Сборник ситуационных задач по педиатрии учебнометодическое пособие для студентов медицинских вузов
 Скачать 205.45 Kb.
|
УДК 616 – 053.2:378.147(075.8) Г.В.Санталова – заведующий кафедрой факультетской педиатрии, профессор Е.Р.Стадлер – доцент кафедры факультетской педиатрии Ситуационные задачи по педиатрии: Учебное пособие для студентов медицинских вузов – Самара: Издательство «….», 2016, – 82 с. В пособии представлены ситуационные клинические задачи, составленные» в соответствии с требованиями ФГОС ВПО по направлениям подготовки 060103 (31.05.02) «Педиатрия» и 060105 (32.05.01) «Медико-профилактическое дело» и содержанием учебных программ по дисциплинам «Педиатрия» и «Факультетская педиатрия, эндокринология». Представленные клинические задачи отвечают актуальным и современным требованиям учебных дисциплин. При составлении задач учтены современные подходы к диагностике и лечению различных заболеванию у детей. Рекомендуются для проведения занятий на всех этапах рубежного и итогового контроля. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов. Рецензенты: Л.И.Мазур, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии, профессор Е.С.Гасилина, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекций, профессор Учебное пособие утверждено ЦКМС ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (протокол № 4 от 16.03.2016) УДК: 616-053.2:378.147(075.8) Е.Р.Стадлер, Г.В.Санталова СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ............................................................................................4 Раздел 1. Заболевания детей раннего возраста……………………..5 Раздел 2. Гематология….……………………………………………19 Раздел 3. Пульмонология..………………………………………… 27 Раздел 4. Нефрология……..……………………………………….. 44 Раздел 5. Гастроэнтерология…..………………………. ………….54 Раздел 6. Кардиология…..………………………………………….61 Приложение……..…………………………………………..………69 Критерии оценки решения ситуационной задачи......……..……..81 Рекомендуемая литература ………..................................................82 ВВЕДЕНИЕ Основная цель учебно-методического пособия - подготовить студентов к сдаче курсового экзамена по факультетской педиатрии и государственного итогового экзамена. Пособие предназначено для формирования клинического мышления будущего врача, расширения, углубления фундаментальных знаний, полученных при изучении теоретического материала, предусмотренного учебной программой. Решение задач поможет студентам развить навыки диагностического мышления и умения самостоятельно выработать алгоритм диагностического поиска при различных клинических ситуациях. В пособие включены задачи различного уровня сложности по всем основным темам факультетской педиатрии: заболеваниям детей раннего возраста, гематологии, пульмонологии, нефрологии, гастроэнтерологии, кардиологии. Применение в педагогическом процессе ситуационных задач имеет большое практическое значение и способствует более глубокому усвоению учебного материала. В приложении представлены основные нормативные показатели физиологических функций у детей в норме, что поможет в решении ситуационных задач. Учебное пособие включает в себя список рекомендуемой литературы. РАЗДЕЛ 1. ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Задача №1 Ребёнок 7-ми месяцев. Мать пришла в поликлинику на плановый осмотр ребенка. В течение последних 2-х месяцев мать обращает внимание на то, что ребёнок стал сильно потеть, вздрагивает во сне. Ребенок от 4-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок, со стимуляцией. Родился с массой 3600 г, длиной – 53 см. Закричал сразу. Естественное вскармливание до 2-х месяцев, затем смесь «Агу». Профилактика рахита проводилась водным раствором витамина Dз c месяца в течение 1,5 месяцев нерегулярно. На улице был недостаточно. При осмотре: масса тела 8500 г, длина – 69 см. Имеется умеренное увеличение лобных и теменных бугров, уплощение и облысение затылка, размягчение краёв большого родничка, краниотабес. Большой родничок 3x3см. Нижняя апертура грудной клетки развёрнута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются рёберные «чётки». Мышечная гипотония, ребенок не сидит, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы потницы, стойкий красный дермографизм. Слизистые чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 уд/мин. Живот большой, распластанный, безболезненный. Печень + 2,5 см, селезёнка + 0,5 см. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в день. Биохимический анализ крови: Са – 2,0 ммоль/л, Р – 0,8 ммоль/л, ЩФ повышена. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №2 Ребёнку 2,5 месяца. Жалобы матери на повышенную потливость ребёнка, беспокойный сон. Из анамнеза известно, что ребёнок родился зимой, масса при рождении 3500 г, длина 51 см. С месячного возраста находится на искусственном вскармливании. Соки не получает. Редко бывает на свежем воздухе. За 2,5 месяца прибавил 2000 г. При осмотре: кожа бледная, большой родничок 3x3см, края податливые, имеется облысение затылка. Подкожно-жировой слой развит достаточно. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Улыбается, головку держит хорошо. В лёгких дыхание пуэрильное. Тоны сердца звучные. Живот мягкий, печень + 2см. Стул кашицеобразный 2 раза в сутки. Уровень фосфора в крови 0,9 ммоль/л, кальция – 2,6 ммоль/л, щелочная фосфатаза увеличена. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №3 Ребёнку 4 месяца. Жалобы родителей на беспокойство, потливость, облысение затылка. Находится на искусственном вскармливании. Получает цельное молоко, соки. Витамин Д не получал. При осмотре: кожа чистая, влажная. Голова обычной формы. Затылок облысевший. Большой родничок 3x3 см, края мягкие, швы не сомкнуты, имеется очаг размягчения на чешуйчатой части затылочной кости размером 1,5 x 2см. Подкожно-жировой слой развит достаточно. Тургор мягких тканей сохранен. Улыбается, держит голову, тянется за игрушками, поворачивается со спины на бочок. В лёгких дыхание пуэрильное. Тоны сердца звучные. Живот мягкий, печень +1,5см. Стул кашицеобразный 2 раза в сутки. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №4 Ребёнку 5 месяцев. Мать предъявляет жалобы на потливость ребёнка, беспокойство. С 1-го месяца находится на искусственном вскармливании. С месячного возраста нерегулярно получает водный раствор витамина Д с целью профилактики рахита. При осмотре выявлена повышенная потливость волосистой части головы, податливость краёв большого родничка, большой родничок 2,5x1,5 см. Отмечается увеличение лобных и теменных бугров, слабо выраженные рахитические «чётки» на рёбрах. По внутренним органам патологии не выявлено. Биохимический анализ крови: содержание кальция – 1,95 моль/л, фосфора – 0,8 ммоль/л, ЩФ повышена. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №5 Ребёнку 3,5 года. Находился с 5 мес на искусственном вскармливании неадаптированными смесями. Прикормы получал с 6 мес, нерегулярно. На улице бывал недостаточно. Витамин Д не получал. При осмотре: ребенок активный, подвижный. Кожа чистая, обычной окраски. Имеются выраженные лобные и теменные бугры, большой родничок закрыт. Грудная клетка сдавлена с боков, имеется Гаррисонова борозда. Отмечается «О»-образное искривление ног. По внутренним органам патологи не выявлено. Биохимический анализ крови: содержание фосфора – 1,2 ммоль/л, кальция – 2,5 ммоль/л, активность щелочной фосфатазы в пределах нормы. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №6 Ребёнку 8 месяцев. С 1-го месяца находится на искусственном вскармливании, фруктовые соки получает с 4-х месяцев нерегулярно, с 4-х месяцев давали манную кашу, с 6-ти – овощное пюре, с 8-ми – мясной бульон. Последнее время пища в основном состояла из коровьего молока, каши, печенья. Голову держит с 2-х месяцев, сидит с 7,5 месяцев, самостоятельно не стоит. В возрасте 2-х месяцев у ребёнка диагностирован рахит, но назначенное лечение витамином Д не проводилось. В 3 месяца перенёс ОРВИ, в 5 месяцев – пневмонию. Ребёнок очень мало бывает на свежем воздухе. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, большой родничок 2x2 см, края податливы. В области затылка имеется облысение, краниотабес. Имеется увеличение лобных и теменных бугров, рахитические «чётки» на рёбрах. Грудная клетка сдавлена с боков, нижняя апертура её развёрнута. Живот «лягушачий». Пальпируется печень на 2,5 см ниже края рёберной дуги, край селезёнки. В крови – анемия лёгкой степени. Биохимический анализ крови: кальций крови – 2,0 ммоль/, фосфор – 0,7 ммоль/л. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №7 Ребёнок 9-ти месяцев поступил в клинику 1 апреля в связи с отмечавшейся кратковременной остановкой дыхания. Родился доношенным, ранее не болел. Находится на искусственном вскармливании с 2-х мес. Профилактика рахита витамином Д не проводилась. Внезапно в момент пробуждения ото сна у ребёнка появился затрудненный звучный вдох с последующей остановкой дыхания на несколько секунд. Ребёнок делал судорожные попытки вдохнуть, побледнел, покрылся холодным потом, появился разлитой цианоз кожи. Через несколько секунд дыхание постепенно восстановилось. До приезда врача скорой помощи подобные приступы повторялись несколько раз. При осмотре температура тела нормальная, отмечается бледность кожи, умеренно увеличенные лобные и теменные бугры, большой родничок 2x2 см, края плотные, пальпируются небольшие рахитические «чётки» на ребрах. Имеются положительные симптомы Хвостека, Труссо. Катаральных явлений нет. По внутренним органам патологии не выявлено. Общий анализ крови: Эр. 3,4x10 12/л, Нв – 102 г/л, ЦП – 0,78, Лейк. -7,9x10 9/л, э – 2%, п/я – 1%, с/я – 24%, л – 55%, м – 12%, ретик.– 8‰, СОЭ – 8мм/час. Биохимический анализ крови: фосфор – 1,57 ммоль/л, кальций – 1,75 ммоль/л, активность щелочной фосфатазы повышена. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №8 У мальчика 8-ми месяцев на фоне полного здоровья появились судороги сначала с кратковременным тоническим компонентом, затем клонические, с потерей сознания, начинающиеся с мускулатуры лица, распространяющиеся на конечности. Машиной скорой помощи доставлен в стационар. В приемном отделении судороги повторились, вводился седуксен. Ребёнок от 1-ой беременности, протекавшей с сочетанным токсикозом (нефропатия II степени) на фоне гипертонической болезни, преждевременных (на 36-ой неделе) родов. Масса при рождении 2300 г, длина 44 см. С 2 мес вскармливался смесью «Нан-1», с 6мес получает цельное молоко. Прикормы введены с опозданием. Голову стал удерживать в 4 месяца, сидеть самостоятельно в 7 месяцев. Получал лечебную дозу вит Д с 6 мес. в течение 1 мес. С 7 мес. вит Д не получает. При осмотре: температура тела нормальная. Катаральные явления отсутствуют. Менингеальных симптомов нет. Ребенок вял, сонлив. Обращают на себя внимание выраженные лобные бугры, плоский затылок, большой родничок 1,5x1,5 см, края податливы, не выбухает, не напряжён. Нижняя апертура грудной клетки развёрнута, имеется борозда Гаррисона, «чётки» на рёбрах. Выявляются признаки гиперрефлексии, симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, парестезии. В лёгких – дыхание пуэрильное. ЧД – 38 в мин. ЧСС – 126 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. Живот распластан, отмечается расхождение прямых мышц. Печень + 1,5см, селезёнка не пальпируется. Общий анализ крови: Эр. 4,3x10 12/л, Нв – 128 г/л, ЦП – 0,9, Лейк. – 8,9x10 9/л, э – 1%, п/я – 2%, с/я – 29%, л – 56%, м – 10%, ретик.– 9‰, СОЭ –10 мм/час. Биохимический анализ крови: фосфор – 1,6 ммоль/л, кальций – 1,65 ммоль/л, активность щелочной фосфатазы повышена. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №9 Коля Р., 9 месяцев, от 1-ой беременности, протекавшей без патологии. Масса при рождении 3300 г, длина 53 см. До 3-х месяцев находился на естественном вскармливании, затем переведён на искусственное. В качестве питательной смеси использовалась смесь «Малыш». С 5-ти месяцев получает витамин Д3 (аквадетрим) по 4 капли в день. Мать обратилась к врачу с жалобами на плохой аппетит ребёнка, периодически возникающую рвоту, не связанную с приёмом пищи, повышение температуры. Масса ребёнка 8000 г, рост 72 см. Кожные покровы чистые, бледные, суховаты на ощупь, тургор тканей и мышечный тонус умеренно снижены. Большой родничок 0,5x0,5 см, края плотные, умеренно выражены лобные бугры, затылок уплощён, нижняя апертура грудной клетки расширена, пальпируются «чётки» на рёбрах. Дыхание в лёгких пуэрильное, тоны сердца ритмичные, приглушённые, тахикардия. АД 105/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень на 4 см выступает из-под края рёберной дуги, стул плотно оформленный через день или два. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Анализ крови: Эр. – 3,32x10 12/л, Нв – 106 г/л, ЦП – 0,8, Лейк. – 8,9x10 9/л, п/я – 2%, э – 4%, л – 50%, м – 4%, ретик.– 8‰. Биохимический анализ крови: кальций сыворотки крови – 3,2 ммоль/л, фосфор – 1,32 ммоль/л, щелочная фосфатаза увеличена. Анализ мочи: светло-жёлтая, удельный вес – 1007, лейкоциты – 15-20 в поле зрения, эритроцитов нет, белок – 0,066‰. Проба Сулковича + + + + (положит.). Рентгенограмма дистальных метафизов костей предплечья: дистальные метафизы раструбообразно расширены. Отложения извести в зоне роста. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №10 У ребёнка 8-ми месяцев на фоне полного здоровья, появился судорожный спазм дистальных мышечных групп конечностей продолжительностью 4-6 часов, повторяющийся в течение дня. Провоцирует спазмы плач. Ребёнок от 1-ой беременности, молодых, здоровых родителей. Родился с массой тела 3200 г, длиной 52 см. На искусственном вскармливании – с 3-х месяцев. В настоящее время получает 3 раза коровье молоко и 2 раза кашу. Специфическая профилактика рахита ранее не проводилась. Нервно-психическое и моторное развитие соответствует возрасту. При осмотре обращают на себя внимание умеренно выраженные лобные и теменные бугры, большой родничок 2x2 см, края плотные, имеются небольшие «чётки» на ребрах, кисти сжаты в кулачки. Имеются признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Состояние внутренних органов – без патологии. Биохимический анализ крови: кальций сыворотки крови – 2,0 ммоль/л, фосфор – 1,32 ммоль/л, щелочная фосфатаза увеличена. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №11 Витя Ж., 2,5 месяца. Мать предъявляет жалобы на повышенную потливость ребёнка, особенно головы (после сна на подушке остаётся мокрое пятно), вздрагивает во время сна. Из анамнеза установлено, что ребёнок родился в феврале месяце массой 3400 г, длиной 53см. С 10-ти дней находится на искусственном вскармливании. На улице бывает недостаточно. Массаж регулярно не проводится. За 2 месяца прибавил в массе 1600 г. При осмотре отмечается облысение затылка. Большой родничок 2,5x2см, края податливы. В положении на животе ребёнок хорошо удерживает голову. Кожа обычной окраски, на грудной клетке – элементы потницы. Грудная клетка обычной формы. В лёгких дыхание пуэрильное. Тоны сердца звучные. Живот мягкий, печень +1,5 см. Общий анализ крови: Эр. – 3,9x10 12/л, Нв – 114 г/л, ЦП – 0,86, Лейк. – 9,2x10 9/л, э – 1%, п/я – 1%, с/я – 32%, л– 58%, м – 9%, СОЭ – 6 мм/час. Биохимический анализ крови: кальций – 2,4 ммоль/л, фосфор – 0,8 ммоль/л, ЩФ – увеличена. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №12 Катя С., 3-х лет. При профилактическом осмотре в детской поликлинике было обнаружено следующее: голова квадратной формы, нарушен прикус, грудная клетка сдавлена с боков, умеренное западение нижнего отдела грудины, ноги имеют «О» - образную форму. Над областью лёгких выслушивается пуэрильное дыхание. ЧД 28 в 1 мин. Тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный, пульс 110 в 1 мин. Живот мягкий, печень пальпируется у рёберного рая. Селезёнка не пальпируется. Масса и рост соответствуют возрасту. Общий анализ крови: Эр. – 4,3x10 12/л, Нв – 129 г/л, ЦП – 0,91, Лейк. – 8,9x10 9/л, э – 3%, п/я – 2%, с/я – 38%, л – 53%, м – 4%, СОЭ – 8 мм/час. Биохимический анализ крови: содержание кальция в крови – 2,4 ммоль/л, фосфора – 1,2 ммоль/л, активность ЩФ не изменена. Рентгенологическое исследование правого коленного сустава – на границе между метафизом и эпифизом отчётливо выражена зона роста. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №13 Костя К., 9-ти месяцев, от 3-ей беременности. Беременность протекала с токсикозом в 1-ой и 2-ой её половинах. Роды в срок. Масса при рождении 3300 г, рост – 52 см. Находился на естественном вскармливании до 2-х месяцев, затем переведён на искусственное вскармливание адаптированными смесями. Фруктовые соки получал с 3-х месяцев нерегулярно, кашу с 5-ти месяцев несколько раз в день, овощное пюре – непостоянно. В возрасте 3-х месяцев был диагностирован рахит, но лечение не проводилось. При осмотре ребёнка отмечается бледность кожи, облысение затылка, умеренное увеличение лобных и теменных бугров, рахитические «чётки» на рёбрах. Большой родничок 2,5x2,5см, края размягчены. Над областью лёгких выслушивается пуэрильное дыхание. ЧД – 28 в 1 мин. Тоны сердца достаточной звучности, ритм правильный, ЧСС – 110 в 1 мин. Живот мягкий, печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Общий анализ крови: Эр. – 3,98x10 12/л, Нв – 102 г/л, ЦП – 0,78, Лейк.– 8,8x10 9/л, э – 2%, п/я –2%, с/я – 40%, л – 53%, м – 3%, ретик. – 11‰, СОЭ – 10 мм/час. Биохимический анализ крови: содержание Са в крови – 1,8 ммоль/л, фосфора –0,5 ммоль/л, щелочная фосфатаза повышена. Рентгенологическое исследование правого локтевого сустава: отсутствует зона предварительного обызвествления, метафизарная поверхность имеет расплывчатые контуры. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №14 Саша К., 4 месяца. Родился массой 3000 г, длиной 52 см. Матери 32 года, больна хроническим пиелонефритом. Беременность протекала с токсикозом II половины, роды в срок. Ребёнок закричал через 1 минуту после рождения, оценка по шкале Апгар 5-6 баллов, к груди приложен на 3-и сутки, выписан на 6-ой день. В возрасте 1-го месяца переведён на искусственное вскармливание. В настоящее время получает кефир, введён первый прикорм манной кашей. Специфическая профилактика рахита не проводилась. В возрасте 1,5 месяцев перенёс ОРВИ. Масса ребёнка 6000 г, длина 62 см. Состояние удовлетворительное, при осмотре улыбается. Узнает мать, гулит, берёт в руки игрушки, переворачиваться на живот не умеет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Отмечаются небольшие лобные и теменные бугры, большой родничок 1,5x1,5 см, края податливы, затылок облысевший. Грудная клетка правильной формы, пальпируются небольшие рёберные «чётки». Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно, распределён равномерно. Мышечный тонус снижен. Со стороны дыхательной системы патологии не выявлено. ЧСС – 126 уд/мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца удовлетворительной звучности, выслушивается короткий систолический шум на верхушке, за пределы сердца не проводится. Живот мягкий, безболезненный, при пальпации печень на 2 см выступает из-под края рёберной дуги. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: Эр. – 3,65x10 12/л, Нв – 100 г/л, ЦП – 0,76, Лейк.– 9,2x10 9/л, э – 2%, п/я –1%, с/я – 33%, л – 59%, м – 3%, ретик. – 11‰, СОЭ – 10 мм/час. Биохимический анализ крови: содержание Са в крови – 2,1 ммоль/л, фосфора – 0,8 ммоль/л, щелочная фосфатаза повышена. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №15 Оксана О., 7-ми месяцев. Родилась от 3-ей беременности, 1-х родов (2 мед. аборта). Беременность протекала с угрозой прерывания при сроке 26 недель. Роды в срок. Масса при рождении 3100 г, длина 53 см. С 4-х месяцев находится на искусственном вскармливании. Получает сок с 4-х месяцев, фруктовое пюре с 5-ти месяцев нерегулярно, овощное пюре с 6-ти месяцев, кашу с 7-ми месяцев по 2-3 раза в день. На свежем воздухе бывает недостаточно. Голову держит с 3-х месяцев, самостоятельно не сидит. В 6 месяцев перенесла кишечную инфекцию. При осмотре отмечается бледность кожи, снижение тургора мягких тканей. Имеется значительное увеличение лобных и теменных бугров, большой родничок 22 см, края податливы, затылок облысевший, краниотабес. Грудная клетка с боков сдавлена, имеется «Гаррисонова борозда», рахитические «чётки» на рёбрах. Живот распластан, имеется расхождение прямых мышц, небольшая пупочная грыжа. Общий анализ крови: Эр. – 3,6x10 12/л, Нв – 104 г/л, ЦП – 0,77, Лейк. – 8,6x10 9/л, э – 2%, п/я – 1%, с/я – 33%, л – 59%, м – 11%, ретик. – 14‰, СОЭ – 6 мм/час. Биохимический анализ крови: фосфор – 0,7 ммоль/л, кальций – 1,9 ммоль/л, ЩФ – повышена. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №16 Вероника К., 1 год 9 мес, находится на профилактическом приеме в поликлинике. Жалоб мать не предъявляет. При осмотре выявлено выраженное увеличение лобных и теменных бугров, «четки» на ребрах. Грудная клетка сдавлена с боков, имеется Гаррисонова борозда. Б/р закрыт. Девочка от 2-ой беременности. Беременность протекала с токсикозом в 1-ой половине. Роды в срок. Масса при рождении 3400 г, длина – 52 см. Находилась на естественном вскармливании до 2-х месяцев, затем переведена на искусственное вскармливание неадаптированными смесями. Прикормы получала нерегулярно. В массе прибавляла неплохо. Витамин Д ребенку не давали. На улице бывала мало. Перенесла 2 раза ОРВИ. Общий анализ крови: Эр. – 4,0 x 1012/л, Нв – 120 г/л, ЦП – 0,87, Лейк. – 6,6x 10 9/л, э – 2%, п/я – 1%, с/я – 30%, л – 62%, м – 12%, ретик. – 13‰, СОЭ – 6 мм/час. Биохимический анализ крови: фосфор – 1,3 ммоль/л, кальций – 2,0 ммоль/л, ЩФ повышена. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №17 Виталик М., 1 год 3 мес. Мать с ребенком пришла на профилактический осмотр в поликлинику. Жалоб мать не предъявляет. При осмотре выявлено небольшое увеличение лобных и теменных бугров, «четки» на ребрах. Большой родничок закрыт. Ребенок от 1-ой беременности. Беременность протекала нормально. Роды в срок. Масса при рождении 3400 г, длина – 54см. Находился на естественном вскармливании до 4-х месяцев, затем переведен на искусственное вскармливание адаптированными смесями. Прикормы введены в срок. В массе прибавлял хорошо. Получал витамин Д (аквадетрим) по 1капле в день с 1 до 5 мес. На улице бывал достаточно. Перенес 1 раз ОРВИ. Общий анализ крови: Эр. – 4,4x10 12/л, Нв – 124 г/л, ЦП – 0,87, Лейк. – 7,6x10 9/л, э – 2%, п/я – 1%, с/я – 31%, л– 60%, м – 9%, ретик. – 13‰, СОЭ – 8мм/час. Биохимический анализ крови: Р – 1,5 ммоль/л, Са – 2,0 ммоль/л, ЩФ повышена. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №18 Мальчик О., 6,5 мес, поступил в больницу в связи с плохим аппетитом, недостаточной прибавкой массы тела, неустойчивым стулом. Анамнез жизни. Ребёнок от молодых здоровых родителей, от I беременности, протекавшей с токсикозом во 2-ой половине. На 33-ей неделе беременности мать перенесла ОРВИ, лекарственные препараты не принимала. Роды в 38 недель. Масса при рождении 2900 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3-х месяцев вскармливание искусственное, беспорядочное, кефиром, с 3,5 месяцев – кашами. За 6,5 месяцев ребёнок прибавил в массе 3000 г. При поступлении в стационар состояние ребёнка средней тяжести, ребёнок не сидит. Масса тела 5900 г, длина 64 см. Мальчик вялый, иногда беспокоен. Аппетит снижен. Температура тела нормальная. Кожные покровы сухие, бледные, с сероватым оттенком. Кожа с пониженной эластичностью, легко собирается в складки. Подкожно-жировой слой слабо выражен на туловище и конечностях. Тургор мягких тканей снижен. Большой родничок 22 см со слегка податливыми краями. Затылок облысевший. Умеренно выражены теменные и лобные бугры, рёберные «чётки». В лёгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны ритмичные, звучные. Над верхушкой сердца – нежный систолический шум, за пределы сердца не проводится. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 1,5 см, селезёнка не пальпируется. Стул от 3 до 5 раз в сутки, кашицеобразный. Общий анализ крови: Эр. – 3,6x10 12/л, Нв – 99 г/л, ЦП – 0,79, Лейк. – 8,1x10 9/л, п/я – 4%, с/я – 49%, л – 44%, э – 1%, м – 2%, ретик. – 1,6%, СОЭ – 9 мм/час. Биохимический анализ крови: Са – 1,9 ммоль/л, Р – 0,8 ммоль/л, ЩФ повышена. Общий анализ мочи: реакция – кислая, относительная плотность – 1015, лейкоциты – 1-2 в п/з, эритроцитов нет. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №19 Девочка 6-ти месяцев. Мать пришла с ребенком в поликлинику на профосмотр. Анамнез жизни. Ребёнок от II беременности, протекавшей на фоне ОРВИ в последнем триместре. Роды в срок, на дому, преждевременное излитие околоплодных вод. Масса тела при рождении 3500 г, длина 53см. Искусственное вскармливание с 2-х месяцев. В настоящее время кормление 6 раз в день (смесь «Малыш» – 220 мл на кормление, каша 180-200 г 2 раза в день, фруктовое пюре, соки, яичный желток). В 1,5 месяца переболела ОРВИ с обструктивным синдромом. Семейный анамнез. Матери 24 года, страдает хроническим пиелонефритом, ожирением, курит. При осмотре: состояние удовлетворительное. Масса тела 8700 г, длина – 69 см, окружность грудной клетки – 44 см. Хорошо держит голову, переворачивается, пытается ползать, самостоятельно не сидит. Кожа бледная, чистая. Тургор мягких тканей снижен. Большой родничок 1x1 см, не напряжён. Зубов нет. Со стороны опорно-двигательного аппарата – без видимой патологии. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень +2 см из-под края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Стул 2-3 раза в день, кашицеобразный, без патологических примесей. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №20 Света О., 2 мес, направлена в стационар в связи с жалобами матери на беспокойство ребёнка, снижение аппетита, учащение стула. Девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом 1-ой и 2-ой половины. Роды в срок. Масса при рождении 2850 г, длина 49 см. Закричала сразу. Пуповина отпала на 9-й день. Пупочная ранка была сухая. Вскармливалась грудным молоком, беспорядочно. С 2-х месяцев – на искусственном вскармливании, так как у матери пропало молоко. Получает смесь «Малютка». Материально-бытовые условия не вполне удовлетворительные. На улице бывает недостаточно. Перенесла пневмонию и отит. Состояние при поступлении тяжёлое. Т – 36,0 °С. Масса 3 250 г, длина 53 см. Съедает по 60 мл смеси. Беспокойна. Кожные покровы чистые, в паховых и подмышечных областях собираются в складки. Эластичность кожи снижена. Подкожно-жировая клетчатка отсутствует на туловище и конечностях, уменьшена на лице. Голову удерживает непродолжительно, не улыбается. Большой родничок 2x2см, слегка запавший, края податливы, затылок облысевший. Мышцы передней брюшной стенки атоничны. Тонус нижних конечностей повышен. Грудная клетка правильной формы. Границы сердца – в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Над лёгкими – ясный лёгочный звук, аускультативно – жёсткое дыхание. Живот мягкий, пальпируется край печени. Стул жидкий, без патологических примесей. Мочеиспускания редкие. Общий анализ крови: Эр. 3,51x10 12/л, Нв – 80 г/л, ЦП – 0,78, Лейк. – 8,5 x10 9/л, ретик.– 9‰, м – 9%, э – 1%, нейтр. – 28%, л – 52%, СОЭ – 10мм/час. Общий анализ мочи: белок отсутствует, лейкоциты – 4-5 в поле зрения. Бак. посев кала – отрицательный. Рентгенография органов грудной клетки без патологии. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №21 Витя С., 10 месяцев, от первой нормальной беременности, нормальных родов. Вес при рождении 3000 г, длина 50 см. После выписки из роддома кормление было беспорядочным. С 3-х месяцев находился на искусственном вскармливании, так как у матери пропало молоко. Вскармливался смесью «Нестожен». С 4-х месяцев получал манную кашу 2 раза в день по 150 г. Дважды (в 5 и 7 мес) перенёс кишечную инфекцию, лечился в стационаре. После выписки вскармливался коровьим молоком, кашами. Другие прикормы не получал. В весе прибавлял плохо, по поводу чего для лечения был направлен в соматическое отделение. При поступлении состояние тяжёлое. Т – 36,0°C, масса тела 5200 г, рост 62 см. Индекс Чулицкой – -1 см. Кожные покровы бледно-серые. Эластичность кожи резко снижена. Подкожно-жировой слой на туловище, конечностях, лице отсутствует. Лицо морщинистое. Отмечается мышечная гипотония. Голова со значительно увеличенными лобными и теменными буграми, затылок скошен, облысевший, большой родничок 2x2 см, края податливы. Зубов 0/2. На рёбрах пальпируются «чётки». Эмоциональный тонус снижен. На ножки не становится, самостоятельно не сидит. Границы относительной сердечной тупости в норме, ЧСС – 120 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены. ЧД – 42 в 1 мин. При перкуссии над лёгкими звук с тимпаническим оттенком. Дыхание жёсткое. Живот слегка запавший, прощупывается край печени на 3,5 см ниже рёберной дуги. Селезёнка пальпируется на 1 см. Зев чистый, бледный, слизистая полости рта влажная, бледная. Общий анализ крови: Эр.– 3,04x10 12/л, Нв– 60 г/л, ЦП – 0,74, Лейк.– 8,9x10 9/л, п/я – 2%, нейтр. – 30%, л – 54%, э – 2%, м – 8%, СОЭ – 10 мм/час, ретик. – 8‰. Общий анализ мочи: белок – 0, 033%, лейкоциты – 2-3 в поле зрения. Бак. посев кала – отрицательный. Рентгенография грудной клетки: усиление лёгочного рисунка с обеих сторон. Общий белок – 48 г/л. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №22 Олег К., 2 месяца. Родился от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. К груди приложен через 30 мин после рождения, грудь взял хорошо. До настоящего времени находится на естественном вскармливании, режим кормления не соблюдается. За 1-й месяц прибавка веса составила 600 г, роста – 3 см. До настоящего времени ничем не болел. 2 недели назад ребёнок стал беспокойным, просыпается через 1-1,5 часа после кормления. Аппетит сохранён, сосёт грудь очень активно. Мать заметила, что ребёнок стал реже мочиться, стул 1-2 раза в сутки. По поводу всех этих явлений мать обратилась за советом к участковому врачу. При осмотре: масса ребёнка 4200 г, длина 57 см. Кожа чистая, бледновата, эластичность её сохранена. Подкожная клетчатка уменьшена на бёдрах и животе. Тургор мягкий тканей снижен. Имеется облысение затылка. Края большого родничка податливы, его размер 2,5x2,5 см. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. В лёгких – пуэрильное дыхание. Тоны сердца удовлетворительной звучности. Число сердечных сокращений 140 в 1 мин. Живот мягкий. Печень у края рёберной дуги. При контрольном взвешивании оказалось, что за кормление ребёнок всасывает 80-90 мл грудного молока, после чего молока в молочной железе не остается. Общий анализ крови: Эр. – 3,7x10 12/л, Нв – 98 г/л, ЦП – 0,7, Лейк. – 5,85x10 9/л, э – 0%, с/я – 38%, л – 57%, м – 5%, СОЭ – 3 мм/час, ретик. – 15‰. Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумины – 32 г/л, кальций – 2,2 ммоль/л, фосфор – 0,55 ммоль/л, холестерин – 3,6 ммоль/л, железо – 7,2 мкмоль/л, глюкоза – 3,8 ммоль/л. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №23 Оля В., 5 месяцев. Мать пришла с ребёнком в поликлинику к участковому педиатру для планового осмотра. Жалоб мать никаких не предъявляет. Родилась от второй беременности, протекавшей нормально. Роды в срок, физиологические. Масса тела при рождении 3400 г, длина 51 см. До 1-го месяца вскармливалась грудью матери. С 1-го месяца из-за гиполактации у матери находится на искусственном вскармливании. В настоящее время 2 раза в день кормится цельным коровьим молоком и 3 раза в день – манной кашей с добавлением сахара. При осмотре девочка недостаточно активная. Масса тела 8200 г, длина 64 см. Кожа чистая, бледная. Подкожная клетчатка развита избыточно на бёдрах и животе, однако тургор мягких тканей и мышечный тонус снижены. Большой родничок размером 2x2 см, края его размягены. Имеется облысение затылка, небольшое увеличение теменных и лобных бугров. В лёгких – пуэрильное дыхание. Сердечные тоны удовлетворительной звучности. Живот не вздут, передняя брюшная стенка дряблая. Печень выступает на 2 см из-под рёберной дуги. Стул кашицеобразный, иногда пенистый, без слизи. Общий анализ крови: Эр. – 4,0x10 12/л, Нв – 116 г/л, ЦП – 0,86, Лейк. – 6,2x10 9/л, э – 1%, с – 38%, л – 54%, м – 7%, СОЭ – 6 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумины – 33 г/л, кальций – 2,1 ммоль/л, фосфор – 0,55 ммоль/л, железо – 13,2 мкмоль/л, щелочная фосфатаза увеличена. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №24 Аня О., 4 месяца. В настоящее время мать жалуется на плохой аппетит у девочки, беспокойство и плохой сон. Родилась от первой, нормально протекавшей беременности. Масса тела при рождении 3250 г, длина 50 см. До 1-го месяца находилась на естественном вскармливании, затем вскармливалась искусственно смесью «НАН». В 2 месяца перенесла обструктивный бронхит, в 3 месяца – острую кишечную инфекцию, по поводу которой в течение 3-х недель находилась на стационарном лечении. При осмотре девочка вялая, мало интересуется игрушками. Температура тела нормальная. Масса тела 4800 г, длина 59 см. Кожа бледная, сухая, со сниженной эластичностью, на бёдрах свисает складками. Подкожная клетчатка почти полностью отсутствует на ногах и животе, резко истончена на груди и руках, на лице сохранена. Тургор тканей дряблый, мышцы истончены, гипотоничные. Большой родничок 2x3 см, края его податливые. Нерезко увеличены лобные и теменные бугры, на ребрах выражены утолщения в месте перехода костной части в хрящевую. В лёгких – дыхание пуэрильное. Тоны сердца приглушены, систолический шум над верхушкой и вдоль левого края грудины. Живот умеренно вздутый, печень на 2 см выступает из-под рёберной дуги. Стул один раз в день, мочеиспускание редкое, малыми порциями. Общий анализ крови: Эр. – 3,58x10 12/л, Нв – 82г/л, ЦП – 0,71, Лейк. – 6,1x10 9/л, э – 1%, с/я – 37%, л – 56%, м – 6%, СОЭ – 3 мм/час, ретик.– 9‰. Биохимический анализ крови: общий белок – 51 г/л, кальций – 2,0 ммоль/л, фосфор – 0,42 ммоль/л, холестерин – 3,3 ммоль/л, глюкоза – 4,0 ммоль/л, железо – 8,8 мкмоль/л. Копрограмма: зёрна крахмала в большом количестве, нейтральный жир и жирные кислоты в большом количестве. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №25 Ваня Р.,1 год 3 мес. На плановом осмотре в поликлинике. Жалоб мать не предъявляет. Родился от второй беременности, течение беременности было обычное, однако, женщина недостаточно гуляла, питание было неполноценным. Роды в срок, масса при рождении 2700 г, длина 49 см. До 3-х месяцев находился на естественном вскармливании, после чего, из-за гиполактации, переведён на искусственное вскармливание. Прикормы вводились вовремя, однако кашу мать давала по нескольку раз в день. На 1-ом году жизни отставал в статическом развитии – начал сидеть в возрасте 7,5 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год 2 мес, в этом возрасте наступило закрытие большого родничка. При осмотре спокоен, хороший эмоциональный тонус. Аппетит и сон сохранены. Масса 12,5 кг, длина 78 см. Кожа нормальной окраски. Отчётливо видны лобные и теменные бугры, голова квадратной формы, зубов 4/6, грудная клетка сдавлена с боков, заметна Гаррисонова борозда, хорошо выражены рахитические «чётки», ноги напоминают «О»-образную форму. Ходит самостоятельно. Печень выступает на 1 см ниже края рёберной дуги, безболезненная. Селезёнка не пальпируется. В лёгких и сердце патологии не обнаружено. Общий анализ крови: Эр. – 4,1x10 12/л, Нв – 119 г/л, ЦП – 0,85, СОЭ – 8 мм/час, Лейк. – 8,5x10 9/л (э – 2%, п/я – 2%, с/я – 39%, л – 52%, м – 5%). Биохимический анализ крови: кальций – 1,98 ммоль/л, фосфор – 1,1 ммоль/л, щелочная фосфатаза повышена. Рентгенография правого лучезапястного устава – контуры костных образований и ядра окостенения довольно чёткие и резкие. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №26 Ребёнку 3 месяца. Мать жалуется на плохой аппетит у ребёнка, недостаточные прибавки массы тела. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2-й беременности, 2-х родов. Беременность и роды протекали нормально. Масса тела при рождении – 3200 г, длина – 50см. До 1 месяца вскармливался грудью матери, затем переведён на искусственное вскармливание. Получал В-кефир, режим кормления не соблюдался. Перенёс респираторную вирусную инфекцию, бронхопневмонию в 1,5 мес. Прибавки массы составляли: за 1-й месяц – 500 г, за 2-й месяц – 200 г, за 3-й месяц – 100 г. Ребёнок вялый, малоактивный, аппетит снижен, съедает по 40-50 мл за кормление, голову держит плохо. Масса тела – 4000г, длина – 56 см. Улыбается неохотно. Кожа бледная, сухая, на бёдрах собирается складками. Подкожная клетчатка отсутствует на животе и бёдрах, резко истончена на туловище и плечевом поясе, сохранена на лице. Тургор мягких тканей резко снижен. Мышцы истончены, мышечный тонус низкий. Видимые слизистые суховаты, большой родничок 2x3 см, слегка запавший. Тоны сердца приглушены. ЧСС –160 уд/мин. ЧД– 52 в 1 мин. При аускультации дыхание пуэрильное. Стул скудный, 1 раз в сутки, без патологических примесей. Мочится 9 раз в сутки. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №27 Ребёнку 6 месяцев. Мать принесла ребенка в поликлинику для профилактического осмотра. Жалоб не предъявляет. Из анамнеза выяснено, что ребёнок от 2-й нормально протекавшей беременности. Роды в срок, физиологические. Масса при рождении – 3500 г, длина – 52 см. Находился на естественном вскармливании до 3-х недель, затем у матери исчезло молоко и ребёнок переведён на искусственное вскармливание. До 2-х месяцев получал смесь «Малыш». При разведении смесей на 100 мл воды мать добавляла больше порошка, чем рекомендовано. С 3-х месяцев введён первый прикорм в виде манной каши, которую в настоящее время получает по 250 г два раза в день. Овощной прикорм не даётся. Прибавка массы за 1-й месяц составила 1000 г, за 2-й – 1100 г, за 3-й – 900 г. Сейчас масса тела ребёнка – 9100 г, длина – 70 см. При осмотре ребёнок малоактивен, самостоятельно не сидит. Кожа бледная, складка кожи на животе толщиной 2,5 см. Тургор мягких тканей дряблый, мышечный тонус снижен. Большой родничок 2x2 см, края плотные. Тоны сердца удовлетворительной звучности. ЧСС –130 уд/мин. ЧД– 33 в 1 мин. При аускультации дыхание пуэрильное. Стул 1 раз в сутки, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Общий анализ крови: Эр. – 3,6x10 12/л, Hв – 85 г/л, ЦП – 0,78, Лейк. – 6,8x10 9/л, ретик. – 12‰, СОЭ – 10мм/час. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №28 Ребёнку 2,5 месяца. Мать жалуется на плохой аппетит у ребёнка, частые срыгивания, беспокойство, плохие прибавки в весе. Из анамнеза известно, что ребёнок от 4-й беременности. Первые 3 беременности закончились медабортами. Настоящая беременность протекала с токсикозом. Мать страдает хроническим пиелонефритом, обострение которого было во время беременности, в связи с чем проводилась длительная антибактериальная терапия. Роды в срок, физиологические. Масса тела при рождении – 2500 г, длина – 50 см. Вскармливается грудью матери. Прибавка массы за 1-й месяц – 300г, за 2-й – 100г. Рост ребёнка сейчас составляет 52 см, масса 2900г. При осмотре ребёнок возбуждён. Обращает на себя внимание увеличенный в размерах мозговой череп. Окружность головы – 42 см, груди – 35 см. Большой родничок размером 4x4,5 см, напряжён, открыты сагиттальный и венечный швы. На волосистой части головы отчётливо заметен венозный рисунок. Кожа бледная, суховатая, со сниженной эластичностью. Подкожная клетчатка развита плохо. Толщина кожной складки на животе и передней поверхности груди составляет 0,4см. Видимые слизистые суховаты. Мышцы истончены, мышечный тонус снижен, ребёнок голову не держит, взгляд не фиксирует, не улыбается. Отмечается нистагм. Тоны сердца удовлетворительной звучности. ЧСС –140 уд/мин. ЧД– 42 в 1 мин. При аускультации дыхание пуэрильное. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул 3 раза в сутки без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №29 Витя К., 5 месяцев. Родился от 6-й беременности, 2-х родов. Беременность протекала с токсикозом 1-й и 2-й половины. При сроке 20 недель перенесла ОРВИ. Предыдущие беременности – медаборты. Роды в срок. Масса при рождении – 2600 г, длина – 52 см. Находился на естественном вскармливании до 3-х месяцев, затем – искусственное. Получает соки, фруктовое пюре. Аппетит у ребёнка постоянно снижен, его с трудом удаётся накормить. Прибавки в массе недостаточные. В настоящее время его масса 4000 г, длина 57 см. Ребёнок беспокоен. Улыбается, но не гулит. За игрушками следит, но не тянется. Кожа бледная, суховата. Большой родничок 2x3 см, не выбухает. Подкожно-жировой слой значительно уменьшен на туловище, конечностях, лице. Тоны сердца удовлетворительной звучности. ЧСС –140 уд/мин. ЧД– 40 в 1 мин. При аускультации дыхание пуэрильное. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул 3 раза в сутки без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №30 Лёня В., 5 месяцев. Лечится в стационаре по поводу обструктивного бронхита. Мать ребёнка страдает бронхиальной астмой. Ребёнок от 1-й нормально протекавшей беременности. Масса при рождении 3900 г, длина 56 см. Находится на естественном вскармливании. Получает соки, фруктовое и овощное пюре. Ежемесячные прибавки в массе – 900-1000 г. В настоящее время масса ребёнка 8700 г, длина 68 см. Мальчик активно интересуется окружающим. Сон и аппетит сохранены. Кожа бледная. На щеках имеется гиперемия и сухость кожи, за ушами, на шее, в подмышечных областях – опрелости. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Толщина складки на уровне пупка 2,5 см. Тургор мягких тканей снижен. Тоны сердца удовлетворительной звучности. ЧСС –138 уд/мин. ЧД– 38 в 1 мин. При аускультации дыхание пуэрильное. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 2см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в сутки без патологических примесей. Мочится 12 раз за сутки. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №31 Мальчик Б., 6-ти мес, поступил в стационар с направляющим диагнозом: детская экзема, период обострения. Анамнез жизни. Ребёнок от II беременности, протекавшей с токсикозом в 1-ой половине, срочных родов. Масса тела при рождении 2950 г, длина – 50 см. К груди приложен в родильном зале, сосал удовлетворительно. На естественном вскармливании до 2,5 месяцев, затем переведён на искусственное вскармливание смесью «Малютка» в связи с гипогалактией у матери. Семейный анамнез. Мать – 29 лет, страдает экземой (в настоящее время в стадии обострения); отец – 31 год, страдает поллинозом. Анамнез заболевания. После перевода на искусственное вскармливание у мальчика на коже щёк появились участки покраснения с элементами микровезикул, которые в дальнейшем подвергались мокнутию с образованием зудящих корочек. В возрасте 3-х месяцев на волосистой части головы появились диффузные серовато-жёлтые чешуйки. С 4-месячного возраста проводилась частая смена молочных смесей («Фрисолак», «Энфамил», «Симилак», «Хумана», «НАН» и т.д.), на фоне чего кожные проявления заболевания усилились, вовлекая в процесс лицо, верхние и нижние конечности, туловище. В дальнейшем в процесс вовлекалась кожа разгибательных поверхностей рук и ног, область ягодиц. Применение наружных медикаментозных средств («болтушки», кремы, мази, травяные ванны) и антигистаминных препаратов давали кратковременный эффект. В 5,5 месяцев введён прикорм – овсяная каша, после чего кожные проявления усилились. При поступлении состояние ребёнка тяжёлое. Резко беспокоен. На волосистой части головы выражены проявления себорейного шелушения. Кожные покровы практически повсеместно (за исключением спины) покрыты мокнущими везикулами, местами покрыты корочками. За ушами, в области шейных складок, в локтевых и подколенных сгибах, на мошонке и в промежности отмечаются участки с мокнутием и крупнопластинчатым шелушением. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, безболезненные, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 124 уд/мин. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах; урчание по ходу кишечника. Печень +3,0 см из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул кашицеобразный. Моча светлая. Общий анализ крови: Эр. 3,5x1012/л, Нв – 104 г/л, ЦП – 0,8, Лейк. – 11,2x109/л, п/я – 7%, с/я – 33%, э – 9%, л – 41%, м – 10%, ретик.– 1,1%, СОЭ – 12 мм/час. Биохимический анализ крови: железо сыворотки – 8,1 мкмоль/л (снижено), общая железосвязывающая способность сыворотки – 87,9 мкмоль/л (повышена). Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №32 Мальчик 6 мес поступил в больницу по поводу выраженных изменений кожи. Анамнез жизни. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом 2-й половины. Роды 2-е, срочные. Масса при рождении 4100г, длина 56см. Находится на грудном вскармливании, в весе прибавляет избыточно (по 1000-1200г). Вскармливается только грудным молоком, так как при попытке ввести прикорм у ребенка усиливаются кожные проявления. Получает профилактическую дозу витамина Д. Семейный анамнез. Мать страдает поллинозом. У старшей дочери – бронхиальная астма. Анамнез заболевания. С первого месяца жизни на коже у ребенка отмечались упорные опрелости. На 3-ем месяце на щеках и лбу появились участки гиперемии и шелушения, которые постепенно распространялись на разгибательную поверхность конечностей и ягодицы. В дальнейшем на этих участках появилось мокнутие. При поступлении состояние ребёнка среднетяжелое. Масса 10400г, длина 71 см. Беспокоен, расчесывает кожу предплечий, щек. На щеках, лбу, волосистой части головы, разгибательной поверхности конечностей, спине и ягодицах кожа отечна, гиперемирована, имеются папулезно-везикулезные элементы, мокнутие, участки шелушения, геморрагические корочки после расчесов. Подкожно-жировой слой развит избыточно, тургор мягких тканей снижен. Пальпируются периферические лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, безболезненные, эластичные. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 128 уд/мин. Живот несколько вздут, безболезненный при пальпации. Печень +2,0 см из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. Задача №33 Серёжа К., 2 мес. Мать жалуется на появление у ребёнка в области большого родничка жёлтых корочек, покраснение и шелушение кожи щёк, появившихся после употребления матерью при простуде мёда. Ребёнок находится на естественном вскармливании. При объективном исследовании отмечается беспокойство ребёнка. На коже щёк кожа гиперемирована, инфильтрирована, покрыта нежными белыми чешуйками. На волосистой части головы жирные жёлтые чешуйки, образовавшие в области большого родничка сплошную корку. Подкожно-жировой слой развит достаточно, тургор мягких тканей снижен. Пальпируются шейные лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, множественные, безболезненные, эластичные. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС – 138 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +2,0 см из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено. Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения. |