ответы на пм. Задача 1 Мужчина 29 лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли по всему
 Скачать 4.51 Mb.
|
1.Перечислите основные этапы сбора анамнеза и общего осмотра при взятии беременной на учет, признаки беременности (ПК 1.4.)2.Расскажите о методах обследования при взятии на учет, о диагностике беременности при помощи “Тест-полоски на беременность” (ПК 1.1.)Ответ: Жалобы возникли в связи с нормально протекающей беременностью. Необходимо объяснить это женщине и успокоить ее. Акушерка должна выявить наследственные факторы, проф. вредности, вредные привычки, перенесенные заболевания, отдельно выявить инфекционные заболевания и контакты, оперативные вмешательства. Выяснить особенности менструальной функции, половой анамнез, гинекологические и венерические заболевания. предыдущие беременности и их исход, течение данной беременности. Оценка телосложения, питания. Оценка кожных покровов, видимых слизистых, клетчатки, лимфоузлов. Осмотр молочных желез. Измерение АД, пульса. Выслушивание сердечных тонов, лёгких. Пальпация живота, поколачивание по пояснице. Осмотр наружных половых органов, на зеркалах, бимануальное исследование. Экспресс-тест — самый быстрый и удобный способ диагностики беременности на ранних и сверхранних сроках. Принцип его действия основан на методе качественного определения гормона беременности — ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). ХГЧ начинает продуцироваться тканями хориона (предшественника плаценты) с момента внедрения зародыша в стенку матки. Как правило, имплантация осуществляется на 5-7 сутки после зачатия, причем, чем лучше проходимость фаллопиевых труб, тем этот процесс происходит быстрее. Тест-полоска — для использования этой тест-системы вам понадобится емкость для сбора мочи. Далее следует погрузить полоску в свежесобранную мочу до обозначенного уровня, и разместить ее на чистой и сухой горизонтальной поверхности. Время ожидания результата — несколько минут, как правило, не более 10. Как правило, именно этот вид диагностики беременности чаще всего применяется в условиях домашнего использования. БИЛЕТ 26 Задача №1 В ФАП обратилась женщина 38 лет с жалобами на жгучую боль в области лица, недомогание, слабость, повышенную температуру тела, озноб, головную боль, тошноту. На коже левой половины лица в день обращения появилась яркая краснота с четко ограниченными зазубренными границами. Кожа в зоне воспаления резко болезненна, гиперемирована, горяча на ощупь. Быстро нарастает отек губы, верхнего века. При обращении состояние средней тяжести, температура 38,20, пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный, частота дыханий – 22 в минуту. Порядок выполнения к задаче №1: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз, расскажите об отличительных особенностях данного заболевания по сравнению с другими хирургическими инфекциями (ПК 1.3.) Диагноз: Рожистое воспаление кожи лица. Ставится на основании: а) общих симптомов: интоксикации, озноба, резкого повышения температуры: б) местных симптомов: жгучая боль, выраженная краснота кожи с четкими границами и типичной ло кализацией на лице. Клиника соответствует эритематозной форме воспаления. 2. Особенности рожистого воспаления по сравнению с другими хирургическими инфекциями. Рожистое воспаление - хирургическая инфекция стрептококковой этиологии, когда среди других инфекций преобладает стафилококк. Рожа контагиозна, часто рецидивирует (с возможным развитием слоновости), имеет излюбленную локализацию на лице и нижних конечностях. Яркой краснотой, жгучим характером боли и четкими зазубренными границами по типу географической карты отличается от эритем, дерматитов, флегмон, лимфангитов, эризипелоидов. При прогрессировании процесса могут наблюдаться следующие клинические формы: - - булезная, характеризуется появлением на фоне гиперемированной кожи пузырей, заполненных серозным или серозно-геморрагическим эксудатом, - - флегмонозная, характеризуется гнойным поражением кожи и подкожной клетчатки; - - некротическая, характеризуется появлением на измененной коже участков омертвения. 2. Расскажите о диагностической программе в стационаре, продемонстрируйте технику туалета и УФО кожи пораженной области (ПК 1.1.) В стационаре лечебная программа. Проводят общеклиническое обследование, особенно тщательно пальпируют регионарные лимфатические узлы и выявляют признаки лимфангита с целью раннего определения симптомов распространения инфекции. Проводят клинические анализы крови (где наблюдается ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево) и общий анализ мочи. Лечение проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции: воздействие на возбудителя, воздействие на организм пациента, лечение местного очага воспаления. Пациенту назначаются: постельный режим, высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов, особенно важен тщательный уход. При необходимости назначается инфузионная дезинтоксикационная, витаминотерапия. Активно применяются сульфаниламидные препараты продленного действия и антибиотики пеницилли-. нового ряда, в тяжелых случаях широкого спектра действия, внутримышечно и внутривенно. Местно с положительным эффектом применяется УФО в эритемной и субэритемной дозе. Кожу обрабатывают 70% раствором этилового спирта. При гангренозной форме - УФО противопоказано. При флегматозной и гангренозной фармах лечение хирургическое. Поражение нижних конечностей требует лечебной иммобилизации. Техника проведения УФО Подготовка оснащения к процедуре • 1. Использование заблаговременно включенного аппарата или включенного указанного врачом другого аппарата и прогрев голени (10-15 минут). • 2. Выбор аппарата, выбор облучателя (место), расстояние облучателя. Б. Подготовка пациента к процедуре • 1. Провести психологическую беседу. • 2. Придание больному нужной позы. • 3. Обнаружение и осмотр места облучения. • 4. Надевание светозащитных очков. • 5. Определение биодозы - осмотр облучения и подсчет эритемных полосок, расчет или перерасчет биодозы по формуле. B. Проведение процедуры • 1. По указанию медицинской сестры больной должен раздеться и надеть светозащитные очки. • 2. Затем пациент ложится на спину, на кушетку в кабинете, и медицинская сестра устанавливает облучатель на указанной в схеме расстояние в такой точке, с которой достигается равномерное облучение всей передней поверхности тела. • 3. Далее проводится поочередное облучение передней, задней и боковой поверхности тела в течение времени, указанного в схеме. Г. Окончание процедуры • 1. После окончания процедуры отводим в сторону рефлектор и, не выключая лампу, закрываем светозащитной тканью. • 2. Сделать отметку в учетно-отчетной документации. • 3. Пригласить пациента на следующую процедуру (при необходимости). Задача №2 Фельдшер был вызван к ребенку 7 лет. Больной жаловался на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболел накануне вечером, когда появились озноб, слабость, боли в животе, тошнота. Ночью была рвота съеденной пищей, а затем жидкий стул, водянистый, до 10 раз за ночь, температура 38,5°С, знобило, пытался промыть желудок. Накануне был в гостях вместе с мамой. Ели салат, мама также жаловалась на недомогание, расстройство стула. Объективно: состояние средней тяжести, бледный, пульс 86 уд/мин, ритмичный. АД 100/70, язык суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета (“болотная тина”), больной мочится. Порядок выполнения к задаче №2: 1. Составьте план комплексного диагностического диагностического обследования с учетом данного заболевания (ПК 1.5.) Провести объективное обследование, общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Провести бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, кала, мочи. Посев проводят в ранние сроки. 2. Продемонстрируйте технику забора кала на копрограму (ПК 1.2.) Как правильно подготовиться к исследованию: • При подготовке к анализу должен соблюдаться пищевой режим (диета) с дозированным количеством белков, углеводов, жиров в течение 3-4 дней (3-4 дефекации). Этому требованию отвечают диеты Певзнера и Шмидта. Диета Шмидта - щадящая, включает 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200-250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла, общая калорийность 2250 ккал. Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. Она является обычным пищевым рационом здоровых людей. В ее состав входит 400 г белого и черного хлеба, 250 г мяса жареного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салат, квашенная капуста, компот из сухих фруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. Эти диеты позволяет выявить даже небольшую степень нарушения переваривающей и эвакуаторной способности желудочно-кишечной системы. • Взятие проб недопустимо во время или в течение трех дней после менструального периода, или если пациент страдает от видимого геморроидального кровотечения. • Алкоголь и нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, диклофенак, найз и др.), принятые в избытке, могут стать причиной раздражения и изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что приведет к возникновению скрытого кровотечения. Необходимо прервать прием этих веществ, по крайней мере, за 48 часов до тестирования. • Исключить прием слабительных препаратов, введение ректальных свечей, масел, ограничить прием медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника (белладонны, пилокарпина и др.). • Исследование проводить до выполнения ректороманоскопии и других диагностических манипуляций в области кишечника и желудка. Если проводилось рентгенологическое исследование кишечника или желудка, то анализ сдается не раньше, чем через два дня. Сбор материала: • Сбор фекалий осуществить так, чтобы они не попали в воду. Желательно собрать в чистое, сухое судно, либо закрыть унитаз пленкой так, чтобы кал оказался на пленке. • Моча не должна попасть в кал (предварительно помочится в унитаз)! • Сбор кала для анализа проводят шпателем в пластиковый стерильный контейнер. Заполнять контейнер надо примерно на 30% (для анализа требуется не более 1 чайной ложки кала). Кал собирают в специально предназначенную чистую, сухую посуду, не пропускающую влагу. • Материал для анализа необходимо доставить в лабораторию в день сбора. Кал рекомендуется сдавать «свежим». Однако если вы по каким-то причинам не успеваете отнести кал в лабораторию, вы можете хранить кал в плотно закрытом контейнере не более 8-ми часов в холодильнике при температуре +3ºС - +8ºС. • Для получения правильных результатов копрограммы, важно соблюсти все правила сбора кала. • Доставить контейнер в процедурный кабинет ООО «Меддиагностика» согласно времени приёма биоматериала соответствующего процедурного кабинета. Задача №3 Первобеременная в 16 недель пришла на очередной прием в женскую консультацию, чувствует себя хорошо, все анализы, за исключением общего анализа крови, в норме. По данным УЗИ, патологических отклонений нет. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Пульс 78 ударов в минуту, матка в нормальном тонусе, безболезненная, дно её на середине между пупком и лобком, выделения слизистые скудные. В анализе крови лейкоцитов 7 тыс., СОЭ 18 мм/час, гемоглобин 102 г/л. Беременная не работает, материально хорошо обеспечена, бытовые условия хорошие. Категорически против стационарного наблюдения до родов. Порядок выполнения к задаче №3: 1.Определите диагностику беременности, оцените состояние женщины, поставьте и обоснуйте диагноз (ПК 1.4.) Настоящая проблема: – снижение гемоглобина. Для беременных это можно считать умеренной анемией, остальные показатели допустимы во время беременности. Потенциальной проблемой может стать более выраженная анемия, гипоксия плода, повышенная кровопотеря в родах и т.д. Женщина – против госпитализации. 2. Необходимо назначить клинический анализ крови для выявления более глубоких изменений, возможно, что анемия является следствием гемодилюции. Дать рекомендации по диете, назначить гемостимулирующие средства. Так как беременная против госпитализации, пока, учитывая хорошие домашние условия и умеренный характер анемии, можно проводить наблюдение и лечение в домашних условиях, воспользоваться возможностью дневного стационара. В случае ухудшения может понадобится госпитализация. 2.Оформите направление в лабораторию на исследование крови на ХГЧ  БИЛЕТ 27 Задача №1 Женщина 48 лет обратилась к фельдшеру с жалобами на ухудшение памяти, быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, зябкость, упорные запоры. Больна в течение 2-х лет. Объективно: температура 35,40С. Общее состояние удовлетворительное, кожа сухая, шелушащаяся. Лицо отечное, амимичное, глазные щели узкие, веки припухшие. Стопы отечные, при надавливании ямок не остается. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 52 в мин., АД 110/70мм рт.ст. Язык отечный, по краям определяются отпечатки зубов. Живот мягкий, безболезненный. Порядок выполнения к задаче №1: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз, назовите необходимые дополнительные исследования (ПК 1.3.) Диагноз: Гипотиреоз. Обоснование: 1) данные анамнеза: ухудшение памяти, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, сонливость, зябкость, упорные запоры; 2) объективные данные : пониженная температура тела; при осмотре: сухость и шелушение кожи, отсутствие мимики, отечность век, языка, стоп, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки; при аускультации: приглушение сердечных тонов, брадикардия. Дополнительные исследования: Общий анализ крови: анемия, биохимический анализ крови: увеличение холестерина, снижение уровня белка, определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ в крови, радиоизотопное и ультразвуковое исследование щитовидной железы, электрокардиография. 2. Составьте план обследования пациентки с данной патологией, продемонстрируйте технику выполнения пальпации щитовидной железы (ПК 1.1.)  Придать удобное положение пациенту - сидя, стоя или лежа на спине. Существует три способа пальпации щитовидной железы. 1 способ - исследующий находится спереди от больного, ставит согнутые II—V пальцы обеих кистей за задние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а большие пальцы располагает в области щитовидных хрящей несколько кнутри от передних краев упомянутых мышц. В момент пальпации больного просят сделать глоток, в результате чего щитовидная железа перемещается вместе с гортанью и проходит под пальцами врача. 2 способ пальпации - врач располагается справа и чуть спереди от больного. Для лучшего расслабления мышц шеи больного просят слегка наклонить голову вперед. Ладонью левой руки врач фиксирует сзади шею больного, а пальцами правой руки проводит пальпацию щитовидной железы. 3 способ пальпации щитовидной железы - исследующий находится сзади больного. Большие пальцы рук устанавливает на задней поверхности шеи, а остальные пальцы располагает над областью щитовидных хрящей кнутри от передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Задача №2 На прием в детскую поликлинику обратилась мама с 5-летней девочкой. У ребенка слабость, боли в животе, понижение аппетита, по вечерам температура повышается до 37,9º С. Мать заметила, что девочка часто мочится, моча мутная. Язык сухой, обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Порядок выполнения к задаче №2: 1.Составьте план комплексного диагностического исследования здоровья ребенка с учетом данного заболевания, назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методы исследования данного заболевания (ПК 1.5.) Перечень основных диагностических мероприятий - Физикальный осмотр (с обязательным осмотром наружных половых органов) - Измерение артериального давления - Биохимический анализ мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, кальция, фосфора) - Исследование иммунного статуса - Кал на дисбактериоз - Общий анализ мочи (1-ый, 3-ий, 7-й, 14-й дни, далее индивидуально) или анализ мочи по Нечипоренко при минимальных изменениях в общем анализе - Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (до начала АБТ) - Клинический анализ крови - Определение СРБ в сыворотке крови - Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, креатинин, мочевина, мочевая кислота) - Расчет СКФ по Шварцу - УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции в условиях физиологической гидратации - Анализы мочи на урогенитальную инфекцию (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) - Вирусологическое обследование (ВПГ, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барра) - Посев мочи на грибковую и анаэробную инфекции Диагноз: Острый пиелонефрит. Диагноз обоснован данными анамнеза и жалобами: у ребенка слабость, боли в животе, повышение температуры по вечерам, частое мочеспускание, мутная моча. Дополнительными симптомами заболевания являются симптомы интоксикации: утомляемость, снижение аппетита, бледность кожных покровов, боли в поясничной области, наличие отеков. 2. Расскажите о технике сбора анализа мочи по Зимницкому, оформите направление в лабораторию (ПК 1.7.) Анализ мочи по Зимницкому Мочу для исследования собирают на протяжении суток (24 ч), в том числе и в ночное время. 1 порция: с 6-00 до 9-00 утра 2 порция: с 9-00 до 12-00 3 порция: с 12-00 до 15-00 4 порция: с 15-00 до 18-00 5 порция: с 18-00 до 21-00 6 порция: с 21-00 до 24-00 7 порция: с 24-00 до 3-00 8 порция: с 3-00 до 6-00 Утром в 6:00 (в первый день сбора) следует опорожнить мочевой пузырь, причем эту первую утреннюю порцию мочи не собирают для исследования, а выливают. В дальнейшем в течение суток необходимо последовательно собирать 8 порций мочи. На протяжении каждого из восьми 3-часовых промежутков времени пациент мочится один или несколько раз (в зависимости от частоты мочеиспускания) в емкость, объемом не менее 1 литра. Объем мочи в каждой из 8 порций измеряется и записывается. Каждая порция мочи перемешивается и 30-60 мл отбирается в отдельный специальный стерильный контейнер. Если в течение трех часов у пациента нет позывов к мочеиспусканию, контейнер оставляют пустым. Сбор мочи заканчивают в 6 часов утра следующих суток. В лабораторию доставляются все 8 контейнеров, на каждом из которых необходимо указать номер порции, объем выделенной мочи и интервал времени сбора мочи. Сообщить кол-во выпитой за сутки жидкости регистратору.  |