ответы на пм. Задача 1 Мужчина 29 лет доставлен в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли по всему
 Скачать 4.51 Mb.
|
|
Задача №3 К фельдшеру ФАПа обратилась пациентка 23 лет с жалобами на обильные кровянистые выделения со сгустками, начавшиеся 1 час назад. Замужем. Задержка менструации на 1,5 месяца, считает себя беременной, беспокоит по утрам тошнота. Кровотечению предшествовали схваткообразные боли внизу живота. Вмешательство с целью прерывания беременности отрицает. В анамнезе - 1 роды (без осложнений), искусственный аборт 5 месяцев назад. Объективно: кожные покровы бледноватые, влагалищное исследование: во влагалище сгустки крови, шейка матки синюшная, зев пропускает свободно 1 палец. Матка наклонена кпереди, мягковатой консистенции, слегка болезненная, увеличена до 6-7 недель беременности. Придатки без особенностей. Порядок выполнения к задаче №3: 1.Определите диагностику беременности, оцените состояние женщины, поставьте и обоснуйте диагноз (ПК 1.4.) Признаки беременности у данной женщины: задержка менструации на 1,5 месяца, тошнота по утрам. Диагноз: Неполный аборт 6-7 недель. Обоснование диагноза: обильные кровянистые выделения со сгустками. Схваткообразные боли внизу живота, при влагалищном исследовании обнаружены сгустки крови, зев пропускает 1 конец, матка болезненная, увеличенная до 6-7 нед. беременности. Нуждается в госпитаплизации 2. Продемонстрируйте на фантоме технику бимануального исследования (ПК 1.2.) Цель: научить студента проводить внутреннее влагалищное исследованию. Оснащение: v Гинекологическое кресло. v Индивидуальная пелёнка. v Стерильные перчатки. 1. Спросите пациентку, опорожнила ли она мочевой пузырь. 2.Расскажите пациентке, что она будет осмотрена на гинекологическом кресле. 3.Стерильной ветошью, смоченной 0,5% раствором гипохлорита кальция, обработайте гинекологическое кресло. 4.Постелите на кресло чистую пеленку. 5.Уложите пациентку на гинекологическое кресло: ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах и разведены в стороны 6.Наденьте на обе руки новые одноразовые или стерильные (ГД) многоразовые перчатки (женщина должна видеть, что вы надели стерильные перчатки). 7.Осмотрите наружные половые органы (см. 2.1). 8.Осмотрите влагалище и шейку матки на зеркалах (см. 2.2). 9.Проведите влагалищное исследование. 10.Проведите бимануальное исследование: правая рука исследователя находится во влагалище, а левая на животе пациентки. Исследуйте матку: пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде, а пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца. Определите следующие данные: положение матки, величина матки, форма матки, консистенция, подвижность, болезненность. Исследуйте маточные трубы и яичники:для этого пальцы внутренней руки перемещайте в левый, а потом в правый боковой своды, а наружную руку в соответствующую пахово-подвздошную область. В норме придатки не пальпируются. 11 .Вымойте руки водой с мылом. 12.Сделайте запись в медицинской документации пациентке. БИЛЕТ 28 Задача №1 На ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях. Объективно: при осмотре правой голени в н/з над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глубиной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расширение большой подкожной вены. При пальпации вены и ее узлов болезненности и уплотнений не обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо. Порядок выполнения к задаче №1: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз, назовите необходимые дополнительные исследования(ПК 1.3.) Диагноз. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени. Диагноз поставлен на основании жалоб больной на наличие язвы, болей в правой голени и стопе, отека стопы и голени, а также на основании осмотра, при котором выявлено наличие язвы, варикозно расширенных вен голени и бедра. Заболевание артерий исключается, так как пульс на артериях хорошо определяется. Дополнительные методы обследования. Дополнительные методы обследования в условиях ФАП данной больной проводиться не будут, т.к. не показаны. 2. Составьте план обследования пациентки с данной патологией, продемонстрируйте наложение эластичного бинта на нижнюю конечность (ПК 1.1.) УЗИ вены 1. Больного укладывают так, чтобы нижние конечности находились в возвышенном положении. Лучше всего компрессионный бандаж накладывать утром, до подъема с постели, а снимать вечером перед сном. 2. Повязку накладывают при тыльном сгибании стопы, предупреждающим образование складок бинта в области лодыжек, которые могут повредить кожу при движении. 3. Бинтование начинают от проксимальных суставов пальцев стопы с захватом пятки в виде «гамачка». 4. Рулон бинта необходимо раскручивать наружу в непосредственной близости от кожных покровов. 5. Бинт должен следовать форме конечности для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях попеременно. Это обеспечит его прочную фиксацию. 6. Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 50-70%. 7. Необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности с помощью латексных или поролоновых подушечек. 8. Бинтование заканчивают обычно в области подколенной ямки, где конец бинта закрепляют безопасной булавкой. 9. При правильно наложенной компрессионной повязке кончики пальцев слегка синеют, а при начале движения восстанавливают свой обычный цвет. Задача №2 Фельдшера ФАП вызвали к ребенку 5 летнего возраста. Со слов мамы, болен 2-ой день, заболевание началось с повышения температуры до 38,5оС, гнойных выделений из глаз. На второй день появились боли в горле, покашливание, отказ от еды, держится лихорадка. При осмотре состояние средней тяжести, t - 39оС, малыш негативен к осмотру, капризничает. Кожные покровы чистые, горячие влажные. В зеве яркая гиперемия дужек, миндалин, гипертрофия фолликул задней стенки глотки. Носовое дыхание затруднительно, без экссудата отмечается гиперемия склер, конъюнктивы глаз, гнойный экссудат. Пальпируются передние – шейные, подчелюстные лимфоузлы. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 28 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 120 уд в мин. Живот мягкий безболезненный. Стул оформлен, мочеиспускание свободное. Порядок выполнения к задаче №2: 1. Составьте план комплексного диагностического исследования здоровья ребенка с учетом данного заболевания (ПК 1.5.) Повышенная температура тела фиксируется при помощи термометрии. Изменение температуры проводится в подмышечной впадине либо между пальцами рук или ног. Также обязательной является ректальная термометрия, поскольку в постановке диагноза гипертермического синдрома у детей большую роль играет градиент температуры. При данном состоянии разница между кожной и ректальной температурой всегда составляет больше 1 C°. Патогномоничным признаком гипертермического синдрома у детей является обязательное присоединение неврологической симптоматики, что нехарактерно для обычной лихорадки. Холодные кожные покровы при повышенной температуре тела также свидетельствуют в пользу гипертермического синдрома, подтверждая централизацию кровообращения, характерную для данного состояния. При физикальном осмотре педиатр выявляет тахикардию, учащение дыхания, пониженное артериальное давление. В общем анализе крови – лейкоцитоз и увеличение СОЭ, диспротеинемия, ацидоз. В моче обнаруживается белок. Для диагностики основного заболевания, чаще инфекционной природы, проводится рентгенография грудной клетки, лабораторное определение конкретного возбудителя в крови и моче и другие специфические исследования в зависимости от основного диагноза. 2.Продемонстрируйте технику измерения окружности головы ребенка на фантоме (ПК 1.2.) Объясните матери цель и ход проведения процедуры, получите согласие. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки. Обработайте поверхность пеленального стола ветошью, смоченной дезраствором, постелите чистую пеленку. Протрите сантиметровую ленту с двух сторон салфеткой, смоченной 70° спиртом. Положите или посадите ребенка на пеленальный стол. Проведите сантиметровую ленту сзади по затылочному бугру, спереди по надбровным дугам. Определите показатель окружности головы на стыке сантиметровой ленты. Занесите показатель окружности головы в историю развития ребенка и сообщите матери. Снимите перчатки, погрузите в КБУ. Вымойте, осушите руки. Задача №3 Вызов к беременной женщине, в возрасте 30 лет. Жалобы: на схваткообразные боли внизу живота и обильные кровянистые выделения из половых путей. Анамнез: беременность первая, желанная, протекала нормально, срок беременности 14 недель. Десять дней назад перенесла грипп. В течение последних двух дней появились тянущие боли внизу живота, в последние 6 часов боли усилились, возникло кровотечение. Со слов женщины родился плод. Объективно: состояние средней тяжести, кожа и слизистые бледные, пульс 90 ударов в мин, АД 100\60 мм. рт. ст. Из половых путей наблюдается сильное кровотечение. Порядок выполнения к задаче №3: 1. Определите диагностику беременности, оцените состояние женщины, поставьте и обоснуйте диагноз (ПК 1.4.) Диагноз: беременность 14 недель. Самопроизвольный неполный аборт. Срок беременности выясняется из данных анамнеза. Самопроизвольность аборта подтверждается тем, что беременность желанная, женщина состояла на учете. Причиной самопроизвольного выкидыша является перенесенное вирусное заболевание - грипп. Неполный аборт подтверждается наличием схваткообразных болей в животе, обильным маточным кровотечением и рождением плода, Эти данные указывают на то, что плодное яйцо родилось, а другие элементы плодного яйца остались в полости матки. 2. Оформите направление на УЗИ брюшной полости (ПК 1.7.)  БИЛЕТ 29 Задача №1 Больной Б., 37 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад. Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенне-весенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон определяются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Порядок выполнения к задаче №1: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз, назовите необходимые дополнительные исследования (ПК 1.3.) Диагноз: ХОБЛ, смешанная форма, средней степени тяжести обострения. Дыхательная недостаточность I ст. Обоснование: 1) данные анамнеза: · синдром интоксикации, симптомы поражения бронхов (кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка); · продолжительность заболевания (5 лет); · связь обострения с переохлаждением; · длительное выделение мокроты в стадии обострения; · наличие вредных привычек: курение. 2) объективные данные: субфебрильная температура. · при аускультации: дыхание ослабленное, с обеих сторон выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Доп. Обследования: Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, исследование мокроты микроскопическое и бактериологическое (выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам), рентгенологическое исследование легких: возможно усиление легочного рисунка. 2. Составьте план обследования пациента с данной патологией, продемонстрируйте технику постановки горчичников (ПК 1.1.) Лабораторная диагностика: общий клинический анализ крови (развёрнутый анализ, скорость оседания эритроцитов, лейкоцитарная формула (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов); биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), глютамилтрансфераза (ГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), общий билирубин); анализ крови на иммуноглобулин E (IgE); определение кислотно-щелочного состава крови; при наличии мокроты: общий анализ и её бактериологическое исследование; Инструментальная диагностика: компьютерная томография органов грудной клетки высокого разрешения, на вдохе и выдохе; при абсолютных показаниях – бронхоскопия; Функциональная диагностика: комплексное исследование функции внешнего дыхания, включающее в себя: спирометрия; диффузионный тест; проба с бронхолитическим препаратом; бодиплетизмография; тест с 6-и минутной ходьбой; пульсоксиметрия; электрокардиография (ЭКГ); эхокардиография (ЭХО – КГ). Техника постановки горчичников: 1. Удобно укладывают пациента, обнажают ту часть тела, на которую будут поставлены горчичники. 2. Горчичник разворачивают горчицей вверх, смачивают в воде и кладут на освобожденный от одежды участок тела горчичной стороной к коже. При чувствительной коже горчичники нужно ставить через тонкую бумагу или марлю. Ставят столько горчичников, сколько поместится на подготовленном участке тела. 3. Горчичники прикрывают белой бумагой или полиэтиленом, а затем пеленкой. 5. Оставляют пациента на 3 - 5 мин, затем спрашивают, как он себя чувствует. При жалобах на сильное жжение проверяют, не появилась ли гиперемия в месте приложения горчичников. 6. Горчичники снимают при появлении гиперемии через 5 - 10 - 15 мин после их постановки. 7. Кожу обмывают теплой водой, вытирают насухо. 8. Помогают пациенту одеться, принять удобное положение в постели. Рекомендуют полежать 30 - 40 мин. Задача №2 Мальчик 10 лет обратился с жалобами на головную боль, боли в животе, однократно была рвота. Две недели назад была ангина. Состояние средней тяжести АД 140/90 мм рт ст: температура 37,5°С, ЧД - 22 уд. в мин., РS - 100 уд. в мин. Кожа бледная, отмечается отечность лица, конечностей и половых органов. Со стороны сердца: тоны приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Суточный диурез составляет 600 мл, В ОАМ удельный вес 1020, эпителий 4-5 в п/зр, лейкоциты 2-3 в п/зр, эритроциты 35-40 в п/зр, цилиндры гиалиновые 4-5 в п/зр, белок 0,3300/00. ОАК Hb 110 г/л эр 3,2х1012/л L - 12х1012/л, СОЭ 30 мм/г. Порядок выполнения к задаче №2: 1. Составьте план комплексного диагностического исследования здоровья ребенка с учетом данного заболевания (ПК 1.5.) Диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит смешанная форма. Экстраренальные симптомы: бледность, снижение аппетита, гипертермия, отеки, гипертензия, головные боли; ренальные симптомы: олигурия, микрогематурия, боли в животе, поясничной области, протеинурия до 1 г/м2 в сутки, цилиндрурия, анемия разведения, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Дополнительное обследование: клинический анализ крови, биохимия крови – остаточный азот, мочевина, общий белок, фракции; определение КЩС; Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, проба Реберга, УЗИ почек, ионограмма крови. Уход: постельный режим 7-14 дней, согревание ног, поясничной области, кормление в постели – стол №7 с ограничением мяса, жидкости, соли; учет водного баланса, разгрузочные сахарно- фруктовые дни: в фазу полиурии обогащение солями калия (изюм, чернослив, бананы, сухофрукты), ограничение физической нагрузки, контроль АД, температуры, веса, ЧД, контроль за работой кишечника. Обеспечение личной гигиены. Психологическая поддержка, организация досуга. 2. Оформите направление в лабораторию на исследование мочи по Нечипоренко ( ПК 1.7.)  Задача №3 Вызов к роженице 40 лет, рожает дома, роды в срок. Жалобы: на схваткообразные боли в животе и пояснице, боли начались 6 часов назад. Объективно: схватки частые, болезненные, к ним присоединились потуги. Матка напряжена, не расслабляется в паузе, нижний сегмент перерастянут, болезненный при пальпации, контракционное кольцо на уровне пупка, роженица беспокойная. Во время обследования внезапно появилась очень сильная боль внизу живота, со слов женщины, как удар ножом в живот, после этого родовая деятельность прекратилась, появилось головокружение, слабость, АД 100/60 мм рт. ст. При аускультации сердцебиение плода не выслушивается, при пальпации через брюшную стенку живота определяются части плода. Порядок выполнения к задаче №3: 1. Определите диагностику беременности, оцените состояние женщины, поставьте и обоснуйте диагноз (ПК 1.4.) 1. Диагноз: беременность 39-40 недель. Первый период родов. Самопроизвольный разрыв матки. Мертвый плод. Самопроизвольный разрыв тела матки установлен на основании клинических симптомов: сильных болей внизу живота, подобных удару ножа; прекращения родовой деятельности; пальпации частей плода через брюшную стенку; признаков геморрагического шока. Роженица нуждается в срочной операции. Алгоритм действия фельдшера при оказании неотложной помощи: - измерить АД, подсчитать частоту пульса; - уложить роженицу на носилки; - транспортировку осуществляют при внутривенном введении плазмозамещающих растворов (желатиноль, изотонический раствор хлорида натрия и другие); - передать сообщение по рации в роддом; - на машине с сиреной госпитализировать роженицу в акушерский стационар. |