьютерная томография легких: цилиндрические бронхоэктазы в нижних долях правого и левого легкого. Копроцитограмма: стеаторея. Концентрация эластазы-1 в кале - 100 мкг/г. Потовая проба: содержание хлоридов и натрия в поте — 80 ммоль /л. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 21. ДИАГНОЗ. Муковисцидоз с панкреатической недостаточностью. Бронхоэктатическая болезнь, цилиндрические бронхоэктазы в нижних долях правого и левого легкого, фаза обострения, ДН2. ДИЕТА. Стол № 15. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Амикацин в/в 2 р/д. ( антибиотик) 2. Дорназа-альфа( пульнозим) ингаляции через небулайзер 1 р/д. ( расщепляет днк) муколитик 3. Креон внутрь с каждым приемом пищи.( фермент) 4. Фликсотид (флютиказон) ингаляции через небулайзер 1 р/д.( противовоспалительное) 5. Жирорастворимые витамины (А, Е, D) внутрь 6. Кинезитерапия (постуральный дренаж, перкуссионный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика) 7. Консультация детского хирурга. ЗАДАНИЕ 22. Девочка, 11 лет, поступила в клинику с жалобами на появление гримасничанья, разбросанность движений. С 10 лет стала более нервной, жаловалась на головную боль. Установить точно начало заболевания трудно. Примерно две недели назад в школе впервые обратили внимание на изменившееся поведение девочки, она стала неаккуратно писать, стала раздражительной. При осмотре: общее состояние девочки удовлетворительное, имеются излишние движения. Девочка ни на одно мгновение не остается в покое. Пальце-носовую и коленно-пяточную пробу выполнить не может. Положительные симптомы Черни, Йогихеза, Гордона, Филатова, а также симптом «дряблых плеч». Со стороны легких изменений нет. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, на верхушке сердца выслушивается короткий систолический шум без зоны проведения. При физической нагрузке отмечаются одышка и тахикардия. Живот мягкий, безболезненный, печень - у края реберной дуги. Отеков нет. Анализ крови: лейкоциты - 6 Г/л, СОЭ - 8 мм/час. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 22. ДИАГНОЗ. Острая ревматическая лихорадка, очаговый миокардит, хорея, Н1. ДИЕТА. Стол № 10. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Пенициллин в/м 3 р/д.антибиотик) 2. Супрастин 3 р/д. нпвс 3. Вольтарен 3 р/д. 4. В/в медленно: кокарбоксилаза, витамин С, глюкоза 10 % раствор -10 мл.( кардиотрофический ) 5. Кардонат 3 р/д. ( вит.комплекс) 6. Панангин внутрь 3 р/д.(препарат калия) 7. Фенибут 3 р/д. (транквилизатов) 8. Ново-пассит 3 р/д. (седативное средство) 9. Удлиненный сон до 14-16 часов. ЗАДАНИЕ 23. Девочка, 6 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, утомляемость, боли в суставах, повышение температуры тела до 38,3°С. Три недели назад она перенесла ангину, лечилась сульфаниламидами, чувствовала себя хорошо и через десять дней начала посещать детский сад. Накануне у девочки появились резкие боли в коленных суставах, из-за которых она не смогла ходить, у нее повысилась температура тела. Общее состояние больной тяжелое, девочка бледная, положение в постели вынужденное. Физическое развитие соответствует возрасту. Коленные и голеностопные суставы отечны, кожа над ними гиперемированная, движения в них резко ограничены, слизистая оболочка дужек зева слегка гиперемированная, миндалины гипертрофированные II-III степени, рубцово-измененные. Перкуторно - над легкими ясный легочной звук, аускультативно - в легких везикулярное дыхание. Частота сердечных сокращений - 150 ударов в минуту, частота дыханий - 28 в минуту. Границы сердца в поперечнике расширены: вправо - на 1 см, влево - на 2 см, тоны сердца глухие, выслушивается короткий систолический шум в 5 точке. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Отеков нет. Анализ крови: эритроциты - 3,6 Т/л, НЪ - 124 г/л, лейкоциты - 12,3 Г/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 8 %, сегментоядерные - 70 %, лимфоциты - 16 %, моноциты -4%, СОЭ - 48 мм/час. Сиаловые кислоты - 320 оптических единиц, серомукоид — 0,6 оптических единиц, СРВ +++. Анализ мочи без патологии. Рентгенограмма органов грудной клетки: сердце расширено в поперечнике, синусы свободные. ЭКГ: снижение зубцов Т и Р, смещение сегмента ST ниже изолинии. ЭхоКГ: снижение сократительной способности миокарда (ФВ = 55 %). ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 23. ДИАГНОЗ. Острая ревматическая лихорадка, диффузный миокардит, полиартрит, Н2а. ДИЕТА. Стол № 10. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Пенициллин в/м 3 р/д. ( антибиотик) 2. Вольтарен внутрь 3 р/д.(нпвс) 3. Преднизолон внутрь 3 р/д.( гкс,противовоспалительное) 4. Дигоксин в/в.( сердечный гликозид) 5. Фуросемид внутрь.( мочегонное) 6. В/в медленно: кокарбоксилаза, витамин С, глюкоза 10 % раствор.(кардиотрофические ср-ва) 7. Кардонат 3 р/д.(вит. Комплекс) 8. Панангин внутрь 3 р/д. (препарат калия) ЗАДАНИЕ 24. Девочка, 5 лет, в январе этого года перенесла ОРВИ, протекавшую на фоне высокой температуры тела, с токсикозом, тахикардией. Спустя одну неделю у девочки появились слабость, недомогание, одышка при физической нагрузке, быстро наступало утомление. Объективно: общее состояние ребенка средней тяжести. Частота дыханий - 30 в минуту, частота сердечных сокращений — 120 в минуту. Границы сердца: левая - на 2 см влево от средне-ключичной линии, правая - у правого края грудины. Врач при выслушивании сердца обратил внимание на глухость сердечных тонов, аритмию сердечной деятельности, систолический шум с максимумом в области верхушки и в V точке. Печень - на 2 см ниже края реберной дуги. Рентгенограмма органов грудной клетки: контуры сердца расширены в поперечнике. Анализ крови: эритроциты - 3,9 Т/л, Hb - 118 г/л, лейкоциты — 6,6 Г/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные — 2 %, сегментоядерные — 43 %, лимфоциты - 45 %, моноциты - 8 %, СОЭ - 6 мм/час. Уровень креатининфосфокиназы в сыворотке крови — 160 ед./л. ЭКГ: частые желудочковые экстрасистолы, сегмент ST снижен в стандартных и грудных отведениях. ЭхоКГ: снижение сократительной способности миокарда (ФВ = 50 %), расширение полости левого желудочка. |