Сборник ситуационных задач по педиатрии учебнометодическое пособие для студентов медицинских вузов

• Название: Сборник ситуационных задач по педиатрии учебнометодическое пособие для студентов медицинских вузов
• Дата: 10.06.2020
• Размер: 205.45 Kb.
• Имя файла: Zadachi_po_fakultetskoy_pediatrii.docx
• Тип: Сборник; #129324
• страница: 5 из 11

РАЗДЕЛ 4. НЕФРОЛОГИЯ
Задача № 79
Боря К., 7 лет, поступил в клинику на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, отёчность лица, голеней, появления мочи в виде «мясных помоев».

Анамнез жизни. Ребёнок от I беременности, протекавшей с токсикозом 1-й половины, 1-х срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 50 см. Раннее развитие без особенностей. На грудном вскармливании до 7-ми месяцев, привит по возрасту. С 5-ти лет состоит на диспансерном учёте в связи с хроническим тонзиллитом, частыми ОРВИ. Семейный анамнез не отягощён.

Анамнез заболевания. Настоящее заболевание началось через 2 недели после перенесённой ангины. Повысилась температура тела 37,5°С, появилась отечность лица, которая постепенно усиливалась, на 3-й день появилась красноватая окраска мочи. Участковым педиатром ребенок был направлен в стационар.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые, отмечается отёчность лица, пастозность голеней, стоп. Зев не гиперемирован, миндалины увеличены до II-III степени, разрыхлены, без наложений. Перкуторно: над лёгкими обычный лёгочный звук, аускультативно в лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, шумов нет. ЧСС - 102 уд/мин. АД 125/80 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Суточный диурез 400 - 500 мл, моча цвета «мясных помоев».

Общий анализ крови: Нв –125 г/л, Эр.– 4,3×1012/л, Лейк.– 9,3×10 9/л, п/я – 5%, с/я – 60%, э – 5%, л – 24%, м – 6%, СОЭ – 20 мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 70,0 мл, цвет – «мясных помоев», прозрачность – неполная, реакция – щелочная, относительная плотность- 1025, эпителий – 1-2 в п/з, эритроциты – изменённые, покрывают все поля зрения, лейкоциты – 2-3 в п/з, цилиндры – зернистые 3-4 в п/з, белок – 0,99‰.

Суточная протеинурия составляет 300мг.

Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, альбумины – 53%, бета-глобулины – 12%, мочевина – 17,2 ммоль/л, креатинин – 134 мкмоль/л, калий- 5,21 ммоль/л, натрий – 141,1 ммоль/л, холестерин – 4,7 ммоль/л.

УЗИ почек: почки расположены обычно, размеры их увеличены, паренхима не изменена. ЧЛС имеет обычное строение.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №80
Мальчик 11 лет, поступил в отделение с жалобами на вялость, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи. Анамнез жизни. Ребёнок от I беременности, протекавшей с гипертензией и отёчным синдромом в 3-м триместре. Роды в срок. Масса при рождении 3000 г, длина 50 см. На естественном вскармливании до 3-х месяцев. Из инфекционных заболеваний перенёс ветряную оспу, ангину; 1-2 раза в год болеет ОРВИ.

Анамнез заболевания. Болен 2-й день. Заболевание началось с озноба, повышения температуры тела до 38,5˚С, появления мочи цвета «мясных помоев». Две недели назад перенёс ОРВИ, но школу посещал

При поступлении состояние средней тяжести. При осмотре: температура тела 37,5˚С, кожные покровы бледные, отмечается пастозность век и голеней. В лёгких хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС – 100 уд/мин, АД 135/95 мм рт.ст. Живот мягкий. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. За сутки выделил 500 мл мочи.

Общий анализ крови: Нв – 130 г/л, Лейк. – 9,2x10 9/л, п/я – 7%, с/я – 71%, э – 1%, л – 18%, м – 3%, тромб. – 530,0x10 9/л , СОЭ – 25 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1024, белок – 1,65‰, эритроциты покрывают все поля зрения, лейкоциты – 1-2 в п/з, гиалиновые цилиндры – 1-2 в п/з.

Суточная протеинурия составляет 625мг.

Посев мочи на стерильность: роста микрофлоры нет.

Биохимический анализ крови: общий белок – 70 г/л, холестерин – 3,1 ммоль/л, мочевина – 18,0 ммоль/л, креатинин – 190,0 мкмоль/л, серомукоид – 0,32ед, СРБ ++, калий- 6,8 ммоль/л, кальций – 2,5 ммоль/л.

Клиренс по эндогенному креатинину: КФ – 55 мл/мин, КР – 98%.

УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры неровные. Левая почка – 122x50 мм, паренхима – 17 мм. Правая почка – 125 x47 мм, паренхима – 16 мм. Отмечается неравномерное повышение эхогенности паренхимы.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №81
Мальчик 4-х лет, поступил в отделение на 4-й день заболевания в связи с отёками.

Анамнез жизни. Ребёнок от II беременности, протекавшей с токсикозом 1-й половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 4-х месяцев. Профилактические прививки по возрасту. До 3-х лет имелись проявления атопического дерматита. Перенёс ветряную оспу, часто болел ОРВИ.

Семейный анамнез: у матери – дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери – бронхиальная астма.

Анамнез заболевания. Ребёнок 5дней. Заболел через 16 дней после перенесённого гриппа. Повысилась температура до 38,4ºС, появились отёки на лице. В дальнейшем отёки нарастали, уменьшился диурез, сохранялась лихорадка. Участковым врачом был направлен на госпитализацию. При поступлении в стационар состояние тяжелое. Температура тела 38,0ºС, кожные покровы бледные, имеется выраженная отёчность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Границы сердца не изменены. Тоны сердца несколько приглушены. ЧСС – 112 уд/мин, АД 95/45 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под рёберного края. Селезёнка не пальпируется. Выделил в сутки 300 мл мочи.

Общий анализ крови: Нв –130 г/л, Эр.– 4,2x1012/л, тромб. – 416,0x10 9/л, Лейк. – 15,8x109/л, п/я – 3%, с/я – 36%, э – 7%, л – 54%, СОЭ – 52 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1028, белок– 6,0‰, лейкоциты– 0-1 в п/з, эритроциты – 0-1 в п/з.

Суточная протеинурия селективная, составляет 4г.

Биохимический анализ крови: общий белок – 48 г/л, альбумины – 20 г/л, СРБ +++, серомукоид – 0,44ед., холестерин – 10,9 ммоль/л, общие липиды – 13,2 г/л (норма – 1,7-4,5), калий – 3,81 ммоль/л, натрий – 137,5 ммоль/л, мочевина – 5,1 ммоль/л, креатинин – 96 мкмоль/л.

Клиренс по эндогенному креатинину: КФ – 90,0 мл/мин, КР –97%.

УЗИ почек: почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

Задача №82
Девочка 8-ми лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту и рвоту, бурое окрашивание мочи.

Анамнез жизни. Девочка от I беременности, протекавшей с токсикозом 2-й половины (нефропатия), 1-х срочных родов. Масса при рождении 3250 г, дина 51 см. Ранее развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании.

Анамнез заболевания. В возрасте 7-ми лет девочка перенесла скарлатину, после которой в анализах мочи появились протеинурия до 0,33‰, гематурия до 30-40 в п/з. В дальнейшем изменения в анализах мочи сохранялись, периодически у ребёнка отмечались эпизоды макрогематурии, протеинурия и гематурия носили упорный характер. Периодически лечилась в стационаре. Настоящее ухудшение наступило 7 дней назад после перенесенной накануне ОРВИ.

При поступлении в стационар состояние средне тяжёлое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Отмечается пастозность лица, голеней. Костно-мышечная система без патологии. Над всей поверхностью сердца выслушивается негрубый систолический шум. ЧСС – 92 уд/мин. АД 130/90 мм рт.ст. Живот обычной формы, мягкий, доступен пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез 400-600 мл/сут, моча бурого цвета.

Общий анализ крови: Нв – 92 г/л, Эр. – 3,7x10 12/л, ЦП – 0,78, Лейк. – 8,6x10 9/л, п/я – 2%, с/я – 56%, э – 9%, л – 31%, м – 2%, СОЭ – 25 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 50 мл, цвет – бурый, прозрачность – неполная, реакция щелочная, относительная плотность -1022, белок – 0,66‰, эпителий – 2-3 в п/з, лейкоциты – 4-5 в п/з, эритроциты – изменённые, сплошь покрывают все поля зрения, зернистые цилиндры – 10-12 в п/з.

Суточная протеинурия составляет 125мг.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбумины – 52 г/л, СРБ ++, серомукоид – 0,22ед., холестерин 4,2 ммоль/л.

Клиренс по эндогенному креатинину: КФ – 95 мл/мин.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №83
Мальчик 7-ми лет, поступил в больницу с жалобами на отёки, редкое мочеиспускание.

Анамнез жизни. Ребёнок от III беременности, 3-х срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, дина 53 см. Раннее развитие без особенностей. Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.

Анамнез заболевания. Заболел в 2-х летней возрасте, когда после перенесённой ОРВИ появились распространённые отёки на лице, конечностях, туловище. Был госпитализирован по месту жительства, лечение преднизолоном было эффективным. Дважды после ОРВИ отмечались обострения заболевания.

При поступлении состояние тяжёлое. Отмечаются распространённые отёки на лице, туловище, конечностях, свободная жидкость в брюшной полости, в полости перикарда. Аускультативно: дыхание проводится во все отделы, ослаблено в задне-нижних отделах, где определяются рассеянные разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца приглушены. ЧСС – 128 уд/мин, АД – 100/60 мм рт.ст. Живот резко увеличен в объёме, выражены симптомы асцита. Печень +5 см из-под рёберной дуги. Диурез – 120-150 мл/сут.

Общий анализ крови: Нв – 111 г/л, Эр – 4,2x10 12/л, Лейк. – 13,1x109/л, п/я – 5%, с/я – 53%, э – 2%, л – 38%, м – 2%, СОЭ – 46 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция – кислая, белок – 3,3‰, лейкоциты –1- 3 в п/з, цилиндры: гиалиновые – 5-6 в п/з, зернистые – 3-4 в п/з.

Суточная протеинурия селективная, составляет 3,5г.

Биохимический анализ крови: общий белок – 35 г/л, альбумины – 45%, глобулины – 55%, креатинин – 60мкмоль/л, мочевина – 6,2ммоль/л, калий – 4,5ммоль/л, кальций–2,2 ммоль/л, холестерин – 9,4 ммоль/л.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №84
Витя С.,13-ти лет, поступил в больницу с жалобами на головную боль, отёки, изменение цвета мочи («мясных помоев»).

Анамнез жизни. Ребёнок от I беременности, протекавшей без патологии. Родился в срок, масса тела при рождении 3200 г, длина тела 50 см. Перенесённые заболевания: ветряная оспа, ОРВИ – 3-4 раза в год; отмечается лекарственная аллергия на пенициллин (крапивница).

Анамнез заболевания. Болен с 10-ти лет. Заболевание возникло через 2 недели после ОРВИ: появились отёки, олигурия, протеинурия, гематурия, анемия, АД 150/90. Лечился в стационаре по месту жительства. После проведённой терапии состояние улучшилось, анализы мочи и крови нормализовались.

Настоящее ухудшение началось после перенесённой ОРВИ.

Ребёнок поступил в стационар в тяжёлом состоянии. При осмотре: отмечаются отёки в области век, поясницы и передней брюшной стенки, голеней. В лёгких везикулярное дыхание хрипов нет, ЧД – 28 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС – 92 уд/мин. АД 160/100 мм рт.ст. Диурез – 250,0 мл/сут. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +3 см из-под края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется.

Общий анализ крови: Нв –96 г/л, Эр. – 3,2x10 12/л, Ц.п. – 0,9, Лейк. – 9,5x109/л, п/я – 8%, с/я – 66%, э – 1%, б – 1%, л – 19%, м – 5%, СОЭ – 40 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – бурый, реакция – щёлочная, относительная плотность – 1018, белок – 1,65‰, лейкоциты – 3-5 в п/з, эритроциты – все поля зрения.

Суточная протеинурия неселективная,составляет 2,5г.

Биохимический анализ крови: общий белок – 50 г/л, альбумины – 50,1 %, глобулины – 50%, холестерин – 9,37 ммоль/л, калий – 7,23 ммоль/л, натрий – 144 ммоль/л, мочевина – 10,4 ммоль/л, креатинин – 160 мкмоль/л.

Клиренс по эндогенному креатинину: КФ – 56 мл/мин, КР – 98%.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №85
Девочка 4-х лет поступила в клинику по поводу выраженных отеков.

Анамнез заболевания. Три недели назад перенесла ОРВИ. Три дня назад мать заметила у девочки небольшую пастозность век, которая в последующие дни усилилась, ребенок стал реже мочиться. Вчера повысилась температура тела до 38,1° С, девочка стала менее активной, снизился аппетит. Осмотрена участковым педиатром и направлена в стационар.

При поступлении состояние ребенка расценено как тяжелое. Температура тела 38,4° С. ЧД – 32 в мин., ЧСС – 128 уд/ мин. Девочка вялая, капризная. Отмечается бледность кожных покровов, пастозность лица, выраженные отеки в области кистей, голеней, стоп. Живот увеличен в объеме, пупок выбухает. АД – 100/55 мм рт. ст. Перкуторно над легкими обычный легочный звук, дыхание пуэрильное, хрипов не выслушивается. Границы сердца не расширены, тоны удовлетворительной звучности. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень + 2,5 см. Выявляется положительный симптом ундуляции. Перкуторно в положении лежа определяется укорочение звука в боковых отделах брюшной полости. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускания редкие, малыми порциями, цвет мочи не изменен. За сутки выделила 450 мл мочи. Стул оформленный.

Общий анализ крови: Эр. – 4,1×1012/л, Нв – 124 г/л, ЦП – 0,9, Лейк. – 15,7 ×109/л, п/я – 6%, с/я – 64%, л – 22%, м – 8%, СОЭ – 58 мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 60 мл, цвет – соломенно-желтый, уд. вес – 1024, белок – 16,5‰ эритроциты – 3-5 в п/зр, лейкоциты – 2-3 в п/зр, цилиндры гиалиновые 3-6 в п/зр.

Суточная протеинурия селективная - 4,5г

Биохимический анализ крови: общий белок -52г/л, А:Г =1:1, холестерин – 9,2 ммоль/л, СРБ +++, серомукоид – 0,3ед, мочевина – 10,2ммоль/л, креатинин – 143 мкмоль/л.

Клиренс по эндогенному креатинину: КФ – 88мл/мин, КР – 98%
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №86
Девочка 9 лет поступила в стационар в связи с появлением отеков, изменением окраски мочи (в виде мясных помоев).

Анамнез заболевания. Девочка 2 недели назад перенесла ОРВИ. 5 дней назад у ребенка повысилась температура тела до 37,5º С, отмечалась головная боль. В последующие дни температура тела оставалась субфебрильной, девочка стала менее активной, сохранялась головная боль, девочка стала хуже есть, реже мочиться. 2 дня назад мать заметила у ребенка отечность век, моча приобрела красноватый оттенок. Был вызван участковый педиатр, который направил ребенка в стационар.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Девочка малоактивна. Температура тела 37, 3º С, ЧД -22 в мин, ЧСС – 92 уд/ мин, АД – 130/70 мм рт.ст. Кожные покровы бледные. Отмечается небольшая пастозность век и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над областью легких определяется легочный звук, дыхание везикулярное. Границы сердца не расширены, тоны удовлетворительной звучности, акцент 2-го тона на аорте. Язык влажный, чистый. Зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание безболезненное, моча цвета мясных помоев. Стул 1 раз в сутки, оформленный. За сутки выпила 1300мл жидкости, выделила 800мл мочи.

Общий анализ крови: Эр.– 3,9×1012/л, Нв – 106г/л, ЦП – 0,78, лейк.– 10,3×109/л, э – 5%, п/я – 6%, с/я – 68%, л – 15%, м – 6%, СОЭ – 24 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68г/л, А:Г = 2:1, СРБ +++, серомукоид – 0,3 ед., холестерин – 4,7 ммоль/л, АЛТ – 38ед., АСТ – 45 ед., мочевина – 6,5 ммоль/л, креатинин – 95 мкмоль/л. Имеются признаки гиперкоагуляции.

Обший анализ мочи: цвет мясных помоев, уд. вес – 1024, белок – 0,66‰, эритроциты густо покрывают все поля зрения, лейкоциты – 2-4 в п/зр., цилиндры гиалиновые 4-5 в п/зр.

Анализ мочи по Зимницкому: за сутки выпила 1300мл жидкости, выделила 800мл мочи. Колебания уд. веса мочи в пределах 1006 – 1028 , белка за сутки выделено 350 мг.

Клиренс по эндогенному креатинину: КФ -85 мл/мин, КР – 98%.

Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №87
Мальчик 12-ти лет поступил в клинику с жалобами на слабость, головную боль, тошноту, отеки, изменение цвета мочи (в виде мясных помоев).

Анамнез заболевания. 3 недели назад ребенок перенес фолликулярную ангину, по поводу которой лечился амоксициллином. В течение последующих 2-х недель чувствовал себя удовлетворительно, посещал школу. За неделю до госпитализации у мальчика появились головные боли, утомляемость, снизился аппетит. 4 дня назад повысилась температура тела до 38,4, появились отеки век, ребенок стал реже мочиться. В последующие дни отеки нарастали, продолжал лихорадить, моча приобрела красноватый оттенок. После осмотра участковым педиатром мальчик направлен в стационар.

Состояние при поступлении было тяжелое. Температура тела – 38,6°С, ЧСС- 102 уд/ мин, ЧД -22 в мин, АД – 160/70 мм рт. ст. Ребенок вял. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Отмечается выраженная отечность лица, голеней, пастозность в области грудины, поясницы. Подкожно-жировой слой развит удовлетворительно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над легкими выявляется обычный легочный звук. Границы сердца не расширены, тоны сердца повышенной звучности, определяется акцент 2-го тона на аорте. Живот увеличен в объеме, безболезненный, определяется симптом ундуляции. Печень выступает на 2см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацого отрицательный. Мочеиспускания редкие, за сутки выпил 1300мл жидкости, выделил 500мл мочи. Моча имеет красноватый оттенок. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Общий анализ крови: Эр.– 3,8×1012 /л, Нв – 106 г/л, ЦП – 0,86, Лейк. – 10,6×109/л, э – 4%, п/я – 5%, с/я – 69%, л –16%, м – 6%, СОЭ – 42 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 56г/л, А:Г=2:1, СРБ +++, серомукоид – 0,4 ед, холестерин – 9,2 ммоль/л, мочевина – 13,2 ммоль/л, креатинин – 168 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: количество- 70мл, цвет – мясных помоев, уд. вес -1028, белок – 3,3‰, лейкоциты 1-3 в п/зр., эритроциты густо покрывают все поля зрения, единичные гиалиновые цилиндры.

Суточная протеинурия неселективная, составляет 2г. Клиренс по эндогенному креатинину: КФ- 75мл/мин, КР- 98%. Протеинурия неселективного типа за сутки составила 2,5г.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №88
Девочка 9-ти лет, поступила в отделение по поводу болей в поясничной области, учащённого мочеиспускания.

Анамнез жизни. Ребёнок от I беременности, протекавшей с токсикозом 1-й половины. Роды на 38-й неделе. Масса при рождении 3500 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу. Часто болеет ОРВИ. Аллергоанамнез не отягощён.

Анамнез заболевания. Больна 5-й день Заболеванию предшествовало переохлаждение. На следующий день появилась головная боль, адинамия, боль в животе и поясничной области слева, температура повысилась до 39˚С. Катаральных явлений не отмечалось. В течение последующих 4-х дней продолжала лихорадить до 38,5˚С, наблюдалась поллакиурия, моча была мутная.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела 38˚С. Кожные покровы бледные, отёков нет. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, больше слева. Пальпация левой почки болезненна. Отмечается учащённое мочеиспускание.

Общий анализ крови: Нв – 140 г/л, Эр. – 4,5x10 12/л, ЦП – 0,87, Лейк. – 10,5x10 9/л, п/я – 10%, с – 60%, л – 22%, м – 8%, СОЭ – 38 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность –1022, реакция – нейтральная, белок – 0,099‰, лейкоциты – сплошь покрывают все поля зрения, эритроциты – 1-2 в п/з, бактерии – много.

Биохимический анализ крови: общий белок – 72,0 г/л, СРБ +++, серомукоид – 0,3ед., мочевина – 4,3 ммоль/л, креатинин 64 мкмоль/л.

УЗИ почек: почки расположены правильно, имеется их ассиметрия, левая – 107x42x13 мм, правая – 94x37x13 мм. Эхо-сигнал от собирательной системы изменён с обеих сторон, больше слева, расширен. Подозрение на удвоение левой почки.

Посев мочи: высеяна кишечная палочка в количестве 200 000 микробных тел/мл.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №89
Мальчик 12,5 лет, поступил с жалобами на боли в поясничной области, головокружение, болезненные мочеиспускания.

Анамнез жизни. Ребёнок от II беременности, протекавшей с нефропатией в 3-м триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3600 г, длина 53 см. Грудное вскармливание до 2-х месяцев. Из инфекций перенёс вирусный гепатит В.

Анамнез заболевания. Болен с рождения: в анализах мочи отмечалась лейкоцитурия (до 10 лейкоцитов в п/з), наблюдались эпизоды повышения температуры тела до 38,8˚С. Впервые был обследован в возрасте 2-х лет, диагностирован двухсторонний смешанный ПМР IV-V ст., мегауретер. По поводу этого проведена антирефлюксная операция. В дальнейшем ребёнок регулярно наблюдался нефрологом. Неоднократно выявлялась лейкоцитурия и бактериурия. С 12-летнего возраста стали отмечаться подъёмы АД, в анализах мочи – нарастающая протеинурия, в биохимическом анализе крови – периодическое повышение уровня мочевины и креатинина. Поступил для обследования и лечения.

Состояние при поступлении средней тяжести. При осмотре: кожные покровы бледные, отёков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Общий анализ крови: Нв – 95 г/л, Эр. – 4,3x10 12/л, ЦП – 0,78, Лейк. – 11,010 9/л, п/я – 7%, с/я – 71%, э – 1%, л – 16%, м – 5%, СОЭ – 25 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность –1006, белок – 0,33‰, лейкоциты – сплошь покрывают все поля зрения, эритроциты – единичные в преп., бактерии – много.

Биохимический анализ крови: общий белок – 66,0 г/л, холестерин – 4,4 ммоль/л, мочевина – 15,8 ммоль/л, креатинин – 280,0 мкмоль/л.

УЗИ почек: контур почек неровный, больше справа. Правая почка уменьшена в размере – 62x30 мм, паренхима – 10 мм. Левая почка – 96x48 мм, паренхима – 19 мм. Паренхима почек уплотнена, мало структурна, эхогенность неравномерно значительно повышена, больше справа.

Проба по Зимницкому: ДД – 350,0, НД – 160,0; колебания относительной плотности – 1,000 – 1,006.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №90
Мальчик 10-ти лет, поступил в отделение с жалобами на нарушение аппетита, боли в животе.

Анамнез жизни. Ребёнок от II беременности, протекавшей на фоне нефропатии 2-й половины. Роды в срок, без осложнений. Масса тела при рождении 3600 г, длина 53 см. Период новорожденности протекал без особенностей. После 1 года жизни часто болел ОРВИ.

Семейный анамнез: матери 32 года, здорова; отцу 36 лет, страдает пиелонефритом. У бабушки по линии отца гипертоническая болезнь, изменения в анализах мочи в виде протеинурии и гематурии. У дедушки по линии матери мочекаменная болезнь.

Анамнез заболевания. 3 года назад на фоне ОРВИ, протекавшей с длительным субфебрилитетом, была обнаружена оксалатно-кальциевая кристаллурия. Лечение по этому поводу не проводилось, диета не соблюдалась. Мальчик детским нефрологом не наблюдался. За 1 неделю до поступления в клинику внезапно появилась боль в левой поясничной области, повышение температуры тела до 38,5˚С, рвота. Участковый врач направил ребёнка в стационар.

Состояние ребёнка при поступлении средней тяжести. Температуры тела до 38,3˚С, Кожные покровы чистые, отёков нет, «синева под глазами». Миндалины увеличены, рыхлые. Имеются кариозные зубы. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД – 24 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС – 92 уд/мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается болезненность по ходу мочеточников. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Стул не нарушен, дизурических явлений нет.

Общий анализ крови: Нв – 110 г/л, Эр. – 4,5x10 12/л, Лейк. – 12,8x10 9/л, п/я – 6%, с/я – 70%, э – 1%, л – 18%, м – 5%, СОЭ – 28 мм/час.

Общий анализ мочи: белок – 0,066‰, лейкоциты – 20-25 в п/з, относительная плотность – 1030, слизь – большое количество, оксалаты в большом количестве.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 25 000, эритроциты 800.

Бактериологический анализ мочи: получен рост кишечной палочки – 150 000 микробных тел/мл.

Биохимический анализ крови: общий белок – 72,0 г/л, мочевина – 5,2 ммоль/л, креатинин – 98 мкмоль/л, калий – 3,9 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л.

Обзорная рентгенография области почек: патологии нет.

Экскреторная урография: пиелоэктазия слева.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №91
Мальчик 4-х мес поступил в отделение для обследования по поводу изменений в анализах мочи.

Анамнез жизни. Родился в срок от 3-ей беременности, протекавшей с нефропатией и маловодием, с массой тела 2600 г, длиной 46 см. Первые две беременности закончились нвыкидышами. С 2-х мес – на искусственном вскармливании адаптированной смесью «Нан 1». С 3,5 мес получает соки. В весе прибавляет недостаточно. Голову держит с 2,5 мес, улыбается, гулит, тянется за игрушкой.

Анамнез заболевания. С первых дней жизни в моче выявлялись эритроциты 3-4-10 в поде зрения. С 3-х мес в анализах мочи преобладают лейкоциты (до 20-30 в поле зрения) и небольшая протеинурия (до 0,33 г/л).

Состояние при поступлении средней тяжести. Температура тела нормальная. Масса 4900г, длина 57см. Объективно: ребёнок пониженного питания, выявлены стигмы дизэмбриогенеза (гипертелоризм, «готическое» небо, низкое расположение ушных раковин, небольшая пупочная грыжа). Кожа чистая, эластичная. Подкожно-жировой слой уменьшен на туловище. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы патологии нет. При пальпации живота определяются увеличенная в размерах левая почка. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не нарушено, стул кашицеобразный, без примесей.

Общий анализ крови: Эр. – 4,2x10 12/л, Нв – 119г/л, ЦП – 0,88, Лейк. – 9,6,3x109/л, п/я – 3%, с/я – 60%, л – 22%, м – 6%, СОЭ – 24мм/ч.

Общий анализ мочи: соломенно-жёлтого цвета, удельный вес – 1014, белок - 0,066‰, лейкоциты – 20-30 в п/зр., эритроциты –1-2 в п/зр..

На УЗИ почек – удвоение левой почки.

Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

Задача №92
Девочка 12-ти лет поступила в стационар по направлению врача неотложной помощи.

Анамнез жизни. Девочка родилась от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом I половины, с массой 3200 г, длиной 50 см. На грудном вскармливании находилась до 6-ти мес. Росла и развивалась без особенностей, редко болела ОРВИ.

Анамнез заболевания. Больна второй день. Заболела остро – повысилась температура тела до 39,2˚С, с ознобом. Участковый педиатр диагностировал грипп. На следующий день состояние ухудшилось: появились боли в поясничной области, болезненность при мочеиспускании, слабость.

Семейный анамнез: у матери диагностирован хронический цистит, отец страдает гипертонической болезнью с 42-х лет.

Состояние при поступлении средней тяжести. Температура тела 38,7˚С, вялая, выражены симптомы интоксикации. Девочка удовлетворительного питания, физическое и половое развитие соответствует возрасту. Отеков нет. Кожа сухая, миндалины гипертрофированы до II-III степени. В легких везикулярное дыхание. Пульс 124 уд/мин, АД 140/190 мм рт.ст., тоны сердца умеренно приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется у края рёберной дуги. Симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон, больше слева. Мочеиспускание частое, болезненное. Стул оформленный.

Общий анализ крови: Эр. – 4,1x10 12/л, Нв – 130 г/л, ЦП – 0,86, Лейк. – 12,3x109/л, п/я – 3%, с/я – 62%, л – 20%, м – 5%, СОЭ – 31 мм/ч.

Общий анализ мочи: мутная, соломенно-жёлтого цвета, удельный вес – 1022, белка нет, лейкоциты – сплошь в поле зрения.

На УЗИ почек – патологии не выявлено.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №93
Мальчик 1 года поступил для лечения.

Анамнез жизни. Ребёнок от I беременности, протекавшей на фоне обострений хронического пиелонефрита у матери. Родился с массой тела 3200 г, длиной 51 см. Период новорожденности протекал без особенностей. Находился на грудном вскармливании до 1-го года. В весе прибавлял достаточно. Перенёс 3 раза респираторно-вирусную инфекцию (последний раз 3 недели назад). Семейный анамнез: Наследственность отягощена по патологии почек (хронический пиелонефрит у матери и у бабушки по материнской линии).

Анамнез заболевания. После перенесенной 3 недели назад ОРВИ появились периодические подъёмы температуры тела до 37,1 – 37,3˚С, ухудшился аппетит. Ранее отмечались дизурические явления, нередко – двухфазное мочеиспускание.

Состояние при поступлении средней тяжести. Температура тела 37,2˚С.Ребёнок развит по возрасту, кожа несколько бледная. В коленных и локтевых областях повышенная сухость кожи. В легких пуэрильное дыхание. При аускультации короткий систолический функциональный шум в сердце. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 1,5 см, селезёнка не пальпируется.

Общий анализ крови: Эр. – 4,1x10 12/л, Нв – 130 г/л, ЦП – 0,86, Лейк. – 12,3x109/л, п/я – 3%, с/я – 62%, л – 20%, м – 5%, СОЭ – 31 мм/ч.

Анализ мочи: лейкоциты – до 20-30 в поле зрения, белок - 0,66‰, лейкоцитарные цилиндры – 1-2 в поле зрения.

На цистограммах – заброс контрастного вещества в левый мочеточник. Почки не деформированы, развиты нормально.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №94
Мальчик 8-ми лет. Поступил в клинику на 5-й день заболевания. Анамнез заболевания. Заболевание началось с подъема температуры тела до 38,7ºС, появления слабости, головной боли, снижения аппетита, 2 раза была рвота. Мать давала ребенку жаропонижающие препараты, после чего температура тела кратковременно снижалась, однако затем снова повышалась до высоких цифр. На 3-й день появились боли в пояснице справа. На следующий день ребенок стал жаловаться на боли при мочеиспускании, мочеиспускания стали более частыми. Температура тела колебалась в пределах 37,8 – 38 ,6, ребенок был вялым, плохо ел. Был вызван участковый педиатр, и после осмотра ребенок направлен в стационар.

Состояние при поступлении было тяжелое. Температура тела -38, 5ºС, ЧД – 25 в мин, ЧСС-126 уд/ мин, АД – 105/60мм рт.ст. Ребенок вял, неохотно отвечает на вопросы. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Подкожно-жировой слой развит умеренно, кожа суховата. Отеков нет. Носовое дыхание свободное, зев спокоен, язык обложен у корня белым налетом. Над легкими перкуторно обычный легочный звук, аускультативно – жесткое дыхание. Границы сердца не расширены, тоны несколько приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого справа положительный. Мочеиспускания частые, болезненные, моча мутная с осадком.

Общий анализ крови: Эр.– 4,0×1012/л, Нв –122г/л, ЦП – 0,86, Лейк.–10,8×109/л, п/я – 6%, с/я – 66%, л – 18%, м – 7%, СОЭ – 42мм/час.

Общий анализ мочи: количество – 50мл, мутная, цвет – соломенно-желтый, уд.вес – 1022, белок – 0,033%, лейкоциты – 20-25 в п/зр, местами-скопления, эритроциты – 1-2 в п/зр.

Суточная протеинурия – 76мг

Биохимический анализ крови: общий белок- 69г/л, СРБ+++, серомукоид-0,3ед, мочевина- 6,1 ммоль/л, креатинин- 74мкмоль/л Клиренс по эндогенному креатинину: КФ-115мл/мин, КР- 98%. УЗИ почек: патологии не выявлено.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №95
Девочка 9 лет поступила в отделение по поводу учащенного и болезненного мочеиспускания.

Анамнез заболевания. Больна в течение 2-х лет, когда впервые появились учащенные и болезненные мочеиспускания, боли в пояснице, животе, повысилась температура тела до высоких цифр, в связи с чем была госпитализирована и получала лечение. После выписки в течение нескольких недель продолжала получать фурагин. Через год с аналогичной симптоматикой лечилась в стационаре повторно. При экскреторной урографии обнаружено удвоение мочеточников справа. Настоящее ухудшение наступило 5 дней назад, когда после переохлаждения у девочки появились боли в пояснице, повышенная утомляемость, через 2 дня стала чаще мочиться, отмечалась болезненность при мочеиспускании. Был сделан анализ мочи, выявлена лейкоцитурия, и девочка направлена в стационар.

Состояние при поступлении средней тяжести. Температура тела -37,3°С, ЧСС- 90уд/в мин, ЧД - 20 в мин, АД-110/55мм рт. ст. Кожные покровы бедные, тени под глазами. Подкожно-жировой слой развит недостаточно, отеков нет. Тургор тканей удовлетворительный. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца не расширены, тоны удовлетворительной звучности. Живот мягкий, болезненный по ходу мочеточника справа. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого справа положительный. Мочеиспускание болезненное, учащенное, цвет мочи не изменен. Стул 1 раз, оформлен.

Общий анализ крови: Эр.– 4,0×1012/л, Нв – 112г/л, ЦП – 0,86, Лейк.–10,3×109 /л, п/я – 5%,с/я – 68%, л – 20%, м – 7%, СОЭ – 46 мм/час.

Биохимический анализ крови: общ. белок – 68г/л, СРБ +++, серомукоид –0,4ед, мочевина – 10,2 ммоль/л, креатинин – 135 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: цвет соломенно-желтый, мутная, уд.вес -1018, белок - 0,99‰, лейкоциты 20-30 в п/зр., эритроциты – 1-2 в п/зр.

Посев мочи на стерильность – выделена E. coli, м.ч.-500 000 микробных тел в 1 мл. Чувствительна к амикацину, нетромицину, ципрофлоксацину.

Анализ мочи по Зимницкому – количество мочи за сутки- 1000мл, ДД-650мл, НД-350мл, колебания уд.веса мочи 1006 -1017, суточная протеинурия – 215мг. Клиренс по эндогенному креатинину – КФ-95мл/мин, КР- 98%.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.