Сборник ситуационных задач по педиатрии учебнометодическое пособие для студентов медицинских вузов

• Название: Сборник ситуационных задач по педиатрии учебнометодическое пособие для студентов медицинских вузов
• Дата: 10.06.2020
• Размер: 205.45 Kb.
• Имя файла: Zadachi_po_fakultetskoy_pediatrii.docx
• Тип: Сборник; #129324
• страница: 6 из 11

РАЗДЕЛ 5. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Задача №96
Девочка 11-ти лет, поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастрии,

Анамнез жизни. Ребёнок от II беременности, протекавшей нормально. Роды в срок, без осложнений. Масса тела при рождении 3450 г, длина 53 см. Период новорожденности протекал без особенностей. После 1 года жизни редко болела ОРВИ.

Семейный анамнез: у матери ребёнка и бабушки по линии матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца – гастрит.

Анамнез заболевания. Больна 1 год. Периодически беспокоят боли в эпигастрии, которые появляются утром натощак, либо через 1,5-2 часа после еды или ночью, купируются приёмом пищи. Отмечается отрыжка кислым. Стул регулярный, оформленный. Первое обращение к врачу было неделю назад, рекомендовано обследование.

При поступлении состояние средней тяжести. Рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. При поверхностной и глубокой пальпации живота определяется небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, болезненность в точке Дежардена и Мейо-Робсона, положительный синдром Менделя в эпигастрии. Печень не увеличена, безболезненна.

Общий анализ крови: Нb – 128 г/л, Ц.п. – 0,91, Эр – 4,2x10 12/л, Лейк – 7,2x10 9/л, п/я – 3%, с/я – 51%, э – 3%, л – 36%, м – 7%, СОЭ – 6 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-жёлтый, прозрачный; pH – 6,0; плотность – 1017; белок – нет; сахар – нет; эп. кл. – 1-2-3 в п/з; лейкоциты – 2-3 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, АлАТ – 19 Ед/л, АсАТ – 24 Ед/л, ЩФ – 138 Ед/л (норма 7-140), амилаза – 100 Ед/л (норма 10-120), билирубин – 15 мкмоль/л, из них связ. – 3 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая луковицы 12-типерстной кишки очагово гиперемирована, отёчная, на задней стенке язвенный дефект 0,80,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55x21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, толщина стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена.

Ацидометрия желудка: натощак – pH в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг – pH в теле 1,4; в антруме 2,8.

Дыхательный уреазный тест: положительный.

Биопсийный тест на НР-инфекцию: положительный (++).
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №97
Мальчик 13-ти лет, предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость в течение последней недели, головокружение, дважды была кратковременная потеря сознания. Стул стал тёмной окраски.

Анамнез жизни. Ребёнок от 1-й беременности, доношенный, масса при рождении 3600г, длина 53см. На естественном вскармливании находился до 2-х месяцев, затем вскармливался искусственно адаптированными смесями. Перенес ветряную оспу, редкие ОРВИ. Учится в 7-ом классе. Режим дня и питания не соблюдает.

Семейный анамнез. Мать страдает хроническим гастритом; у отца– язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; у дедушки по линии матери - язвенная болезнь желудка.

Анамнез заболевания. В течение 2,5 лет беспокоят боли в животе, локализующиеся в эпигастрии и появляющиеся утром натощак, при длительном перерыве в еде, иногда ночью; боли купируются приёмом пищи. Эпизоды болевого синдрома по 2-3 недели с частотой 3-4 раза в год, исчезали постепенно самостоятельно. К врачу не обращались. Из диспепсических явлений отмечается отрыжка, редко изжога.

В течение последней недели появилась слабость, сонливость, головокружение, в последние 2 дня отмечалась кратковременная потеря сознания. Всю неделю стул очень тёмный.

Состояние при поступлении тяжелое. Температура тела 36,1˚С. Мальчик вялый, апатичный, имеется выраженная бледность кожных покровов и слизистых. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ЧСС – 116 уд/мин, хлопающий I тон, на верхушке и в точке Боткина выслушивается короткий систолический шум, который проводится на сосуды шеи (шум «волчка»), АД – 85/50 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень не увеличена, симптомы желчного пузыря отрицательные, небольшая болезненность в точках Дежардена и Мейо – Робсона.

Общий анализ крови: Нb – 72 г/л, Ц.п. – 0,77, Эр – 2,8x10 12/л, ретикулоциты - 51‰ (5,1%), анизоцитоз, гематокрит – 29 об%; Лейк – 8,7x10 9/л; п/я – 6%, с/я – 50%, э – 2%, л – 34%, м – 8%; СОЭ – 12 мм/час; тромбоциты - 390x10 9/л; время кровотечения по Дьюку – 60 сек; время свёртывания по Сухареву: начало – 1 минута, конец – 2,5 минуты.

Общий анализ мочи: цвет сол.-жёлтый, прозрачность полная; плотность – 1024; pH – 6,0; белок, сахар – нет; лейкоциты – 2-3 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л; общий билирубин – 16 мкмоль/л, из них связ. – 3 мкмоль/л; тимоловая проба – 3 ед; амилаза – 68 Ед/л (норма 10-120), железо – 5 мкмоль /л.

Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсена положительная (+ + +).

Эзофагогастродуоденофиброскопия при поступлении: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. В желудке слизистая пёстрая с плоскими выбуханиями в теле и антральном отделе, очаговая гиперемия и отёк в антруме. Луковица средних размеров, отмечается выраженный отёк и гиперемия. На передней стенке линейный рубец 0,5 см. На задней стенке округлая язва 1,5x1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом. Из дна язвы видна поступающая в просвет кишки струйка крови. Произведён местный гемостаз.

Эзофагогастродуоденофиброскопия через 2 суток: эндоскопическая картина та же, признаков кровотечения нет. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела на НР.

Биопсийный тест (де-нол тест) на НР: (+++).

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима её гомогенная, эхогенность обычная, сосуды и протоки не расширены. Желчный пузырь округлой формы (56x27 мм) со стойким перегибом в с/3, содержимое его гомогенное, стенки не утолщены. Желудок содержит гетерогенное содержимое, стенки утолщены до 3 мм. Поджелудочная железа: головка 28 мм (норма 22), тело 18 мм (норма 14), хвост 27 мм (норма 20), паренхима повышенной эхогенности.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №98
Мальчик 11-ти лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак.

Анамнез жизни. Ребёнок от I беременности, доношенный, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 4-х месяцев. Перенес в 2 года кишечную инфекцию, редко болеет ОРВИ. Отмечаются аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца в виде сыпи. Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоядение, большие перерывы в еде.

Семейный анамнез не отягощен.

Анамнез заболевания. С 7 лет беспокоят боли в животе, однако обследование и лечение никогда не проводилось. Боли появляются через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Периодически отмечаются отрыжка воздухом, тошнота.

Состояние при поступлении средней тяжести. Температура тела нормальная. Рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено. Живот не вздут, при поверхностной и глубокой пальпации определяется болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, симптом Менделя в эпигастрии положителен. Печень +1см, край мягко-эластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, кал иногда типа «овечьего».

Общий анализ крови: Нb – 132 г/л, Ц.п. – 0,9, Эр – 4,4×10 12/л; Лейк – 7,3×10 9/л; п/я – 3%, с/я – 47%, э – 4%, л – 38%, м – 8%; СОЭ – 5 мм/час.

Общий анализ мочи: без изменений.

Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л, АсАТ – 38 Ед/л, АлАТ – 32 Ед/л, общий билирубин – 18 мкмоль/л, из них связ.– 0; ЩФ – 140 Ед/л (норма 70-142), амилаза – 38 Ед/л (норма 10-120).

Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая антрального отдела желудка очагово гиперемирована, отёчная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на НР.

рН метрия желудка после стимуляции: натощак – pH в теле 2,0; в антруме 4,0; через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг – pH в теле 1,2; в антруме 2,6.

Биопсийный тест (де-нол тест) на НР: (+ +).

Дыхательный уреазный тест: положительный.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима её гомогенная, эхогенность обычная. Желчный пузырь грушевидной формы 65×38 мм (норма 50×30) с перегибом в области шейки, содержит гетерогенное содержимое. Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена.

Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

Задача №99
Девочка 12-ти лет, предъявляет жалобы на боли в животе – тупые, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приёма пищи, а также слабость, быструю утомляемость, частые головные боли.

Анамнез жизни. Ребёнок от I нормально протекавшей беременности, срочных родов. Вскармливание до 5 мес естественное. Часто болел ОРВИ, перенес корь, ветряную оспу. С 10-ти лет находится на диспансерном учёте у невропатолога по поводу вегетососудистой дистонии.

Семейный анамнез. Мать – 40 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у отца – хронический гастродуоденит.

Анамнез заболевания. В течение 6 месяцев беспокоят боли в животе – тупые, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приёма пищи. В последний месяц стала жаловаться на слабость, быструю утомляемость, головные боли, однако обследование и лечение не проводилось.

Состояние при поступлении средней тяжести. Рост 137 см, масса 31 кг. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные, умеренной влажности. Живот не увеличен. При поверхностной и глубокой пальпации в правом подреберье отмечается напряжение мышц и болезненность, а также болезненность в эпигастрии. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см, край печени мягкий, эластичный, безболезненный. Симптом Ортнера – Грекова (+). Со стороны лёгких и сердца – без патологии. Стул регулярный, оформленный, иногда осветлённый.

Общий анализ крови: Нb – 130 г/л, Ц.п. – 0,93, Эр – 4,6×10 12/л; Лейк – 7,0×10 9/л; п/я – 2%, с/я – 66%, э – 2%, л – 25%, м – 5%; СОЭ – 7 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 79 г/л, АлАТ – 30 Ед/л, АсАТ – 40 Ед/л, ЩФ – 150 Ед/л (норма 70-140), амилаза – 78 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба – 4 ед, билирубин – 17 мкмоль/л, из них связ.– 3 мкмоль/л.

Диастаза мочи: 32 ед.

УЗИ органов брюшной полости: печень – контуры ровные, паренхима гомогенная, эхогенность усилена, сосудистая сеть не расширена, портальная вена не изменена. Желчный пузырь 85×37 мм (норма 75×30), стенки не утолщены. Холедох до 3,5 мм (норма 4), стенки не утолщены. После желчегонного завтрака – желчный пузырь сократился на 10%.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №100
Девочка 6-ти лет поступила на обследование в отделение с жалобами на боли в животе в течение 2-х мес с нечёткой локализацией (в эпигастрии, вокруг пупка).

Анамнез жизни. Родилась доношенной от нормально протекавшей беременности. Вскармливание естественное до 2-х мес, затем искусственное. На первом году жизни перенесла пневмонию. Детский коллектив не посещает, находится дома с бабушкой. Режим питания в семье не соблюдает, часто употребляют консервированные и копчёные продукты. Отец постоянно покупает девочке сухие концентрированные соки, газированные напитки. Семейный анамнез не отягощен.

Анамнез заболевания. В течение 2-х мес ребенка беспокоят боли в животе: в эпигастрии, вокруг пупка. Отмечается отрыжка воздухом, иногда – рвота, снижение аппетита, беспокойный сон. Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей, обычного цвета.

Состояние при поступлении средней тяжести. Имеется неотчётливая болезненность вокруг пупка и в эпигастральной зоне. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии нет.

Анализы кала на яйца глистов и лямблии отрицательные;

ФГДС, pH-метрия желудка и УЗИ органов брюшной полости – без патологии.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №101
Девочка 6-ти лет поступила в больницу на обследование.

Анамнез жизни. Родилась доношенной от 1-й нормально протекавшей беременности. Вскармливание естественное до 4-х мес, затем искусственное. В 3 года перенесла кишечную инфекцию. Детский коллектив не посещает. Режим питания в семье не соблюдает, часто употребляет продукты для быстрого приготовления, сладкую газированную воду.

Семейный анамнез. У матери – хронический гастрит, у бабушки по материнской линии – язвенная болезнь 12-типерстной кишки.

Анамнез заболевания. В течение 2-х мес беспокоят боли в животе, голодные и поздние, через 1,5-2 ч после еды, связанные с погрешностью в диете, чувство быстрого насыщения, изжога, запоры.

Состояние при поступлении средней тяжести. При объективном исследовании ребёнок пониженного питания. Кожа чистая. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Отмечается умеренная болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, в точке желчного пузыря. Стула не было 2 дня. Пальпируется плотная, безболезненная сигмовидная кишка.

В кале яйца глистов, лямблии и острицы не обнаружены.

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь несколько увеличен в размерах, с поперечной перетяжкой. Внутрижелудочная pH-метрия: базальная pH в теле желудка – 1,9, в антральном отделе – 2,3; стимулированная эуфиллином (в дозе 7 мг/кг) в теле – 1,4 , в антруме – 1,8. Заключение: усиление кислотообразующей функции желудка. Декомпенсированное непрерывное кислотообразование.

При проведении ФГДС выявлены диффузная гиперемия, отёк слизистой оболочки желудка, гиперплазированные лимфоидные фолликулы (вид «булыжной мостовой») в антральном отделе. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена.

При биопсии: воспаление +, активность +, HP (Helicobacter pylori) +.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №102
Мальчик 14-ти лет поступил в отделение для обследования.

Анамнез жизни. Родился доношенным от 1-й нормально протекавшей беременности. Вскармливание естественное до 4-х мес, затем искусственное. Режим питания не соблюдает, часто питается всухомятку, курит, употребляет острые и копченые продукты

Семейный анамнез. У дедушки по отцу и у отца – язвенная болезнь. Дедушка умер от прободной язвы желудка.

Анамнез заболевания. Болен 5 лет. С 9-летнего возраста страдает хроническим гастродуоденитом. Ребёнок наблюдается и лечится в поликлинике по месту жительства. За последний год наблюдается ухудшение состояния. Стал более раздражительным, сон беспокойный, появилась отчётливая сезонность обострений. Последние 2 нед беспокоят интенсивные приступообразные боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, с иррадацией в спину, ночные, натощак, поздние; иногда возникает рвота, без примесей крови.

Состояние при поступлении средней тяжести. При объективном исследовании ребёнок пониженного питания. Кожа чистая. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии нет. При пальпации живота определяется мышечный дефанс в эпигастрии. Положительный симптом Менделя.

ФГДС: выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке луковицы овальной формы дефект размером 1,5 см в диаметре, окружённый воспалительным валом с чёткими краями.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №103
Больной 15-ти лет поступил в отделение для обследования.

Анамнез жизни. Родился доношенным от 1-й нормально протекавшей беременности. Вскармливание естественное до 6-ти мес, затем искусственное. Редко болеет ОРВИ. Режим питания не соблюдает, часто питается всухомятку, курит, употребляет острые и копченые продукты, консервы, различные соусы.

Семейный анамнез. У матери и отца - хронический гастрит.

Анамнез заболевания. В течение года периодически беспокоят боли в эпигастральной и пилородуоденальной областях, отрыжка, тошнота, изжога. За медицинской помощью не обращался, никаких лекарств не принимал.

Состояние при поступлении средней тяжести. При объективном исследовании ребёнок пониженного питания. Кожа чистая, суховата. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии нет. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул со склонностью к запорам.

ФГДС: диффузная гиперемия и отёк слизистой оболочки желудка, гиперплазированные лимфоидные фолликулы в антральном отделе, пятнистая гиперемия слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки.

Внутрижелудочковая pH-метрия выявила усиление кислотообразующей функции тела желудка: pH базальной секреции – 1,4 , стимулированной – 1,1.

Проведение уреазного теста и иммуноферментного анализа выявило НР (Helicobacter pylori).

При биопсии: воспаление +, активность +.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №104
Девочка 8-ми лет госпитализирована для обследования.

Анамнез заболевания. Длительность заболевания – 1 год. Жалуется на постоянные боли в правом подреберье, тупые, ноющие, давящие, периодически усиливающиеся. Возникают через 1 – 1,5 ч после приёма жирной пищи (жирная пища, пирожные с кремом) или физических нагрузок. Боли длятся 1 – 2 ч. Девочка жалуется на слабость, быструю утомляемость, тошноту.

Состояние при поступлении средней тяжести. При объективном исследовании ребёнок удовлетворительного питания. Кожа чистая. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии нет. При пальпации живота отмечена болезненность в области правого подреберья и увеличение печени. Положительны пузырные симптомы.

На УЗИ ЖКТ – увеличенный желчный пузырь.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.


Задача №105
Мальчик 14-ти лет госпитализирован для обследования.

Анамнез заболевания. Поступил с жалобами на острые, приступообразные, режущие и колющие боли в животе, возникшие во время контрольной работы в школе. Был осмотрен хирургом и после исключения хирургической патологии направлен в стационар. В течение полугода отмечались подобные боли при приёме мороженого, холодных напитков и во время спортивных соревнований. Боли возникают после приёма холодной пищи через 30 мин, локализуются в правом подреберье. Длительность болей обычно не превышает 5-15 мин. Подобные болевые приступы были и у матери.

Состояние при поступлении средней тяжести. При объективном исследовании ребёнок удовлетворительного питания. Кожа чистая. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии нет. При пальпации живота отмечена болезненность в правом подреберье. Пузырные симптомы (Лепине, Георгиевского, Керра, Ортнера) слабо положительные.

На УЗИ ЖКТ – спазм сфинктера Одди.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №106
Мальчик 14лет поступил в клинику по поводу болей в животе.

Анамнез заболевания. Болен в течение 1,5 лет, когда впервые появились боли в эпигастральной области. В последующее время ноющие боли в эпигастрии периодически повторялись, отмечались через 1 –2 часа после еды, затем исчезали. За медицинской помощью не обращался. Никакого лечения не использовал. В течение последних 3-х недель боли участились, стали более интенсивными, по утрам иногда отмечалась тошнота, 2дня назад была рвота. В связи с этим обратились к участковому педиатру, который направил ребенка в стационар для обследования.

Семейный анамнез: у матери ребенка имеется хронический гастрит, у бабушки по материнской линии – язвенная болезнь 12-типерстной кишки.

Состояние при поступлении средней тяжести. Беспокоят боли в эпигастральной области. Температура тела – 36,3°С; ЧД – 20 в мин; ЧСС – 82 уд/ мин; АД -120/65 мм. рт. ст. Ребенок пониженного питания. Кожные покровы чистые, тени под глазами. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Границы сердца не изменены, тоны удовлетворительной звучности. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области. Пузырные симптомы отрицательны. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови и мочи без патологии. Биохимический анализ крови без изменений.

ФЭГДС – отмечается отечность и гиперемия слизистой оболочки в антральном отделе желудка, рН желудочного сока – 1,3

В биоптате обнаружены хеликобактерии (+++).
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

Задача №107
Мальчик 13 лет поступил в клинику из хирургического отделения. Анамнез заболевания. У ребенка периодически на протяжении последнего года отмечались боли в животе, уменьшающиеся после приема пищи, тошнота по утрам, изжога, однако за медицинской помощью родители ребенка не обращались.

В течение последних 10 дней появилась резкая слабость, отмечался жидкий дегтеобразный стул. Машиной скорой помощи ребенок был доставлен в хирургическое отделение, где была обнаружена язва в луковице 12-типерстной кишки, и произведено оперативное лечение. Получал после операции омепразол. Для дальнейшего лечения ребенок переведен в соматический стационар.

Семейный анамнез: у отца ребенка имеется язвенная болезнь 12-типерстной кишки, мать страдает хроническим гастритом.

Состояние при поступлении средней тяжести. Жалоб ребенок не предъявляет. Температура тела – 36,7°С, ЧД –20 в мин, ЧСС – 84 уд/ мин., АД -125/65мм рт. ст. Мальчик бледен, тени под глазами. В эпигастральной области имеется послеоперационный рубец. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Над легкими определяется легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены, тоны удовлетворительной звучности. Живот при пальпации мягкий, отмечается небольшая болезненность в области послеоперационного рубца. Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз в сутки, оформленный, желтого цвета. Мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: Эр.– 3,9×1012/л, Нв – 106г/л, ЦП – 0,76, Лейк.–5,8×109/л, э –1%, п/я – 2%, с/я – 61%, л – 26%, м – 8%, СОЭ – 12 мм/час.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

РАЗДЕЛ 6. КАРДИОЛОГИЯ
Задача №108
Мальчик И., 11 лет.

Анамнез заболевания. 2,5 месяца назад перенёс скарлатину. Получал антибактериальную терапию. Через месяц был выписан в школу. Тогда же стали отмечаться изменение почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мать стала замечать у мальчика подёргивание лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений не было. Неврологические расстройства нарастали: усилились проявления гримасничанья, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность в связи с чем больной был госпитализирован.

При поступлении состояние тяжёлое. Мальчик плаксив, раздражителен, быстро устаёт, отмечается скандированность речи, неточное выполнение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничанье. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ч.д –18 в мин. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру, левая – на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, выслушивается негрубый систолический шум на верхушке. Ч.С.С. 90 в мин, АД – 90/20 мм/рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезёнка не увеличены.

Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, Эр. – 4,5×10 12/л, Лейк. – 9,5×10 9/л, п/я – 2%, с/я – 60%, э – 2%, л – 34%, м – 2%, СОЭ – 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: С-реактивный белок +, серомукоид – 0,26 ед.

АСЛО – 1000 ЕД. (норма до 200 ЕД).

ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ удлинен, нарушение обменных процессов в миокарде желудочков.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №109
Больной И., 12 лет, поступил в стационар с жалобами на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру.

Анамнез заболевания: 2 года назад перенёс ревматическую атаку с полиартритом, поражением митрального клапана, следствием чего было формирование недостаточности митрального клапана. Настоящее ухудшение состояния наступило после переохлаждения.

При поступлении обращает на себя внимание бледность, одышка до 26 в минуту в покое. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. При пальпации: верхушечный толчок разлитой и усиленный, расположен в IV-V межреберье на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. В области IV-V межреберья слева определяется систолическое дрожание. Границы сердца при перкуссии: правая – по правому краю грудины, верхняя – во II межреберье, левая - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, на верхушке выслушивается дующий систолический шум, занимающий 2/3 систолы; шум проводится в подмышечную область и на спину, сохраняется в положении стоя и усиливается в положении на левом боку. Частота сердечных сокращений 120 уд/мин. АД 115/50 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезёнка не увеличены.

Общий анализ крови: Нв – 125 г/л, Эр. – 4,3×10 12/л, Лейк. – 10,0×10 9/л, п/я – 4%, с/я – 54%, э – 3%, л – 36%, м – 3%, СОЭ – 35 мм/час.

Биохимический анализ крови: С-реактивный белок ++, серомукоид – 0,46ед.

АСЛО – 2000 ЕД. (норма до 200 ЕД).

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево, интервал PQ удлинён, признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №110
Девочка 11-ти лет, находилась на лечении в местном санатории, куда была переведена

Анамнез заболевания. Больна около 4-х мес, когда спустя 2 нед после перенесенной ангины повысилась температура тела, появилась слабость, боли в коленных и голеностопных суставах, которые стали отечными. Была госпитализирована в стационар, где выставлен диагноз ревматизма, протекавшего с миокардитом и полиартритом. Через 1,5 мес от начала атаки ревматизма переведена в местном санаторий. Самочувствие было удовлетворительное, жалоб не предъявляла. Через 4 нед от момента пребывания перенесла ОРВИ, после чего появились жалобы на слабость, утомляемость, ухудшение аппетита и сна, боли в ногах, субфебрилитет. Девочку вновь перевели в кардиологическое отделение городской больницы.

При поступлении состояние средней тяжести. Лечащим врачом отмечено изменение аускультативных данных со стороны сердца: выслушиваемый ранее систолический шум приобрёл дующий характер, лучше выслушивается в IV межреберье, слева у края грудины. Шум постоянный, почти не изменяется от перемены положения тела. Суставы при осмотре не изменены, движения в них в полном объеме, безболезненны.

При исследовании крови СОЭ – 20 мм/ч, лейкоциты – 9,2×10 9/л, С-реактивный белок ++, серомукоид – 0,22 ед, антистрептолизин-О – 450 ед.

На ЭКГ – удлинение интервала PQ, нарушение обменных процессов в миокарде желудочков.

На ФКГ шум высокочастотный, занимает 2/3 систолы, по форме овальный, затухающий. На эхокардиограмме: изменение створок (утолщение, «лохматость»), увеличение размеров левых камер сердца, высокая амплитуда открытия митрального клапана.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №111
Мальчик 9-ти лет. Поступил в стационар для обследования.

Анамнез заболевания. 1,5 мес назад перенёс лакунарную ангину, после которой периодически наблюдается субфебрилитет. В последние три недели у ребёнка нарушился сон, появилась плаксивость, раздражительность, рассеянность, ухудшилась успеваемость в школе, изменился почерк (небрежность, затруднения в письме). Движения стали размашистыми, порывистыми, особенно при волнении.

Состояние при поступлении средней тяжести. Ребёнок бледный, при разговоре с врачом «прищёлкивает» языком, гримасничает. Движения рук размашистые. Отмечены мышечная гипотония, симптом «дряблых плеч», нарушение координации движений при выполнении коленно-пяточной пробы и пальценосовой пробы. Невропатолог поликлиники выявил нарушение сухожильных рефлексов – асимметрия, неравномерность, рефлекс Гордона (тоническое сокращение четырёхглавой мышцы при вызывании коленного рефлекса). При выслушивании сердца небольшое приглушение I тона.

При исследовании крови СОЭ – 14мм/ч, лейкоциты – 6,2×10 9/л, СРБ +, серомукоид – 0,18 ед, антистрептолизин-О – 350 ед.

На ЭКГ – нарушение обменных процессов в миокарде желудочков.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №112
Девочка 11-ти лет поступила на 7-й день заболевания.

Анамнез заболевания. Больна 7 дней. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,7˚С, появления болей в коленных суставах «летучего» характера. Со слов родителей суставы опухали и были горячими на ощупь. Высокая лихорадка сохранялась в течение 5-ти дней, затем температура снизилась до субфебрильных цифр. Вчера появилась сыпь на груди и животе. Три недели тому назад перенесла фолликулярную ангину, 7 дней получала ампициллин.

Состояние при поступлении средней тяжести. При объективном обследовании кожа бледная, на груди и животе – кольцевидная эритема (нестойкая, розового цвета сыпь в форме колец и полуколец). Отмечается симметричная припухлость коленных суставов, кожа над ними горячая наощупь, гиперемии нет. Движения в суставах несколько ограничены, болезненны. В лёгких – везикулярное дыхание, частота дыхания 18 в 1 мин. ЧСС 90 уд/мин. Границы сердца: верхняя – III ребро, правая – на 1 см кнаружи от правой стернальной линии, левая – на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца значительно приглушены, особенно I тон над верхушкой сердца, здесь же выслушивается умеренный и постоянный систолический шум. За пределы сердца шум не проводится. Артериальное давление 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются.

Анализ крови: Эр.– 4,2×1012/л, Нв – 125 г/л, ЦП – 0,9, Лейк. – 20×109/л, п/я – 6%, с/я – 60%, л – 20%, м – 12%, базофилы – 2%, СОЭ – 46 мм/ч.

С-реактивный белок + + + +, серомукоид – 0,24 ед, антистрептолизин-О – 750 ед, γ-глобулин – 27%.

При рентгенологическом исследовании – ослабление пульсации сердца.

ЭКГ: нарушение биоэнергетических процессов в миокарде, удлинение PQ, электрической систолы, уширение и уплощение зубца Т.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №113
Мальчик 12 лет.

Анамнез заболевания. Перенес фолликулярную ангину. Через 2 недели повысилась температура тела до38,2°С, появились боли в лучезапястных, коленных и голеностопных суставах, слабость, головная боль. Осмотрен участковым педиатром и направлен в стационар.

При поступлении состояние тяжелое. Температура тела – 37,9°С, ЧД- 22 в мин, ЧСС -110 уд/мин, АД- 95/55 мм рт. ст. Ребенок лежит с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Кожные покровы бледные. Отмечается отечность лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Суставы горячие на ощупь, движения в них невозможны из-за болезненности. Над легкими перкуторно – легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Левая граница определяется на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – 3 ребро, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, преимущественно 1-й, выслушивается мягкий, короткий систолический шум на верхушке и в 3-4 межреберье слева от грудины, за пределы сердца не проводится, выслушиваются единичные экстрасистолы. Зев спокоен, миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Отеков нет. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: Эр.– 4,0×1012/л, Нв – 122 г/л, ЦП – 0,89, Лейк.–11,2×109/л, п/я – 5%, с/я – 69%, л – 21%, м – 5%, СОЭ – 38 мм /час.

Биохимический анализ крови: общий белок- 68г/л, СРБ +++, серомукоид – 0,36ед, сиаловые к-ты – 32ед.

ЭКГ – ч.с.с. от 98 до120 в мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Интервал PQ удлинен, единичные желудочковые экстрасистолы, нарушение обменных процессов в миокарде желудочков.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

Задача №114
Девочка 8 лет поступила в стационар по поводу повышенной возбудимости, насильственных движений конечностей.

Анамнез заболевания. Девочка месяц назад перенесла фолликулярную ангину. Через 2 недели мать обратила внимание на появление у ребенка гримасничанья, насильственных движений в верхних конечностях, которые препятствовали приему пищи (девочка разливала суп), самостоятельному одеванию (не могла застегнуть пуговицы). Девочка стала капризной, раздражительной, неусидчивой на уроках, стала плохо писать. В связи с этим мать обратилась к невропатологу, и после осмотра была направлена в стационар.

Состояние при поступлении было средней тяжести. Температура тела – 36,7ºс, ЧСС -105 в мин, ЧД – 22 в мин, АД – 95/55 мм рт. ст. Девочка капризная, мало контактная. Отмечаются гиперкинезы в виде насильственных движений рук, гримасничанья, подергивания плеч. Девочка неустойчива в позе Ромберга, не может выполнить пальце-носовую и пяточно-коленную пробы. Кожные покровы чистые, бледные, повышенной влажности. Отеков нет. Подкожно-жировой слой развит достаточно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Мышечный тонус снижен, отмечается симптом «дряблых плеч». При аускультации легких определяется везикулярное дыхание. Левая граница сердца на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии, правая –на 1 см вправо от края грудины, верхняя – верхний край 3-го ребра. Тоны сердца слегка приглушены, выслушивается короткий систолический шум на верхушке. Зев спокоен, язык влажный, чистый. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез не нарушены.

Общий анализ крови: Эр.– 4,1×1012/л, Нв – 122 г/л, ЦП – 0,86, Лейк.–8,4×109/л, п/я – 2%, с/я – 56%, л – 30% ,м – 12%, СОЭ – 17 мм /час.

Биохимический анализ крови: общ. белок- 68г/л, СРБ +, серомукоид- 0,25 ед., АлТ- 40 ед, АсТ- 38ед.

ЭКГ- нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача № 115
Вася П., 7 месяцев. В настоящее время весит 5000 г., масса тела при рождении 3500 г. В возрасте 3х недель был выслушан систолический шум скребущего характера над всей областью сердца с p.max в IV-V межреберье слева. При осмотре: ребенок пониженного питания, кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Грудная клетка килевидной формы. Дыхание пуэрильное, влажные разнокалиберные хрипы в нижних отделах легких.

ЧД 60 в 1 минуту. Перкуторные границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней аксиллярной линии. Аускультативные данные – без динамики. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Селезенка +2 см. Пульс на бедренной артерии удовлетворительных качеств.

Данные амбулаторного обследования:

ЭКГ: признаки перегрузки полостей сердца, преимущественно правого желудочка.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача № 116
Женя К., 2 года. Впервые на приеме у педиатра (семья беженцев, приехали из зоны военных действий). Жалобы на появление приступов одышки и усиление цианоза при физической и эмоциональной нагрузке. При осмотре: обращает на себя внимание диффузный цианоз «чернильного оттенка». Ребенок физически развит по возрасту. Интеллект не страдает. Правильного телосложения. Помимо диффузного цианоза кожных покровов и видимых слизистых, отмечается изменение формы ногтей в виде «часовых стекол» и концевых фаланг в виде «барабанных палочек». Дыхание везикулярное. Влажного кашля нет и практически никогда не было. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости перкуторно – не расширены. Тоны громкие. Выслушивается интенсивный систолический шум вдоль левого края грудины. Печень и селезенка не увеличены.

Данные амбулаторного обследования:

ЭКГ: признаки увеличения правого желудочка.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача № 117
Ира И., 11 месяцев.

До 10-месячного возраста развивалась по возрасту, хорошо прибавляла в весе. В 10 мес перенесла вирусную инфекцию с катаральными явлениями и абдоминальным синдромом, после чего состояние постепенно стало ухудшаться. Девочка перестала прибавлять в весе, стал появляться влажный кашель, через 3 недели – выслушаны влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких. При осмотре: частота дыхания 60 в 1 минуту. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца перкуторно расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, шума практически нет. ЧСС 160 уд/мин. Печень +7 см из-под реберного края.

Сделан клинический анализ крови: патологических изменений не выявлено.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача № 118
София Ч. 12 лет, предъявляет жалобы на ощущение частых сердцебиений, которые возникают на фоне эмоциональных или физических перегрузок, примерно 1 раз в 2-3 недели, и продолжаются от 20 минут до 1 часа. Как правило, приступы купируются самостоятельно или после приема валокордина.

При осмотре: девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа бледно-розовая, чистая. Дыхание везикулярное. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости перкуторно не расширены. Тоны громкие ритмичные, шума практически нет. АД 120/65 мм рт.ст. Печень и селезенка у края реберной дуги. Бригадой «Скорой помощи» сделана электрокардиограмма, на которой зарегистрирована тахикардия (ЧСС 200 уд/мин) и сужение комплекса QRS. Заключение: феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача № 119
Тимофей К., возраст – 19 сут жизни. Анамнез жизни: ребенок от женщины 31 года, от 5-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре, 2-х срочных самостоятельных родов. Масса тела при рождении 3700 г, длина 52 см. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Из родильного дома выписан на 5 сутки. Анамнез заболевания: с рождения у ребенка отмечался частый разжиженный пенистый стул. В возрасте 10 дней мама заметила у ребенка учащенное дыхание, мальчик отказался от еды. Одышка и отказ от еды

сохранялись в течение 5 дней, после чего состояние ребенка улучшилось. В возрасте 19 суток жизни вновь возник эпизод одышки и отказа от еды, на фоне чего произошла кратковременная остановка дыхания. Бригадой «Скорой помощи» мальчик доставлен в реанимационное отделение детской клинической больницы.

При осмотре: состояние очень тяжелое за счет симптомов дыхательной недостаточности. ЧСС достигает 240-270 уд/мин. Ребенок интубирован. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. В легких хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости: верхняя – 2 межреберье, левая – на 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1,0 см кнаружи от правой парастернальной линии.

Патологических шумов нет. Печень +3,0 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Отеков нет. Периферическая пульсация сохранена.

Данные обследования:

ЭКГ: PQ 0,08 сек, QRS 0,10 сек, QT 0,22 сек, ЧСС 274 уд/мин. Дельта-волна на восходящем колене QRS.

ДЭХОКГ: умеренное увеличение левого желудочка. ФВ ЛЖ 55%. Данных за ВПС нет.

Анализ крови: Hb 117 г/л, эр. 3,8×1012/л, лейк. 7,3×109/л, п/я 3%, с/я 33%, лимф. 53%, эоз. 3%, мон.

9%. СОЭ – 7 мм/ч.

Анализ кала на углеводы: 1,65%.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача № 120
Мальчик 2,5 месяцев, доставлен в стационар машиной «Скорой помощи» с приступом судорог. Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с гриппом (5 нед гестации) и ОРВИ (20 нед гестации). Роды срочные, со стимуляцией из-за слабости родовой деятельности. В родах применялось наложение акушерских щипцов. Масса тела при рождении 2800 г, длина 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. На 3 сут жизни появился цианоз, который усиливался во время кормления и крика. С этого же времени начал выслушиваться шум над областью сердца. С подозрением на ВПС ребенок был госпитализирован в стационар, где после проведенного обследования ему был поставлен диагноз: Тетрада Фалло. От паллиативной операции родители мальчика отказались и, в связи со стабильным состоянием, ребенок был выписан домой под наблюдение участкового педиатра с рекомендацией повторного осмотра через 3 месяца.

Анамнез заболевания: через 2 недели после выписки из стационара у ребенка во время беспокойства стала появляться одышка, усилился цианоз. Во время одного из таких приступов мальчик потерял сознание, начались судороги; вызвана машина «Скорой помощи» для перевозки ребенка в специализированный стационар. По дороге в стационар бригадой «Скорой помощи» в машине проводилась неотложная терапия.

Наследственность: матери 23 года, отцу 27 лет, считают себя здоровыми.

При осмотре: состояние ребенка очень тяжелое. В сознании. Крайне беспокоен. Кожа цианотичная. В легких хрипы не выслушиваются. ЧД 88 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. ЧСС 172 уд/мин. Выслушивается систолический шум слабой интенсивности во 2 межреберье слева от грудины. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет.

Данные обследования в приемном отделении:

Анализ крови: Hb 180 г/л, эр. 8,2×1012/л, лейк. 5,3×109/л, п/я 3%, с/я 28%, лимф. 60%, эоз. 5%, мон. 9%. СОЭ 2 мм/ч.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

Задача № 121
Мальчик 10 месяцев, поступил в стационар для обследования с целью уточнения топики врожденного порока сердца.

Мальчик от женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом: 1-я беременность – девочка 12 лет, здорова; 2-я беременность – м/а; 3-я беременность сопровождалась плохим самочувствием, подъемом температуры, увеличением лимфатических узлов и закончилась искусственными родами мертвым плодом на сроке 32 нед гестации. Обследование после родов выявило у женщины токсоплазмоз, по поводу чего было проведено специфическое лечение с положительным эффектом. Настоящая 4-я беременность наступила через 3 года после завершения терапии, протекала с угрозой прерывания. Роды на 38 нед гестации, самостоятельные. Масса тела при рождении 4100 г, длина 53 см. Анамнез заболевания: с рождения у ребенка выслушан систолический шум над областью сердца, и после обследования выставлен диагноз: врожденный порок сердца. Часто болеет ОРВИ, дважды перенес пневмонию, в 9 мес – тяжелый антрит, после чего в течение месяца отмечаются немотивированные подъемы температуры до фебрильных цифр. Поступил в стационар для обследования, уточнения диагноза и лечения.

При поступлении: состояние тяжелое. Вес 7500 г. Кожа бледная, влажная, цианоз носогубного треугольника, на щеках и ягодицах – проявления атопического дерматита. Незначительная пастозность голеней. Перкуторный звук с коробочным оттенком. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧД 54 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая – по передне-аксиллярной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – 2 ребро. ЧСС 128 уд/мин. Над всей областью сердца с большой зоной проведения выслушивается грубый систолический шум. Над брюшной областью прослеживается разветвленная венозная сеть. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Печень +4,5 см из-под края реберной дуги. Селезенка +1,5 см из-под реберного края. Стул и диурез не нарушены.

Патологии со стороны глаз, ушей нет. Очаговой, менингеальной симптоматики не выявляется.

Данные обследования:

Общий анализ крови: Hb 134 г/л, эр. 4,3×1012/ л, лейк. 10,5×109/л, п/я 2%, с/я 45%, лимф. 42%, эоз. 2%, мон 9%. СОЭ 28 мм/ч.

ДЭХОКГ (заключение): перимембранозный дефект межжелудочковой перегородки размером 6 мм, врожденная недостаточность митрального клапана с регургитацией 2+. Градиент ЛЖ/ПЖ – 36 мм рт.ст.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.