Сборник ситуационных задач по педиатрии учебнометодическое пособие для студентов медицинских вузов

• Название: Сборник ситуационных задач по педиатрии учебнометодическое пособие для студентов медицинских вузов
• Дата: 10.06.2020
• Размер: 205.45 Kb.
• Имя файла: Zadachi_po_fakultetskoy_pediatrii.docx
• Тип: Сборник; #129324
• страница: 2 из 11

РАЗДЕЛ 2. ГЕМАТОЛОГИЯ

Задача №34
Девочка 10-ти мес поступила в клинику в связи с наличием бледности, снижения аппетита. Родилась от I беременности, протекавшей с токсикозом. Роды срочные. Масса тела при рождении 3300 г, длина 49 см, С 3,5 мес находилась на искусственном вскармливании, фруктовые и ягодные соки практически не получала, с 5 мес вскармливается преимущественно кашами. Витамин Д не получала. Держать голову начала с 4-х мес, сидеть с 9-ти мес, первые зубы прорезались в 8 мес, в настоящее время имеются 4 зуба.

В течение последнего месяца у ребенка снизился аппетит, она стала менее активной, появилась бледность кожных покровов. Участковым педиатром был назначен анализ крови, после чего была рекомендована госпитализация.

Состояние при поступлении средней тяжести. Температура тела 36,2 ˚С. Масса тела 9800г, длина 73см. При осмотре отмечается бледность кожи и слизистых оболочек, умеренное увеличение лобных и теменных бугров. При пальпации грудной клетки определяются небольшие рёберные «чётки». Б/р 1×1 см, края плотные. Тоны сердца умеренно приглушены, на верхушке нежный систолический шум. Ч.с.с.-142 уд/мин Печень выступает из-под рёберной дуги на 2 см, край ровный, гладкий. Селезёнка не пальпируется.

Анализ крови: Эр. – 2,8x10 12/л, Нв – 76 г/л, Лейк. – 9,2x10 9/л, ЦП – 0,6, ретик. – 2,8‰, с/я – 29%, п/я – 2%, л – 57%, м – 8%, э – 1%.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №35
Мальчику 1 год, поступил в клинику в связи с наличием бледности, похудания, плохого аппетита, вялости.

Родился от II беременности, доношенным, у матери во время беременности отмечали анемию. С 3-х мес находился на смешанном вскармливании, докорм проводился смесью «Малютка», первый прикорм – с 5-ти мес (манная каша). С 6 мес вскармливается преимущественно кашами, овощным пюре. Фруктовые и ягодные соки практически не получал. В возрасте 3 мес перенёс острую респираторную вирусную инфекцию, в 4 мес и 8 мес – острую кишечную инфекцию. Профилактика рахита не проводилась. К году не ходит, первые зубы прорезались в 9 мес.

В течение последних 2-х месяцев ребенок хуже ест, стал капризным, появилась бледность кожных покровов. Участковым педиатром рекомендовано лечение в стационаре.

При поступлении состояние ребёнка средней тяжести. Масса тела 8500г, длина 75см. Мальчик бледен, вял. Кожа эластичная. Подкожно-жировой слой на туловище уменьшен. Толщина складки на уровне пупка 0,8см. Имеется уплощение затылка, выступающие лобные и теменные бугры, на грудной клетке – Гаррисонова борозда. Большой родничок закрыт. В легких дыхание пуэрильное. Пульс 110 уд/мин. Тоны сердца удовлетворительной звучности, на верхушке – короткий систолический шум. Живот мягкий, печень +1,5см, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам.

Анализ крови: Эр. – 2,3x10 12/л, Нв – 58 г/л, ЦП – 0,5, ретик. – 4‰, Лейк. – 10x109/л, э – 3%, баз.– 1%, п/я – 2%, с/я – 25%, л – 68%, м – 1%, СОЭ – 9 мм/ч, микроцитоз, гипохромия Эр.

Fe сыворотки – 4,1 мкмоль/л, ОЖСС – 82,6 мкмоль/л.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №36
Девочка 4-х месяцев поступила в клинику в связи с наличием бледности, плохого аппетита, вялости, потливости.

Ребёнок от II беременности, протекавшей с токсикозом, угрозой выкидыша на сроке 32 нед. Родилась с массой 3000 г, длиной 51 см. С 2-х мес на искусственном вскармливании. Голову держит с 3-х мес, улыбается, гулит.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 5400 г, длина 61 см. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Толщина подкожно-жирового слоя на животе 1,5 см. Определяется облысение затылка, небольшое увеличение лобных бугров, б/р 2×2 см, края податливы. Дермографизм кожи красный, стойкий. В легких дыхание пуэрильное. Ч.с.с.128 уд/мин, тоны сердца удовлетворительной звучности, шумов нет. Печень вступает из-под рёберной дуги на 1,5 см, край ровный. Селезёнка не пальпируется.

Анализ крови: Эр. – 3,3x10 12/л, Нв – 89 г/л, ЦП – 0,78, Лейк. – 7,3x10 9/л, п/я – 10%, э – 3%, л – 86%, м – 1%, ретик. – 10‰, СОЭ – 5 мм/ч, микроцитоз, гипохромия Эр.

Уровень сывороточного Fe –6,0 мкмоль/л, ОЖСС – 68 мкмоль/л.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

Задача №37
Девочка В., 1 года, поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость ребёнка, снижение аппетита, бледность кожи.

Из анамнеза известно, что 2 недели назад при диспансеризации у ребёнка выявлено снижение уровня гемоглобина до 76 г/л и цветового показателя до 0,53 и педиатром рекомендовано стационарное лечение. Мать госпитализировала ребёнка лишь в настоящее время.

Ребёнок от I нормально протекавшей беременности и родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. С 2-недельного возраста ребёнок находится на искусственном вскармливании смесью «Агу». С 4-месячного возраста девочку отправили к бабушке в деревню, где она вскармливалась козьим молоком, соками, овощами с собственного огорода. Мясо не получала, так как отказывалась от еды, если в её состав входило мясо (со слов бабушки). Врачами всё это время не наблюдалась, ничем не болела, профилактические прививки не сделаны. При поступлении в стационар состояние ребёнка расценено как тяжёлое. Девочка вялая, почти безразлична к окружающему. Сознание ясное, на осмотр реагирует вяло. Масса тела 9000 г, длина 76 см. Кожа и видимые слизистые очень бледные с желтоватым оттенком. Ушные раковины на просвет желтовато-зеленоватой окраски. В углах рта «заезды». В лёгких пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке и над областью крупных сосудов выслушивается систолический шум мягкого тембра. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +3,0 см ниже края рёберного края. Селезёнка не пальпируется. Моча светлая, стул 1-2 раза в день.

Общий анализ крови: Нв – 54 г/л, Эр. 2,6x10 12/л, ЦП – 0,63, ретик.– 2,9%, Лейк. – 7,2x109/л, п/я – 2%, с/я – 20%, э – 4%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 14 мм/час.

Биохимический анализ крови: сывороточное железо – 4,1 мкмоль/л (снижено), общая железосвязывающая способность сыворотки – 103 мкмоль/л (повышена).
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №38
Мальчик Р., 2 года 6 мес, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита ребёнка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел).

Ребёнок от I беременности, протекавшей с анемией во 2-ой половине. Роды срочные. Масса тела при рождении 3150 г, длина – 51 см. На грудном вскармливании находился до 2-х месяцев. Затем вскармливался смесью «Энфамил», с 5-ти месяцев введён прикорм – овсяная и манная каши, творог, с 9-ти месяцев – овощное пюре, с 11 месяцев – мясное пюре (ел плохо). В возрасте 1 года 6 мес мальчик был отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами, овощами и ягодами; от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В лёгких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под рёберного края на 2,5 см. Селезёнка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски.

Общий анализ крови: Нв – 85 г/л, Эр. 3,1x1012/л, ЦП – 0,71, ретик. – 1,9%, Лейк. – 7,2x109/л, п/я – 2%, с/я – 20%, э – 4%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 6 мм/час. Выражены анизоцитоз и гипохромия эритроцитов, микроцитоз.

Биохимический анализ крови: железо сыворотки – 6,3 мкмоль/л (снижено), общая железосвязывающая способность сыворотки – 87,9 мкмоль/л (повышена).

Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

Задача № 39
Ира О., 3,5 месяцев. От 1-й беременности, протекавшей с токсикозом. Роды в срок. Масса при рождении – 3300 г, длина 51 см.

Находится на естественном вскармливании. На улице бывает недостаточно. Массаж не проводится.

В физическом и нервно-психическом развитии не отстаёт. Мать принесла ребёнка в детскую поликлинику для проведения вакцинации АКДС.

При осмотре девочка активная, улыбается, гулит. Отмечается бледность кожных покровов. Периферические лимфоузлы не увеличены. Большой родничок – 2x2 см, не выбухает. В лёгких – дыхание пуэрильное. Тоны сердца удовлетворительной звучности. Живот мягкий, печень +1,5 см, селезёнка не пальпируется. Стул 2 раза в сутки, кашицеобразный.

Общий анализ крови: Эр. 3,7x10 12/л, Нв – 97 г/л, ЦП – 0,77, Лейк. – 8x109/л, п/я – 2%, с/я – 32%, л – 58%5, м – 6%, ретик.– 8‰, тромбоц. – 206x109/л, СОЭ – 5 мм/час. Анизоцитоз.

Уровень сывороточного железа - 6,9 мкмоль/л, ОЖСС – 82 мкмоль/л.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №40
Вика К., 1 год 3 месяца. Поступила в клинику по поводу бледности кожных покровов, плохого аппетита, слабости.

Ребёнок с 3-х месяцев находился на искусственном вскармливании цельным коровьим молоком. С 5-ти месяцев начала получать овощное пюре, с 6-ти месяцев – кашу. Однако девочка ела их неохотно и поэтому получала нерегулярно. От мясного фарша отказывалась. Охотно пила молоко, поэтому мать кормила девочку в основном молоком. За сутки ребёнок выпивал до 1,5л молока. На проф. осмотре педиатром выявлена выраженная бледность кожных покровов, в крови снижение гемоглобина, и ребёнок был направлен в стационар.

Состояние при поступлении тяжёлое. При осмотре: девочка малоактивна, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, ушных раковин. Кожа сухая, эластичность ее снижена. Подкожно-жировой слой значительно уменьшен на туловище, конечностях. Масса ребёнка – 8,5 кг, длина 74 см. Периферические узлы не увеличены. В лёгких дыхание пуэрильное. Тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Печень +2 см, селезёнка не увеличена.

Общий анализ крови: Эр. 2,4x10 12/л, Нв – 60 г/л, ЦП – 0,65, Лейк. – 7,4x10 9/л, п/я – 1%, с/я – 38%, л – 43%, м – 8%, ретик.– 10‰, тромбоц. – 261x10 9/л, СОЭ – 6 мм/час.

Нормобластоз, анизоцитоз, микроцитоз.

Уровень сывороточного железа – 4,1 мкмоль/л, ОЖСС – 91 мкмоль/л.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №41
Ребенок 14 лет, поступил с жалобами на увеличение шейных лимфатических узлов. Анамнез заболевания: 1 месяц назад у ребенка заметили увеличение шейных лимфатических узлов. Участковым педиатром поставлен диагноз: шейный лимфаденит. Больной получал антибактериальную терапию без эффекта, затем получил курс УВЧ-терапии, после чего отмечался прогрессивный рост лимфатических узлов, самочувствие ребенка ухудшилось. Периодически отмечаются подъемы температуры до 38,5оС,

сопровождающиеся ознобом, ребенка беспокоят проливные ночные поты, появился кашель, боли за грудиной, ребенок похудел.

При осмотре: обращает на себя внимание изменение конфигурации шеи. Пальпируется конгломерат лимфатических узлов на шее слева, общим размером 5,0×7,0 см, внутри него пальпируются отдельные лимфатические узлы размером до 1,0-1,5 см, не спаянные между собой и окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Границы сердца расширены в поперечнике. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Анализ крови: Hb 132 г/л, эр. 4,5×1012/л, тромб. 495×109/л, лейк. 8,4×109/л, п/я 4%, с/я 72%, лимф. 20%, эоз. 1%, мон. 3%. СОЭ 37 мм/ч.

Пунктат шейного лимфатического узла: обнаружены клетки Березовского-Штернберга.

Рентгенограмма органов грудной клетки: расширение срединной тени за счет увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.

УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, поджелудочная железа однородной структуры. Увеличения лимфатических узлов в брюшной полости не обнаружено.

Миелограмма: костный мозг клеточный, бласты 0,2%, нейтрофильный росток 65%, эритроидный росток 21%, лимфоциты 8%, эозинофилы 6%, мегакариоциты 1 на 200 миелокариоцитов.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №42
Девочка 11 лет, поступила в отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры, боли в ногах. Анамнез заболевания: в течение последних 3-х месяцев девочка стала быстрее уставать, снизился аппетит. 2 недели назад родители заметили, что ребенок побледнел. Настоящее ухудшение состояния началось 10 дней назад, когда повысилась температура до 39,30С, увеличились подчелюстные лимфатические узлы. В амбулаторном анализе крови выявлен гиперлейкоцитоз до 200×109/л, девочка была госпитализирована. При поступлении: состояние ребенка тяжелое. Резко выражены симптомы интоксикации. Кожа и видимые слизистые бледные, на конечностях многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размерами до 1,5 см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +4,0 см, селезенка +2,0 см ниже края реберной дуги. Отмечается ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.

Анализ крови: Hb 62 г/л, эр. 1,9×1012/л, тромб. единичные, лейк. 208×109/л, бласты 76%, п/я 1%, с/я 4%, лимф. 19%. СОЭ 64 мм/ч.

Миелограмма: костный мозг гиперплазирован, бласты 96%, нейтрофильный росток 3%, эритроидный росток 1%, мегакариоциты не найдены.

Цитохимическое исследование костного мозга: ШИК-реакция гранулярная в 95% бластов, реакция на миелопероксидазу и судан – отрицательная.

Иммунологическое исследование костного мозга: выявлены маркеры зрелой Т-клетки.

В ликворе: цитоз 200/3, белок 960 ммоль/л, Панди+++, бласты 100%.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

Задача №43
Виталий Б. 12 лет, поступил в отделение с жалобами на носовое кровотечение. Анамнез заболевания: в течение последних 6 месяцев мальчик стал часто болеть, заболевания сопровождались повышением температуры до фебрильных цифр, снизился аппетит, стал быстрее уставать. При поступлении: состояние ребенка тяжелое. Температура субфебрильная. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные. На лице, передней поверхности грудной клетки, на слизистой полости рта многочисленные петехиальные элементы, отмечается незначительное кровотечение из десен. В носовых ходах геморрагические корочки. Периферические лимфатические узлы мелкие, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца учащены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум.

Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Моча обычной окраски.

Анализ крови: Hb 72 г/л, эр. 2,8×1012/л, ретикулоциты 0,2%, тромб. единичные, лейк. 1,3×109/л, п/я 1%, с/я 4%, лимф. 95%. СОЭ 35 мм/ч.

Миелограмма: костный мозг беден клеточными элементами, бластные клетки отсутствуют, гранулоцитарный росток 11%, эритроидный росток 8%, мегакариоциты не найдены.

Общий анализ мочи: цвет желтый, отн. плотн. 1018, белок следы, эпителий 2-4 в п/зр., лейк. 0-1 в п/зр., эр. 25-30 в п/зр., цилиндры, слизь, бактерии – отсутствуют.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача №44
Светлана С. 3,5 лет, поступила в гематологическое отделение с жалобами на резкую слабость, рвоту, бледность кожных покровов, уменьшение мочевыделения.

Анамнез заболевания: за неделю до поступления у девочки поднялась температура до 380С, появился кашель. Получала ампициллин внутрь. 2 дня назад мать заметила, что девочка стала вялой, побледнела, отмечалась многократная рвота, стала реже мочиться.

При поступлении: состояние очень тяжелое. Вялая, в сознании, но на осмотр почти не реагирует. Кожные покровы резко бледные, с восковидным оттенком, слегка желтушные, небольшое количество мелких свежих синяков на конечностях и туловище. Склеры иктеричны. Периферические лимфатические узлы мелкие. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. АД 120/80 мм.рт.ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, пальпируется край селезенки. Мочится редко, при осмотре выделила 30 мл красноватой мочи. Стул темной окраски, оформленный.

Анализе крови: Hb 30 г/л, эр. 1,2×1012/л, ЦП 0,9; ретикулоциты 15%, тромб. 60×109/л, лейк. 10,5×109/л, метамиелоциты 2%, миелоциты 1%, юные 3%, п/я 7%, с/я 63%, эоз. 1%, лимф. 18%, мон. 5%. СОЭ 45 мм/ч. Анизоцитоз, в каждом поле зрения шизоциты.

Биохимический анализ крови: общий белок 61 г/л, мочевина 31 ммоль/л, креатинин 326 ммоль/л, билирубин общий 45 мкмоль/л, билирубин непрямой 30 мкмоль/л, билирубин прямой 15 мкмоль/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 145 ммоль/л, свободный гемоглобин 0,3 ммоль/л, АСТ 25 Ед/л, АЛТ 35 Ед/л.

Общий анализ мочи: цвет розоватый, отн. плотность определить не удалось из-за малого количества мочи, белок 1,165 г/л, глюкоза отриц., уробилин положит., реакция Грегерсена положит., эпителий немного, лейк. 10-15 в п/зр., эр. – сплошь покрывают все п/зр.; цилиндры: восковидные 1-2, зернистые 1-2, гиалиновые 3-4 в поле зрения.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

Задача № 45
Арсен А. 4 лет, поступил в гематологическое отделение с жалобами на резкую слабость, бледность и желтушность кожи, лихорадку, темную окраску мочи. Анамнез заболевания: ребенок болен около двух недель, когда появились кашель, слизистые выделения из носа, повысилась температура тела до 38,50С. Получал анальгин, бисептол. Примерно 4-5 дней назад родители отметили нарастание слабости, ребенок стал сонлив, появилась темная моча. Участковым педиатром заподозрен инфекционный гепатит, и ребенок направлен на обследование и лечение в стационар.

Анамнез жизни: без особенностей. При поступлении: состояние очень тяжелое. Сознание спутанное. Резкая бледность кожи, иктеричность склер. Со стороны сердца выслушивается систолический шум. Печень выступает из подреберья на 4 см, селезенка на 3 см, пальпация их слегка болезненна. Мочится хорошо, моча цвета «темного пива». Стул был вчера, окрашенный.

Анализ крови: Hb 55 г/л, эр. 2,2×1012/л, ЦП 0,98; ретикулоциты 11%, тромб. 230×109/л, лейк. 12,3×109/л, миелоциты 1%, п/я 7%, с/я 55%, эоз. 1%, лимф. 30%, мон. 5%, СОЭ 45 мм/ч. Выражен анизоцитоз, в некоторых полях зрения встречаются микроциты.

Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, мочевина 3,7 ммоль/л, креатинин 60 ммоль/л, билирубин прямой 7 мкмоль/л, билирубин непрямой 67,2 мкмоль/л, свободный гемоглобин 0,1 ммоль/л, калий 4 ммоль/л, АСТ 28 Ед/л, АЛТ 30 Ед/л.

Общий анализ мочи: уробилин +++, свободный гемоглобин – отр., белок 0,33%, лейк. 1-2 в п/зр.

Проба Кумбса с собственными эритроцитами: положительная.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача № 46
Девочка 2 лет 2 месяцев, поступила в отделение с жалобами на рецидивирующие носовые кровотечения.

Анамнез 4заболевания: с 2х-летнего возраста появились частые, но кратковременные носовые кровотечения, которые купируются самостоятельно.

Семейный анамнез: мать – 26 лет, считает себя здоровой, хотя в детстве у нее часто наблюдались носовые кровотечения; в последующей взрослой жизни легко возникают синяки, иногда появляется мелкоточечная геморрагическая сыпь, menses – по 8-10 дней. Отец – 30 лет, практически здоров. Анамнез жизни: ребенок от I беременности и родов, протекавших физиологически. Масса тела при рождении 3470 г, длина 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Грудное вскармливание до 1 года 2 месяцев.

Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ 3 раза. Прививки по графику.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Незначительное кровотечение из носовых ходов (передняя тампонада). Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания, физическое развитие

соответствует возрасту. Кожа бледно-розовая, на передней поверхности голеней и бедер многочисленные экхимозы разной давности, величиной до 2 см. Конъюнктивы и слизистая оболочка ротовой полости чистые, розовые. Катаральных явлений нет. Лимфатические узлы в подчелюстной, передне- и заднешейной группах – мелкие, единичные, эластичные, безболезненные; в подмышечной и паховой областях – множественные, мелкие, эластичные, безболезненные. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, дыхательная аритмия. ЧСС 110-115 уд/ мин. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный, без примесей.

Анализ крови: Hb 132 г/л, эр. 4,85×1012/л, Ht 45%, тромб. 237×109/л, лейк. 6,9×109/л, п/я 3%, с/я 34%, эоз. 3%, лимф. 54%, мон. 6%.СОЭ 5мм/ч.

Коагулограмма: факторный гемостаз компенсирован.

Агрегатограмма: агрегация тромбоцитов с ристоцетином, АДФ – в пределах нормы, с коллагеном и адреналином – менее 50%.

Консультация отоларинголога: расширение сосудов Киссельбахова сплетения справа, аденоидные вегетации I степени.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.
Задача № 47
Мальчик Е. 6 лет, поступил в отделение с жалобами на появление 3 дня назад сыпи на теле и обильные кратковременные носовые кровотечения, возникавшие в эти же дни, без видимых причин. Анамнез заболевания: родители связывают появление симптомов заболевания с тем, что полтора

месяца назад ребенок перенес острую респираторную вирусную инфекцию, 3 недели назад проведена вакцинация против гриппа.

Анамнез жизни: ребенок от молодых здоровых родителей, от 2 беременности (1 – м/а), протекавшей в I триместре с ОРВИ без лихорадки, в III триместре – с легкой анемией. Роды в срок. Масса тела при рождении 3300 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика проведена по графику. До 3 лет болел редко, после начала посещения детского сада – 4- 6 раз в год, дважды перенес средний катаральный отит. Семейный и аллергологический анамнезы не отягощены.

При поступлении: состояние средней тяжести, самочувствие не нарушено. Активный, признаков токсикоза нет. На коже туловища и конечностей множественная распространенная петехиальная сыпь, на ногах – экхимозы разной величины и давности. Катаральных явлений нет. Видимые слизистые оболочки розовые, без геморрагий. Лимфатические узлы в подчелюстной, подмышечной и паховой группах – мелкие эластичные единичные безболезненные; в переднешейной и заднешейной группах – множественные «сочные» безболезненные до 0,8 см (max). Артралгий нет, кости безболезненны при пальпации. Легочно-сердечная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах; печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови: Hb 118 г/л, эр. 4,38×1012/л, тромб. 37×109/л, лейк. 9,9×109/л, п/я 2%, с/я 54%, эоз. 3%, лимф. 32%, моноциты 9%. СОЭ 13 мм/ч. Ht 40%.

Биохимический анализ крови: железо 9,2 мкмоль/л, ОЖСС 77,3 мкмоль/л, CRP 8 Ед/л.

Уровень тромбоцит-ассоциированных антител – 480%, гликокалицина 70%.

Коагулограмма: факторный гемостаз компенсирован.

Агрегатограмма: снижение агрегации со всеми индукторами на фоне тромбоцитопении плазмы.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.

Задача № 48

Девочка К. 13 лет, поступила в отделение с жалобами на сыпь на теле и обильное маточное кровотечение на протяжении 4-х дней. Анамнез заболевания: в 9 лет (четыре года назад) ребенок заболел острой иммунной

тромбоцитопенической пурпурой, находилась в стационаре, где проводилось лечение преднизолоном (в дозе 2мг/кг) в течение 3х недель, с отменой прерывистым курсом. Была достигнута неполная клиническая ремиссия:

уровень тромбоцитов в пределах 30-70×109/л. В возрасте 10 лет отмечалось профузное носовое посттравматическое кровотечение, которое удалось купировать введением октагама в дозе 2 г/кг внутривенно капельно. Гематологическая ремиссия достигнута не была. Проведено лечение препаратом интерферона по 2 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю в течение 3х месяцев, эффект не достигнут. Menses у девушки установились в 12 лет, носят регулярный характер, ранее необильные.

Анамнез жизни: девочка от молодых родителей, 2-ой беременности (1-ая – м/аборт на сроке 8 нед), протекавшей с ОРВИ в I и III триместрах, легкой анемией и нефропатией – в III триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3200 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Раннее развитие без особенностей. Вакцинопрофилактика проводилась по индивидуальному календарю до 7 лет. До 7 лет болела редко, в 8 лет перенесла ветряную оспу.

Семейный анамнез: отягощен по онкологическим заболеваниям и гипертонии.

Аллергологический анамнез: крапивница на цитрусовые и шоколад, удушье на запах рыбы.

При поступлении: состояние тяжелое, самочувствие плохое. Беспокоят головная боль, головокружение, одышка при нагрузке. На коже туловища и конечностей немногочисленные петехии, на ногах – экхимозы разной величины и давности. Катаральных явлений нет. Слизистые оболочки бледные, без геморрагий.

Лимфатические узлы мелкие эластичные единичные безболезненные в 4-х группах. Артралгий нет, кости безболезненны. Дыхание везикулярное. ЧД 25-28 в 1 минуту. Тоны сердца громкие, ритмичные. ЧСС 100 уд/мин. АД 100/50 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпируется, перкуторные размеры не увеличены. Физиологические отправления в норме.

Анализ крови: Hb 68 г/л, Ht 23%, эр. 2,47×1012/л, тромб. 7×109/л, лейк. 8,3×109/л, п/я 2%, с/я 56%, эоз. 1%, лимф. 30%, мон. 11%. СОЭ 11 мм/ч.

Биохимический анализ крови: железо сыворотки 10,8 мкмоль/л, ОЖСС 72,5 мкмоль/л, CRP 4 Ед/л.

Содержание тромбоцит-ассоциированных антител: 310%.

Концентрация гликокалицина: 65%.
Поставьте и обоснуйте диагноз. Назначьте план обследования и лечения.