ответы на пм. Задача 1 Мужчина 29 лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли по всему
 Скачать 4.51 Mb.
|
|
Билет № 1  Задача №1 Мужчина 29 лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли по всему животу, тошноту, сухость во рту. Заболел 2 часа назад, когда после приема пищи появились “кинжальные” боли в подложечной области, которые через несколько минут распространились по всему животу. При осмотре больной в вынужденном положении – лежа с подведенными к животу ногами. Малейшие движения доставляют усиление болей в животе. Пульс 100 в минуту, язык сухой, живот несколько втянут, в акте дыхания не участвует. Перкуторно печеночная тупость отсутствует. При пальпации живот напряжен во всех отделах, резко болезнен, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови лейкоцитоз. При обзорной R-графии органов брюшной полости “серпа” воздуха под диафрагмой Порядок выполнения к задаче №1: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. (ПК 1.3.) Прободная язва желудка или 12-типерстной кишки(кинжальная боль, вынужденное положение, малейшие движения доставляют усиление болей в животе, живот напряжен, болезнен, положительный симпт Щетк-Блю) Перечислите необходимые дополнительные исследования, объясните больному алгоритм подготовки к ФГДС. (в опроснике) (ПК 1.1.) - Анализ кала на скрытую кровь (показатель кровотечения в желудочнокишечном тракте). - Рентген брюшной полости с контрастом (язвенные дефекты в желудке и двенадцатиперстной кишке имеют характерный внешний вид). - Электрогастроэнтерография (позволяет оценить моторно-эвакуационную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки) - Эндоскопическая гастродуоденоскопия. - Лапароскопия (можно выявить выпот в брюшной полости). Подготовка к ФГДС: 1. Объясните пациенту цель и ход предстоящего исследования и получите его согласие. 2. Проведите психологическую подготовку пациента. 3. Проинформируйте пациента о том, что исследование проводятся утром натощак. Исключите прием пищи, воды, лекарственных препаратов; не курить, не чистить зубы. 4. Обеспечьте накануне вечером пациента легким ужином не позднее 18 часов, после ужина пациент не должен есть и пить. 5. Проследите, чтобы пациент перед исследованием снял съемные зубные протезы. 6. Предупредите пациента о том, что во время эндоскопия он не должен говорить и проглатывать слюну (слюну пациент сплевывает в полотенце или в салфетку). 7. Проводите пациента в эндоскопический кабинет с полотенцем, историей болезни, направлением к назначенному часу. 8. Сопроводите пациента в палату после исследования и попросите его в течение 1-1,5 часов не принимать пищу до полного восстановления акта глотания; не курить. Задача №2 Родители Саши М., 3-х лет, обратились к нефрологу с жалобами на вялость, отеки в области лица и ног, снижение аппетита, боли в животе. Из анамнеза выявлено, что мальчик часто болеет простудными заболеваниями, а две недели назад перенес ангину. Лечение на дому: бисептол, фарингосепт, поливитамины. Генеалогический и социальный анамнез без особенностей. Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, синева под глазами, веки отечны, отеки на ногах. В зеве слизистые физиологической окраски, лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, слегка болезненны, не спаены с окружающей тканью. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Со стороны сердца и органов дыхания патологии не выявлено. Живот мягкий при пальпации, отмечается небольшая болезненность, печень и селезёнка не увеличены. В общем анализе мочи: белок 14г/л, относительная плотность 1030, реакция щелочная, эритроциты до 20 в поле зрения, лейкоциты 8-10 в поле зрения гиалиновые цилиндры. В общем анализе крови: Э-4,0х1012/л, Нв-100 г/л, L-4,7х109/л, СОЭ-69 мм/час. Биохимия крови: остаточный азот 35,7 ммоль/л, мочевина 13,48 ммоль/л, общий белок в крови 46,8 г/л. Порядок выполнения к задаче №2: Составьте план комплексного диагностического исследования здоровья ребенка в стационаре с учетом данного заболевания. (ПК 1.5) Острый гломерулонефрит (послужила перенесенная 2 недели тому назад ангина.) Диагностическая программа: ОАК,ОАМ, анализ мочи по Зимницкому, биохимический анализ крови (определение общего белка и белковых фракций мочевины, креатинина, остаточного азота, С-реактивный белок); Определение СКФ (скорость клубочковой фильтрации); УЗИ почек; биопсия почек по показаниям; Консультация ЛОР, уролога; лечебная программа: постельный режим ; из диеты исключить поваренную соль, раздражающие, экстрактивные, аллергизирующие продукты, потребление белка уменьшить, количество жидкости ограничить; Оформите направление в лабораторию на ОАМ. (ПК 1.7.) Отделение палата НАПРАВЛЕНИЕ В клиническую лабораторию моча на общий анализ ИВАНОВ Иван Петрович Дата__________ Подпись м/с__________ Задача №3 Пациентка Е. Н. 22 лет, обратилась на ФАП к фельдшеру 3 июля. Жалобы на отсутствие менструации, тошноту по утрам, отвращение к запахам. Анамнез: Последняя менструация была 8 мая. Менструации с 12 лет регулярные, через 27 - 28 дней, по 3 - 4 дня, умеренные, безболезненные. Объективно: общее состояние удовлетворительное АД -110/80 мм.рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. При осмотре влагалищными зеркалами: слизистая оболочка влагалища и шейки матки синюшная. Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище узкое, матка в антефлексио-верзио, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой консистенции, но во время исследования становится плотной, придатки без изменений, выделения светлые. Порядок выполнения к задаче №3: Диагноз: беременность 8 недель. Определите срок беременности и предполагаемый срок родов. (ПК 1.4.) Предполагаемый срок родов - 15 февраля (от первого дня последней менструации отнимают три месяца и прибавляют 7 дней), беременность 8 недель. Продемонстрируйте на фантоме технику осмотра половых органов в зеркалах и технику бимануального исследования. (ПК 1.2.) 1. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки. 2. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами (после опорожнения мочевого пузыря). 3. Осмотр наружных половых органов: обращают внимание на характер роста волос (по женскому, мужскому или смешанному типу), развитие наружных половых органов, промежности и области заднего прохода. 4. Для осмотра преддверия влагалища большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы. Осмотреть клитор, наружное отверстие уретры, парауретральные ходы, заднюю спайку, состояние выводных протоков больших желез (бартолиновых) преддверия влагалища, форму девственной плевы (или ее остатков), характер выделений, цвет слизистых оболочек. 5. Осмотр в зеркалах. Перед введением зеркала во влагалище указательным и большим пальцами левой руки врач разводит половые губы. Зеркало Куско (створчатое) вводить в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища ло его сводов, раскрыть и фиксировать в таком положении с помощью замка. Зеркало Симпса (ложкообразное) вводят по задней стенке влагалища до его свода. Затем введенным подъемником обнажают переднюю стенку влагалища, что позволяет осмотреть шейку матки и стенки влагалища. При осмотре в зеркалах определяют величину, форму, положение и состояние шейки матки, форму и состояние наружного зева, наличие патологических процессов, характер выделений из цервикального канала. 6. Постепенно извлекая зеркало, осматривают стенки влагалища, определяют цвет слизистой оболочки, наличие патологических процессов. 7. При исследовании в зеркалах при необходимости берется материал для бактериоскопического и цитологического исследований. 8. Влагалищное исследование – производят указательным и средним пальцами одной руки (обычно правой). 9. Большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы. Два пальца правой руки (средний и указательный) вводить во влагалище так, чтобы отведенный большой палец бал направлен кпереди. Большим и указательным пальцами пальпировать место расположения бартолиниевых желез. 10. Направляя пальцы руки в соответствующие стороны (кзади, влево и вправо), определить состояние мышц тазового дна. 11. Определить емкость влагалища (узкое, широкое), его растяжимость, рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, состояние сводов (глубина, ширина, утолщение, выпячивание, подвижность). При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. 12. Пальпировать влагалищную часть шейки матки, ее форму и расположение, консистенцию, величину, состояние наружного зева, подвижность. 13. Бимануальное исследование – на брюшную стенку ладонной поверхностью поместить левую (наружную) руку со слегка согнутыми пальцами и начните двуручное исследование. 14. Два пальца правой (внутренней) руки расположить на передней поверхности шейки матки, потом постепенно продвигать их в глубину переднего свода; левую (наружную) руку в это время мягкими, нефорсированными движениями опускать в малый таз, по направлению к внутренней руке. 15.Поместить руки в стороны от матки для исследования придатков. Для этого переместить наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища. 16.После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности 17. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе. 18. Вымыть руки с мылом и осушить. При бимануальном исследовании во время беременности выявляют признаки, свидетельствующие о наличии беременности Билет № 2 Задача №1 Больной 37 лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на, выраженную слабость, головокружение, тошноту, мелькание мушек перед глазами. Заболел утром, когда почувствовал резкую слабость, позывы на стул. Во время дефекации кратковременно терял сознание. Отмечает обильный жидкий стул с большим количеством малоизмененной крови. В анамнезе в течение 5 лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки. Начало последнего обострения 11 дней назад. Больной бледен, пульс 120 в минуту, АД 80/ 50 мм. рт. ст., в кл. анализе крови Эр. –1.8 млн/мкл , Нб – 75 г/л, дефицит ОЦК составляет 30% Порядок выполнения к задаче №1: 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз (ПК 1.3.). Железодефицитная анемия (обоснование в условии задачи) 2.Оцените результаты общего анализа крови пациента, выявите патологические изменения и назовите их, используя медицинские термины (ПК 1.2.). Снижение эритроцитов (норма 3,5 * 10^12 /л), понижен гемоглобин (норма 110-130), большая кровопотеря (геморрагический шок) Задача №2 На прием к фельдшеру ФАП обратилась мама с Дашей 6 лет. Со слов матери, девочка в течение месяца стала плаксивой, раздражительной, хуже кушает, периодически стала не удерживать мочу. Ребенка беспокоит зуд в области промежности, заднего прохода. Из-за болей в животе дважды вызывали врача скорой помощи и консультировались у детского хирурга для исключения аппендицита. По мнению мамы, девочка похудела, плохо спит днем и ночью. При осмотре: девочка пониженного питания, кожные покровы бледно-розовые, на коже промежности расчесы, гиперемия вульвы, умеренные выделения. Живот мягкий, болезненность в области пупка. По внутренним органам без патологии. В семье еще двое детей. Порядок выполнения к задаче №2: Диагноз – острый гельминтоз или энтеробиоз 1. Составьте план комплексного диагностического исследования здоровья ребенка с учетом данного заболевания (ПК 1.5) ОАК,ОАМ, кал на яйца гельминтов, соскоб, осмотр гинеколога, т.к. возможно развитие вульвовагинита. все контактные должны быть обследованы на яйца остриц. 2.Продемонстрируйте на фантоме технику соскоба с прианальных складок, выпишите направление в лабораторию (ПК 1.1.) Подготовка к процедуре: 1. Объясните маме и ребенку ход предстоящей процедуры; 2. Оформите направление в лабораторию; 3. Уложите ребенка на бок; 4. Обработайте руки, наденьте перчатки. Выполнение процедуры: 1. В правую руку возьмите тампон, смоченный в глицерине 2. Первым и вторым пальцем левой руки раздвиньте ягодицы ребенка 3. произведите тампоном соскоб с поверхности перианальных складок, после чего ребенок может занять удобное положение. 4. Материал с тампоном поместить в пробирку. Окончание процедуры 1. Снимите перчатки, вымойте руки; 2. Доставьте материал с направлением в лабораторию.  Задача №3 Беременная И.А, 24 лет обратилась на ФАП к фельдшеру 11 декабря. Анамнез: последняя менструация 3 апреля, первое шевеление плода 21 августа. Объективно: живот овоидной формы, дно матки на уровне мечевидного отростка. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки 35 см. При пальпации живота в области дна матки пальпируется крупная, мягкая, малоподвижная часть плода. В левой боковой стороне матки прощупывается гладкая, широкая поверхность плода, в правой мелкие подвижные бугорки. Предлежащая часть пальпируется в виде крупной, плотной, баллотирующей части. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд./мин., слева ниже пупка. Порядок выполнения к задаче №3: Перечислите сроки беременности по высоте стояния дна матки, определите положение, позицию и предлежащую часть плода (ПК 1.4.) беременность 36 недель, положение плода продольное, первая позиция, головное предлежание Оформите направление в лабораторию на ОАК (ПК 1.7.) №отделения №палаты Направление В клиническую лабораторию общий анализ крови Иванов Иван Иваныч Год рождения Дата Подпись м/с Билет № 3 Задача №1 На ФАП к фельдшеру обратился мужчина 30 лет с жалобами на остро возникшие очень интенсивные боли в поясничной области справа, боль иррадиировала в паховую область, правое бедро. Мочеиспускание учащенное, болезненное, малыми порциями. Моча красного цвета. Объективно: пациент возбужден, мечется от болей. Резко положительный симптом Пастернацкого справа. Пульс 100 уд./мин. АД 150/80 мм рт.ст. Порядок выполнения к задаче №1: Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз (ПК 1.3.) Мочекаменная болезнь, осложнившаяся почечной коликой. Продемонстрируйте технику выполнения симптома Пастернацкого (ПК 1.2.) Пациент стоит или сидит. Врач кладет ладонь на область реберно-позвоночного угла (зона проекции почек) и постукивает по ней ребром ладони или кулаком второй руки. После этого пациент сдает анализ мочи. При положительном симптоме Пастернацкого пациент ощущает боль во время поколачивания поясничной области, а в анализе мочи присутствует кровь.  Задача №2 Мальчик, 13 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области. Перед поступлением в больницу была рвота "кофейной гущей", после чего боли стихли, но появились слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах. При осмотре: бледность кожных покровов, А/Д снижено, РS 110 в мин, при пальпации живота — напряжение мышц в эпигастральной области. Порядок выполнения к задаче №2: Диагноз: Язвенная болезнь желудка, осложнившаяся кровотечением. 1.Составьте план комплексного диагностического исследования здоровья ребенка с учетом данного заболевания (ПК 1.5) ОАК, ОАМ, фиброгастроскопия желудка — для определения характера язвенного дефекта слизистой оболочки желудка, колоноскопия 2. Оформите направление в лабораторию на ОАК (ПК 1.7.) №отделения №палаты Направление В клиническую лабораторию общий анализ крови Иванов Иван Иваныч Год рождения Дата Подпись м/с |