Сборник ситуационных задач по педиатрии 4 курс, педиатрический факультет
 Скачать 52.32 Kb.
|
|
ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 24. ДИАГНОЗ.Острый миокардит с поражением проводящей системы сердца: желудочковая экстрасистолия, Н2а. ДИЕТА. Стол № 10.( увеличить калий, магний, снизить соль, жидкость) ЛЕЧЕНИЕ. 1. Цефтриаксон в/м 2 р/д. (антибиотик) мин 2 нед 2. Ортофен внутрь 3 р/д.(нпвс) –вольтарен, диклофенак 3. В/в медленно: кокарбоксилаза, витамин С, глюкоза 10 % раствор -10 мл.( кардиотрофич) 4. Кардонат 3 р/д.(вит комплекс) 5. Панангин внутрь 3 р/д.(препарат калия) 6. Преднизолон внутрь( гкс) 7. Дигоксин в/в ( сердечны гликозид) 8. Фуросмид внутрь( мочегонное) ЗАДАНИЕ 25. У ребенка 12 лет внезапно появились колющие боли в области сердца, ощущение тяжести за грудиной, боли в животе, тошнота, выраженная слабость, которые сопровождались чувством страха. Из анамнеза выявлено, что 2 года назад больной перенес неревматический кардит. Объективно: общее состояние ребенка тяжелое. Ребенок в сознании. Частота дыханий - 30 в минуту. Частоту сердечных сокращений пальпаторно определить не удалось из-за очень частого пульса. Артериальное давление - 90/50 мм рт. ст.. Кожные покровы бледные. Тоны сердца приглушены, выраженная тахикардия, не позволяющая определить частоту пульса. Живот мягкий. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги по левой средне-ключичной линии. Отеков нет. ЭКГ: частота сердечных сокращений - 210 в минуту, комплексы QRS не изменены, зубец Р не определяется. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 25. ДИАГНОЗ. Пароксизмальная тахикардия, суправентрикулярная форма, Н2а. ДИЕТА. Стол № 10. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Ребенка кладут в горизонтальное положение и обеспечивают доступ свежего воздуха. 2. Рефлекторные методы воздействия, повышающие тонус блуждающего нерва в определенной последовательности: • проба Вальсальвы (натуживание с закрытым носом в течение 10 секунд), • массаж каротидного синуса в области сонной артерии в течение 5- 10 секунд с начала справа, а при отсутствии эффекта - слева. • надавливание шпателем на корень языка, • медленное глубокое глотание, • обтирание холодной водой. 3. Седативные средства: корвалол, валокордин, валериана. При отсутствии эффекта введение препаратов: 4. Изоптин (верапамил) в/в (противопоказан при WPW синдроме). ( блокатор кальциевого канала) При отсутствии эффекта: 5. АТФ в/в струйно. медленно При отсутствии эффекта: 6. Аймалин (гилуритмал) 2,5% в/в струйно на 10,0-20,0 мл 0,9 % раствора NaCl. (антиаритмическое) При отсутствии эффекта: 7. Дигокскн в/в 1 р/д.( сердечный гликозид) При отсутствии эффекта: 8. Введение амиодарона 5 % раствор внутривенно очень медленно на 10-20 мл 5 % раствора глюкозы. При отсутствии эффекта - консультация кардиохирурга для решения вопроса о проведении чрезпищеводной электрокардиостимуляции или электроимпульсной терапии.( антиаритмическое) 9. Лазикс в/в 1 р/д.( диуретик) 10. Панангин внутрь 2 р/д. (препарат калия и магния) 11. B/в медленно: глюкоза 10 % раствор, витамин С, кокарбоксилаза 1 р/д. ЗАДАНИЕ 26. Мальчик С., 10,5 месяцев, поступил в клинику с жалобами матери на задержку физического развития ребенка, появление у него цианоза лица и конечностей при крике. Мальчик родился массой тела 3500 г, длиной тела 52 см. Трижды перенес ОРВИ, бронхит. При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести, масса тела 9500 г. Кожные покровы бледные, определяется пульсация сосудов шеи. Аускультативно в легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. При осмотре области сердца выявлен приподнимающий верхушечный толчок в 5 межреберье слева от среднеключичной линии на 2 см. При пальпации области сердца во втором межреберье слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца: левая - по передней аксиллярной линии, правая - по правой парастернальной линии, верхняя — 1 ребро. Над сердцем с оптимумом во втором межреберье слева от грудины выслушивается грубый, "машинный" систоло-диастолический шум, который проводится в левую половину грудной клетки и на спину. Живот мягкий, печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Стул 2 раза в сутки, кашицеобразный, желтый. Мочеиспускания не нарушены. ЭКГ: гипертрофия левых отделов. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочной рисунок усилен. Сердце расширено влево и вверх, выбухает дуга легочной артерии. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 26. ДИАГНОЗ. Врожденный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения - открытый артериальный проток, НО. ДИЕТА. Долженствующий суточный объем пищи - 1000 мл. Число кормлений: 5. Объем одного кормления — 1000:5 = 200 мл. 6.0 Грудное молоко 200 мл. 10.0 10 % гречневая каша 200,0; 'А желтка; яблочный сок 50 мл. 14.0 Овощной суп-пюре на мясном бульоне 150 мл; мясное пюре 50,0; яблочное пюре 50,0. 18.0 Кефир 170 мл; творог 30,0. 22.0 Грудное молоко 200 мл. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Кардонат внутрь 3 р/д. (комплекс вит) 2. Аспаркам внутрь 3 р/д. (К+ Мg) 3. Витамины. 4. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении. ЗАДАНИЕ 27 Девочка, 6 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку при ходьбе, подъеме на лестницу, кашель. В родильном доме у нее были выявлены изменения со стороны сердца. Девочка часто болеет ОРЗ, бронхитами, пневмониями. При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести. Девочка бледная. Аускультативно: в легких жесткое дыхание, частота дыханий - 30 в минуту. Определяется срединный сердечный горб. Границы сердца: левая - на 2 см влево от левой среднеключичной линии, правая - на 2 см вправо от правого края грудины, верхняя -г- III ребро. Верхушечный толчок разлитой, смещен вниз. В III-IV межреберье определяется систолическое дрожание, там же - грубый систолический шум, проводящийся на всю предсердечную область и на спину. Отмечается акцент II тона над легочной артерии, частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберного края. Отеков на голенях нет. Стул оформлен, мочеиспускания не нарушены. ЭКГ: гипертрофия левых и правых отделов. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочной рисунок усилен. Сердце расширено в поперечнике, выбухает дуга легочной артерии. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 27. ДИАГНОЗ. Врожденный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения - дефект межжелудочковой перегородки, Н2а. ДИЕТА. Стол № 10. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Дигоксин в/в 1 р/д. ( сердечный гликозид) 2. Фуросемид внутрь 2 р/д. (мочегонное) 3. В/в медленно: глюкоза 10 % раствор, витамин С, кокарбоксилаза 1 р/д. ( кардиотрофическое) 4. Кардонат внутрь 3 р/д.( вит комплекс) 5. Аспаркам внутрь 2 р/д. ( калий+ магний) 6. Консультация кардиохирурга для решения вопроса о сроках оперативного лечения. ЗАДАНИЕ 28. Ребенок, 9 месяцев, поступил в клинику с жалобами на одышку с первых месяцев жизни. Родился с массой 2800 г. С рождения ребенок два раза болел пневмонией. Мать ребенка на втором месяце беременности перенесла грипп. При осмотре: общее состояние ребенка тяжелое. Масса тела 8500 г. В покое отмечается одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий - 60 в минуту. Перкуторно над легкими легочной звук, укороченный в межлопаточной области; аускультативно: здесь же выслушиваются необильные мелкопузырчатые влажные хрипы. Границы сердца: правая - на 3 см вправо от правого края грудины, левая — на 2 см влево от левой среднеключичной линии. Отмечается акцент II тона над легочной артерией. Во II-III межреберье слева у грудины выслушивается грубый систолический шум. Частота сердечных сокращений 160 ударов в минуту. Живот мягкий, печень пальпируется на уровне пупка. Стул оформлен, 1 раз в сутки. Мочеиспускания не нарушены. ЭКГ: гипертрофия правых отделов, блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочной рисунок усилен, в межлопаточном пространстве определяются очаговые тени. Сердце расширено вправо, выбухает дуга легочной артерии. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 28. ДИАГНОЗ. Врожденный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения - дефект межпредсердной перегородки, Н2б. Двусторонняя очаговая пневмония, ДН2. ДИЕТА. Долженствующий суточный объем пищи - 1000 мл. 1/2 суточного объема - 1000:2 = 500 мл. Число кормлений - 5+2 = 7. Объем одного кормления - 500:7 = 70 мл. 6.0 Молочнокислый «NAN» 70 мл. 9.0 Молочнокислый «NAN» 70 мл. 12.0 Молочнокислый «NAN» 70 мл. 15.0 Молочнокислый «NAN» 70 мл. 18.0 Молочнокислый «NAN» 70 мл. 21.0 Молочнокислый «NAN» 70 мл. 24.0 Молочнокислый «NAN» 70 мл. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Оксигенотерапия. 2. Аугментин в/в 2 р/д. (против инфекции) антибиотик 3. Амикин в/м 2 р/д. ( противовирусное) антибиотик 4. Дигоксин в/в 1 р/д. ( сердечный гликозид) 5. Лазикс в/в 1 р/д. ( диуретик) 6. Верошпирон внутрь 3 р/д. ( калийсберигающий диуретик) 7. В/в медленно: глюкоза 10% раствор, витамин С, кокарбоксилаза 1 р/д. ( кардиотрофика) 8. Кардонат 3 р/д. ( вит комплекс) 9. Аспаркам внутрь 2 р/д. ( калий + магний) 10. Амброксол внутрь 2 р/д. ( противокашлевое) муколитик 11. Консультация кардиохирурга для решения вопроса о сроках оперативного лечения. ЗАДАНИЕ 29. Мальчик Д., 4 месяца, поступил в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на учащенное дыхание, синюшность кожи, резкое беспокойство. Родился с массой тела 3200 г от третьей, нормально протекавшей беременности. Матери - 38 лет, отцу - 39 лет. На втором месяце жизни у ребенка во время крика стала появляться синюшность лица, чуть позже - одышка при кормлении, усилилась синюшность. Две недели назад у ребенка ночью внезапно участилось дыхание, отмечалось резкое беспокойство, посинение лица. Через 5-6 минут мальчик стал успокаиваться, уснул. Нынешнее ухудшение наступило остро один час назад. Объективно: Состояние тяжелое. Ребенок беспокоен, стонет, временами кричит. Дыхание учащено, кожные покровы цианотичны. Ребенок плохо удерживает голову. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно - пуэрильное дыхание. Частота дыханий 70 в минуту. Правая граница относительной сердечной тупости определяется на 3 см кнаружи от правого края грудины. Отмечается ослабление II тона над легочной артерией. Во II-IV межреберьях слева у грудины выслушивается грубый систолический шум. Частота сердечных сокращений - 160 ударов в минуту. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Стул кашицеобразный, желтый, 2 раза в сутки. Мочеиспускания не нарушены. ЭКГ: гипертрофия правых отделов сердца. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 29. ДИАГНОЗ. Врожденный порок сердца - тетрада Фалло, Н2а, одышечно- цианотический приступ. ДИЕТА. Долженствующий суточный объем пищи - 1/7 х 6200 = 900 мл. Число кормлений - 6+1 = 7. Объем одного кормления - 900:7 » 130 мл. 6.0 Молочнокислый «NAN» 130 мл. 09.0 Молочнокислый «NAN» 130 мл. 12.0 Молочнокислый «NAN» 130 мл. 15.0 Молочнокислый «NAN» 130 мл. 18.0 Молочнокислый «NAN» 130 мл. 21.0 Молочнокислый «NAN» 130 мл. 24.0 Молочнокислый «NAN» 130 мл. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Оксигенотерапия. 2. Седуксен в/м. ( противосудорожное) 2. Инфузионная терапия - в/в капельно: 20 % раствор глюкозы 40 мл с 4 ЕД инсулина 3. Обзидан в/в медленно на 20 % растворе глюкозы ( бета_ адреноблокатор) 4. Кардонат внутрь 3 р/д. ( комплекс вит) 5. Аспаркам внутрь 3 р/д.( калий+ магний) 6. Ноотропил 3 р/д. ( ноотроп) 7. Положение больного с приведенными к груди ногами. 8. Консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении. Нельзя дигоксин и диуретики ЗАДАНИЕ 30 Больная 8 лет, поступила с жалобами на лихорадку до 38,0°С, боль, припухлость и ограничение подвижности в коленных суставах. Анамнез заболевания: болеет 6 месяцев. Применяли нестероидные противовоспалительные препараты, без существенного эффекта. Анамнез жизни - частые ОРВИ. Наблюдается по поводу хронического тонзиллита. Общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и слизистые обычного цвета. Периферические лимфатические узлы по типу микрополиадении. При осмотре коленные суставы деформированы, припухшие, боль и ограничение объема движений, отмечается местная гипертермия, утренняя скованность. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, короткий систолический шум у верхушки. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: эритроциты - 3,6 Т/л, НЬ - 118 г/л, лейкоциты - 14,5 Г/л, эозинофилы - 3 %, палочкоядерные - 6 %, сегментоядерные - 58 %, лимфоциты - 27 %, моноциты - 6 %, СОЭ - 46 мм/час. Биохимические исследования крови: СРБ +++. Уровень альфа-2 глобулинов - 16%. Ревматоидный фактор отрицательный. Рентгенография коленных суставов - околосуставной остеопороз. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 30. ДИАГНОЗ. Ювенильный ревматоидный артрит, олигоартикулярный вариант, серонегативный, активность 3 степени, рентгенологическая стадия I, ФС I. ДИЕТА. Стол № 5 (в ежедневный рацион целесообразно включать продукты, обогащенные кальцием - твердый сыр, молочные продукты и др.). ЛЕЧЕНИЕ. 1. Метотрексат ( или сульфасалазин, циклоспорин): табл. 10 мг/м2/в неделю. ( болезньмодифирующие противовоспалительный препарат) 2. На фоне терапии метотрексатом назначается фолиевая кислота. 3. Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов: бетаметазон или метилпреднизолон. 4. Препараты кальция (кальция глюконат). (нпвс) 5. Витамин D3.( кальций+ фосфор) ЗАДАНИЕ 31. Мальчик, 12 лет поступил в клинику с жалобами на периодическое возникновение тошноты, чувство жжения и вздутия в верхней половине живота после приема пищи, раннее насыщение и отрыжку кислым. Вышеуказанные симптомы беспокоят пациента около полугола. В течение последнего месяца симптоматика усилилась. Родители указывают на то, что ребенок часто употребляет газированные напитки. В школе у пациента имеются стрессовые ситуации. Известно, что мать ребенка страдает гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. При объективном осмотре пациент правильного телосложения, удовлетворительного питания. Ребенок эмоционально лабильный. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, розовые. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Миндалины не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируются. Стул оформленный, регулярный. В общем анализе крови: эритроциты - 3,9 Т/л, НЬ - 130 г/л, лейкоциты — 6,0 Г/л, СОЭ - 6 мм/час. ФЭГДС: складки слизистой оболочки желудка сохранены; в просвете определяется умеренное количество секрета, слизь, желчь; слизистая оболочка желудка эритематозно изменена; признаки дуодено-гастрального рефлюкса. Внутрижелудочная pH-метрия - умеренная гиперацидность. Быстрый уреазный тест - отрицательный. УЗИ внутренних органов - патологии не выявлено. ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 31. ДИАГНОЗ. Функциональная диспепсия. Постпрандиальный дистресс- синдром. ДИЕТА. Диета № 5. ЛЕЧЕНИЕ. 1. Мотилиум 2 р/д. 2. Фосфалюгель 3 р/д. 3. Персеи 3 р/д. 4. Щелочная минеральная вода до еды по 100 мл 3 р/д. ЗАДАНИЕ 32. Мальчик, 14 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в животе, которые чаще возникают утром натощак или через 2-3 часа после приема пищи. Отмечаются снижение аппетита, тошнота, периодическая рвота, приносящая ему облегчение. Жалобы беспокоят ребенка около двух последних недель. Ранее симптомы наблюдались в течение двух лет с обострением в осенне-весенний период. Известно, что мать ребенка страдает язвенной болезнью желудка. При объективном осмотре состояние ребенка средней степени тяжести. Пациент правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,5°С. Кожные покровы чистые, бледные. Язык обложен белым налетом, влажный. Миндалины не гипертрофированы. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации определяется выраженная болезненность в эпигастрии, пилородуоденапьной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул оформленный, регулярный. В общем анализе крови: эритроциты - 3,8 Т/л, НЬ — 140 г/л, лейкоциты — 7,0 Г/л, СОЭ - 8 мм/час. Проба Грегерсена с калом - отрицательная. ФЭГДС: складки слизистой оболочки желудка сохранены; в просвете определяется умеренное количество секрета, слизь; слизистая отечная, эритематозно изменена; слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки эритематозная, отечная; на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки определяется язвенный дефект до 0,8 мм в диаметре, с воспалительным валом вокруг, дно язвы покрыто фибрином. Внутрижелудочная pH-метрия - выраженная гиперацидность. Быстрый уреазный тест - резко положительный. Уреазный дыхательный тест с меченными 13С атомами углерода - положительный. УЗИ внутренних органов - патологии не выявлено. |