Сборник ситуационных задач по педиатрии учебнометодическое пособие для студентов медицинских вузов
 Скачать 205.45 Kb.
|
|
РАЗДЕЛ 3. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ Задача №49 Ребёнок 5-ти месяцев. Анамнез жизни. Девочка от I нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3200 г, дина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. В возрасте 1-го месяца из-за гипогалактии у матери стала получать адаптированные смеси. С 1,5 месяцев на искусственном вскармливании. С этого времени прибавляла в массе большой нормы. В настоящее время масса ребенка 9300 г, длина 64 см. Семейный анамнез: у матери – пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров. Анамнез заболевания. Настоящее заболевание началось остро с подъёма температуры до 38˚С. На следующий день состояние резко ухудшилось: появился приступообразный кашель, затруднённое дыхание. При осмотре состояние тяжёлое. Температура тела 38,0˚С. Отмечается втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие в акте дыхания мышц брюшного пресса, раздувание крыльев носа, периоральной цианоз. ЧД 72 в минуту. Перкуторно: над лёгкими лёгочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: масса мелкопузырчатых влажных хрипов на вдохе и выдохе. Границы сердца: левая – по средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС 140 уд/мин. Живот несколько вздут, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под правого подреберья. Стул был 2 раза, кашицеобразный, жёлтый, без патологических примесей. Общий анализ крови: Нв – 128 г/л, Эр. – 4,3x10 12/л, Лейк. – 6,2x10 9/л, п/я – 1%, с/я – 30%, э – 3%, л – 58%, м – 8%, СОЭ – 8 мм/час. Рентгенография грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность лёгочных полей, особенно на периферии, низкое стояние диафрагмы. Очаговых теней нет. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №50 Мальчик 4-х лет. Родители обратились к врачу с жалобами на длительный кашель после перенесённой ОРВИ. Анамнез жизни. Мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом в 1-ой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5 месяцев переведён на искусственное вскармливание. Сидит с 7-ми месяцев, стоит с 10-ти месяцев, ходит с 1-го года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем, продолжающимся более 3-х недель. Семейный анамнез: у матери ребёнка – пищевая и лекарственная аллергия, отец практически здоров, много курит. Анамнез заболевания. Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, отделяемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался утром. Иногда приступы кашля заканчивались рвотой. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был приглашён участковый врач. При осмотре состояние ребёнка средней тяжести. Температура тела 37,2˚С. Выражены бледность кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Над лёгкими перкуторный звук лёгочный с коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлинённого выдоха – с обеих сторон рассеянные сухие свистящие хрипы, единичные мелкопузырчатые влажные. ЧД – 32 в 1 минуту. Границы сердца не изменены, тоны удовлетворительной звучности. ЧСС 110 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под правого края рёбер. Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, Эр.– 4,1x10 12/л, Лейк.– 5,9x10 9/л, п/я– 2%, с/я – 48%, э – 3%, л – 38%, м – 9%, СОЭ – 6 мм/час. Рентгенография грудной клетки: усиление лёгочного рисунка, особенно в области корней лёгких, за счёт сосудистого компонента и перибронхиальныхых изменений. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №51 Девочка 7-ми лет, поступила в клинику по поводу сохранения влажного кашля в течение 2-х недель. Анамнез жизни. Ребёнок от II беременности, протекавшей с токсикозом 2-й половины. Родилась с массой 3150 г, длиной 51 см. Вскармливание естественное до года. На первом году жизни перенесла пневмонию. С 2-х лет посещает детские ясли, часто болеет ОРВИ. Анамнез заболевания. С 4-х лет в осенне-зимний период возникает кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, продолжающийся до 3-3,5 нед. Кашель сопровождается субфебрильной температурой тела и появлением хрипов в легких. Состояние при поступлении средней тяжести. Ребенок астенического телосложения, пониженного питания. Температура тела 37,2 ˚С. Симптомов хронической гипоксемии нет. Периферические лимфоузлы, за исключением подчелюстных, не увеличены. Подчелюстные лимфоузлы размером до 1 см, при пальпации мягкие, безболезненные, подвижные. Носовое дыхание затруднено, из носа необильные слизистые выделения. Частота дыхания 18 в 1 мин. Выдох не удлинён. При перкуссии над лёгкими ясный лёгочный звук, аускультативно – сухие и среднепузырчатые влажные хрипы в небольшом количестве с обеих сторон. Общий анализ крови: Нв – 134 г/л, Эр. – 4,4x1012/л, Лейк. – 5.2x10 9/л, п/я– 3%, с/я – 54%, э – 5%, л – 24%, м – 10%, СОЭ – 4 мм/час. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: имеется усиление легочного рисунка, инфильтративных теней нет. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №52 Ребёнок 10-ти лет, поступил в стационар на 5-й день заболевания. Жалуется на насморк и кашель. Анамнез заболевания. Заболел остро после переохлаждения: повысилась температура тела до 37,8˚С, отмечалась заложенность носа. На 3-й день болезни температура снизилась до 37,1˚С, с 4-го дня – нормализовалась, но появился влажный кашель со скудной слизистой мокротой, сохраняющийся до настоящего времени. При объективном исследовании состояние средней тяжести. Частота дыхания 20 в 1 мин, пульс 88 уд/мин. Кожа чистая, обычной окраски, зев гиперемирован, налётов нет, из носа слизистые выделения. Над лёгкими при перкуссии ясный лёгочный звук. Дыхание жёсткое, выслушиваются сухие хрипы в межлопаточной области, а на высоте вдоха – единичные влажные крупнопузырчатые. Общий анализ крови: Нв – 140 г/л, Эр. – 4,6x1012/л, Лейк. – 4,9x10 9/л, п/я – 1%, с/я – 531%, э – 5%, л – 27%, м – 10%, СОЭ – 6 мм/час. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: имеется усиление легочного рисунка, инфильтративных теней нет. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №53 Ребёнок 7-ми лет, поступил в клинику на 3-й день заболевания. Заболел после переохлаждения остро, отмечался подъём температуры до 39,0˚С, появился сухой болезненный кашель, головная боль. Анамнез жизни. Ребёнок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всём протяжении. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На 1-ом году жизни трижды перенёс ОРВИ. В последующие годы ребёнок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенёс лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. При осмотре состояние тяжёлое, температура 38,6˚С, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание стонущее. ЧД – 36 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстаёт в дыхании. Перкуторно: справа ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: над областью притупления дыхание ослабленное, выслушивается необильная крепитация, над остальными отделами легких дыхание жёсткое. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 134 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Общий анализ крови: Нв – 125 г/л, Эр. – 4,3x10 12/л, Лейк. – 18,6x10 9/л, п/я – 10%, с/я – 57%, э – 1%, л – 23%, м – 9%, СОЭ – 38 мм/час. Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого лёгкого. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №54 Больной К., 15 лет. Поступил в клинику на 4-й день заболевания по поводу гипертермии и болей в животе. Анамнез заболевания. Мальчик заболел остро, когда на фоне полного здоровья повысилась температура до 39,4˚С. Мать отметила резкое ухудшение общего состояния ребёнка, появление болезненного кашля с небольшим количеством вязкой стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребёнок стал жаловаться на появление боли в правом боку. Температура держалась все дни на высоких цифрах, после приёма парацетамола снижалась только до 38˚С. После осмотра педиатра направлен в стационар. При поступлении состояние тяжелое. Отмечаются: заторможенность, бледность кожных покровов с выраженным румянцем щёк (особенно справа), бледность ногтевых лож, одышка в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки, ЧД – 48 в 1 мин. Ребёнок лежит на правом боку с согнутыми ногами. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого лёгкого. Имеется укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого по задней поверхности, здесь же определяется бронхиальное дыхание, хрипы не выслушиваются. Над всей поверхностью левого лёгкого перкуторный звук имеет коробочный оттенок. Тоны сердца приглушены, ч.с.с. – 120 в 1 мин. Общий анализ крови: Нв – 134 г/л, Эр. – 4,8x1012/л, Лейк. – 16,2x10 9/л, юные нейтрофилы – 2%, п/я – 8%, с/я – 64%, л – 24%, м – 2%, СОЭ – 42 мм/час. Рентгенограмма грудной клетки: выявляется инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого лёгкого, повышение прозрачности лёгочных полей слева. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №55 Мальчик У., 11-ти мес, поступил на 7-й день заболевания. Анамнез заболевания. Неделю назад мать стала отмечать у ребёнка вялость, беспокойный сон, снижение аппетита. Одновременно появилась заложенность носа, обильное отделяемое из носа слизистого характера, редкий кашель. Температура повысилась до 37,5˚С. Мать ребёнка вызвала участкового педиатра, который диагностировал у ребёнка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое лечение, десенсибилизирующая терапия. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние мальчика улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у ребёнка вновь повысилась температура до 38,6˚С. Мальчик стал более вялым, отказывался от еды, перестал проявлять интересе к игрушкам, спал беспокойно, усилился кашель. Мать повторно вызвала врача, который после осмотра направил ребёнка в стационар. При поступлении состояние тяжелое: температура тела 38,6˚С, отмечаются бледность кожных покровов, периоральный цианоз, раздувание крыльев носа, одышка до 60 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Ч.С.С. до 150 ударов в минуту. Соотношение пульса к числу дыханий составило 2,5:1. Над лёгкими выслушивается жёсткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы и крепитация в межлопаточной области справа. Общий анализ крови: Нв – 128 г/л, Эр. – 4,5x1012/л, Лейк. – 10,8x10 9/л, п/я – 4%, с/я – 52%, л – 36%, м – 7%, СОЭ –28 мм/час. На рентгенограмме грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорневого лёгочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, располагающиеся в области проекции правого лёгкого. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №56 Мальчик Р., 1 год 1 мес, поступает в стационар с жалобами матери на ухудшение состояния ребёнка, вялость, отказ от еды, повышение температуры тела до 38,8˚С, влажный кашель. Анамнез заболевания. Ребёнок заболел 5 дней назад, когда впервые появились заложенность и слизистое отделяемое из носа, редкий кашель. Было назначено симптоматическое лечение. Однако на 5-й день от начала заболевания у мальчика повысилась температура до 38,3˚С, усилился кашель. Участковым врачом направлен в стационар. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Мальчик вял, адинамичен. Температура тела 38,4˚С, кожа горячая наощупь. Обращают на себя внимание следующие симптомы: бледность кожи, периоральный цианоз, появляющийся при плаче, ЧД – 48 в 1 минуту. Перкуторно над лёгкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука, справа по задне-боковой поверхности выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация. ЧСС – 160 уд/мин. Общий анализ крови: Нв – 122 г/л, Эр. – 4,0x1012/л, ЦП – 0,8, Лейк. – 10,8x10 9/л, п/я – 4%, с/я – 52%, э – 1%, л – 36%, м – 7%, СОЭ – 24 мм/час. Рентгенограмма грудной клетки: выявляются очаговые тени в правом лёгком. Усиление сосудистого рисунка лёгких. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №57 Мальчик 5-ти месяцев, родился с массой 3200 г, длиной 50 см. С 1,5 месяцев – на искусственном вскармливании. Анамнез заболевания. Ребёнок болен 1 неделю. Появились вялость, отказ от еды, покашливание, выделение из носа, повышение температуры тела до 37,5˚С. На фоне лечения на дому (капли в нос, горчичники на грудную клетку, отхаркивающая микстура) состояние несколько улучшилось, но с 7-го дня болезни – вновь ухудшение в виде усиления кашля, появления цианоза носогубного треугольника, бледности кожных покровов, одышки. Ребёнка госпитализировали. При поступлении в больницу состояние средней тяжести. Масса тела 6000 г, рост 62 см. Температура тела 37,6˚С. Кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой на животе уменьшен. Тургор мягких тканей снижен. Частота дыхания 44 в 1 минуту. Отмечается небольшое втяжение межрёберных промежутков на вдохе. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком. Аускультативно: жёсткое дыхание, при глубоком вдохе слева выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 142 уд/мин. Живот мягкий, печень +2 см из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул 2-3 раза в день, кашицеобразный. Общий анализ крови: Эр. – 3,8x1012/л, Нв – 100 г/л, ЦП – 0,78, Лейк. – 13,6x10 9/л, п/я – 10%, с/я – 58%, л – 22%, м – 10%, ретик. – 13‰, СОЭ – 18 мм/час. Рентгенограмма грудной клетки: лёгочный рисунок усилен. Слева определяются очаговые тени. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №58 Девочка И., 4-х лет, заболела 5 дней назад. Отмечался подъём температуры тела до 37,5˚С, появились слизистые выделения из носа, покашливание без выделения мокроты. Получала лечение «домашними» средствами. Состояние несколько улучшилось, температура снизилась, но на 5-й день заболевания появилось нарастание влажного кашля, учащение дыхания, в связи с чем девочка госпитализирована. При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Отмечается глубокий влажный кашель, напряжение крыльев носа. Частота дыхания 35 в 1 минуту. Перкуторно над лёгкими лёгочный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно в лёгких дыхание жёсткое, слева ниже лопатки выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Тоны сердца звучные, шумов нет. ЧСС – 128 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под рёберного края, селезёнка не пальпируется. Общий анализ крови: Нв – 115 г/л, Эр. – 4,3x1012/л, Лейк. – 13,5x10 9/л, п/я – 7%, с/я – 61%, э – 1%, л – 23%, м – 8%, СОЭ – 20 мм/час. Рентгенограмма грудной клетки: корни лёгких расширены, слева не структурны, лёгочный рисунок усилен. В левой нижней доле определяются очаговые тени. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №59 Мальчик 2-х месяцев, поступил в отделение на 6-й день болезни. Анамнез заболевания. Болен 5 дней: повысилась температура тела до 37,7˚С, появились слизистые выделения из носа, чихание, сухой кашель, снизился аппетит, стал беспокойным. Врачом поликлиники проводилось симптоматическое лечение острого респираторно-вирусного заболевания. На 6-й день болезни состояние ухудшилось: температура повысилась до 38,5˚С, кашель стал частым, влажным. Ребёнок был вялым, отказывался от еды, дважды была рвота. Направлен в стационар. Состояние при поступлении тяжёлое. Дышит часто, поверхностно, отмечаются кивательные движения головой, раздувание крыльев носа, участие межреберных мышц и диафрагмы в акте дыхания. Кожа бледная, имеется периоральный цианоз. Зев ярко гиперемирован, имеются слизистые выделения из носа, конъюнктивит, слабо положительная реакция при надавливании на козелки с двух сторон. Менингеальные симптомы отрицательные. Частота дыхания 62 в 1 мин, ЧСС 128 уд/мин. Над лёгкими коробочный оттенок перкуторного звука, дыхание жёсткое. Справа под углом лопатки выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация, не исчезающие после кашля. Выдох не удлинён. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. Границы сердца соответствуют возрасту. Живот мягкий, печень выступает из-под рёберной дуги на 2 см, селезёнка не пальпируется. Общий анализ крови: Нв – 122 г/л, Эр. – 4,0x1012/л, Лейк. – 11,1x10 9/л, п/я – 2%, с/я – 52%, э – 5%, л – 34%, м – 10%, СОЭ – 21 мм/час. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, справа в нижней доле имеются очаговые тени. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №60 Мальчик 6-ти лет поступил в отделение на 5-й день болезни. Анамнез заболевания. Заболевание началось с появления сухого кашля, субфебрильной температуры и расценивалось как ОРВИ. На 5-й день болезни наступило ухудшение: температура тела повысилась до 39˚С, кашель стал частым и влажным. Появились слабость и потливость, исчез аппетит, нарушился сон. Отмечались боли в правой половине грудной клетки и животе. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Кожа бледная, с сероватым оттенком, носогубный треугольник цианотичен, крылья носа напряжены. Пульс 139 уд/мин, ритмичный. Частота дыхания 44 в 1 мин. При перкуссии под углом правой лопатки определяется притупление легочного звука, там же – ослабленное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация. Над остальными участками легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца умеренно приглушены, шумов нет, границы сердца соответствуют возрасту. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье при глубокой пальпации. Печень выступает на 1см из-под края рёберной дуги. Ребенок осмотрен хирургом: острая хирургическая патология исключена. Общий анализ крови: Нв – 136 г/л, Эр. – 4,21x012/л, Лейк. – 14,3x10 9/л, п/я – 8%, с/я – 61%, э – 3%, л – 28%, м – 10%, СОЭ – 36 мм/час. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: справа в нижней доле – обширное интенсивное гомогенное затемнение. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. |